Asma bronchiale

PROGETTO MONDIALE ASMA:

lobal

G

IN itiative for

A sthma

Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2009

Modena, 1-4 marzo 2009

Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2009

Coordinatore: P.L. Paggiaro

Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA:

Epidemiologia e

• G.D’Amato, A.Corsico, L. fattori di rischio

Antonicelli, C. Bucca, G.Liccardi, ….

• G.Pelaia, A.Celi, Fisiopat. Anat.Pat

E.Carpagnano, N.Scichilone, Diagnosi, controllo

• A.Foresi, G.Fontana, ed eterogeneità

R.Pellegrino

• MP.Foschino, B.Beghè, Trattamento

R.Duranti, M.Manfredi, PL.Paggiaro. farmacologico

• E.Baraldi, A.Barbato, FM. Asma in Pediatria

DeBenedictis, S.LaGrutta, G.Piacentini

• Asma grave

FL.Dente, M.Bresciani, E.Madonini Educazione del paziente

• M.Neri, S.Frateiacci, e somministrazione

A.Infantino, F.Lavorini, …… delle cure

Obiettivi generali del Programma GINA

 Aumentare la consapevolezza che l’asma

costituisce un problema di salute pubblica

globale

 Presentare raccomandazioni essenziali

per la diagnosi ed il trattamento dell’asma

 Delineare strategie per adattare

le raccomandazioni ad ogni necessità,

servizio e risorse sanitari

 Identificare i settori di particolare importanza

per la comunità mondiale verso cui indirizzare

la ricerca futura

Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia

 Adattare le linee Guida Internazionali

alle esigenze socio-sanitarie italiane

 Garantire che tutte le persone che

si occupano di pazienti asmatici conoscano le

raccomandazioni contenute nelle Linee Guida

 Promuovere iniziative per aumentare

le conoscenze nel campo della diagnosi

e terapia dell’asma

Rapporto del Gruppo di Lavoro

del GINA e Progetto Mondiale Asma

Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione

con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache

e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano

(NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

Basato sull’evidenza

 Strutturato per l’applicazione pratica

  Diagnosi

 Trattamento

 Prevenzione

 Adattato alla realtà Italiana

Validato dall’esperienza



Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

Categoria di evidenza Fonti di evidenza

Studi clinici randomizzati

A (grandi numeri di dati)

Studi clinici randomizzati

B (piccoli numeri di dati)

Studi non randomizzati

C Studi osservazionali

Giudizio di un gruppo

D di esperti

Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

Argomenti:

 Definizione

 Epidemiologia

 Fattori di rischio

 Patogenesi

 Diagnosi e Classificazione

 Terapia farmacologica

 Asma in pediatria

 Educazione del paziente

 Riacutizzazioni

 Casi particolari

 Rapporti tra specialista e MMG

LA DEFINIZIONE

DI ASMA

Asma bronchiale: definizione

 L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree

caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale

solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia,

da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino

della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni

casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.

 Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi

meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie,

rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.

 Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse,

senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto

alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado

della sua percezione da parte del paziente.

Asma bronchiale: definizione

L’asma è una malattia infiammatoria cronica

delle vie aeree caratterizzata da:

 Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse

e senso di costrizione toracica

 Ostruzione bronchiale (di solito reversibile

spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

 Iperreattività bronchiale

 Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori

e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Asma bronchiale: definizione

 La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma

sono in genere correlate alla entità dell'ostruzione

bronchiale, ma possono essere percepite in modo

diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della

malattia

 La relazione tra infiammazione e conseguenze

fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni

cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha

conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia

e nelle scelte terapeutiche

EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO

DELL’ASMA

SOCIO-ECONOMICO

Epidemiologia dell’asma

 L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo

 L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo

considerevole da nazione a nazione e può mostrare

variazioni anche all’interno della stessa nazione

 La variazione geografica è confermata anche dalla

distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale

 La variazione geografica è simile per bambini e adulti

 In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto

a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi

anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

Distribuzione geografica della prevalenza

del wheezing (popolazione di 13-14 anni)

–

ISAAC Eur Respir J 1998, 12, 315-335

Distribuzione geografica della prevalenza

dell’asma in atto - ECRHS

–

ECRHS Eur Respir J 1996; 9: 687-95

Prevalenza e intervalli di confidenza (95%)

degli attacchi d’asma

Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)

ISAYA 1998/00

7 Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)

6

Prevalenza 5

4

(95%CI) 3

2

1

0 FE PV SAS TO UD VR PI SS SR

MEDITERRANEA

SUBCONTINENTALE * p<0.001 4.2 (3.7-4.8)

3.3 (3,0-3,6)

de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002

Prevalenza di sibili e asma in bambini

ed adolescenti italiani

Studio SIDRIA (1994-95)

30 Maschi

Femmine

25

20

% 15

10

5

0 Sibili nella Asma nella Sibili nella Asma nella

vita vita vita vita

6 - 7 anni 13 - 14 anni

SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999

Epidemiologia dell’asma (dati attuali)

 Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentata

considerevolmente in molti Paesi, soprattutto

nei bambini

 Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti

non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni

(Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico)

 Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti

 Trend in diminuzione nei bambini

(Inghilterra, Australia)

Aumento della prevalenza di asma

in bambini/adolescenti

{ 1966

Finlandia

(Haahtela et al) 1989

{ 1979

Svezia

(Aberg et al) 1991

{ 1982

Giappone

(Nakagomi et al) 1992

{ 1982

Scozia

(Rona et al) 1992

{ 1989

UK

(Omran et al) 1994

{ 1982

USA

(NHIS) 1992

{ 1975

Nuova Zelanda

(Shaw et al) 1989

{ 1982

Australia

(Peat et al) 1992 0 5 10 15 20 25 30 35

Prevalenza (%)

Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione

generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI)

Maschi Femmine

30

% %

30 <25 aa

<25 aa 20

20 25-64 aa

25-64 aa 10

10 >65 aa

>65 aa 0

0 * * *

* Sibili Asma Sibili Asma

Sibili Asma Sibili Asma PD: 1980-82 PD: 1988-91

PD: 1980-82 PD: 1988-91

Maschi Femmine

40 30

%

% 30 <25 <25

aa aa

20

20 25-64 25-64

aa aa

10

>65 >65

aa aa

10

0 0

Sibili Sibili

Asma Asma

Sibili Sibili

Asma Asma

PI: 1985-88 PI: 1991-93 PI: 1985-88 PI: 1991-93

* All’indagine PD 1980-82 non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa

Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999

EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA

(Dati attuali)

 Stabilizzazione dovuta al miglioramento

dei trattamenti antiasmatici

 Plateau per raggiunto sviluppo della patologia

in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”:

massimo effetto del cambiamento dell’esposizione

ambientale negli individui suscettibili)

Trends temporali di prevalenza dell’asma

nei bambini (1974, 1992, 1998) Roma (Italia)

20 Bambini di 6-9 anni

18 Bambini di 10-13 anni

16

14

Asma 12

10

% 8

6

4

2

0 1974 1992 1998 1974 1992 1998

Anno dello studio

Ronchetti et al, Eur Respir J 2001

Trend temporale nella prevalenza degli attacchi asmatici

e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona)



ECRHS 1992/93 1998/2000

5 1992-1993

1998-2000

4

Prevalenza 3

(95% 2

CI) 1

0 Trattamento

Attacchi antiasmatico

asmatici

Verlato et al, J Allergy Clin Immunol 2003; 111(6):1232

Cambiamento netto nella prevalenza (per 10 anni di follow-up

dei sintomi, della diagnosi di asma, e dell’uso attuale

di farmaci nello studio ECRHS

* **

p = 0.011 p<0.001 **

“Diagnosi di asma” **

Cura attuale

* Attacco di asma

Risveglio con respiro corto

Risveglio con oppressione

toracica

Sibili in corso

di raffreddore Cambiamento netto (%)

-2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

Chinn et al;Thorax 2004 dell’asma

Epidemiologia e impatto socio-economico

L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore

a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole

fonte di costi sia sociali sia umani

 Considerevole spesa sanitaria

 Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale

 Costi indiretti rappresentano oltre il 50%

della spesa totale

 Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati

Componenti del costo medio annuale

di un paziente adulto asmatico in Italia

(studio ISAYA) Visite in PS

Esami 2%

Perdita attività 8% Ospedalizazione

22% 8%

Farmaci

21%

Perdita di gg lavoro

39%

Fonte: ISAYA

L’IMPATTO DELL’ASMA IN EUROPA 10 ANNI DOPO LINEE

GUIDA GINA (ECRHS II; 1999-2002)

No burden

13.2% no productivity losses

Light burden no use of hospital services

Light burden

14%

72.8% up to 12 lost working days or

Heavy burden up to 3 days per months

No burden limited

no use of hospital services

Heavy burden

> 12 lost working days or

> 3 days per months

limited or

Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007 use of hospital services

COMPONENTI DEL COSTO ANNUALE MEDIO STIMATO DELL’ASMA PER

PAZIENTE, IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO

(STUDIO ISAYA STUDY, 2002)

 Costo annuale medio per paziente:

EUR 741(599-884)

 CMD: 42.8% del costo totale

 Costi dei farmaci: 47% dei CMD

 Costi per il ricovero: 23%

CMD: costi medici diretti Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006

Spesa per farmaci respiratori in Italia

800 Altri

48

700 50 Cromoni

35

600 34 82 Anticolin.

€ 91

500

milioni Teofillinici

105 Anti-leuc.

400 124 AntiH

200

300 112 beta2-ag.

200 Associaz.

226 219

100 ICS

0 2001 2002

Anno

Epidemiologia e impatto

dell’asma

socio-economico

Costi principalmente imputabili:

 Improprio uso delle risorse diagnostiche

 Mancato controllo della malattia

Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare

la compliance dei pazienti al trattamento

Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi

sia diretti che indiretti, tuttora molto alti

Epidemiologia dell’asma

Il controllo della malattia

 I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante

la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è

ancora insufficiente

 Una minoranza dei pazienti asmatici viene visto dallo

specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico

 Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la

spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione

dell’asma e delle riacutizzazioni

PREVALENZA DELL’ASMA NON CONTROLLATO IN EUROPA

(ECRHS II; 1999-2002)

Iceland

Norway

France

Germany

Belgium

Spain

Sweden

UK

Switzerland

Italy

Cazzoletti, Cerveri et al

JACI 2007 Overall prevalence 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %

DISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELL’ASMA IN EUROPA

(468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico

che usano CSI negli ultimi 12 mesi)

(ECRHS II; 1999-2002)

15%

49% 36% Controlled

Partially controlled

Uncontrolled

Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007

Percentuale di soggetti con asma sulla base

delle visite effettuate negli ultimi 12 mesi

2

3

%

Visita dal MMG

42%

Nessuna visita Visita dallo specialista

3

5

%

 35% con spirometria

 7.8% pronto soccorso

 2.5% ricovero in ospedale

Fonte ISAYA

RICORSO ALLE CURE E/O AL RICOVERO E/O AL

PRONTO SOCCORSO PER ASMA

Percentage 72,0

80,0

70,0

60,0 50,1

50,0

40,0

30,0

of 14,0

20,0 10,3

patients 8,0 6,4

10,0

0,0 Del Negro et al, Resp Med 2007

I FATTORI DI RISCHIO

PER ASMA

Fattori di rischio di asma (I)

 Fattori individuali: predispongono l’individuo

all’asma

 Fattori ambientali:

- influenzano la possibilità di sviluppare asma in

soggetti predisposti

- scatenano le riacutizzazioni e/o causano

la persistenza dei sintomi

Fattori di rischio di asma (II)

Fattori ambientali

Fattori individuali

 Predisposizione Allergeni



genetica Sensibilizzanti professionali



 Atopia Fumo di tabacco



 Iperresponsività delle Inquinamento atmosferico



vie aeree Infezioni delle vie respiratorie

 

Sesso

 Fattori socio-economici

Razza/etnia 

 Obesità Dimensioni del nucleo familiare

 Abitudini alimentari e farmaci

 Stile di vita prevalente

 in ambienti interni

Asma = Malattia genetica complessa

Iperreattività Infezioni

bronchiale Allergeni

Sintomi Funzione ? ?

?

respiratoria AMBIENTE

+

GENOTIPO

=

FENOTIPO ? ?

? Esercizio

Inquinanti

IgE specifiche

IgE totali fisico

atmosferici

+ prove cutanee Obesità e fattori

Eosinofili alimentari

Fattori di rischio che portano

all’insorgenza di asma: allergeni

Allergeni domestici

comuni:

acari e animali a pelo (cane e gatto)



meno comuni:

animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)

 scarafaggi

 miceti



Allergeni degli ambienti esterni

piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)

 ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)

altri animali (cavallo)

 Miceti (alternaria)



La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma

Fattori di rischio che portano all’insorgenza

di asma: altri fattori esterni

Inquinamento atmosferico

inquinanti gassosi

 particolato



Inquinanti di uso professionale

Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro

Allergeni

 Sostanze chimiche semplici



Fumo attivo e passivo

Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio

di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma

Fattori di rischio che portano

all’insorgenza di asma: altri fattori

Obesità

maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007)

 negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008;

 Rodrigo, Chest 2007)

Alimentazione e Farmaci

Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale

 sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia

e/o asma

Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo

 di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento

del rischio di asma e atopia

È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta

 il rischio di asma in donne in età perimenopausale

Asma e obesità

• Obesità associata con aumento

di incidenza e prevalenza di

asma sia negli adulti sia nei

bambini [associazione

temporale]

• La perdita di peso negli

asmatici obesi risulta in un

miglioramento nella funzione

polmonare, nei sintomi di asma,

e nella riduzione dell’uso di

farmaci per asma [curva dose-

risposta]

• L’obesità può influenzare

direttamente il fenotipo

dell’asma [plausibilità biologica]

• L’obesità può essere legata

all’asma anche tramite un

meccanismo di interazione

genetica con fattori ambientali

quali attività fisica-dieta.

Asma e obesità

Matricardi et al, Clin Exper Allergy 2007: The asthma-obesity link in

childhood: open questions, complex evidence, a few answers

only.

• Differenti spiegazioni dell’associazione asma-obesità a differenti età:

l’obesità severa nelle adolescenti può aggravare l’ asma con

meccanismi diversi da quelli che legano l’obesità pre-puberale all’asma

nei maschi.

• La prospettiva per la sanità pubblica è rilevante:

- la iper-percezione dei sintomi respiratori e la iper-prescrizione di

farmaci anti-asmatici nei bambini o