Asma bronchiale

Progetto mondiale asma: Global Initiative for Asthma

Linee-guida italiane aggiornamento 2009

Modena, 1-4 marzo 2009

Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2009

Coordinatore

P.L. Paggiaro

Responsabili sezioni per l'aggiornamento delle linee guida GINA

• Epidemiologia e fattori di rischio: G. D’Amato, A. Corsico, L. Antonicelli, C. Bucca, G. Liccardi
• Fisiopatologia e anatomia patologica: G. Pelaia, A. Celi, E. Carpagnano, N. Scichilone
• Diagnosi, controllo ed eterogeneità: A. Foresi, G. Fontana, R. Pellegrino
• Trattamento farmacologico: M.P. Foschino, B. Beghè, R. Duranti, M. Manfredi, P.L. Paggiaro
• Asma in pediatria: E. Baraldi, A. Barbato, F.M. De Benedictis, S. La Grutta, G. Piacentini
• Asma grave ed educazione del paziente: F.L. Dente, M. Bresciani, E. Madonini, M. Neri, S. Frateiacci, A. Infantino, F. Lavorini

Obiettivi generali del programma GINA

• Aumentare la consapevolezza che l'asma costituisce un problema di salute pubblica globale
• Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell'asma
• Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitarie
• Identificare i settori di particolare importanza per la comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura

Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia

• Adattare le linee guida internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane
• Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle linee guida
• Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell'asma

Rapporto del gruppo di lavoro del GINA e Progetto Mondiale Asma

Sviluppato dal gruppo di lavoro formato in collaborazione con l'Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l'Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

Basato sull'evidenza

• Strutturato per l'applicazione pratica
• Diagnosi
• Trattamento
• Prevenzione
• Adattato alla realtà italiana

Validato dall'esperienza

• Rapporto del gruppo di lavoro del GINA
• Categoria di evidenza Fonti di evidenza
• Studi clinici randomizzati A (grandi numeri di dati)
• Studi clinici randomizzati B (piccoli numeri di dati)
• Studi non randomizzati C Studi osservazionali
• Giudizio di un gruppo D di esperti

La definizione di asma

Asma bronchiale: definizione

• L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale, solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.
• Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.
• Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.

Asma bronchiale: definizione

• L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica.
• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico).
• Iperreattività bronchiale.
• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree.

Asma bronchiale: definizione

• La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma sono in genere correlate alla entità dell'ostruzione bronchiale, ma possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia.
• La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche.

Epidemiologia ed impatto dell'asma socio-economico

Epidemiologia dell’asma

• L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo.
• L’asma è diffusa in tutti i paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione.
• La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale. La variazione geografica è simile per bambini e adulti.
• In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti.

Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni)

ISAAC Eur Respir J 1998, 12, 315-335

Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto - ECRHS

ECRHS Eur Respir J 1996; 9: 687-95

Prevalenza e intervalli di confidenza (95%) degli attacchi d’asma

Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)

• ISAYA 1998/007 Totale prevalenza 3.6 (3.3-3.9)
• Prevalenza 54(95%CI) 3210 FE PV SAS TO UD VR PI SS SR Mediterranea Subcontinentale * p<0.001 4.2 (3.7-4.8) 3.3 (3.0-3.6)

de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002

Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani

Studio SIDRIA (1994-95)

30 Maschi Femmine 25 20% 15 10 5 0 Sibili Asma Sibili Asma 6 - 7 anni 13 - 14 anni

SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999

Epidemiologia dell’asma (dati attuali)

• Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini.
• Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico).
• Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti.
• Trend in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia).

Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti

1966 Finlandia (Haahtela et al) 1989
1979 Svezia (Aberg et al) 1991
1982 Giappone (Nakagomi et al) 1992
1982 Scozia (Rona et al) 1992
1989 UK (Omran et al) 1994
1982 USA (NHIS) 1992
1975 Nuova Zelanda (Shaw et al) 1989
1982 Australia (Peat et al) 1992 0 5 10 15 20 25 30 35 Prevalenza (%)

Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI)

Maschi Femmine 30% %30 <25 aa <25 aa 20 20 25-64 aa 25-64 aa 10 10 >65 aa >65 aa 0 0 * * * Sibili Asma Sibili Asma Sibili Asma Sibili Asma PD: 1980-82 PD: 1988-91 PD: 1980-82 PD: 1988-91 Maschi Femmine 40 30% % 30 <25 aa <25 aa 20 20 25-64 aa 25-64 aa 10 >65 aa >65 aa 10 0 0 Sibili Sibili Asma Asma Sibili Sibili Asma Asma PI: 1985-88 PI: 1991-93 PI: 1985-88 PI: 1991-93* All’indagine PD 1980-82 non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999

Epidemiologia dell’asma (Dati attuali)

• Stabilizzazione dovuta al miglioramento dei trattamenti antiasmatici
• Plateau per raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”: massimo effetto del cambiamento dell’esposizione ambientale negli individui suscettibili)

Trends temporali di prevalenza dell’asma nei bambini (1974, 1992, 1998) Roma (Italia)

20 Bambini di 6-9 anni 18 Bambini di 10-13 anni 16 14 Asma 12 10% 8 6 4 2 0 1974 1992 1998 1974 1992 1998 Anno dello studio Ronchetti et al, Eur Respir J 2001

Trend temporale nella prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona)

ECRHS 1992/93 1998/2000 5 1992-1993 1998-2000 4 Prevalenza 3(95% CI) 10 Trattamento Attacchi antiasmatico asmatici Verlato et al, J Allergy Clin Immunol 2003; 111(6):1232

Cambiamento netto nella prevalenza (per 10 anni di follow-up dei sintomi, della diagnosi di asma, e dell'uso attuale di farmaci nello studio ECRHS

Diagnosi di asma Cura attuale Attacco di asma Risveglio con respiro corto Risveglio con oppressione toracica Sibili in corso di raffreddore Cambiamento netto (%) -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Chinn et al; Thorax 2004 dell'asma

Epidemiologia e impatto socio-economico

L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani.

• Considerevole spesa sanitaria
• Costi diretti pari all'1-2% della spesa sanitaria totale
• Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale
• Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati

Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)

Visite in PS: 2%

Esami 2%

Perdita attività 8%

Ospedalizzazione 22%

Farmaci 21%

Perdita di gg lavoro 39%

Fonte: ISAYA

L'impatto dell'asma in Europa 10 anni dopo linee guida GINA (ECRHS II; 1999-2002)

No burden: 13.2% no productivity losses

Light burden: no use of hospital services

Light burden: 14% up to 12 lost working days or Heavy burden up to 3 days per months No burden limited no use of hospital services

Heavy burden: > 12 lost working days or > 3 days per months limited or Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007 use of hospital services

Componenti del costo annuale medio stimato dell'asma per paziente, in base al livello di controllo (studio ISAYA study, 2002)

• Costo annuale medio per paziente: EUR 741(599-884)
• CMD: 42.8% del costo totale
• Costi dei farmaci: 47% dei CMD
• Costi per il ricovero: 23%

CMD: costi medici diretti Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006

Spesa per farmaci respiratori in Italia

800 Altri 48700 50 Cromoni 35600 34 82 Anticolin. €91500 milioni Teofillinici 105 Anti-leuc. 400 124 AntiH 200 300 112 beta2-ag. 200 Associaz. 226 219 100 ICS 0 2001 2002 Anno

Epidemiologia e impatto dell’asma socio-economico

• Costi principalmente imputabili a improprio uso delle risorse diagnostiche e mancato controllo della malattia.
• Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento.
• Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti.

Epidemiologia dell’asma e il controllo della malattia

• I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle linee guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente.
• Una minoranza dei pazienti asmatici viene visto dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico.
• Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni.

Prevalenza dell’asma non controllato in Europa (ECRHS II; 1999-2002)

Iceland Norway France Germany Belgium Spain Sweden UK Switzerland Italy Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007 Overall prevalence 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %

Distribuzione del controllo dell’asma in Europa

(468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi) (ECRHS II; 1999-2002)

• 15% Controlled
• 49% Partially controlled
• 36% Uncontrolled

Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007

Percentuale di soggetti con asma sulla base delle visite effettuate negli ultimi 12 mesi

• 23% Visita dal MMG
• 42% Nessuna visita
• 35% Visita dallo specialista
• 35% con spirometria
• 7.8% pronto soccorso
• 2.5% ricovero in ospedale

Fonte ISAYA

Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al pronto soccorso per asma

Percentage 72,0 80,0 70,0 60,0 50,1 50,0 40,0 30,0 of 14,0 20,0 10,3 patients 8,0 6,4 10,0 0,0 Del Negro et al, Resp Med 2007

I fattori di rischio per asma

Fattori di rischio di asma (I)

• Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma
• Fattori ambientali: influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti, scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

Fattori di rischio di asma (II)

Asma: malattia genetica complessa

Iperreattività bronchiale Allergeni Sintomi Funzione respiratoria AMBIENTE + GENOTIPO = FENOTIPO Esercizio Inquinanti IgE specifiche IgE totali fisico atmosferici + prove cutanee Obesità e fattori Eosinofili alimentari

Fattori di rischio che portano all'insorgenza di asma: allergeni

• Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto)
• Meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari), scarafaggi, miceti
• Allergeni degli ambienti esterni: piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc.) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc.), altri animali (cavallo), miceti (alternaria)

La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori esterni

• Inquinamento atmosferico: inquinanti gassosi, particolato
• Inquinanti di uso professionale: Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro, Allergeni, Sostanze chimiche semplici, Fumo attivo e passivo

Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori

• Obesità: Maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007). Negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008; Rodrigo, Chest 2007)
• Alimentazione e farmaci: Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma. Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia

È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale

Asma e obesità

• Obesità associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale]
• La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione dell’uso di farmaci per asma [curva dose-risposta]
• L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma [plausibilità biologica]
• L’obesità può essere legata all’asma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta

Asma e obesità

Matricardi et al, Clin Exper Allergy 2007: The asthma-obesity link in childhood: open questions, complex evidence, a few answers only.

• Differenti spiegazioni dell’associazione asma-obesità a differenti età: l’obesità severa nelle adolescenti può aggravare l’asma con meccanismi diversi da quelli che legano l’obesità pre-puberale all’asma nei maschi.
• La prospettiva per la sanità pubblica è rilevante: la iper-percezione dei sintomi respiratori e la iper-prescrizione di farmaci anti-asmatici nei bambini o