Assistenza chirurgica

®NO

o prolungamento profilassi postoperatoria in interventi puliti e puliti contaminati dopo che l’incisione è

stata chiusa in sala operatoria anche in presenza di retaggio.

altri elementi di preparazione fisica

®non

o tricotomia riduce il rischio di infezione

o la tricotomia è la rimozione dei peli.

Va effettuata (non sempre) perché facilita l'esposizione del sito chirurgico

o alimentazione/digiuno

linee guida della tricotomia

Fare la tricotomia non riduce il rischio infettivo.

Il rasoio manuale è stato bandito perché crea delle microlesioni che possono portare a infezione.

Come viene effettuata? ®taglio

o rasoio elettrico pelo in prossimità della cute (1 mm); testa monouso; facile da applicare; utilizzabile in

sala operatoria unità di degenza

®dissolve

o crema depilatoria il pelo; rischio di reazioni cutanee irritative o allergiche; utilizzabile a casa o in

unità di degenza

alimentazione preparatoria tempi di digiuno preparatori

alimenti e bevande adulti/adolescenti neonati e bambini pag. 13

liquidi chiari o trasparenti 3h 2h

latte vaccino 6-8h 6-8h

pasto leggero 6h 6h

pasto pesante 8h 8h

fibre 6-12h -

non può mangiare fino all’ultimo momento

Il paziente perché c’è un rischio di aspirazione di contenuto gastrico a

livello polmonare; quindi, ci può essere il rischio che, nel momento di induzione (asse in cui il paziente viene intubato),

rigurgita materiale gastrico.

il paziente

Dunque, il paziente deve rimanere a digiuno nel preoperatorio.

Ci sono dei tempi da rispettare definiti dagli anestesisti (ASA 2017).

Questi tempi sono stati definiti in base ai tempi di svuotamento gastrico; hanno osservato quanto ci mettono i liquidi a

lasciare lo stomaco e hanno poi stabilito i tempi del digiuno.

drink a base di carboidrati,

Ci sono dei che rilasciano glucosio in maniera lenta: possono essere somministrati fino a 90

minuti prima dell’intervento; non aumentano il rischio di aspirazione polmonare; consentono l’immagazzinamento del

glicogeno e attuano la resistenza all’insulina del 50%.

rimodulazione del periodo di digiuno

o patologie dell’apparato digerente con ritardato svuotamento gastrico: ernia cava. o situazioni caratterizzate da

aumentata pressione addominale

o patologie del sistema nervoso centrale

o situazioni di prevedibile difficoltà nell’intubazione

o situazioni in emergenza (considerare il paziente a stomaco pieno)

digiuno nelle evidenze e nei contesti clinici ®rispetta

o digiuno preoperatorio secondo le linee guida ASA 2017 i tempi di svuotamento gastrico; aiuta a

controllare la sete e la fame. Ottimizzazione del percorso clinico assistenziale

®aumenta

o niente per bocca dalle H.24 nei contesti clinici la sete; aumenta la fame; inibisce la secrezione di

insulina; scarsa compliance del paziente.

Peggioramento percorso clinico assistenziale del paziente.

Se per caso l’intervento viene anticipato, è preferibile dire nel preoperatorio al paziente di non mangiare nulla

dalla mezzanotte. pag. 14

RISCHIO TROMBOEMBOLICO

È la formazione di un trombo delle vene degli arti inferiori.

Può portare all’embolia polmonare, difficoltà respiratoria.

Triade di Virchow: ®l’endotelio

o danno endoteliale partecipa ai processi della coagulazione.

Può essere causato dall’anestesia generale che determina la vasodilatazione e può causare uno stiramento

dell'endotelio e attiva la cascata coagulativa

®ci

o alterazione flusso ematico può essere una turbolenza o la stasi del flusso ematico.

La turbolenza può aumentare il danno ematico.

Il rallentamento del flusso ematico può aumentare il rischio di coagulazione.

Il paziente, fermo a letto, non ha un’attivazione della pompa muscolare e quindi non c’è un ritmo venoso

®può

o ipercoagulabilità essere collegata al danno endoteliale

fattori predisponenti al tromboembolismo

I fattori individuali: o età maggiore di 60 anni

o obesità

o immobilità

o fumo

Fattori legati all’intervento: o scompenso cardiaco

o patologie infiammatorie

o alterazione della coagulazione

o tipologia (ortopedia a livello soprattutto degli arti inferiori, chirurgia pelvica e

addominale per tumore)

o durata (maggiore di 2 ore)

o anestesia generale

classificazione del rischio tromboembolico

I soggetti possono essere a basso rischio, moderato rischio o ad alto rischio.

®interventi

o basso di chirurgia minore (minore di 30 minuti) con nessun fattore di rischio a parte l’età; interventi

di chirurgia maggiore (maggiore di 30 minuti) con meno di 40 anni e nessun altro fattore di rischio

®interventi

o moderato maggiori di chirurgia generale, oppure di ambito urologico, ginecologico, cardio toracico,

vascolare o neurochirurgico, con almeno 40 anni o altri fattori di rischio; malattie cardiache o polmonari

maggiori, tumore malattie infiammatorie intestinali; pregressa trombosi venosa profonda, embolia polmonare o

trombofilia sottoposti ad intervento di chirurgia minore

®interventi

o alto di chirurgia ortopedica, pelvi, arti inferiori per fratture.

Interventi di chirurgia maggiore pelvica o addominale per tumore.

Pregressa trombosi venosa profonda, embolia polmonare o trombofilia in intervento di chirurgia maggiore.

Paralisi dell’arto inferiore, emiplegia o paraplegia.

interventi per la prevenzione della TVP/TEP

®sono

o calze elastiche delle calze a compressione graduata e devono essere indossate dal paziente prima

dell’intervento chirurgico

®far

o esercizi arti inferiori camminare il paziente.

Non è possibile per tutti gli interventi chirurgici.

Si possono far fare degli esercizi a letto

o mobilizzazione precoce

o dispositivi a compressione pneumatica intermittent pag. 15

®se

o idratazione il problema è solo la densità del sangue

®sono

o farmaci antitrombotici farmaci di profilassi

calze elastiche

Coprono quasi l’intero arto inferiore.

Esercitano una pressione esterna.

Facilitano il ritorno venoso e riducono la vasodilatazione.

Aumentano dunque la velocità del flusso ematico e migliorano la capacità valvolare, ovvero se c’è una vasodilatazione le

valvole non funzionano bene e non stimolano il ritorno venoso.

Le calze migliorano questa capacità.

Devono essere indossate prima dell’intervento chirurgico.

Come vanno indossate? Bisogna asciugare bene gli arti prima del posizionamento.

Bisogna scegliere la taglia corretta (all’interno della scatola c’è un sistema di misurazione).

Se le calze sono troppo larghe c’è il rischio della trombosi.

Se sono troppo strette bloccano il flusso del sangue.

È necessario posizionare il paziente con la gamba sollevata ipnosi zio e supina almeno 15/30 minuti prima.

Bisogna fare un controllo neuromuscolare ed evitare arrotolamenti: si fa guardando il piede del paziente se è pallido

vuol dire che arriva meno sangue.

Le calze dovrebbero venire rimosse completamente almeno una volta al giorno in modo da valutare la cute sottostante

alla calza.

compressione pneumatica intermittente

Vengono utilizzati sopra le calze.

Sono composti da delle camere ad aria collegate ad una pompa pneumatica, un motore.

Viene soffiata aria a pressione dalla pompa e producono una spremitura dell'arto: comprimono la muscolatura per circa

10 compressioni al minuto.

Si stimola quindi il processo di fibrinolisi, viene quindi inibita la formazione dei coaguli e viene stimolato il ritorno

venoso.

Sono dei dispositivi che potrebbero creare dei discomfort al paziente per via delle compressioni.

esercizi arti inferiori

Sono da eseguire in posizione seduta o supina.

Ci sono degli esercizi di rotazione e dorsiflessione plantare del piede; flessione ed estensione del ginocchio e dell’anca.

A volte si possono fare degli esercizi passivi (l’operatore prende l’arto e fa fare gli esercizi al paziente).

nausea e vomito postoperatori (ponv)

È un problema frequente che viene sottovalutato anche dagli operatori perché è un problema che si presenta per poche

ore e si risolve molto velocemente.

I pazienti però lo descrivono come molto sgradevole.

Lo ha circa il 30% dei pazienti.

sensazione

La nausea è solo la di imminente vomito.

È immediata al sistema nervoso autonomo ed è accompagnata da pallore, senso di oppressione gastrica ecc...

l’emissione forzata di materiale gastrointestinale

Il vomito è dalla bocca ed è regolato dal centro del vomito.

Se il paziente ha più episodi di vomito, viene inserito il sondino naso gastrico che svuota lo stomaco dal materiale

gastrico.

Ciò può prolungare la degenza del paziente.

Il paziente perde liquidi e può andare incontro a squilibrio idrolitico.

Può anche andare incontro all’ab ingestis (va nei polmoni ciò che dovrebbe andare nello stomaco) e porta al

rallentamento della guarigione della ferita chirurgica. pag. 16

enziologia PONV

Fattori legati al paziente:

o donne di età inferiore ai 50 anni

o bambini nell’età tra i 2/3 e i 14 anni

o storia di PONV

®è

o chinetosi il problema che hanno i pazienti con la sensazione di nausea/vomito quando

esempio

vanno® in macchina o in nave o su qualcosa in movimento

o ansia ®perché

o obesità il soggetto obeso ha un maggiore tessuto adiposo.

Quando viene fatta l’anestesia generale vengono immessi dei gas che si depositano nel

tessuto adiposo e vanno ad aumentare la durata di alcuni farmaci.

Dunque, il farmaco rimane più in circolo (farmaci che aumentano il rischio di

nausea/vomito) ®pazienti

o ridotta motilità gastrica che hanno tipo il Parkinson

®si

o digiuno prolungato preoperatorio vomita acido cloridrico (perché viene prodotto

anche se il paziente è a digiuno).

Lo stomaco e il pancreas a digiuno producono un ormone che dà la sensazione di fame e

aumenta il rischio di nausea/vomito.

Fattori chirurgici: ®ginecologia,

o tipologia colecistectomia

®laparoscopia

o tecnica

Fattori anestesiologici: ®isoflurano,

o anestetici volatili enfluorano, sevoflurano

o durata o tipo di anestesia

®morfina

o utilizzo di oppioidi o farmaci più potenti della morfina

fisiopatologia PONV

Le due aree che stimolano la nausea e il vomito sono il centro del vomito, che è una sostanza che si trova nel midollo

allungato, e la zona termorecettrice.

È una zona che si trova nel quarto reticolo cerebrale e si trova sempre nel midollo allungato.

Comunica per via nervosa con il centro del vomito. pag. 17