Psicodiagnostica

FORMULAZIONE DEL CASO

La diagnosi psichiatrica è fondata su un'accurata e approfondita osservazione e rilevazione di segni

e sintomi, i disturbi psichici sono descritti come sindromi, raggruppate in entità nosografiche.

La formulazione del caso ha una grande rilevanza, è il tentativo di bypassare la dicotomia tra

diagnosi descrittive e interpretative, i creatori del DSM sostengono l'ignoranza patogenesi ed

eziologia dei disturbi mentali, cause sia psicologiche che biologiche, inoltre per formulare un

trattamento efficace → ottenere più informazioni possibili, oltre a quelle richieste per fare diagnosi

con DSM. Non è sempre scritta, può essere orale, l'importante è il ragionamento. Con la parola

report non si intende solo una relazione scritta, ma il significato letterale è “relazione”.

Punti in comune tra i diversi approcci:

-riassumere nucleo problematico del paziente

-mostrare come le difficoltà emerse siano correlate tra loro attraverso principi e teorie psicologiche

-spiegare, su base teorica, perchè il soggetto ha sviluppato queste difficoltà, in quale momento e in

quella situazione

-dare origine ad un piano d'intervento che sia basato sul funzionamento psicologico e i principi già

identificati.

Punti di differenza tra i diversi approcci:

-fattore più rilevante (pensieri, sentimenti, comportamenti, circostanze sociali)

-concetti esplicativi che guidano l'interpretazione (schemi, inconscio, eloquio)

-posizione in relazione alla diagnosi psichiatrica

Utilità:

-facilitazione della comunicazione e illumina il trattamento. Contenitore concettuale, elemento di

confronto e punto di riferimento (clinica)

-organizza il pensiero e il campione (ricerca)

-condiziona l'assegnazione delle risorse (politiche sociali)

→ centrale è il lavoro\comprensione della soggettività

La formulazione del caso nasce intorno al 1996: tailoring the treatment, difficult to treat population,

treatment planning\goals.

-tailoring the treatment: trattamenti su misura, nasce dalle considerazioni che uno dei fattori causa

del drop out (primo rischio antiterapeutico) è la rigidità delle condizioni dei trattamenti stessi, infatti

in questi anni essi sono sempre più manualizzati, questo ha dei vantaggi e degli svantaggi, tra cui le

operazioni che portano il clinico a perseguire in modo acritico le regole dettate dal manuale di

trattamento, senza osservare la reazione\esigenza del paziente; alcuni terapeuti sembrano incapaci di

essere flessibili, e sono “devoti” alle proprie teorie e tecniche.

Questo approccio è sbagliato, Horwitz sostiene che è il terapeuta che deve adattare il trattamento al

paziente, nonostante ci sia un'etichetta che faciliti l'aderenza. Nella statistica vale il principio della

significatività, mentre nella clinica ci si concentra anche sulla parte che prevede l'insuccesso del

trattamento.

Un secondo rischio antiterapeutico è quello in cui il paziente assume una posizione deferente

(assetto deferenziale): indipendentemente dai suoi bisogni si adegua a tutto ciò che il terapeuta

propone, sembra il paziente perfetto, cerca di individuare gusti\desideri\debolezze del terapeuta e si

preoccupa di adeguarsi a questa immagine idealizzata per poter vedere la sua soddisfazione. Questo

approccio non è funzionale poiché il paziente non mette in discussione i suoi punti critici. Il

comportamento di questi paziente non è solo legato alla rigidità del trattamento, spesso è legato a

tratti già presenti (es: se si sostiene che gli altri siano migliori accetto in modo acritico qualsiasi

proposta terapeutica). Si dovrebbe effettuare un follow up per comprendere se il trattamento è stato

efficace o meno. Fare una psicoterapia su misura = sintonizzazione sulla persona che si ha davanti,

rimanda al concetto di formulazione del caso per comprendere su cosa posso costruire il

trattamento.

Non si può stabilire se esiste un modello superiore ad un altro, non è il modello che genera

l'efficacia del trattamento, ma è il terapeuta come persona: bisogna identificare gli errori compiuti

dal terapeuta, uno è quello di non comprendere il paziente prima di lavorarci; è un invito alla

flessibilità mentale e tecnica, ovvero non rinunciare ai propri metodi tecnici, ma riuscire a

modificarle e adattarle al paziente, cioè non bisogna considerare le proprie teorie come

immodificabili e perfette in ogni situazione.

Roth e Fonagy sottolineano che bisogna fare una scelta del percorso terapeutico orientata alle reali

necessità dei pazienti, ovvero individuare una strategia individualizzata, con l'obiettivo di stabilire

cosa serve a cosa, in quali circostanze e per quali persone.

-treatment goals\planning: l'obiettivo di trattamento è stabilito con la comprensione del paziente

(attraverso la formulazione del caso) che permetta di descrivere la struttura di personalità, risorse e

fragilità, che poi permette di decidere cosa fare con il paziente, ovvero non impongo a priori un

modello manualizzato (prognosi e pianificazione trattamento).

In base a come il paziente è stato compreso nella formulazione del caso si struttura la diagnosi e il

trattamento = ponte tra processo diagnostico e terapia. La conoscenza delle caratteristiche

psicologiche del paziente, delle sue risorse e carenze, della motivazione, dei desideri e del contesto

in cui vive, permette al clinico di pianificare un intervento adeguato e plasmato sulle esigenze e

obiettivi del singolo paziente, aumentando possibilità di outcome positivo.

Nella terapia si discute degli argomenti proposti dal paziente come centrali, piuttosto che quelli

proposti dalle proprie linee guida; questo dovrebbe aiutare ad una maggior sintonizzazione (>

empatia) e ad anticipare possibili rotture nell'alleanza terapeutica (paziente si sente incompreso se

non vengono compresi e affrontati i suoi problemi che sente come centrali). Nel trattamento si

discute di argomenti che sono già stati condivisi alla fine del processo diagnostico nella

formulazione del caso, in questo senso la formulazione serve come progetto-guida al trattamento e

indicatore di cambiamento.

Attraverso la formulazione del caso pianifico un trattamento in cui mi pongo degli obiettivi, che

siano congrui con un lavoro diagnostico tagliato su misura del paziente. Il tema degli obiettivi

incontra obiezioni e criticità anche dalle comunità senza manuale (di solito psicodinamici o

psicoanalisti) → il trattamento non si pianifica aprioristicamente sulle mie idee, ma lo taglio sul

paziente, anche se questo comporterà una modifica all'interno della discussione degli argomenti fino

al cambiamento degli obiettivi. Tutto dipende dalla relazione, non sono sufficienti i manuali con

indicate delle regole da seguire in modo rigido e schematico (aderenza rigida)!

La pianificazione degli obiettivi e dei trattamenti è lo step precedente alla manualizzazione, il

vantaggio di questo lavoro = operazionalizzare dei concetti: traduzione della teoria in

comportamenti osservabili, vengono semplificati i concetti, resi leggibili a tutti [traduzione in

comportamenti di quello che il terapeuta deve fare, operazionalizzare il lavoro del clinico]. Es se

individuo dei punti di debolezza i manuali indicano come lavorarci.

La pianificazione è più facile nel caso di psicoterapie cognitivo-comportamentali, dato che le

variabili sono più facilmente operazionalizzabili; nel caso di psicoterapie psicodinamiche i risultati

sono collegati all'esperienza soggettiva e ad aspetti intrapsichici.

La formulazione degli obiettivi è una parte importante della pianificazione del trattamento e può

essere preparata riassumendo le informazioni più rilevanti dell'assessment, risultate dai diversi test

somministrati.

-difficult to treat population: popolazioni che non rispondono ai trattamenti tradizionali, come i

ragazzini antisociali, i gravi disturbi della personalità, grave compromissione esame di realtà. In

questi casi i trattamenti richiedono l'integrazione di diverse tecniche.

Critica alla pianificazione del trattamento:

gli psicoanalisti sono tra i primi, Ticho invece nella clinica Menninger Foundation ha enfatizzato il

valore degli obiettivi, notando che gli psicoanalisti con esperienza non differenziano tra obiettivi di

vita e di trattamento; questo avviene soprattutto se si lavora nell'ambito pubblico, in cui si deve

rendere conto del proprio lavoro ad un'istituzione, in termini di efficacia, mentre nel privato solo ai

pazienti.

→ queste discussioni sugli obiettivi del trattamento hanno portato alle modifiche di alcune tecniche

utilizzate dai diversi approcci.

Gli step del processo diagnostico (colloquio, anamnesi, test, visite..) permettono di integrare le

informazioni e pianificare gli obiettivi; a volte invece vengono stabiliti per step (es dopo un test),

ovvero riassumendo i risultati dell'assessment con i test: The Millon Clinical Multiaxial Inventory -

III (MCMI-III) [autovalutazione della modalità di funzionamento chiedendo di individuare le

proprie difficoltà] e Test di Rorschach secondo sistema comprensivo di Exner.

Uno dei primi problemi fu la non corrispondenza tra i risultati di due diversi test, che possono

mostrare due disturbi diversi → si devono integrare, poiché i risultati dipendono da ciò che viene

richiesto.

• MCMI – III (Millon Clinical Multiaxial Inventory)

questionario self-report, 175 items, tipologia item v\f, dai 18 anni (licenza media inf), 30 minuti

Il base rate = 60 indica normalità (valore medio atteso), nei seguenti casi si prende in

considerazione la scala:

>74 = presenza di tratto\stile personalità\sindrome clinica

>84 = disturbo

Viene precisata la quantità poiché è quella che stabilisce le differenze.

Struttura direttamente correlata a quella multiassiale del DSM-IV e rimanda ai suoi criteri e

terminologia; le scale sono raggruppate in modo da riflettere la distinzione fatta dal DSM tra Asse I

e II.

Pattern clinici di personalità (11 scale Asse II):

-1 schizoide

-2a evitante

-2b depressiva

-3 dipendente

-4 istrionica

-5 narcisistica

-6a antisociale

-6b sadica (aggressiva)

-7 ossessivo compulsiva

-8a negativistica (passivo-aggressiva)

-8b masochistica (autofrustrante)

Sindromi cliniche (Asse I):

-A Ansia

-H Somatizzazione

-N Bipolare: Mania

-D Distimia

-B Dipendenza da alcol

-T Dipendenza da droghe

-R Disturbo post traumatico da stress

Sindromi cliniche gravi (Asse I) funzionamento sul versante psicotico (no esame di realtà):

-SS disturbo del pensiero

-CC depressione maggiore

-PP disturbo delirante

Gravi patologie di personalità (Asse II):