Asma bronchiale

ALLERGENI RESPIRATORI:

Gli allergeni respiratori sono sostanze di dimensioni (diametro tra 15-60micron) e

caratteristiche morfostrutturali idonee alla penetrazione per via inalatoria nel tratto

respiratorio, scatenando una reazione allergica negli individui sensibili. Essi sono molecole di

natura proteica o glicoproteica ad attività proteasica che penetrano nelle vie aeree superiori,

filtrate, in quantità proporzionale alla concentrazione ambientale e alla pervietà ed integrità

anatomica delle vie aeree stesse. Le principali categorie di allergeni sono:

• Pollini:

- Anemofili (veicolati dall’aria): maggiormente implicati in patologie allergiche;

- Entomofili (veicolati da insetti);

La componente del polline responsabile dell’allergia è una glicoproteina che fuoriesce

dai pori pollinici in ambiente umido ed ha la funzione di segnale di riconoscimento per il

fiore della stessa specie che deve essere fecondato.

Le manifestazioni allergiche legate al polline sono rigorosamente stagionali e legate al

periodo di fioritura delle piante implicate (2-8 settimane), durante il quale si ha la

massima concentrazione atmosferica del polline corrispondente, il maggior grado di

dispersione nell’aria di pollini e la massima distanza dalla sorgente a cui questi possono

giungere.

Gli alberi implicati in allergie respiratorie hanno periodo di pollinazione breve (2

settimane tra marzo-aprile) e limitato a zone prossime alla pianta produttrice (no aree

urbane). Tra gli alberi più comunemente implicati troviamo:

- Olivi;

- Querce;

- Pioppi;

- Aceri;

- Cupressacee;

Tra le altre piante implicate troviamo:

- Graminacee (erba da fieno)®6-8sett tra maggio-giugno, asma da temporale;

®agosto-ottobre;

- Composite (ambrosia, artemisia)

®7-8mesi/aa

- Orticacee (Parietaria officinalis) in italia centro-meridionale;

• Muffe;

• Funghi-lieviti:

- Presenti tutto l’anno e ubiquitari:

Aspergillus sp;

§ Cladosporium o Hormodendrum;

§ Penicillum;

§ Candida

§

- Presenti in antibiotici/additivi alimentari o industriali/inquinanti alimentari etc:

Penicillus;

§ Aspergllus;

§ Mucor;

§ Candida;

§ Fusarium;

§

- Stagionali (prevalentemente diffusi sui vegetali):

Alternaria;

§ Pulularia;

§ Epicoccum;

§

• Alimenti (latte, uova, soia, merluzzo, additivi alimentari);

• Polveri domestiche (perenni)

- Dermatophagoides (acari della polvere);

- Scarafaggi;

• Prodotti organici di derivazione animale (deiezioni, forfora, perenni):

- Forfore animali (gatti, cani, cavalli);

- Derivati di insetti; 8

Fattori di rischio ambientali (cause)

INFIAMMAZIONE

Iperresponsività Limitazione

delle vie aeree funzionale del flusso

Fattori scatenanti Sintomi

FISIOPATOLOGIA della MUSCOLATURA BRONCHIALE:

La regolazione del tono della muscolatura liscia bronchiale è il risultato tra il fine equilibrio

tra influenze neuroendocrine broncocostrittorie e broncodilatatorie:

1) SISTEMA PARASIMPATICO (broncocostrizione): in condizioni normali esercita la

maggior influenza sul tono muscolare attraverso fibre vagali. Broncocostrizione

Iperventilazione

Recettori irritativi subepiteliali Recettori muscarinici

Fibre vagali Nuclei centrali del vago Fibre efferenti Tosse

(membrane muscolari)

(I generazione bronchi) Aumento

mucosecrezione

I recettori irritativi bronchiali sono stimolati da numerosi fattori:

• Esogeni:

- Particelle inalate;

- Agenti chimici;

- Abbassamento della temperatura dell’aria inalata);

- Infezioni virali (danneggiamento cellule epiteliali rende i recettori più

esposti agli stimoli esogeni);

• Endogeni:

- Mediatori chimici;

- Congestione venosa polmonare;

¯

- Infiammazione ( soglia recettoriale);

2) SISTEMA SIMPATICO (broncodilatazione): è il principale responsabile del

rilasciamento della muscolatura liscia bronchiale.

Recettori

Noradrenalina/adrenalina Stimolazione Aumento cAMP

beta2-adrenergici Broncodilatazione

adenilatociclasi inttacellulare

(esogena o endogena) (cellule muscolari

lisce bronchiali)

Tutte le sostanze in grado di innalzare i livelli intracitoplasmatici di cAMP a livello

bronchiale sono in grado di provocare broncodilatazione:

• Sostanze stimolanti l’adenilatociclasi:

- Catecolamine;

- Prostaglandine;

• Sostanze inibenti la fosfodiesterasi (enzima degradante il cAMP): 9

- Metilantine;

A livello della membrana delle cellule muscolari bronchiali sono inoltre presenti

recettori α1-adrenergici che mediano la broncocostrizione ma, in condizioni normali,

la loro densità è estremamente ridotta e, in seguito a stimolazione simpatica, viene a

prevalere nettamente l’effetto di rilasciamento mediato dai recettori β2;

3) CONTROLLO ENDOCRINO (prodotti dell’acido arachidonico):

• ­

PROSTAGLANDINE ( cAMP®broncodilatazione);

• ISTAMINA (broncocostrizione);

• LEUCOTRIENI E PROSTACICLINE (broncocostrittori): tali composti

(soprattutto PgF2α, LTC4, LTD4) derivano per lo più da eosinofili, mastociti e

macrofagi interstiziali polmonari e si identificano come le sostanze a reazione

lenta dell’anafilassi. Queste sostanze, come l’istamina, possono inoltre agire in

­

modo indiretto in senso broncocostrittore provocando permeabilità

bronchiale e quindi stimolazione dei recettori irritativi bronchiali;

4) CONTROLLO IMMUNITARIO (broncocostrizione): in caso di infiammazione alcune

cellule sono in grado di agire sulla muscolatura bronchiale in diversi modi:

• EOSINOFILI: gli eosinofili vengono prodotti nel midollo osseo grazie alla

stimolazione di diverse citochine (GM-CSF, IL-3, IL-5) secrete da altre cellule

immunitarie e della matrice. In caso di sollecitazione antigenica dall’ambiente

esterno, i linfociti secernono IL-2 che ha effetto chemiotattico nei confronti

degli eosinofili e li richiama in sede bronchiale. Quando attivati, queste cellule

esercitano un potente effetto broncocostrittore e determinano edema della

mucosa e ipersecrezione mucosa grazie all’azione del leucotriene 4, di PAF e

dell’istamina;

• MACROFAGI: liberano le stesse sostanze broncocostrittrici ma non possono

aumentare di numero facilmente come gli eosinofili

PATOGENESI:

L’asma è una malattia genetica complessa ove il genotipo patologico viene determinato in

parte dal substrato genetico (fenotipo) in parte da influenze ambientali (ambiente).

Iperreattività Infezioni

bronchiale Allergeni

Sintomi Funzione respiratoria AMBIENTE

+

GENOTIPO

=

FENOTIPO Esercizio

Inquinanti

IgE specifiche

IgE totali fisico

atmosferici

+ prove cutanee Obesità e fattori

Eosinofili alimentari

I meccanismi fisiopatologici dell’asma comprendono:

1) INFIAMMAZIONE VIE AEREE; 10

2) DISFUNZIONE MUSCOLO LISCIO;

3) RIMODELLAMENTO STRUTTURALE;

4) INTERAZIONE VIE AEREE-PARENCHIMA

La patogenesi dell’asma prevede i seguenti momenti:

1) Presenza di un fattore predisponente;

2) Infiammazione delle vie aeree (subacuta e persistente):

3) Sensibilizzazione a stimoli di varia natura;

4) Iper-reattività bronchiale;

5) Presenza di un fattore scatenante;

®

¯ ­ ¯ ­

6) diametro vie aeree resistenza al flusso respiratorio ( VEMS, CFR);

7) Iperinsuflazione (inizialmente benefica®ipertensione polmonare, IVD).

Allergene

Macrofago/

Cellula dendritica Mastocita

Eosinofilo Neutrofilo

Desquamazione epiteliale

Tappo Attivazione Epitelio

nervosa delle

vie aeree

Fibrosi

subepiteliale

Fibroblast Attivazionre

dei nervi

Iperplasia sensori

Edema

Ipersecrezione di Riflesso

muco colinergico

Vasodilatazione

Angiogenesi Broncocostrizione

Muscolo Ipertrofia/iperplasi

liscio

delle vie aeree Sottomucosa

ANATOMIA PATOLOGICA:

• Desquamazione epitelio;

• Inspessimento membrana basale;

• Edema mucosale e sottomucosale con infiltrazione di eosinofili; 11

• Vasodilatazione e neoangiogenesi;

• Tappi di muco endobronchiali;

• Ipertrofia e iperplasia della muscolatura liscia;

• Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi;

• Infiltrato infiammatorio di linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili.

CLINICA:

1) ATTACCO ASMATICO (breve durata: minuti/ore):

• TOSSE secca (produttiva a fine attacco con espettorato chiaro e scarso);

• DISPNEA acuta;

• COSTRIZIONE TORACICA;

• RESPIRO SIBILANTE respiro aspro udibile con sibili (> in espirazione);

2) SEGNI ACCESSORI:

• TACHIPNEA;

• TACHICARDIA;

• Utilizzo dei muscoli respiratori accessori;

• Ipertensione lieve.

TORACE SILENTE: riduzione o assenza di respiro sibilante che

preannuncia l’arresto respiratorio (necessaria ventilazione meccanica) ARRESTO

RESPIRATORIO

GRAVITA’ dell’ATTACCO ASMATICO LIEVE MODERATO GRAVE IMMINENTE

ELOQUIO

DISPNEA DA SFORZO A RIPOSO A RIPOSO

INTERROTTO

SINTOMI AGITAZIONE – + ++ SOPORE/COMA

FR (atti/min) < 30 < 30 > 30 BRADIPNEA

FC (bpm) < 100 100 - 120 > 120 BRADICARDIA

POLSO PARADOSSO – 10 - 25 > 25 variabile

(mmHg )

SEGNI RESPIRO + ++ ++ SILENZIO

SIBILANTE

MUSCOLI DISCINESIA

– + ++

ACCESSORI toracoaddominale

SaO (%) > 95 91 - 95 < 91 < 91

2

PaO (mmHg) Normale > 60 < 60 –

2

PARAMETRI PaCO (mmHg) < 42 < 42 > 42 –

2

VEMS (%) > 80 50 - 80 < 50 – 12

DIAGNOSI:

1) ANAMNESI: vanno indagate le variabili degli attacchi asmatici:

• Sintomatologia;

• Modalità d’insorgenza;

• Durata;

• Risoluzione;

• Fattori scatenanti;

• Fattori di rischio (atopia, familiarità);

Quesiti anamnestici tipo:

Le è mai capitato di avere mancanza di fiato dopo uno sforzo intenso?

• Le è mai capitato di svegliarsi per la presenza di respiro sibilante?

• Le è mai capitato di svegliarsi per un attacco di tosse?

• Le è mai capitato di avere un episodio di mancanza di respiro durante il giorno

• a riposo?

2) E.O.

• Attacco acuto:

- Sibili telespiratori;

- Broncospasmo serrato;

• Periodi intercritici: Negativo;

¯

3) SATURIMETRIA: SaO ;

2

4) EGA:

• Asma moderata®ALCALOSI (tachipnea);

• Asma grave®ACIDOSI;

5) RX: da eseguire solo nei casi gravi e per DD;

6) PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA:

a. SPIROMETRIA:

• Cruciale per identificare l’ostruz