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PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI

SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI

Prevenzione dell’asma

 La prevenzione primaria e secondaria è di difficile

attuazione (complessa nella sua attuazione pratica)

e con risultati controversi

– Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno

mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C)

– Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può

costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della

sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la

sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti

costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B)

Prevenzione dell’asma

 La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai

fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti

ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere)

 Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica

da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non

hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un

miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto

negli adulti (A)

 Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo

con la combinazione di più misure e con l’educazione

dei pazienti (C)

Prevenzione dell’asma

 Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente

responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di

casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma,

mentre la persistenza dell’esposizione professionale è

causa di aggravamento dell’asma (A)

 Il fumo attivo e passivo è associato a maggior gravità

dell’asma e a minor risposta alla terapia antiasmatica (B)

LA TERAPIA FARMACOLOGICA

DELL’ASMA NELL’ADULTO

Stabilire piani per il trattamento

a lungo termine dell’asma nell’adulto

 La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende

dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione,

e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni

 Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica

è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente)

all’interno dello step prescelto sulla base della gravità

 L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul

raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni

di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down)

o all’interno dello stesso step

 Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore

quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

Stabilire piani per il trattamento

a lungo termine dell’asma nell’adulto

La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione

dovrebbe essere guidata da:

Gravità dell’asma

 Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni

dei farmaci antiasmatici

Considerazioni di costo-efficacia

 Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento

 Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia:

mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando

la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento

del controllo iniziando con lo step 3

Stabilire piani per il trattamento

a lungo termine dell’asma nell’adulto

La revisione del trattamento nel paziente

già trattato dovrebbe:

Essere guidata dal livello di controllo ottenuto

 Essere condotta cambiando step

 (sia in step-up che in step-down) o scegliendo

opzioni diverse all’interno dello stesso step

Includere la valutazione e trattamento delle

 comorbilità o fattori aggravanti

Considerare l’aderenza del paziente al piano di

 trattamento e la modalità di assunzione dei

farmaci

Stabilire piani per il trattamento

a lungo termine dell’asma nell’adulto

 Azione

Livello 

 Continua o step-down

Controllato 

 Step-up

Non controllato 

 Valutare lo step-up in base a

Parzialmente considerazioni di “costo-efficacia”

controllato 

 Trattare la riacutizzazione e

Riacutizzazione considerare lo step-up

Stabilire piani per il trattamento

a lungo termine dell’asma nell’adulto

Monitorare per mantenere il controllo

 Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo

e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa,

al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.

 I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita

iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo

dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up

dovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane.

 Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato

raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;

 il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta

alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o

dallo sviluppo di una esacerbazione

 oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo

Terapia farmacologica

Farmaci per il controllo dell’asma

 Glucocorticosteroidi inalatori

a lunga durata d’azione

 ICS + ß -agonisti

2

 Antagonisti recettoriali dei leucotrieni

In sottogruppi

 Anti-IgE (omalizumab)

 Glucocorticosteroidi orali

 Metilxantine a lento rilascio

 Cromoni

Terapia farmacologica

DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA

FARMACO ADULTI $

Dose

Dose bassa Dose Alta

intermedia

Beclometasone 200 – 500 >500 – 1000 >1000 – 2000

dipropionato CFC

Beclometasone 100 – 200 >200 – 400 >400 – 800

Dipropionato HFA

Budesonide 200 – 400 >400 – 800 >800 – 1600

Flunisolide 500 – 1000 >1000 – 2000 >2000

Fluticasone 100 – 250 >250 – 500 >500 – 1000

$ confronto basato sui dati di efficacia

Terapia farmacologica

Farmaci per il sollievo dei sintomi:

 ß -agonisti inalatori a rapida azione

2

 Glucocorticosteroidi sistemici

 Anticolinergici

 Metilxantine ad azione rapida

L’uso dei soli beta2-agonisti long acting in monoterapia va

evitato, per il rischio di gravi riacutizzazioni

Terapia farmacologica

 Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono

i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma

e sono raccomandati per l’asma persistente

ad ogni livello di gravità

 I corticosteroidi inalatori:

– Riducono la mortalità per asma

– Prevengono le riacutizzazioni

– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco

d’emergenza

– Migliorano la funzione polmonare

– Riducono l’infiammazione bronchiale e possono

ridurre il rimodellamento

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO

STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5

CSI a bassa

β -agonisti a

2

Opzione CSI a bassa CSI a media CSI a alta dose

dose

breve azione al

principale dose + LABA dose + LABA + LABA

bisogno

Altre opzioni Anti-leucotrieni * CSI a bassa aggiungere aggiungere

dose + 1 o più: 1 o più:

(in ordine Cromoni anti-leucotrieni *

decrescente Anti-leucotrieni Anti-leucotrieni

di efficacia) CSI a bassa Teofilline-LR Anti-IgE

dose + (omalizumab) **

teofilline-LR Teofilline-LR

CSI a dose CS orali

medio-alta

β -agonisti a rapida azione al bisogno ***

2

Programma di educazione

Controllo ambientale, Immunoterapia quando indicata

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β -agonisti; LR = a lento rilascio

2

* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni

** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml

*** una combinazione CSI/ β2-agonisti a rapida azione al bisogno può migliorare il livello di controllo

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 1: Adulti Farmaci

quotidiani Altre opzioni

per il controllo

Step 1 Nessuno

Farmaci per il sollievo dei sintomi:

ß agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale (in alternativa, una

2

combinazione CSI/ ß -agonisti a rapida azione al bisogno)

2

STEP 1: Adulti

Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali,

 l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido

nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)

L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo

 dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione

della malattia non è stato sufficientemente studiata

Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un

 trattamento regolare deve essere considerato (D)

Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve

 essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi

Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a basse

 β

dosi o di combinazione CSI+ -agonisti come terapia intermittente

2

nei periodi di comparsa dei sintomi (B)

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 2: Adulti Farmaci quotidiani Altre opzioni (in ordine

per il controllo di efficacia globale)

Step 2 Glucocorticosteroidi Antileucotrieni

 

μg

inalatori (< 500 Cromoni

BDP o equivalenti),

anche in singola

dose giornaliera

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß - agonisti a rapida azione q.o.,

2

in uso occasionale.

STEP 2: Adulti

Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani

 e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi

inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)

Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con

 i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi

genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B);

in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in

alternativa all’opzione principale

Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma

 di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma

e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 3: Adulti

Farmaci quotidiani Altre opzioni

per il controllo (in ordine di efficacia globale)

Step 3 Glucocorticosteroidi Glucocorticosteroidi inalatori

 

– μg μg BDP o equivalenti)

inalatori (200 500 (200– 500

BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o

β

più - agonisti inalatori Glucocorticosteroidi inalatori

2

a lunga durata d’azione – μg BDP o equivalenti)

(200 500

più teofillina a lento rilascio, o

Glucocorticosteroidi inalatori a dosi

 μg BDP o

medio-alte (> 1000

equivalenti)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß agonisti a rapida azione q.o.,

2

in uso occasionale.

Step 3: Adulti

 La combinazione tra corticosteroidi inalatori

a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata

d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre

opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi,

funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di

ottenere il controllo dell’asma (A)

 Le combinazioni disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form,

BDP/Form in formulazione HFA-extrafine

 FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di

controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI

(Lasserson, Cochrane DSR 2008)

 BDP/Form HFA-extrafine è stata studiata in due studi a 3 mesi,

mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni

relativamente a indicatori clinici e funzionali )

(Papi, 2007

Step 3: Adulti

 E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide +

formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo che

come uso al bisogno (strategia SMART)

 Questo approccio ha determinato una riduzione delle

riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia

negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento

relativamente basse (A).

 La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con

asma di diversa gravità (da moderato a severo) (Rabe, Lancet 2008;

e non ha dimostrato una perdita di

Bousquet, Resp Med 2007)

controllo nel tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ

2008)

 Non è stato ancora dimostrato se questo approccio terapeutico

può essere utilizzato con altre associazioni di farmaci di fondo e

sintomatici

Step 3: Adulti

L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi

 inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi

inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con

asma e concomitante rinite allergica (A)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni

 è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi +

LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni

 può rappresentare una valida opzione terapeutica

specialmente nei pazienti con funzione polmonare

nella norma e/o rinite allergica

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 4: Adulti

Farmaci quotidiani Altre opzioni

per il controllo (in ordine di efficacia globale)

Step 4 Glucocorticosteroidi Glucocorticosteroidi inalatori

 

– – μg BDP o equivalenti)

inalatori (500 1000 (500 1000

μg più antileucotrieni, o

BDP o equivalenti) Glucocorticosteroidi inalatori

β – μg BDP o equivalenti)

più - agonisti inalatori (500 1000

2

a lunga durata d’azione più teofillina a lento rilascio,

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß agonisti a rapida azione q.o.,

2

in uso occasionale.

Step 4: Adulti

La combinazione con una dose più alta di CSI

 ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione

con una dose più bassa di CSI (A)

L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina)

 può permettere di migliorare il controllo senza dover

ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare

eccessivamente lo schema terapeutico (?)

L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione

 con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo,

specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B)

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 5: Adulti

Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni

 Valutare possibili fattori

Step 5 Glucocorticosteroidi inalatori

μg BDP o equivalenti) aggravanti o che

( > 1000

β a lunga durata d’azione possono rendere la

più -agonisti

2 malattia non controllata

 (aderenza al trattamento,

più uno o più dei seguenti, fattori psico-sociali,

se necessario: esposizione ad allergeni,

- Antileucotrieni RGE, rino-sinusite,

- Anti IgE sensibilità ad ASA, etc)

- Teofillina a lento rilascio

- Glucocorticosteroidi orali (solo dopo

aver ottimizzato tutto il resto)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß - agonisti a rapida azione q.o.,

2

in uso occasionale.

Step 5: Adulti

Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario

 utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle

alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga

durata d’azione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e

in ordine di relativa maggiore efficacia

I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per

 ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi

È essenziale valutare la aderenza del paziente al

 trattamento, individuare e trattare appropriatamente

eventuali fattori o comorbilità responsabili di scarso

controllo

L’obiettivo è il miglior controllo possibile

Step 5: Adulti

Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono

 essere usati in questi pazienti non sufficientemente

controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori +

a lunga durata d’azione, per ridurre il

beta2-agonisti

numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita

e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A)

Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia

 (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto

controllo l’asma, con asma allergico da allergeni

perenni, e con un livello di IgE e un peso corporeo che

permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

Step-up

 L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve

determinare un incremento della terapia di base, secondo

le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità

Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato,

 la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i

LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per

brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria,

ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di

mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di

base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato

dimostrato

La terapia regolare dovrebbe essere interrotta se l’asma rimane

 controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non

compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)

Step-down

 L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno

3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia,

secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi

di gravità (D)

 La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la

combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata

riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a dosi di

CSI molto basse (100-200 mcg al giorno)

 In fase di ulteriore step-down, la combinazione CSI-LABA può

essere usata anche in monosomministrazione giornaliera (B)

Strategie terapeutiche

La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi

 costanti di farmaci ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi,

è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli

outcomes della malattia (clinici, funzionali, biologici e fisiopatologici) (A)

Una strategia alternativa è quella “mantenimento e bisogno” con la

 combinazione budesonide/formoterolo (strategia SMART) che si è

dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel

mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di

farmaci (A)

Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al

 bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve,

anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007)

La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle

 caratteristiche della malattia e del paziente

IMMUNOTERAPIA

SPECIFICA

Indicazioni all’immunoterapia

nell’asma

specifica (ITS)

 L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da

lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite,

in accordo con le indicazioni già definite. Lo scopo è quello di

ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con

L’efficacia su indici funzionali e

la storia naturale della malattia.

biologici della malattia è ancora non del tutto dimostrata.

 L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono

mutuamente esclusivi.

 L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con

asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla

terapia farmacologica.

Immunoterapia specifica: punti chiave

Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi

 indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio.

L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci

 dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi.

L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado

di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni

sistemiche, anche gravi.

Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale,

 che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui è meno nota

l’efficacia

LE RIACUTIZZAZIONI

ASMATICHE

Definizione

 Le riacutizzazioni di asma consistono

in un marcato, spesso progressivo

deterioramento dei sintomi di asma

e dell’ostruzione bronchiale,

che compaiono nello spazio di ore o giorni,

e che possono durare fino a settimane.

 Dovrebbero essere distinte dai periodi

di scarso controllo dell’asma

Fattori in grado di indurre

riacutizzazioni asmatiche

Infezioni delle vie respiratorie

 Virus (RV,RS, metapneumovirus)

 Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)

Allergeni

 Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)

 ed esterni (urbani, industriali, ecc..)

Esercizio fisico

 Fattori meteorologici

 Farmaci

 Alimenti

 Riacutizzazioni asmatiche e virus

respiratori

 Le infezioni virali sono causa frequente

di riacutizzazioni asmatiche

 I soggetti asmatici sono più suscettibili

all’infezione da rinovirus

 È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali

ed esposizione ad allergeni nell’indurre

le riacutizzazioni e nel determinare la gravità

delle riacutizzazioni

Importanza delle riacutizzazioni

asmatiche

nella storia naturale dell’asma

 Sono un fattore prognostico indipendente per successive

riacutizzazioni, specie se gravi

Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le

 riacutizzazioni severe sono correlate con il grado di

reattività bronchiale

 Sono associate ad un più rapido declino della funzione

polmonare

 Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati

all’asma

 Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere

trattate con successo ambulatoriamente. I cardini

del trattamento sono:

 Broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffs

ogni 3-4 ore (in alternativa, per nebulizzazione associati

ad anticolinergici a rapida azione)

 Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni.

Dal punto di vista dell’efficacia, non vi

è necessità di riduzione graduale della dose.

Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del

controllo e quindi di una variazione della terapia di base

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

 Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che

l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg

di budesonide) riduce significativamente i tempi

di recupero, la necessità di ricovero e migliora

la funzione respiratoria, rispetto al trattamento

con steroidi per os.

 L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida

alternativa all’uso di CS per via generale nelle

riacutizzazioni lievi-moderate (A)

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

Valutazione iniziale

Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF

Trattamento iniziale

2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)

Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi

Asma severo o

Risposta incompleta

Risposta buona o scarsa a rischio di morte

Terapia domiciliare

(controllo a breve) Invio in Ospedale

Il trattamento delle riacutizzazioni severe

• Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi

potenzialmente fatali

• L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve

essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in

Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di

sicurezza

• Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti

con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più

probabili in soggetti con asma moderato-grave

• E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della

singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie

nelle prime ore

Il trattamento delle riacutizzazioni severe

 Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza

d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente

associati ad anticolinergici a rapida azione

 Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica

ed ossigenoterapia

 La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di

teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori

dei ß2-agonisti inalatori

 Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio

per via venosa

 Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della

funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o

dell’emogasanalisi

Il trattamento delle riacutizzazioni gravi

Valutazione iniziale

Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS

Trattamento iniziale

Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario

2

Buona risposta Risposta incompleta/cattiva Insufficienza respiratoria

Osservazione Consulenza specialistica pneumologica

per almeno 1 ora Buona risposta Cattiva risposta

Se stabile,

dimissione con Ricovero

Dimissione

consiglio di Ricovero in

controllo Pneumologia UTIR o

specialistico Unit

à di Terapia Intensiva

Valutazione

entro 20gg funzionale

La prevenzione delle riacutizzazioni

La prevenzione delle riacutizzazioni deve

prevedere una strategia di intervento articolata

in più punti:

 Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo

 tempestivo della “perdita di controllo”

Step-up

 Terapia al bisogno con la combinazione

budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata

(strategia SMART)

 Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di

infiammazione bronchiale

 Educazione dei pazienti

 Vaccinazione anti-influenzale

 Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di

riacutizzazioni

Identificazione dei pazienti a rischio di gravi

riacutizzazioni asmatiche

Pazienti a rischio di morte per asma

o con asma ”quasi-fatale”:

 Pregresso episodio di rischio di morte

(ventilazione meccanica, acidosi respiratoria,

ricovero in terapia intensiva).

 Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso

per asma nel corso dell’anno precedente

 Terapia con tre o più farmaci antiasmatici

 Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti

 Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma

Identificazione dei pazienti a rischio di gravi

riacutizzazioni asmatiche

Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a

rischio di riacutizzazioni quasi-fatali:

 Scarsa aderenza alla terapia

 Patologie psichiatriche

 Abuso di alcoolici o droghe

 Obesità

 Gravi problematiche sociali o familiari

ASMA IN PEDIATRIA

Differenti fenotipi di wheezing

in età pediatrica e relativa prevalenza

Wheezer/asma

Wheezer Wheezer IgE-associati

precoci non-atopici 3-6 anni

transienti >6 anni

wheezing Prevalenza <3 anni

di Etá (anni)

Martinez: Pediatrics 2002;109:362

Fattori di rischio per asma

in bambini di età prescolare

3 episodi di wheezing nell’ultimo anno

> più

1 criterio maggiore 2 criteri minori

oppure

un genitore con asma sensibiliz. alimenti

 

dermatite atopica wheezing al di fuori

 

sensibiliz. aeroallergeni di episodi infettivi

 eosinofilia (>4%)

Guilbert JACI 2004; 114:1282

Il rimodellamento in età pediatrica

Il rimodellamento delle vie aeree:

è presente nei bambini asmatici

già dall’età di 4-5 anni

non è stato evidenziato in bambini

di età inferiore a 2 anni

con broncostruzione reversibile

Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing

ricorrente nei primi anni di vita

Asma vs. wheezing transitorio

 Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia,

 compressioni esterne, etc. )

Infezioni persistenti

 Reflusso gastroesofageo

 Fibrosi cistica

 Prematurità, Displasia broncopolmonare

 TBC

 Discinesia ciliare

 Cardiopatie congenite

 Corpo estraneo

 Bronchiectasie

Diagnosi di asma nel bambino:

prove di funzionalità respiratoria

Spirometria (possibile anche in

 bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT

Test di reversibilità (incremento FEV1 12%

 rispetto al basale); da considerare anche

in soggetti con FEV1 nella norma

Il test da sforzo è facilmente applicabile

 in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile

rispetto al test con metacolina)

Dose (mcg) giornaliera comparativa

degli steroidi inalati in età pediatrica*

Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta

Beclometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400

Budesonide 100 - 200 > 200 - 400 > 400

Ciclesonide 100 200 > 200 - 400 > 400

Flunisolide 500 - 750 > 750 - 1250 > 1250

Fluticasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400

Mometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400

* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione

disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto

e del propellente utilizzato negli MDI. RIDUZIONE TRATTAMENTO D’AZIONE

LIVELLO DI CONTROLLO trovare e mantenere il più basso

controllato step di controllo

considerare lo step raggiunto

parzialmente controllato per ottenere il controllo

AUMENTO mantenere lo step fino al

non controllato controllo

trattare come riacutizzazione

riacutizzazione

RIDUZIONE AUMENTO

STEP DI TRATTAMENTO

STEP STEP STEP STEP STEP

1 2 3 4 5

Bambini >12 anni

RIDUZIONE AUMENTO

STEP DI TRATTAMENTO

STEP STEP STEP STEP STEP

1 2 3 4 5

Educazione all’asma

Controllo ambientale

Somministrazione a rapida insorgenza d’azione

ß2-agonisti a rapida Somministrazione ß2-agonisti

insorgenza d’azione Aggiungere Aggiungere

Scelta uno Scelta uno uno o più uno o entrambi

Opzioni Bassa dose Media o alta dose

Bassa di ICS* più di ICS Glucocordicosterio

dose di ICS* ß2-agonisti più ß2-agonisti di orali

a lunga azione a lunga azione

di Trasformatore Media o alta dose Trasformatore Trattamento

controllo di leucotrieni** di ICS di leucotrieni con anti Ig-E

Bassa dose di ICS Rilascio sostenuto

più trasformatore di teofillina

di leucotrieni**

Bassa dose di ICS

più rilascio sostenuto

di teofillina

*glucocorticosteroidi inalati

**recettori antagonisti o inibitori di sintesi

Bambini <12 anni

RIDUZIONE AUMENTO

STEP DI TRATTAMENTO

STEP STEP STEP STEP STEP

1 2 3 4 5

Educazione all’asma

Controllo ambientale

Somministrazione a rapida insorgenza d’azione

ß2-agonisti a rapida Somministrazione ß2-agonisti

insorgenza d’azione Aggiungere Aggiungere

Scelta uno Scelta uno uno o più uno o entrambi

Opzioni Media o alta dose

Bassa Media o alta di ICS Glucocordicosterio

dose di ICS* più ß2-agonisti di orali

dose di ICS a lunga azione

di Bassa dose

Trasformatore Trasformatore Trattamento

controllo di leucotrieni** di leucotrieni con anti Ig-E

di ICS+LABA°

Bassa dose di ICS Rilascio sostenuto

più trasformatore di teofillina

di leucotrieni**

Bassa dose di ICS

più rilascio sostenuto

di teofillina

*glucocorticosteroidi inalati ° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni

**recettori antagonisti o inibitori di sintesi

Scelta del dispositivo

per inalazione nel bambino

Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo

< 4 anni MDI* con camera di espansione Nebulizzatore con

e maschera facciale maschera o boccaglio

4 - 6 anni MDI* con camera di espansione Nebulizzatore con

con boccaglio o maschera maschera o boccaglio

facciale

> 6 anni MDI* con camera di espansione Nebulizzatore con

con boccaglio o erogatore di boccaglio

polvere

* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate

- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori

- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

Wheezing post-infettivo in età prescolare

Oltre la metà dei bambini con wheezing in età prescolare

presenta episodi di broncospasmo post-infettivo

senza sviluppare asma

Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:

non vi sono evidenze che supportino l’uso

continuativo degli ICS

 vi sono evidenze per un possibile impiego

del montelukast in bambini con riacutizzazioni frequenti

Questi aspetti sono stati confermati in una recente consensus

di esperti (PRACTALL)

Nuovi dati sulla terapia

dell’asma nel bambino

Ci sono recenti evidenze che:

l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide

in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta

al trattamento regolare, comporta significativi benefici

in bambini con asma di grado moderato

l’uso intermittente del montelukast ai primi segni

di una riacutizzazione asmatica o di una infezione

delle vie aeree superiori comporta un risparmio

della utilizzazione di risorse sanitarie

l’aggiunta del montelukast alla corrente terapia riduce il rischio di

 peggioramento dell’asma e di ricorso a visite non programmate

nel periodo di epidemia virale, specie nei maschi in età prescolare

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

Educazione del paziente

 Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi

i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado

di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)

 La sola informazione può migliorare la percezione

dei sintomi

 La formazione del paziente è basata sulla collaborazione

tra paziente e operatore sanitario, con frequenti

revisioni e rafforzamenti

 L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente

la capacità di tenere sotto controllo la propria asma

 Gli interventi possono essere individuali, di gruppo,

e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici

Educazione del paziente

 L’aderenza del paziente al piano terapeutico

è particolarmente bassa, sia nelle fasi intercritiche

sia nel periodo immediatamente successivo

ad una riacutizzazione (*)

 Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi

 Paura dei farmaci

 Scarsa conoscenza della cronicità della malattia

 Scarsa conoscenza sulla modalità di uso

degli inalatori e degli effetti terapeutici dei farmaci

(*) Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, Stewart DY, Schmidt S, Chanmugam A, Hill P, Rand CS Corticosteroid use

after hospital discharge among high-risk adults with asthma Am J Respir Crit Care Med 2004 170 (12): 1281-5

Shah S, Peat JK, Mazurski EJ, Wang H, SindhusakeD,Bruce C, etal. Effect of peer led programme for asthma

education in adolescents: cluster randomised controlled

Trial BMI 2001; 322(7286): 583-5

Fattori implicati nella non aderenza

Legati ai farmaci Non legati ai Farmaci

Difficoltà con il dispositivo inalatorio Incomprensioni o mancanza

di spiegazioni

Regime terapeutico complicato Sfiducia nei confronti del Curante

(es 4 vv die o tanti farmaci diversi) Paure o preoccupazioni sottaciute

Effetti collaterali Aspettative sbagliate

Costo dei farmaci Inadeguati supervisione,

addestramento, controllo

Antipatia nei confronti dei farmaci Rabbia nei confronti della malattia

o della terapia

Distanza dalla Farmacia Sottostima della gravità

Problemi culturali o religiosi

Paura dell’emarginazione

Dimenticanza

Atteggiamento negativo

verso la malattia

Educazione del paziente: Obiettivi

 Far conoscere i fattori di rischio

generali e specifici

 Ridurre l’esposizione ai fattori di rischio

 Fumo attivo e passivo

 Inquinanti ambientali e professionali

 Modificare abitudini di vita non corrette

 Obesità

 Aumentare l’aderenza alla terapia e migliorare

l’autogestione ed il controllo della malattia

 In situazioni particolari (gravidanza)

 Aumentare la soddisfazione e la sicurezza

Educazione del paziente: punti chiave

 Caratteristiche della malattia (cronicità ed infiammazione)

 Controllo dei fattori di rischio ambientali

 Riconoscimento dei sintomi

 Monitoraggio con PEF

 Ruolo dei farmaci

 Tecniche di assunzione dei farmaci

 Gestione dell’attacco d’asma

 Come e quando richiedere l’intervento medico

 Piano di gestione scritto

 Visite mediche periodiche programmate

Educazione nell’asma: chi educare?

 Il paziente ed il suo entourage

 Le persone con le quali i pazienti hanno contatti abituali

(a scuola, sul lavoro, nelle attività ludico sportive)

 Gli operatori sanitari

È da sottolineare l’importanza della cooperazione

tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente

alla quale è riconosciuto un ruolo centrale

È necessaria l’informazione e la sensibilizzazione di:

 Pubblico ed i mass media

 Politici (le istituzioni politiche e gli amministratori

nazionali e regionali) ed i pianificatori della Sanità

Educazione nell’asma: chi deve educare?

 Medici

 Operatori sanitari non medici

 Farmacisti *

 Volontari (Associazioni di pazienti)

 Personale scolastico

 Istruttori di attività sportive

… previa opportuna formazione

* IA Basheti et al. Improved asthma outcomes with a simple inhaler technique

intervention by community pharmacists. J Allergy Clin Immunol 2007

Educazione del paziente: le aspettative del paziente

Per un efficace dialogo con il paziente è necessario

un adeguato training per:

 saper ascoltare il paziente

 saper valutare le capacità di controllo dell’asma

sviluppate dal paziente

 conoscere il corretto utilizzo dei device prescritti

 saper motivare il paziente alla compliance

 saper rispettare il paziente

Educazione del paziente: strategie*

 Far emergere i problemi

 Cercare insieme le soluzioni

 Evidenziare le opportunità di cura e dare

per scontata l’esistenza di qualche problema

 Utilizzare tutti i mezzi disponibili adatti al caso

 Rafforzare il messaggio educazionale (compresa

la verifica del corretto impiego degli inalatori)

a tutte le visite di controllo

*Documento “Asthma aderence A guide for health professionals

” National Asthma Council Australia 2005

Educazione del paziente: strumenti *

 Colloquio o lezione “frontale”

 Libri, opuscoli, videocassette o audiocassette

 Questionario di verifica

 Corsi strutturati di educazione sull’asma

 Frequenza a un gruppo di supporto di asmatici

 Giochi

 Articoli su riviste o giornali

 Programmi televisivi o programmi radio

 Internet

* Documento “Asthma aderence A guide for health professionals”

National Asthma Council Australia 2005

Educazione del paziente:

“nuovi” argomenti importanti

 Gestione dell’asma in gravidanza

 Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel

mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci

 Attento monitoraggio, anche dell’ossigenazione

 Effetti del fumo di tabacco nell’asma

 Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma e una

minore risposta alla terapia farmacologica

 Obesità ed asma

 Un elevato BMI si associa a maggiore gravità dell’asma

e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

Scelta dell’inalatore

Il medico deve considerare molti fattori nella scelta

dell’inalatore (“device”) (B):

 La situazione clinica

 La capacità del paziente di utilizzare correttamente

l’inalatore

 La preferenza del paziente verso un particolare

inalatore

 La disponibilità della combinazione farmaco/device

 Il tempo necessario per istruire adeguatamente

il paziente all’ uso dell’inalatore e per monitorarne

l’uso appropriato

 Il costo della terapia

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

Scelta dell’inalatore

 In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i beta2-agonisti a breve

durata d’azione

– Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati

(MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si

sono dimostrate equivalenti

– Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs),

MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro

– Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua

o con frequenti nebulizzazioni intermittenti

 Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore)

e DPIs sono equivalenti sia per i beta2-agonisti a breve

durata d’azione sia per i CSI

ASMA GRAVE

ASMA GRAVE

Definizione

 Criteri maggiori (uno o entrambi)

 ≥50% dell’anno

trattamento con corticosteroidi sistemici per

 trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria

 Criteri minori (almeno due)

 assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azione

in aggiunta ai corticosteroidi inalatori

 sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatori

a breve durata d’azione quasi tutti i giorni

 broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilità del PEF >20%)

 accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno)

 pregresso episodio di asma quasi fatale

 assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno

 

rapido peggioramento dopo riduzione 25% della terapia

corticosteroidea inalatoria o sistemica

Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory

Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51

ASMA GRAVE

Presentazioni cliniche

 “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere,

di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti;

PEF variabile/caotico

 asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte,

ventilazione meccanica, acidosi respiratoria,

ricovero in terapia intensiva

 asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi

sistemici per mantenere il controllo della malattia

 asma “difficile”: malattia non completamente controllata

nonostante una terapia ottimale

ASMA GRAVE

Diagnosi

Questa definizione si applica a quei pazienti in cui:

 tutte le patologie che entrano in diagnosi differenziale

con l’asma bronchiale siano state escluse

 i fattori che riacutizzano la malattia siano stati trattati

 la compliance/aderenza alla terapia sia ottimale

Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory

Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51

ASMA GRAVE

Diagnosi

Escludere le patologie che entrano in diagnosi

differenziale

 BPCO

 Fibrosi Cistica

 Disfunzione delle corde vocali

 Sindrome delle apnee nel sonno

 Sindrome di Churg-Strauss

 Aspergillosi broncopolmonare allergica

 Insufficienza cardiaca congestizia

ASMA GRAVE

Diagnosi

Trattare I fattori che riacutizzano l’asma o ne riducono la

risposta alla terapia

 Rinite e Sinusite

 Esofagite da reflusso

 Churg-Strauss e Aspergillosi broncopolmonare allergica

 -bloccanti,

Uso di aspirina, FANS, ACE inibitori ed estrogeni

 Sindrome delle apnee del sonno

 Ciclo mestruale

 Aderenza alla terapia e modalità di assunzione dei farmaci

 Malattie psichiatriche

 Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali

ed inquinanti

ASMA GRAVE

Anatomia Patologica

 Studi recenti condotti su pazienti con asma grave,

hanno dimostrato una predominanza di neutrofili

rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti)

nelle vie aeree

 Il profilo citochinico dell’asma severa è diverso da quello

dell’asma moderata, mostrando una aumentata

espressione di IL-8 e IFN- e una ridotta espressione di

IL-4

 Lo spessore della membrana basale reticolare è maggiore

nell’asma severa che nell’asma moderata e nella BPCO

ASMA GRAVE

Monitoraggio

 Frequenza più elevata dei controlli

clinico-funzionali presso centri specialistici

 Verifica periodica della compliance al

trattamento

 Piano scritto per la gestione delle

riacutizzazioni

 Possibile utilizzo nel monitoraggio

dei marcatori di infiammazione bronchiale


PAGINE

185

PESO

2.36 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Malattie Apparato Respiratorio e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Foschino Maria Barbaro.

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