Appunti presi in aula, Psicodiagnostica Clinica, prof.ssa Ghisi

Psicodiagnostica Clinica

Esame

MMPI: all'esame ci farà domande non entrerà nel referto. CBA: entrerà nel referto. Tra quelli più specifici entrerà nel referto il MCMI-III (Millon). Tutto quello che riguarda gli altri strumenti rispetto a questi due saranno nelle domande, non nel referto.

Abilità assertive

Capacità di relazionarsi con gli altri. Verso la fine del corso farà una prova d'esame. Gennaio e febbraio esame sulle slide (non serve il libro di personalità, mentre per quanto riguarda il libro di CBA ci potrà fare domande teoriche sui tipi di CBA. Il libro di Michelin verrà a farci la presentazione lui e basteranno).

Dettagli dell'esame

Esame: scritto non a computer. Prima parte 15 domande con risposta a completamento.

• Referto: descrizione caso clinico con principali info anamnestiche, socio demografiche e del funzionamento dell’individuo. Questo riassunto di quello che è emerso nella fase di valutazione è arricchito dalla presenza di due strumenti: CBA e Millon (MCMI).
• Potrebbe essere che oltre a questi due abbiamo qualche altra info aggiuntiva per darci qualche dato in più rispetto alla possibile diagnosi. Quindi ci viene chiesto di mettere insieme un’analisi da questi dati e quindi fare il referto psicodiagnostico e alla fine un’ipotesi diagnostica.
• Ipotesi diagnostica sbagliata è -2 punti.
• Alla luce di quello che è emerso propongo di approfondire ulteriormente e dico quale aspetto e con quale strumento.

L'esame dura 1h. Bisogna essere in grado di mettere insieme tutte le informazioni quindi la capacità di sintesi.

L'assessment multidimensionale

La valutazione più funzionale per la raccolta dati è l’assessment multidimensionale che raccoglie info da diversi canali:

• Verbale: quello che fa riferimento al colloquio, ai test carta matita, al colloquio psicodiagnostico.
• Comportamentale: si affida all’osservazione o quella fatta da terzi (ad esempio per bambini compilare una griglia di osservazione da parte della maestra o dei genitori).
• Importante è il diario di automonitoraggio: è un po’ a metà tra gli indici soggettivi e devo riportare però la frequenza di un comportamento quindi è anche comportamentale. È quindi a metà tra i due canali.
• Psicofisiologico: in cui vengono raccolti tutta una serie di indici psicofisiologici in condizioni di base e sotto stress. Colloquio, interviste e questionari e anche i proiettivi che non sono dei questionari ma sono delle tecniche.

Esame psicodiagnostico o assessment

Decidere se prendere in carico quell’individuo se posso essere in grado di aiutarlo o inviarlo ad un collega che è molto più preparato in quell’ambito. Se la prendo in carico dovrò decidere e concordare con la persona gli obiettivi da raggiungere sia nel breve termine che nel lungo termine. Quelli a breve termine sono importanti per la motivazione del paziente. Se la sua motivazione cala, cala anche la compliance (ovvero quanto il paziente non si dedica).

Gli obiettivi devono essere davvero realizzabili. Non devono essere una privazione ma una condizione adattiva (ad esempio non voglio avere stress o voglio acquisire degli atteggiamenti per contrastare e rispondere all’ansia). Vorrei ottenere il raggiungimento di qualcosa, non togliere qualcosa. E devono essere operazionalizzabili quindi che non possa esserci fraintendimento tra il raggiunto o non raggiunto.

Alla luce della persona dei suoi problemi ecc avrò individuato quali metodi applicare, tutto questo facendo bene l’assessment. La logica è quella deduttiva, quindi non si va alla conferma delle ipotesi che ci vengono in mente, ma è meglio andare a cercare di scartare quelle che ci vengono in mente, cercare altre ipotesi rispetto a quelle che ci vengono in mente, quindi per falsificazione si va a cercare tutto ciò che è altro rispetto alla nostra ipotesi. Se cerchiamo la verifica allora andremo ad indagare poco e non ci accorgeremo di altre ipotesi, andando avanti per falsificazione invece trovo molte più informazioni.

Prima raccolgo una serie di info tra di loro collegate, ma quando parto all’inizio parto con domande generiche che approfondiscono macro aree, man mano che acquisisco info invece vado sempre più nello specifico. Devo capire anche la causa, perché proprio in questo periodo e perché ad esempio attacchi di panico e non depressione? E cosa mantiene la situazione. Quindi ho bisogno di raccogliere info più approfondite rispetto alla diagnosi principale. Una volta che ho capito questo posso decidere come intervenire.

Alla fine vengono effettuate diverse misurazioni, non solo all’inizio e alla fine ma bisogna capire se c’è stato un cambiamento nel tempo e che non sia solo un evento sporadico il risultato del test alla fine ad esempio che può essere dettato da una giornata particolare. Ha senso fare più volte determinati strumenti mentre altri come i test di personalità non ha senso perché la personalità non dovrebbe fluttuare in poco tempo. Se succede probabilmente non è molto attendibile lo strumento che ho utilizzato come ad esempio la stabilità temporale. Se continuo a dare sempre lo stesso questionario ho un punteggio sempre più basso perché c’è questo fenomeno a forza di ricompilare i risultati si abbassano sempre di più quindi fare attenzione se l’abbassamento è causato da una sorta di esagerazione nella somministrazione.

Generalmente ogni 2 mesi si fa una sorta di bilancio, ovvero si vede col paziente se si sta andando in una direzione o meno. Si avverte anche il paziente. C’è differenza tra un aspetto soggettivo e un aspetto oggettivo. Bisogna capire se il paziente mente, o non si accorge. L’insonnia è un disturbo soggettivo, infatti non è tanto se effettivamente dorme è capire anche la percezione soggettiva che ha l’individuo, questo anche per gli altri disturbi. Capire anche che spiegazione si è dato il paziente del suo problema, capire qual è la sua teoria.

A volte alcuni pazienti hanno una buona consapevolezza, hanno fatto una buona analisi funzionale, altri sono completamente fuori strada. Quando abbiamo finito l’assessment c’è una fase che si chiama restituzione che dico al paziente cosa ho tratto dagli incontri, la diagnosi ecc. Capire come ha interpretato gli eventi che hanno portato alla diagnosi attuale. Spesso è una domanda d’esame: l’obiettivo dell’assessment non è la diagnosi ma la concettualizzazione del caso, solo quando arrivo a questa chiudo l’assessment. Con la concettualizzazione del caso indago se ci sono fattori predisponenti (in famiglia magari ci sono familiari con quel disturbo o con quello spettro di disturbi, se c’è stato un trauma ecc). I disturbi di personalità ci impiegano anni a strutturarsi e quindi a mostrarne i sintomi quindi è difficile attribuirlo ad un trauma.

Poi ci sono i fattori di mantenimento: ovvero quei fattori che si verificano quando il disturbo è già conclamato. L’evitamento è un fattore di mantenimento di un disturbo che già c’era. I fattori esacerbanti sono quelli che peggiorano la gravità di quel disturbo e quindi quel disturbo c’era già. L’importante è lavorare sui fattori di mantenimento. Infatti se si trova la causa del problema, non si risolve niente. Il problema rimane, proprio per via dei fattori di mantenimento che si sono innescati. Quindi l’assessment mi serve per arrivare alla concettualizzazione del caso.

Conclusioni sull'assessment

Terminiamo l’assessment quando abbiamo le info necessarie per la concettualizzazione del caso. L’esame psicodiagnostico o assessment, non è arrivare a una classificazione nosografica come una diagnosi, (le diagnosi fanno riferimento ad una classificazione diagnostica che se pensiamo al DSM5 è di tipo categoriale, ovvero il disturbo c’è o non c’è, non è dimensionale quindi più graduale). Il nostro obiettivo non è categorizzare la persona, quello che ci interessa è l’approfondimento, quindi andare a raccogliere attraverso diverse informazioni quello che è il suo caso tenendo conto delle sue peculiarità che ci danno informazioni rispetto a certi aspetti. Utilizziamo quindi un’ottica idiografica, nel senso di quello specifico individuo, che è diverso da un altro paziente anche con la stessa diagnosi perché le storie di vita sono diverse e quindi ci interessa il singolo.

L’assessment include la formulazione di una diagnosi se il paziente ha un disturbo. L’assessment include la diagnosi ma termina con la concettualizzazione del caso. L’assessment è multidimensionale, le info le ricavo da diversi canali. Valutazione multiassiale. Si parla di assi, in particolare 5 erano presenti nel DSM4, ma ormai siamo al DSM5. La valutazione multiassiale in fase di assessment è utile come una sorta di guida relativamente al tipo di domande da formulare che coprono delle aree specifiche. Inoltre quando faremo il tirocinio spesso si sono abituati ad una terminologia tipica del DSM IV. Quando parlano di disturbi di asse 2 comprendevano i disturbi di personalità e un ritardo mentale, ma generalmente si riferiscono al disturbo di personalità. Quindi li faremo lo stesso per questi motivi.

Assi nel DSM

• Asse I è quello dei disturbi clinici: tutti i vari disturbi che fanno parte dei disturbi psicopatologici fanno parte di questo asse.
• Asse II fanno parte i disturbi di personalità e il ritardo mentale.
• Asse III chiede di indicare se è presente una condizione medica generale del paziente che può spiegare i sintomi che lamenta o se quella patologia organica ha un’influenza sulla condizione psicologica quindi se può agire anche sull’aspetto psicologico.
• Asse IV è l’asse dei problemi psicosociali o ambientali (quello che ruota attorno al paziente, il contesto) qui si va ad indagare se ci sono eventi di vita, condizioni sociali ecc che possono andare ad influenzare la sintomatologia che il paziente presenta (ad esempio ho un lavoro stressante).
• Asse V ci chiede di indicare quanto è compromesso l’individuo quindi è una valutazione globale del funzionamento dell’individuo. Più è alta la compromissione più è grave. Nei disturbi di personalità di solito le relazioni sono problematiche.

Categoriale e ateorico (vuol dire che non fa riferimento a nessuna teoria) ma è descrittivo vuol dire che una persona per dire che soffre di un disturbo dice quanti criteri deve soddisfare. Anche in una modalità categoriale c’è un’attenzione dimensionale perché se il cut off è 12 e il paziente ha 5 è diverso rispetto a se ha 10. Vantaggi e svantaggi del DSM. L’attenzione è state attenti che la persona può sentirsi etichettata.

Cercare di porre domande in modo tale da non prevedere domande chiuse così da non concentrarsi sul disturbo e in più facendo domande aperte è più facile raccogliere più informazioni. Se ci concentriamo sul ha o meno quel sintomo sembra un interrogatorio e non un colloquio e questo non aiuta a creare una buona relazione. I manuali vanno bene ci aiutano anche a ricordare di non dimenticare qualcosa ma occhio a come usarli.

Restituzione

Restituzione vuol dire che ho finito l’assessment e l’obiettivo è dire al paziente quello che è emerso dal lavoro che ho fatto. Prima ancora di arrivare alla diagnosi spieghiamo la concettualizzazione, spieghiamo come mai si trova in quella condizione, quindi lo fa sentire “meno matto” perché dicono allora c’è una motivazione per il quale sto così e si sentono meglio nello stare “non bene”. Sapere che quello che ha ha un nome, di solito aiuta, lo fa sentire meno solo e inoltre se uno mi dice cos’ho vuol dire che sa di cosa stiamo parlando e sa come aiutarmi. Quindi molte volte è ansiolitico che la persona che ho davanti capisce cos’ho la conosce e forse mi sa aiutare.

Di solito va detto gradualmente, non dire da un punto di vista etico non è la miglior cosa. Di solito la restituzione viene fatta a step, si prepara prima il terreno per poi dire la diagnosi. Quello che può aiutare è dire che cos’ha, spiegare cosa vuol dire avere quella patologia. Quindi quell’insieme di sintomi quando dice si è vero ho questo ho quello ecc, quindi dire questo problema è dato da questi aspetti che il paziente di solito dice si li ho si dice questo insieme di sintomi ha questo nome. Se fatto in modo graduale generalmente non crea più ansia ma anzi a volte ha un aspetto ansiolitico.

Tante volte arriva con un problema che in realtà è una manifestazione di un problema quindi bisogna prima fargli capire che quello è un problema e non una manifestazione. Non per forza dirlo subito, se può essere più efficace dirlo dopo 5 incontri, allora aspettare.

Vantaggi secondari di malattia: magari anche non troppo intenzionalmente ma si sentono autorizzati a dire va bene ma non è che sono cattivo è che ho questo problema ecc. ma siccome si può risolvere, comunque non è una scusa. Non dire mai “è un paziente depresso” “è un depresso” ma dire “è un paziente che ha la depressione” per non etichettare, perché il disturbo non rappresenta la persona. Ci sono dei modi per comunicare le diagnosi anche in campo medico può essere traumatico.

Conclusioni

Se io mi limito alla diagnosi perdo la specificità della persona. A parità di diagnosi l’intervento può essere microscopicamente o macroscopicamente diverso. Anche a parità di approccio. Non solo l’assessment ma anche l’intervento può essere diverso. Rischio di non concettualizzare bene e fare un assessment troppo generalizzato. Se un approccio è categoriale tiene meno conto dell’aspetto dimensionale, ma si può un po’ superare questo limite guardando quanti criteri soddisfa.

Il problema delle doppie diagnosi: la maggior parte delle persone è difficile che abbiano un problema e basta, spesso un secondo problema è conseguenza della cronicizzazione del primo. Ad esempio per il disturbo d’ansia generalizzato la persona rimugina spesso sulle situazioni passate pensando a cosa può aver sbagliato e questo è fonte d’ansia sul futuro. Dopo anni quando questo si è cronicizzato spesso il tono dell’umore scende e ha l’idea che le cose continuino ad andare così e la sua vita andrà in picchiata. In più comincerà ad uscire meno e quindi meno relazioni sociali ecc. Si parla di doppia diagnosi quando abbiamo un disturbo di personalità e un disturbo in asse I. spesso è un disturbo da uso di sostanze e un disturbo X di personalità.

Uno degli aspetti più importanti non è fare diagnosi ma andare a cercare gli aspetti sottostanti che spesso sono sottostanti a diversi disturbi: disturbi transdiagnostici comuni a diversi disturbi. L’intolleranza all’incertezza (nato durante lo studio d’ansia generalizzato) ma si è visto che ha un ruolo anche nel disturbo ossessivo-compulsivo, negli attacchi di panico, nel disturbo borderline. Quindi uno stesso sintomo può spiegare diversi disturbi. Quindi un sistema categoriale può generare delle doppie diagnosi. L’intolleranza all’incertezza è quando uno soffre da morire nell’incertezza meglio se so subito che mi deve cazziare piuttosto che non sapere.

Non considerare i meccanismi di apprendimento e mantenimento del disturbo è un problema perché devo tenere conto dei fattori esacerbanti. Differenza in termini terapeutici tra:

• Efficace: funziona, mi da dei risultati.
• Efficiente: è ottimo il rapporto tra velocità in cui arrivo al trattamento e il raggiungimento degli obiettivi, quindi con un tempo considerato ottimale.

È importante fare una buona diagnosi differenziale. Ritiro sociale mi fa pensare: fobia sociale, depressione, disturbo di personalità schizoide, disturbo di personalità evitante. Quel comportamento sottostà a motivazioni diverse. Nel disturbo di personalità schizoide non è interessato alle relazioni, non è interessato proprio all’altra persona e fa fatica a cogliere i feedback delle altre persone, ma la differenza più grossa con la depressione è che nella depressione, prima c’è un funzionamento normale e da un certo momento in poi non funziona più mentre nello schizoide mai stato. Mentre nella fobia sociale e nell’evitante è la paura che prevale sul desiderio di avere dei legami e delle amicizie, anche se vorrebbero.

Per arrivare ad una diagnosi devo poi integrare tutte le informazioni che non sono sempre sovrapponibili perché è multidimensionale l’assessment e in quel caso dovrò fare ancora più fatica per capire come mai. Non è fondamentale fare una diagnosi per prendere in carico, a volte le persone arrivano per dei problemi della vita quotidiana o sono ad un livello che non sono ancora arrivati ad un cut-off clinico quindi sarà ancora meglio perché sarà preventivo, più contenuto e non si saranno instaurati ancora fattori di mantenimento e non ci saranno problemi secondari.

Concettualizzazione del caso clinico

Quando arriviamo poi alla formulazione del problema che si intende una volta che ho fatto la concettualizzazione come poi restituisco ciò che ho capito. Attraverso un’analisi funzionale arrivo alla concettualizzazione del caso e poi penso come formulare il problema. I fattori eziopatogenesi sono i fattori che hanno determinato...