Psicodiagnostica

L'approccio clinico e l'importanza della diagnosi

Nel lavoro clinico è importante utilizzare un approccio descrittivo e interpretativo in modo da comprendere una persona all'interno del processo diagnostico, non solo attribuirle un'etichetta. Valutano quantitativamente e qualitativamente condizioni momentanee o durevoli del funzionamento psichico (normale e patologico) o singole funzioni per rilevare stati e tratti predittivi di comportamenti e sintomi futuri. È un'osservazione di un campione di comportamento che si ipotizza sia generalizzabile anche fuori dal contesto clinico. Solitamente è vissuta come esperienza disturbante.

Strumenti diagnostici

Strumenti = comprensione personalità o alcune sue dimensioni tramite il materiale che emerge, utilizzati sia durante il processo diagnostico che durante le psicoterapie.

• Oggettivi: Gli stimoli sono aggettivi, proposizioni o domande, il soggetto deve indicare in che misura gli items descrivono la sua personalità (v/f, sì/no, likert), quindi non è richiesta alcuna interpretazione al testista.
• Proiettivi: Gli stimoli sono compiti o attività che richiedono al soggetto di generare risposte; gli stimoli sono solitamente ambigui quindi dalle risposte possono essere ricavati elementi e caratteristiche di personalità, in questo caso è richiesta un'expertise al testista, che deve interpretare. Stimoli meno strutturati, variabili ampie, risposte aperte, compiti interpretativi. Es: TAT, Rorschach, disegno della famiglia.

Vi è il pregiudizio infondato secondo il quale i test oggettivi siano psicometricamente e statisticamente validi e quindi più affidabili rispetto ai proiettivi (self-report vs performance-based), ma bisogna integrarli. Utilizzare tanti metodi permette di indagare a diversi livelli.

Psicoterapia

La psicoterapia è considerata come un insieme sfuocato di significati non sempre esplicitati (fuzzy set); le differenze all'interno sono spesso confuse da tutti. Per classificarle bisogna tenere conto di variabili metodologiche e teoriche, tra cui:

• Teoria su cui è fondato il modello psicoterapeutico.
• Metodo di intervento che comprende il setting esterno (luogo).
• Aspetto formale sedute (durata, frequenza).
• Modalità di lavoro all'interno (relazione).
• Tipologia di intervento.
• Partecipazione richiesta al paziente.

Roth e Fonagy ne individuano alcune: psicodinamica, cognitivo comportamentale, comportamentale, interpersonale, sistemica, supportiva, di gruppo.

Strumenti di assessment

Vi sono strumenti creati per assessment e utilizzati nella ricerca, e strumenti specifici per valutare process e outcome. Nel primo caso Fonagy suggerisce che le misure debbano essere trattate da: differenti prospettive (terapeuta e paziente), differenti domini di sintomi (affetti, cognizione, comportamenti), differenti domini di funzionamento. Nel secondo caso vanno combinati i diversi tipi di strumenti a disposizione.

Gli strumenti della ricerca sono: colloqui (griglie di codifica e sistemi computerizzati), interviste, questionari. Si differenziano per diverse variabili: auto/eterosomministrati, relativi a variazioni sintomatiche o ai gradi di funzionamento di aree specifiche/qualità di vita, mono o multidimensionali, uguali per tutti i tipi di trattamento o specifici per uno (orientamento teorico), valorizzazione soggettività paziente o oggettivi, conosciuti e diffusi o ad hoc per situazioni/pazienti, alto/basso contenuto teorico.

Ricerca in psicoterapia

Questo tipo di ricerca non è manipolabile come quella in laboratorio, il focus dell'analisi è la narrazione tra clinico e paziente (intervistatore/ricercatore e soggetto/paziente). La narrazione è la capacità di raccontare e raccontarsi. Secondo Bruner è una costruzione e ricostruzione della propria identità (esperienza passata + aspirazioni future). Secondo Schafer il sé è una costruzione narrativa in continuo divenire, coincide con l'autopercezione e la visione che l'individuo ha di sé e che restituisce al mondo; quindi l'individuo è un narratore di sé in versioni multiple e simultanee, è una moltitudine variabile a seconda del contesto.

La ricerca può essere quantitativa (analisi del testo linguistico-computazionale) o qualitativa (analisi del testo analitico-conversazionale), e infine concettuale. L'oggetto di studio sono i blocchi di parole = riflesso dello stato del paziente al momento della pronuncia, interfaccia per accedere e studiare i processi cognitivi ed emotivi in atto. Secondo alcuni risultati la ricerca empirica ha un effetto inferiore sulla pratica rispetto alla lettura di articoli, libri o supervisioni. Vi sono false credenze rispetto al campione di pazienti troppo diverso da quelli veri, rispetto ad una metodologia empirica poco generalizzabile e affidabile.

• Correttezza statistico metodologica: indagine di cose semplici e scoperta di cose note (risultato semplificato e ripetitivo).
• Complessità clinica: metodologia impura e imprecisa (risultato poco argomentabile, generalizzabile e sostenibile).

Vantaggi ricerca: per i clinici esperti = rivisitazione metodo e aggiornamento; per i clinici in formazione: comprensione dinamiche che avvengono nella stanza. Green critica la psicologia, differenziandola dalla psicoanalisi, inoltre critica l'attaccamento (principio di piacere) e sostiene che il dato clinico e il dato di ricerca appartengano a due contesti concettuali e operativi diversi, quindi non possono essere sovrapposti.

Colloquio clinico

Colloquio = processo interattivo tra almeno due persone, diverso dalla conversazione in quanto è una forma specializzata di comunicazione finalizzata al conseguimento di un obiettivo predeterminato (conoscenza dell'altro); è uno scambio di informazioni reciproco (avere per dare) ed è basato sull'interazione verbale.

• Primo colloquio: comprensione motivo richiesta, domande aperte, no interpretazione ma solo ascolto, non c'è finalità di cambiamento.
• Colloquio di restituzione: conclusivo e spesso necessario più di uno, restituzione informazioni sul funzionamento psicologico.
• Colloquio di ricerca: si cercano informazioni su un preciso argomento.
• Anamnestico: strutturato.
• Consultazione: obiettivo duplice (presentazione del paziente e osservazione + comprensione del clinico) se in presenza di un assetto metodologico corretto e di un clima emotivo idoneo; focus su sofferenza, qualità richiesta di aiuto, valutazione risorse, identificazione bisogni e facilitazione di riflessione del paziente. Strumenti utilizzati sono l'alleanza diagnostica o clima emotivo, e le tecniche di intervento.
• Terapia: specializzato e fondato su un assetto teorico, l'ascolto è selettivo e le domande sono precise, vuole favorire il cambiamento e promuovere il benessere. Strumenti utilizzati sono il clima emotivo o alleanza terapeutica e le tecniche di intervento.

Process-outcome

• Process: andamento della terapia, le ricerche possono essere sia sul caso singolo che sul gruppo; ci si chiede quali siano le differenze tra gli interventi (oltre alla teoria), le differenze tra i pazienti, l'esistenza di elementi comuni a tutti i tipi di psicoterapia.
• Outcome: risultati della terapia e cambiamenti indotti dall'intervento; ci si chiede se la terapia sia efficace e per cosa. Tre livelli: sintomatico-diagnostico (intervento buono → riduzione sintomo); processi del funzionamento mentale (regolazione affetti, comprensione emozioni, rappresentazione del sé, costruzione legami emotivi e giudizi morali, no focus sui sintomi); cambiamento strutturale (maggior integrazione, minor conflitto interno, maggior energia per vivere in modo adattivo, si presuppone una struttura di personalità).

Bisogna integrare il problema del come avviene il cambiamento (process) al se avviene (outcome).

Diagnosi

Lavoro diagnostico = luogo in cui confluiscono le informazioni sul funzionamento psicologico del paziente (problemi, preoccupazioni, stile relazionale, difese (reazioni naturali a difficoltà), punti di forza e debolezza (risorse) + osservazione sintomatologica. Comprendere le dinamiche e le circostanze che causano il disagio emotivo + modo migliore per trattarle; bisogna quindi attribuire significato a ciò che si osserva rispetto al funzionamento del paziente. Comprendere la richiesta di aiuto prima di cominciare a lavorare terapeuticamente!

Diagnosi come approccio mentale

• Capire cosa sta dicendo l'altro.
• Comprendere l'altro senza valutarlo → raccolta dati, generazione ipotesi sulla causa, verifica ipotesi.

I presupposti di base della diagnosi:

• Formulazione implicita della diagnosi: ragionamento implicito sulla persona che abbiamo di fronte, porta all'elaborazione di una teoria e una rappresentazione del modo in cui essa funziona e si rapporta. In ambito psicologico le variabili che differenziano i processi diagnostici sono: gli informatori, il livello di esplicitazione di una dimensione, le funzioni e dimensioni psichiche (a seconda del contesto il clinico può essere più o meno interessato), il livello di inferenzialità (n passaggi interpretativi per attribuire significato al dato clinico), gli strumenti. Trasparenza + esplicitazione = verificabilità ipotesi.
• Ruolo letteratura: empirica e clinica/applicativa.
• Cambiamenti: le diagnosi cambiano nel tempo, gli strumenti devono essere al tempo stesso stabili e flessibili per riuscire a descrivere il funzionamento mantenendo la sensibilità ai cambiamenti. Diagnosi = ipotesi aperta alla verifica e alla possibilità di cambiamento.
• Entità complessa: molti fattori entrano in gioco nella formulazione diagnostica, le dimensioni psichiche possono essere consce o inconsce, esplicite o implicite, sane o patologiche [diversi livelli di complessità].

Bisogna osservare: motivazioni, stili cognitivi, tratti personalità, regolazione emotiva, intelligenza, autostima, sé e altro, metacognizione. Diagnosi = multidimensionale e multistrumentale (strumento di elezione è il colloquio).

• Attribuzione di senso: non si deve ignorare il senso soggettivo conscio/inconscio attribuito alle proprie condizioni psichiche; bisogna comprendere quello del paziente, che può essere omogeneo o disomogeneo rispetto alle nostre valutazioni.
• Idiografico vs nomotetico:
  • Idiografico: legato alla singolarità/unicità della persona, teorico (approccio interpretativo).
  • Nomotetico: legato alla possibilità di individuare le comunanze (approccio descrittivo).

Diagnosi = integrazione idio+nomo, vengono tradotte leggi generali nelle loro declinazioni particolari e viceversa [= test]. Processo diagnostico = nomotetico (guidato da costrutti teorici generalizzabili applicabili a gruppi di individui con caratteristiche comuni invarianti, riguarda la personalità in modo astratto); idiografico (guidato dall'attenzione ai particolari delle singole vite, enfatizza l'individualità e l'unicità integrando fattori biologici, contestuali e psicologici). Questa integrazione non si applica solitamente alla psicoterapia.

Significati della diagnosi

1. Processo intrapreso dal clinico per comprendere il disturbo.
2. Prodotto del processo:
   • Approcci: nosografico-descrittivo (N-D), interpretativo-esplicativo (I-E).

Diagnosi descrittiva/categoriale: Basata sulle informazioni riferite esplicitamente dal paziente o sulle informazioni direttamente osservabili. Il tentativo è quello di costruire un sistema di identificazione e classificazione sindromica ateorico utilizzabile da professionisti di diversi orientamenti teorici, quindi si scelgono criteri direttamente osservabili e autoriferiti poiché prescindono dai modelli teorici. Diagnosi nosografico-descrittiva si avvale di un sistema di classificazione che suddivide le malattie in categorie discrete (necessarie quando si lavora con la diversità); le classificazioni rappresentano un ordinamento degli organismi in categorie sulla base della loro parentela e somiglianza determinate o dedotte dai loro criteri tassonomici. Categorie = mutuamente escludentisi ed esaustive.

Tutti i sistemi di classificazione si discostano dal modello ideale classificatorio in quanto sono sistemi politetici, ovvero devono essere soddisfatti più criteri per rientrare in una categoria. Vantaggi: chiarezza e semplicità. Limiti: comorbilità, basso test re-test reliability, elevata variabilità intradisturbo. Strumenti: ICD e DSM (nosologie descrittive, ateorici, strutture multiassiali, sintomi e segni manifesti di tipo categoriale/politetico), SCID, MMPI, MILLON.

Diagnosi interpretativo-esplicativa: Diagnosi psicologica vista come momento autonomo nella comprensione di sintomi e trattamenti dei pazienti, è un processo che consente di superare il differenziare e raggruppare in base ad un dato sistema nosografico; è necessaria una cornice teorica. Non si tratta solo di descrivere e classificare i fenomeni, ma considerarli come indizi di un gioco di forze psichiche (concezione dinamica), ovvero ciò che si osserva all'esterno è un segnale di ciò che succede all'interno. Processo di lavoro che consente di precisare il problema del paziente comprendendone la dimensione soggettiva (no attribuzione etichetta); comprendere la particolarità della sua sofferenza e la forza della sua struttura.

Approccio diagnostico al paziente

• Rilevare e circoscrivere il disagio.
• Attribuire un significato (diagnosi).
• Individuare possibili strategie per ridurre, modificare o eliminare, dove possibile, la causa della sofferenza (non i sintomi!).
• Fenomeni psichici = dimensioni (non categorie).
• Disturbi psichici descritti attraverso l'individuazione di singole dimensioni che variano in modo continuo e i cui fenomeni psichici si inquadrano lungo un continuum da norma a patologia.
• Dimensioni continue del funzionamento psichico sono relativamente indipendenti dai criteri sintomatologici.

Descrizione che supera la staticità della diagnosi categoriale, e tiene conto delle complesse vicende evolutive che hanno portato alla situazione attuale, determinanti per definire la diagnosi funzionale del quadro psicopatologico.

Diagnosi funzionale (Westen, 1998)

Tipologia di diagnosi I-E a seconda dell'approccio teorico; focus su come funziona un individuo da un punto di vista cognitivo, affettivo e comportamentale. Vengono valutate sia le aree sane (capacità adattive) che quelle patologiche (aree disfunzionali). Si osserva:

• Desideri, paure, cose valorizzate dal paziente e in quale misura.
• Risorse psicologiche affettive e cognitive.
• Modalità di esperienza di sé e degli altri, in che misura instaura relazioni intime.
• Esperienze evolutive che hanno contribuito allo sviluppo dei processi psichici (macro e micro esperienze).

Diagnosi psicodinamica: Si osserva inclinazioni temperamentali, difese, problematiche evolutive, identificazioni, relazioni interiorizzate, affetti fondamentali, autostima, credenze patogene. Strumenti: colloqui, raccolte anamnestiche, OPD e PDM, SWAP, TAT, Rorschach. Collaborative effort: approccio descrittivo e interpretativo; non sono mutualmente esclusivi ma complementari.

Formulazione del caso

Resoconto narrativo delle informazioni raccolte nei colloqui di valutazione diagnostica = esplicitazione idiografica di quanto sintetizzato in forma nomotetica dall'etichetta diagnostica = ultima tappa del processo clinico diagnostico (descrizione + interpretazione). È la comunicazione chiara (no termini tecnici) e pertinenti di quanto compreso, deriva da una cornice teorica; è anche uno strumento per ripensare, individualmente o in gruppo, al paziente e identificare le aree da approfondire.

Dimensione evolutiva: comprensione del disagio che includa un'ipotesi sulle cause e i fattori che hanno prodotto e continuano ad influenzare i problemi psicologici interpersonali e comportamentali di una persona; riflessione sull'eziopatogenesi dei disturbi. Organizzazione delle informazioni dando significato a eventuali contraddizioni o incongruenze nei contenuti del comportamento, delle emozioni e del pensiero; le informazioni non devono essere semplificate, ma bisogna anche cercare di capire e spiegare le contraddizioni.

Diagnosi psicologica

Costruisce una relazione di significato tra approccio descrittivo e interpretativo-esplicativo utilizzando un approccio multistrumentale:

• Osservazione clinica
• Colloquio non strutturato
• Interviste strutturate
• Test psicodiagnostici

Processo strutturato ma poco prevedibile che dà senso alla relazione clinica e prepara la vicenda terapeutica. Obiettivi: facilitazione comprensione clinica del disturbo e orientamento del processo terapeutico, non ha lo scopo primario di cambiamento diretto (attraverso la comprensione si generano delle riorganizzazioni).

Clinico: cerca di comprendere il problema, il disagio, la modalità di funzionamento della personalità, collocando tutto nell'ambiente. Paziente: la diagnosi fornisce strumenti di comprensione per una possibile riorganizzazione della percezione di sé ed una successiva aspettativa rispetto ad eventuali mutamenti.

Assessment

Si riferisce ai metodi scientifici utilizzati dagli psicologi per comprendere la personalità. Se integrata con le informazioni ottenute dai colloqui, osservazioni e altre fonti, aiuta i clienti ad esplorare diverse possibilità per risolvere i problemi. In seguito ad essa gli psicologi danno un feedback riguardo ai risultati, per promuovere una maggiore comprensione di sé e una maggiore capacità di pianificare un trattamento appropriato. Può ridurre i tempi di un trattamento.