Asma bronchiale

DELL'ASMA NELL'ADULTO

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell'asma nell'adulto:

• La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell'asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni.
• Un approccio progressivo a "step" alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all'interno dello step prescelto sulla base della gravità.
• L'adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell'asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all'interno dello stesso step.
• Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici.

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell'asma nell'adulto.

• Gravità dell'asma
• Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici
• Considerazioni di costo-efficacia
• Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento
• Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia:
  • mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3

• Essere guidata dal livello di controllo ottenuto
• Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all'interno dello stesso step
• Includere la valutazione e trattamento delle

comorbilità o fattori aggravanti

Considerare l'aderenza del paziente al piano di trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell'asma nell'adulto

Azione

Livello

Continua o step-down

Controllato

Step-up

Non controllato

Valutare lo step-up in base a considerazioni di "costo-efficacia"

Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell'asma nell'adulto

Monitorare per mantenere il controllo

Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.

I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità

della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane.

Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;

il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione

oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo

Terapia farmacologica

Farmaci per il controllo dell’asma

Glucocorticosteroidi inalatoria lunga durata d’azione

ICS + ß-agonisti2

Antagonisti recettoriali dei leucotrieni

In sottogruppi

Anti-IgE (omalizumab)

Glucocorticosteroidi orali

Metilxantine a lento rilascio

Cromoni

Terapia farmacologica

DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA

FARMACO ADULTI $Dose

Dose bassa Dose Alta

Beclometasone 200

• – 500 >500 – 1000 >1000 – 2000dipropionato CFC
• Beclometasone 100 – 200 >200 – 400 >400 – 800Dipropionato HFA
• Budesonide 200 – 400 >400 – 800 >800 – 1600
• Flunisolide 500 – 1000 >1000 – 2000 >2000
• Fluticasone 100 – 250 >250 – 500 >500 – 1000

$ confronto basato sui dati di efficacia

Terapia farmacologica

Farmaci per il sollievo dei sintomi:

• ß -agonisti inalatori a rapida azione2
• Glucocorticosteroidi sistemici
• Anticolinergici
• Metilxantine ad azione rapida

L’uso dei soli beta2-agonisti long acting in monoterapia vaevitato, per il rischio di gravi riacutizzazioni

Terapia farmacologica

Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sonoi più efficaci farmaci per il controllo dell’asmae sono raccomandati per l’asma persistentead ogni livello di gravità

I corticosteroidi inalatori:

• Riducono la mortalità per asma

Prevengono le riacutizzazioni– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmacod’emergenza– Migliorano la funzione polmonare– Riducono l’infiammazione bronchiale e possonoridurre il rimodellamento

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO

STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5

CSI a bassaβ -agonisti a2

Opzione CSI a bassa CSI a media CSI a alta dose

breve azione al

principale dose + LABA dose + LABA + LABA

bisogno

Altre opzioni Anti-leucotrieni * CSI a bassa aggiungere aggiungere

dose + 1 o più: 1 o più:

(in ordine Cromoni anti-leucotrieni *

decrescente Anti-leucotrieni Anti-leucotrieni

di efficacia) CSI a bassa Teofilline-LR Anti-IgE

dose + (omalizumab) **

teofilline-LR Teofilline-LR

CSI a dose CS orali

medio-altaβ -agonisti a rapida azione al bisogno ***

Programma di educazione

Controllo ambientale, Immunoterapia quando indicata

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β -agonisti; LR = a lento

malattia non è stato sufficientemente studiata

Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D)

Il giudizio di gravità dell'asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi

Ci sono prove dell'efficacia di cicli di terapia con CSI a basse βdosi o di combinazione CSI+ -agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 2: Adulti

Farmaci quotidiani

Altre opzioni (in ordine per il controllo di efficacia globale)

Step 2 Glucocorticosteroidi

Antileucotrieni

μginalatori (< 500 Cromoni

BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß - agonisti a rapida azione q.o., 2 in uso occasionale.

STEP 2: Adulti

Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di

corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche

Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi;

in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all'opzione principale

Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 3: Adulti

Farmaci quotidiani Altre opzioni per il controllo (in ordine di efficacia globale)

Step 3 Glucocorticosteroidi Glucocorticosteroidi inalatori

200-500 μg BDP o equivalenti inalatori (200-500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o β2 agonisti inalatori

Glucocorticosteroidi inalatori a lunga durata d'azione