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dimensioni psichiche possono essere consce o inconsce, esplicite o implicite, sane o

patologiche [diversi livelli di complessità].

Bisogna osservare: motivazioni, stili cognitivi, tratti personalità, regolazione emotiva, intelligenza,

autostima, sé e altro, metacognizione.

→ diagnosi = multidimensionale e multistrumentale (strumento di elezione è il colloquio)

• attribuzione di senso: non si deve ignorare il senso soggettivo conscio\inconscio attribuito

alle proprie condizioni psichiche; bisogna comprendere quello del paziente, che può essere

omogeneo o disomogeneo rispetto alle nostre valutazioni

• idiografico vs nomotetico:

-idiografico = legato alla singolarità\unicità della persona, teorico (approccio interpretativo)

-nomotetico = legato alla possibilità di individuare le comunanze (approccio descrittivo)

diagnosi → integrazione idio+nomo, vengono tradotte leggi generali nelle loro declinazioni

particolari e viceversa [= test]

processo diagnostico → nomotetico (guidato da costrutti teorici generalizzabili applicabili a gruppi

di individui con caratteristiche comuni invarianti, riguarda la personalità in modo astratto);

idiografico (guidato dall'attenzione ai particolari delle singole vite, enfatizza l'individualità e

l'unicità integrando fattori biologici, contestuali e psicologici).

▲ questa integrazione non si applica solitamente alla psicoterapia

Significati diagnosi:

1. processo intrapreso dal clinico per comprendere il disturbo

2. prodotto del processo

→ approcci: nosografico-descrittivo (N-D), interpretativo-esplicativo (I-E)

➢ Diagnosi descrittiva\categoriale

Basata sulle informazioni riferite esplicitamente dal paziente o sulle informazioni direttamente

osservabili.

Il tentativo è quello di costruire un sistema di identificazione e classificazione sindromica ateorico

utilizzabile da professionisti di diversi orientamenti teorici, quindi si scelgono criteri direttamente

osservabili e autoriferiti poiché prescindono dai modelli teorici.

→ diagnosi nosografico-descrittiva: si avvale di un sistema di classificazione che suddivide le

malattie in categorie discrete (necessarie quando si lavora con la diversità); le classificazioni

rappresentano un ordinamento degli organismi in categorie sulla base della loro parentela e

somiglianza determinate o dedotte dai loro criteri tassonomici.

Categorie = mutualmente escludentisi ed esaustive.

Tutti i sistemi di classificazione si discostano dal modello ideale classificatorio in quanto sono

sistemi politetici, ovvero devono essere soddisfatti più criteri per rientrare in una categoria.

-vantaggi: chiarezza e semplicità

-limiti: comorbilità, basso test re-test reliability, elevata variabilità intradisturbo

Strumenti: ICD e DSM (nosologie descrittive, ateorici, strutture multiassiali, sintomi e segni

manifesti di tipo categoriale\politetico), SCID, MMPI, MILLON.

➢ Diagnosi interpretativo-esplicativa

Diagnosi psicologica vista come momento autonomo nella comprensione di sintomi e trattamenti

dei pazienti, è un processo che consente di superare il differenziare e raggruppare in base ad un dato

sistema nosografico; è necessaria una cornice teorica. Non si tratta solo di descrivere e classificare i

fenomeni, ma considerarli come indizi di un gioco di forze psichiche (concezione dinamica), ovvero

ciò che si osserva all'esterno è un segnale di ciò che succede all'interno → processo di lavoro che

consente di precisare il problema del paziente comprendendone la dimensione soggettiva (no

attribuzione etichetta) → comprendere la particolarità della sua sofferenza e la forza della sua

struttura.

Approccio diagnostico al paziente:

-rilevare e circoscrivere il disagio

-attribuire un significato (diagnosi)

-individuare possibili strategie per ridurre, modificare o eliminare, dove possibile, la causa della

sofferenza (non i sintomi!)

-fenomeni psichici = dimensioni (non categorie)

-disturbi psichici descritti attraverso l'individuazione di singole dimensioni che cariano in modo

continuo e i cui fenomeni psichici si inquadrano lungo un continuum da norma a patologia

-dimensioni continue del funzionamento psichico sono relativamente indipendenti dai criteri

sintomatologici

-descrizione che supera la staticità della diagnosi categoriale, e tiene conto delle complesse vicende

evolutive che hanno portato alla situazione attuale, determinanti per definire la diagnosi funzionale

del quadro psicopatologico

• Diagnosi funzionale (Westen, 1998)

Tipologia di diagnosi I-E a seconda dell'approccio teorico; focus su come funzione un individuo da

un punto di vista cognitivo, affettivo e comportamentale. Vengono valutate sia le aree sane

(capacità adattive) che quelle patologiche (aree disfunzionali).

Si osserva:

-desideri, paure, cose valorizzate dal paziente e in quale misura

-risorse psicologiche affettive e cognitive

-modalità di esperienza di sé e degli altri, in che misura instaura relazioni intime

-esperienze evolutive che hanno contribuito allo sviluppo dei processi psichici (macro e micro

esperienze)

• Diagnosi psicodinamica

Si osserva: inclinazioni temperamentali, difese, problematiche evolutive, identificazioni, relazioni

interiorizzate, affetti fondamentali, autostima, credenze patogene.

Strumenti: colloqui, raccolte anamnestiche, OPD e PDM, SWAP, TAT, Rorschach

collaborative effort: approccio descrittivo e intepretativo

→ non sono mutualmente esclusivi ma complementari

FORMULAZIONE DEL CASO

Resoconto narrativo delle informazioni raccolte nei colloqui di valutazione diagnostica =

esplicitazione idiografica di quanto sintetizzato in forma nomotetica dall'etichetta diagnostica =

ultima tappa del processo clinico diagnostico (descrizione + interpretazione).

È la comunicazione chiara (no termini tecnici) e pertinenti di quanto compreso, deriva da una

cornice teorica; è anche uno strumento per ripensare, individualmente o in gruppo, al paziente e

identificare le aree da approfondire.

→dimensione evolutiva: comprensione del disagio che includa un'ipotesi sulle cause e i fattori che

hanno prodotto e continuano ad influenzare i problemi psicologici interpersonali e comportamentali

di una persona; riflessione sull'eziopatogenesi dei disturbi.

→ Organizzazione delle informazioni dando significato a eventuali contraddizioni o incongruenze

nei contenuti del comportamento, delle emozioni e del pensiero; le informazioni non devono essere

semplificate, ma bisogna anche cercare di capire e spiegare le contraddizioni.

DIAGNOSI PSICOLOGICA

Costruisce una relazione di significato tra approccio descrittivo e interpretativo-esplicativo

utilizzando un approccio multistrumentale:

-osservazione clinica

-colloquio non strutturato

-interviste strutturate

-test psicodiagnostici

→ processo strutturato ma poco prevedibile che dà senso alla relazione clinica e prepara la vicenda

terapeutica

Obiettivi: facilitazione comprensione clinica del disturbo e orientamento del processo terapeutico,

non ha lo scopo primario di cambiamento diretto (attraverso la comprensione si generano delle

riorganizzazioni)

clinico: cerca di comprendere il problema, il disagio, la modalità di funzionamento della

personalità, collocando tutto nell'ambiente

paziente: la diagnosi fornisce strumenti di comprensione per una possibile riorganizzazione della

percezione di sé ed una successiva aspettativa rispetto ad eventuali mutamenti

• Assessment

si riferisce ai metodi scientifici utilizzati dagli psicologi per comprendere la personalità, se integrata

con le informazioni ottenute dai colloqui, osservazioni e altre fonti → aiuta i clienti ad esplorare

diverse possibilità per risolvere i problemi. In seguito ad essa gli psicologi danno un feedback

riguardo ai risultati, per promuovere una maggiore comprensione di sé e una maggiore capacità di

pianificare un trattamento appropriato.

→ può ridurre i tempi di un trattamento basato solo sulle informazioni ottenute dal colloquio

clinico; riduce anche il drop out

Utilità:

-aumento conoscenze relative al paziente

-chiarimento risorse adattive e di difficoltà

-inquadramento significato del sintomo nella sua vita e nel suo ambiente

-pianificazione intervento adatto a migliorare il suo benessere e adattamento

PROCESSO DIAGNOSTICO

Formulazione della diagnosi per step, gli scopi dell'iter:

-rilevare e circoscrivere l'ampiezza dei disturbi lamentati

-attribuire loro un significato

-individuare le possibili strategie di cui avvalersi per ridurre, modificare o eliminare, dove possibile,

la causa della sofferenza

richiesta aiuto → primo colloquio → approfondimenti (anamnesi e test) → restituzione

(formulazione caso)

→ ragionamento clinico: trasformazione di conoscenze oggettive, giudizi e sensazioni in qualcosa

di esplicito. Non è uno strumento scientifico, integra comunque diversi dati basandosi su una teoria,

inoltre la modalità di ragionamento è in parte determinata dalla finalità consultazione. È importante

sempre chiedersi prima di un assessment, se si possiedono gli strumenti per poter rispondere alla

domanda.

~problem solving: ragionamento sui dati, elaborazione, disposizione

Q-SORT METHODOLOGY (William Stephenson)

Metodo di valutazione applicabile ad ogni campo psicologico, è una tecnica per lo studio oggettivo

della soggettività, è una procedura standardizzabile, replicabile e generalizzabile. È un metodo

ipsativo, ovvero non si misurano delle variabili in modo assoluto, ma richiede una collocazione

degli item dal più descrittivo al meno descrittivo rispetto al singolo individuo.

Valuta le differenze intrasoggetto non intersoggetto, quindi è indicata per lo studio del caso singolo.

Strumenti: SWAP (Shelder Westen Assessment Procedure) e PQS (psychoterapy q sort)

Si è cercato di individuare i limiti del DSM, due critiche: poco utile a cogliere la soggettività umana

(ovvero l'importanza clinica di un paziente); non ci sono ragioni empiriche sufficientemente valide

per descrivere ogni singolo paziente, è troppo arbitraria come descrizione.

• SWAP

200 item descrittivi di tratti di personalità sana e patologica, linguaggio semplice e non tecnico,

indagano le dimensioni di personalità osservabili direttamente e costrutti ipotetici. Sono descrizioni

di eventi e comportamenti reali, ma questo non esclude l'inferenza del clinico.

Rispetto al DSM individua il vissuto soggettivo del paziente.

Indagine sulla personalità secondo 4 dimensioni, è una valutazione funzionale:

-motivazioni, standard morali, valori ideali e conflitti relativi a queste dimensioni

-capacità, risorse e stile cognitivo ed emotivo

-rappresentazione del sé, dell'oggetto e della relazione tra i due

-sviluppo tre ambiti sopra descritti e interazione

punteggio 0-7 (fortemente descrittivo o per nulla)

Si rilevano 8 items fortemente descrittivi in qualsiasi paziente 100 per niente descrittivi.

Una valutazione SWAP può essere compiuta da una persona che conosca bene il soggetto da

valutare, sono necessari almeno 3 colloqui fatti\ascoltati\osservati prima di somministrarla,

successivamente vengono standardizzati i punti T (m 50 e dv st 10), confrontando le correlazioni

con i profili dei vari disturbi (popolazione campione patologica) e quello del paziente.

Punteggio diagnostico = supera la dv st di 1 punto.

Una diagnosi con questo strumento non trova per forza conferma nella diagnosi del DSM (es. un

paziente schizoide per la Swap non è detto sia schizoide anche secondo la diagnosi Dsm)

PD factor = descrizioni di pazienti ideali con un certo tipo di disturbo dell'asse II DSM-IV

Pd t = correlazione tra punti t paziente tipico (asse II DSM-IV) e punti t paziente specifico

Alto funzionamento = descrizioni di un paziente sano

Metodologia Q sort: per ottenere diversi profili dei pazienti in questione, i ricercatori hanno

ottenuto empiricamente il funzionamento del paziente grazie all'analisi fattoriale, che definisce in

che grado degli items si modificano insieme, cioè come si associano. In questo caso ciascun fattore

è rappresentato da diversi items che hanno una varianza comune → si ottengono item che

descrivono il funzionamento di specifici disturbi di personalità, che non sono però derivati dall'alto

come nel dsm, ma dal basso ovvero empiricamente, in modo ateorico.

Fattori Q = fattori estrapolati tramite la Q-analysis, che accorpa i dati sulla base dei punteggi simili

sulle stesse variabili; 7 fattori:

-disforico: incapacità di regolare le emozioni (inadeguati, accusa a se stessi, senso di colpa), i

sottotipi sono evitante, depressivo nevrotico, emotivamente disregolato, dipendente masochistico,

ostile

-antisociale: il focus non è sulla violazione della legge come nel dsm (disonestà, no rimorso,

impulsività, rabbia e no empatia)

-schizoide: il dsm si perde un aspetto, e semplifica sostenendo che non cerca le relazioni e ne ha

paura, quasi un soggetto autistico, ma invece vi è una forte sensibilità (no amicizia strette, poche

emozioni, capacità sociali nulle)

-paranoide: (sentirsi incompreso, maltrattato e danneggiato, considerare gli altri come cattivi,

reagisce con rabbia)

-ossessivo: (razionale, coscienzioso, responsabile, ama le sfide, dedito al lavoro)

-istrionico: (dipendente, emozioni fuori controllo, seduttivo, suggestionabile)

-narcisistico: (sentirsi privilegiato, al centro dell'attenzione, arrogante, invidioso, importante)

Ci sono meno categorie del DSM, manca tra di esse il borderline, schizotipico, evitante e

dipendente. Tutti questi fattori diventano disfunzionali se impediscono un funzionamento normale

della personalità.

Tra i punti di debolezza: diffusione strumento (es in una perizia chiedono la categoria DSM),

difficoltà di comunicazione.

• PQS (Jones)

Misura ciò che succede in una seduta di psicoterapia, non è quindi applicato alle diagnosi:

complessità clinica del processo osservato + parametri oggettivi empirici.

La matrice è psicodinamica ma mantiene una prospettiva transteorica.

Viene chiesto di individuare un comportamento manifesto che può essere messo in relazione con un

concetto teorico (carattere descrittivo).

100 item con 3 vertici osservativi:

-comportamenti, comunicazioni e atteggiamenti pazienti

-comportamenti e atteggiamenti del terapeuta

-modalità e qualità interazione t-p.

L'unità di codifica è la seduta intera, punteggio 1-9.

La pila è una distribuzione normale: ci sono pochi item estremamente caratteristici o per niente.

L'aspetto più importante di una seduta è la struttura di interazione: pattern relazionali

tendenzialmente stabili lungo l'arco della terapia, ovvero ogni partecipante influenza l'altro a livello

implicito (modello bipersonale), se si modifica questo pattern ad incastro → modifica terapia. Il

discrimine è che il terapeuta deve essere consapevole di cosa succede nella relazione!

Tramite q-analysis delle valutazioni da parte del terapeuta si vede come si aggregano gli items,

quindi si ottengono dei fattori che rappresentano la struttura di relazione in modo empirico, ovvero

gli incastri dei comportamenti che rimangono stabili.

FORMULAZIONE DEL CASO

La diagnosi psichiatrica è fondata su un'accurata e approfondita osservazione e rilevazione di segni

e sintomi, i disturbi psichici sono descritti come sindromi, raggruppate in entità nosografiche.

La formulazione del caso ha una grande rilevanza, è il tentativo di bypassare la dicotomia tra

diagnosi descrittive e interpretative, i creatori del DSM sostengono l'ignoranza patogenesi ed

eziologia dei disturbi mentali, cause sia psicologiche che biologiche, inoltre per formulare un

trattamento efficace → ottenere più informazioni possibili, oltre a quelle richieste per fare diagnosi

con DSM. Non è sempre scritta, può essere orale, l'importante è il ragionamento. Con la parola

report non si intende solo una relazione scritta, ma il significato letterale è “relazione”.

Punti in comune tra i diversi approcci:

-riassumere nucleo problematico del paziente

-mostrare come le difficoltà emerse siano correlate tra loro attraverso principi e teorie psicologiche

-spiegare, su base teorica, perchè il soggetto ha sviluppato queste difficoltà, in quale momento e in

quella situazione

-dare origine ad un piano d'intervento che sia basato sul funzionamento psicologico e i principi già

identificati.

Punti di differenza tra i diversi approcci:

-fattore più rilevante (pensieri, sentimenti, comportamenti, circostanze sociali)

-concetti esplicativi che guidano l'interpretazione (schemi, inconscio, eloquio)

-posizione in relazione alla diagnosi psichiatrica

Utilità:

-facilitazione della comunicazione e illumina il trattamento. Contenitore concettuale, elemento di

confronto e punto di riferimento (clinica)

-organizza il pensiero e il campione (ricerca)

-condiziona l'assegnazione delle risorse (politiche sociali)

→ centrale è il lavoro\comprensione della soggettività

La formulazione del caso nasce intorno al 1996: tailoring the treatment, difficult to treat population,

treatment planning\goals.

-tailoring the treatment: trattamenti su misura, nasce dalle considerazioni che uno dei fattori causa

del drop out (primo rischio antiterapeutico) è la rigidità delle condizioni dei trattamenti stessi, infatti

in questi anni essi sono sempre più manualizzati, questo ha dei vantaggi e degli svantaggi, tra cui le

operazioni che portano il clinico a perseguire in modo acritico le regole dettate dal manuale di

trattamento, senza osservare la reazione\esigenza del paziente; alcuni terapeuti sembrano incapaci di

essere flessibili, e sono “devoti” alle proprie teorie e tecniche.

Questo approccio è sbagliato, Horwitz sostiene che è il terapeuta che deve adattare il trattamento al

paziente, nonostante ci sia un'etichetta che faciliti l'aderenza. Nella statistica vale il principio della

significatività, mentre nella clinica ci si concentra anche sulla parte che prevede l'insuccesso del

trattamento.

Un secondo rischio antiterapeutico è quello in cui il paziente assume una posizione deferente

(assetto deferenziale): indipendentemente dai suoi bisogni si adegua a tutto ciò che il terapeuta

propone, sembra il paziente perfetto, cerca di individuare gusti\desideri\debolezze del terapeuta e si

preoccupa di adeguarsi a questa immagine idealizzata per poter vedere la sua soddisfazione. Questo

approccio non è funzionale poiché il paziente non mette in discussione i suoi punti critici. Il

comportamento di questi paziente non è solo legato alla rigidità del trattamento, spesso è legato a

tratti già presenti (es: se si sostiene che gli altri siano migliori accetto in modo acritico qualsiasi

proposta terapeutica). Si dovrebbe effettuare un follow up per comprendere se il trattamento è stato

efficace o meno. Fare una psicoterapia su misura = sintonizzazione sulla persona che si ha davanti,

rimanda al concetto di formulazione del caso per comprendere su cosa posso costruire il

trattamento.

Non si può stabilire se esiste un modello superiore ad un altro, non è il modello che genera

l'efficacia del trattamento, ma è il terapeuta come persona: bisogna identificare gli errori compiuti

dal terapeuta, uno è quello di non comprendere il paziente prima di lavorarci; è un invito alla

flessibilità mentale e tecnica, ovvero non rinunciare ai propri metodi tecnici, ma riuscire a

modificarle e adattarle al paziente, cioè non bisogna considerare le proprie teorie come

immodificabili e perfette in ogni situazione.

Roth e Fonagy sottolineano che bisogna fare una scelta del percorso terapeutico orientata alle reali

necessità dei pazienti, ovvero individuare una strategia individualizzata, con l'obiettivo di stabilire

cosa serve a cosa, in quali circostanze e per quali persone.

-treatment goals\planning: l'obiettivo di trattamento è stabilito con la comprensione del paziente

(attraverso la formulazione del caso) che permetta di descrivere la struttura di personalità, risorse e

fragilità, che poi permette di decidere cosa fare con il paziente, ovvero non impongo a priori un

modello manualizzato (prognosi e pianificazione trattamento).

In base a come il paziente è stato compreso nella formulazione del caso si struttura la diagnosi e il

trattamento = ponte tra processo diagnostico e terapia. La conoscenza delle caratteristiche

psicologiche del paziente, delle sue risorse e carenze, della motivazione, dei desideri e del contesto

in cui vive, permette al clinico di pianificare un intervento adeguato e plasmato sulle esigenze e

obiettivi del singolo paziente, aumentando possibilità di outcome positivo.

Nella terapia si discute degli argomenti proposti dal paziente come centrali, piuttosto che quelli

proposti dalle proprie linee guida; questo dovrebbe aiutare ad una maggior sintonizzazione (>

empatia) e ad anticipare possibili rotture nell'alleanza terapeutica (paziente si sente incompreso se

non vengono compresi e affrontati i suoi problemi che sente come centrali). Nel trattamento si

discute di argomenti che sono già stati condivisi alla fine del processo diagnostico nella

formulazione del caso, in questo senso la formulazione serve come progetto-guida al trattamento e

indicatore di cambiamento.

Attraverso la formulazione del caso pianifico un trattamento in cui mi pongo degli obiettivi, che

siano congrui con un lavoro diagnostico tagliato su misura del paziente. Il tema degli obiettivi

incontra obiezioni e criticità anche dalle comunità senza manuale (di solito psicodinamici o

psicoanalisti) → il trattamento non si pianifica aprioristicamente sulle mie idee, ma lo taglio sul

paziente, anche se questo comporterà una modifica all'interno della discussione degli argomenti fino

al cambiamento degli obiettivi. Tutto dipende dalla relazione, non sono sufficienti i manuali con

indicate delle regole da seguire in modo rigido e schematico (aderenza rigida)!

La pianificazione degli obiettivi e dei trattamenti è lo step precedente alla manualizzazione, il

vantaggio di questo lavoro = operazionalizzare dei concetti: traduzione della teoria in

comportamenti osservabili, vengono semplificati i concetti, resi leggibili a tutti [traduzione in

comportamenti di quello che il terapeuta deve fare, operazionalizzare il lavoro del clinico]. Es se

individuo dei punti di debolezza i manuali indicano come lavorarci.

La pianificazione è più facile nel caso di psicoterapie cognitivo-comportamentali, dato che le

variabili sono più facilmente operazionalizzabili; nel caso di psicoterapie psicodinamiche i risultati

sono collegati all'esperienza soggettiva e ad aspetti intrapsichici.

La formulazione degli obiettivi è una parte importante della pianificazione del trattamento e può

essere preparata riassumendo le informazioni più rilevanti dell'assessment, risultate dai diversi test

somministrati.

-difficult to treat population: popolazioni che non rispondono ai trattamenti tradizionali, come i

ragazzini antisociali, i gravi disturbi della personalità, grave compromissione esame di realtà. In

questi casi i trattamenti richiedono l'integrazione di diverse tecniche.

Critica alla pianificazione del trattamento:

gli psicoanalisti sono tra i primi, Ticho invece nella clinica Menninger Foundation ha enfatizzato il

valore degli obiettivi, notando che gli psicoanalisti con esperienza non differenziano tra obiettivi di

vita e di trattamento; questo avviene soprattutto se si lavora nell'ambito pubblico, in cui si deve

rendere conto del proprio lavoro ad un'istituzione, in termini di efficacia, mentre nel privato solo ai

pazienti.

→ queste discussioni sugli obiettivi del trattamento hanno portato alle modifiche di alcune tecniche

utilizzate dai diversi approcci.

Gli step del processo diagnostico (colloquio, anamnesi, test, visite..) permettono di integrare le

informazioni e pianificare gli obiettivi; a volte invece vengono stabiliti per step (es dopo un test),

ovvero riassumendo i risultati dell'assessment con i test: The Millon Clinical Multiaxial Inventory -

III (MCMI-III) [autovalutazione della modalità di funzionamento chiedendo di individuare le

proprie difficoltà] e Test di Rorschach secondo sistema comprensivo di Exner.

Uno dei primi problemi fu la non corrispondenza tra i risultati di due diversi test, che possono

mostrare due disturbi diversi → si devono integrare, poiché i risultati dipendono da ciò che viene

richiesto.

• MCMI – III (Millon Clinical Multiaxial Inventory)

questionario self-report, 175 items, tipologia item v\f, dai 18 anni (licenza media inf), 30 minuti

Il base rate = 60 indica normalità (valore medio atteso), nei seguenti casi si prende in

considerazione la scala:

>74 = presenza di tratto\stile personalità\sindrome clinica

>84 = disturbo

Viene precisata la quantità poiché è quella che stabilisce le differenze.

Struttura direttamente correlata a quella multiassiale del DSM-IV e rimanda ai suoi criteri e

terminologia; le scale sono raggruppate in modo da riflettere la distinzione fatta dal DSM tra Asse I

e II.

Pattern clinici di personalità (11 scale Asse II):

-1 schizoide

-2a evitante

-2b depressiva

-3 dipendente

-4 istrionica

-5 narcisistica

-6a antisociale

-6b sadica (aggressiva)

-7 ossessivo compulsiva

-8a negativistica (passivo-aggressiva)

-8b masochistica (autofrustrante)

Sindromi cliniche (Asse I):

-A Ansia

-H Somatizzazione

-N Bipolare: Mania

-D Distimia

-B Dipendenza da alcol

-T Dipendenza da droghe

-R Disturbo post traumatico da stress

Sindromi cliniche gravi (Asse I) funzionamento sul versante psicotico (no esame di realtà):

-SS disturbo del pensiero

-CC depressione maggiore

-PP disturbo delirante

Gravi patologie di personalità (Asse II):

-S Schizotipica

-C Borderline

-P Paranoide

Indici di modifica e validità:

-X Apertura

-Y Desiderabilità

-Z Autosvalutazione

-V Validità

Ogni test descrive il costrutto con delle sue specificità, l'interpretazione quindi non può essere

basata solo sulla nostra conoscenza precoce:

1-si prendono le scale alte (punte significative in termini BR) e si guardano le definizioni rispetto al

manuale (step quantitativo nomotetico) = trovare scale fuori media)

2-lo psicologo non deve fermarsi al primo step, deve integrare i dati per arrivare ad una descrizione

del funzionamento (step qualitativo idiografico = integrazione dati quantitativi relativi alle scale,

sulla base di una teoria + vedere nello specifico il contenuto portato dal paziente nel test, ovvero

cos'ha fatto precisamente nel test). In questa integrazione non vi è oggettività, per questo il lavoro

dello psicologo comporta un'assunzione di responsabilità, una presa di posizione ipotetica. Gli

argomenti qui affrontati rientrano nella restituzione e nella pianificazione.

Questa integrazione dimostra come sia molto difficile compiere delle diagnosi puramente

descrittive, poiché la complessità di ogni caso non può essere ridotta solo ad un passaggio

nomotetico.

Il report testistico viene usato insieme a tutti gli altri report per formulare il caso.

Questionari a confronto

L'MMPI – 2 è il test più famoso, utilizzato per la selezione militare in modo da poter individuare le

malattie psichiatriche.

567 items, 60\90 minuti, ateorico, 9 scale di validità\25 scale cliniche\15 scale contenuto, utilizzo

punti t standardizzati, non direttamente collegato al DSM, è > focalizzato su asse I, si usa su tutte le

persone con caratteristiche normali e patologiche, vi è un maggior rischio di simulazione.

Il MCMI- III è composto da 175 items, 25\30 minuti, modello teorico di riferimento, 14 scale di

personalità\10 scale cliniche\5 scale di correzione, punteggio base rate (br), connesso ai criteri DSM

e focus su asse II, utilizzabile solo con pazienti psichiatrici, basso rischio di falsificazione.

• Test di Rorschach secondo il sistema comprensivo di Exner

Rorschach identificò in un processo di percezione ed associazione il fondamento delle risposte al

test, la consegna in seguito alla presentazione di una tavola è “Cosa può essere?”, in questo test

l'oggetto della valutazione non è necessariamente il contenuto della risposta\il tema, ma è la

spiegazione data: ogni nostra percezione è guidata da scelte di campo quindi è interessante cosa

causa quella visione, legata agli aspetti elicitati dalla tavola → informazioni utili sul funzionamento

della personalità perchè crea una situazione di problem solving in cui i soggetti devono decidere

quale risposta dare.

E' il test più antico e rivitalizzato, consente un'analisi approfondita di personalità, permettendo

anche di formulare delle ipotesi diagnostiche.

Utilità:

-formulazione del caso

-scelta di un trattamento

-valutazione esito della terapia (inizio e fine)

-valutazione rischio suicidario

Si usa perchè fornisce un compito standard, l'interpretazione segue linee guida standardizzate che

indicano l'ordine di lettura dei diversi cluster; permette quindi di osservare in vivo un campione di

comportamento relativo alla gestione dei problemi sia a livello percettivo sia a livello verbale

(linguaggio utilizzato per spiegare la motivazione di ciò che si è visto). Si deve valutare cosa il

soggetto decide di mettere in campo rispetto a quello che è stato percepito: focus sul processo di

risposta (insieme di operazioni che il soggetto compie di fronte allo stimolo prima di fornire la

risposta stessa).

Questo test è proiettivo per definizione, ma è corretta? Nasce dall'idea che il meccanismo attivo

nella risposta è la proiezione, ovvero posti di fronte ad uno stimolo esterno si interpreta in base al

proprio mondo interno, proiettando qualcosa che è dentro di sé; la risposta comporta sia processi

associativi che percettivi. Le diverse scuole si differenziano a seconda dell'importanza data al

processo di risposta percettivo-cognitivo rispetto a quello associativo-proiettivo; ntrambe le

posizioni non negano l'esistenza dell'altro approccio, danno solo un'importanza diversa, poiché i

fattori proiettivi sono complementari a quelli percettivo-cognitivi.

-approccio proiettivo (scuola francese di Chabert): la risposta è un prodotto dell'inconscio, basata su

una regressione al servizio dell'Io, ovvero verso attività primitive di pensiero primario; lo stimolo

non ha nessuna forma ovvero non è strutturato per eccellenza, è ambiguo, quindi ogni risposta è una

manifestazione proiettiva della personalità del soggetto.

-approccio percettivo (Exner): risposta percettiva-cognitiva in cui il soggetto decide a cosa somiglia

la macchia; lo stimolo è strutturato è determinato, ovvero le macchie non sono casuali (in ogni

tavola c'è un bit, ovvero un'unità critica che orienta la risposta = critical bits). Quindi qui lo stimolo

ha una forma, la risposta rappresenta la modalità di reagire a stimoli reali e al modo di organizzare

la realtà.

Rorschach = misurazione strutturazione cognitiva : processo di risposta passa attraverso diverse

fasi: elaborazione informazioni, codifica (confronto tra realtà e memoria), classificazione, selezione

risposta; i processi coinvolti sono cognitivi, se però fallisce il processo percettivo si ha una

mispercezione (spostamento da dimensione percettiva a proiettiva, risponde sulla base di quello che

lui ha dentro indipendentemente da quello che c'è fuori).

-scanning: analisi del percetto che dovrebbe valutare le diverse parti dello stimolo

-codifica: confronto tra immagini scannerizzate e quelle immagazzinate in memoria, si formano le

risposte potenziali; ruolo centrale per i critical bits

-classificazione: decisione di quali risposte scartare e quali ammettere alla successiva fase di

selezione; lo scarto avviene secondo il principio di verosimiglianza cognitivo, e per le risposte

inaccettabili o indesiderabili, censura, livello emotivo

-selezione: selezione finale influenzata dai fattori di personalità (tratti, stili percettivi, variabili di

stato)

L'etichetta di test proiettivo si riferisce a strumenti diversi tra loro: TAT, Rorschach, stimoli verbali

(parole indizio o associazioni di parole); questi però non per forza sono nati come test proiettivi, ma

si presuppone che ci sia un meccanismo di proiezione nelle risposte → “performance based

personality test” = prestazione riflette percezioni e schemi emotivo-cognitivi del paziente o

rappresentazioni interne, più che una proiezione tout court. Non tutto il materiale fornito al test è

proiettivo!

La proiezione si presenta in due momenti del processo di risposta:

1) Nelle prime fasi di scanner dello stimolo, la proiezione è identificata quando il soggetto

vedendo lo stimolo dà una risposta che non ha niente a che fare con i confini del disegno

(violazione della macchia), in base alle tabelle normative che indicano i contenuti adeguate e

inadeguati (=benchmark oggettivi), ovvero il meccanismo proiettivo si evidenzia attraverso

una distorsione o mispercezione (prevalenza dimensione interna).

2) Nelle ultime fasi quando viene personalizzato il percetto tramite attribuzione di attributi,

relativi alla propria modalità di lettura; il soggetto seleziona la risposta da offrire, e

personalizzando rivela aspetti della personalità inconsapevoli.

→ Creazione test (1921):

l'idea base era indagare le percezioni umane, ma il test era incompleto dal punto di vista

metodologico, nel tempo sono state completate le regole carenti per perfezionare gli strumenti, pur

mantenendo l'idea originale di estrapolare indicazioni sulla struttura della personalità del soggetto a

partire dall'interpretazione delle macchie.

Vengono creati 5 grandi sistemi: Beck, Klopfer, Hertz, Piotrowsky, Rapaport-Shaffer; erano i

sistemi più utilizzati, sono stati confrontati per individuare il migliore: Exner analizzò il sistema

psicometricamente più forte tra i 5 metodi, tramite confronti a diversi livelli, ma arrivò a concludere

che l'unico elemento in comune è lo stimolo → integrazione → sistema comprensivo (comprende i

pezzi più forti di ogni metodo).

Si può quindi lavorare con elementi empiricamente giustificabili, vi è il passaggio da tecnica di

assessment (osservazione con teoria alle spalle) ad un test = strumento standardizzato ed obiettivo:

1- interscorer reliability (livello di accordo tra due osservatori nel valutare lo stesso fenomeno; se

viene esaminato lo stesso paziente da 3 soggetti diversi vengono fatte 3 codifiche di personalità, ma

deve esserci coerenza in modo da non ottenere 3 diversi profili di personalità)

2- fedeltà test – retest (livello di accordo tra due osservazioni effettuate in tempi diversi dallo

stesso o più osservatori, il test deve essere sensibile al cambiamento di alcuni stati della personalità

che variano e di quelli che rimangono stabili)

3- validità concorrente – divergente (ciò che richiedono i test è diverso, bisogna costruire uno

stile di risposta, macrovariabile costruita con tante variabili per confrontare i test, poiché questi stili

possono concorrere in due test diversi; quindi questo test converge con test appartenenti alla stessa

famiglia e diverge da quelli non appartenenti)

4- validità predittiva (predizione appartenenza soggetto ad un gruppo specifico, ovvero la

probabilità di un soggetto di avere una particolare caratteristica rispetto alla popolazione di

appartenenza; ci si basa sul campione normativo\gruppo di riferimento, può essere clinico o sano.

Permette di utilizzare con le stesse regole il test in culture differenti, ma il risultato numerico viene

interpretato sulla base del campione normativo raccolto in quel contesto culturale, ovvero il risultato

non viene usato in modo assoluto)

somministrazione + codifica + interpretazione = fasi dei test!

→ Somministrazione

permette al clinico di osservare direttamente cosa fa il paziente, si preparano le tavole rivolte con la

faccia bianca, si prepara un foglio per appunti e si preparando il foglio di localizzazione (dove il

clinico scrive quello che riferisce).

Comprende l'introduzione al test (non dovrebbe essere necessaria un'elaborazione circa la natura del

test se è già stato preparato alla consultazione), la collazione reciproca (fianco a fianco, riduce gli

effetti di suggerimenti involontari e permette una migliore visuale, c'è condivisione ma può essere

vissuta come disturbante o rilassante), la modalità e ordine di presentazione delle tavole, la

consegna (“cosa può essere?”) e la registrazione delle risposte

-ritmo di somministrazione (non deve dipendere dal clinico, è decisa solamente dal paziente, il

clinico deve solamente osservare il ritmo, che non è mai casuale, bisogna attribuirne un significato

psicologico sia al ritmo di risposta che alla tipologia)

-Regole: si indaga se il paziente è già stato preparato o gli sono stati somministrati altri test, da ciò

si osservano degli aspetti clinici (es a me non spiega mai niente nessuno nella vita), ovvero le sue

reazioni alle procedure, questo può favorire la collaborazione.

Si introduce il test e si osserva la sua reazione, raccogliendo qualunque forma di osservazione;

viene spiegato il motivo della somministrazione.

Durante la somministrazione il soggetto dovrebbe tenere in mano la tavola, poiché questo

rappresenta la perfetta distanza per la miglior percezione possibile = migliore modalità di lavoro.

È la parte più complicata, bisogna anche stare attenti al nostro assetto emotivo che viene spesso

colto dai pazienti, quindi è necessario anche imparare a maneggiare le proprie emozioni e in alcuni

casi fermarsi.

→ Consegna

-due risposte alla prima tavola (si indica questa regola per poter ottenere il numero di osservazioni

sufficiente per un'interpretazione valida)

-non si accettano rifiuti (non perchè non viene compresa la possibile difficoltà del paziente nelle

operazioni di scarto e selezione, ma perchè non si possono perdere informazioni)

Rispettando queste regole si arriva a 14 risposte, il test è quindi valido.

→ Inchiesta

Rivisitazione del test in cui si pongono domande per codificare il test, è un'ulteriore indagine, non si

effettua per ottenere nuove info, ma per codificare le informazioni delle risposte spontanee già

riferite dal paziente nella somministrazione. = approfondimento risposte spontanee date durante la

somministrazione, per comprendere con il paziente come e perchè ha dato un certo tipo di risposta.

L'inchiesta ci permette di capire in modo accurato come siglare le risposte fornite dal soggetto; le

componenti di base per siglare una risposta sono:

-localizzazione oggetto (dove)

-determinante (perchè)

-contenuto (cosa)

Vengono indagate nuovamente le parole chiave, ovvero le parole che personalizzano il percetto,

focus quindi sulle personalizzazioni delle risposte spontanee.

È necessario richiedere ciò che ci sembra mancante perchè possiamo codificare solo ciò che è

verbalizzato dal paziente.

➢ Traduzione delle risposte in codifiche standard (stringa di codifica)

Le risposte al test possono essere analizzate prestando attenzione alle scelte percettive (siglatura

scale) o analizzando i contenuti (scale contenuto\analisi qualitative) .

Bisogna tradurre ogni singola risposta in una stringa di codifica (siglatura = traduzione risposte in

sigle) le principali categorie di siglatura sono:

-localizzazione: dove ha visto la risposta nella singola tavola, per ogni risposta bisogna

codificare\specificare se è globale (W), se si riferisce ad una parte con elevata frequenza di

comparsa nei campioni di riferimento (D, Dd, etc..). E' importante codificare secondo i dettagli

poiché secondo il manuale ciò che è più frequentemente localizzato è anche più adeguato, a seconda

che violi o meno i confini della macchia; quindi la codifica della forma è importante dal punto di

vista diagnostico (es alterazione esame di realtà).

-determinanti: scelta percettiva che ha determinato un certo tipo di contenuto, sono i motivi

percettivi che guidano la risposta; vengono tradotte in codifiche (forma, movimento, colore,

chiaroscuro, prospettiva, specularità) suddivise in ulteriori sottocodifiche. L'inchiesta si può

effettuare correttamente solo se comprendo come effettuare le codifiche.

-forma adeguata: dipende dalla localizzazione del percetto del paziente, dipende da tabelle di

riferimento.

-contenuto: di cosa parla la risposta (persone, animali, natura, sangue, contenuti sessuali, etc), ogni

tipologia ha una sigla.

-siglature speciali: codifiche che colgono particolarità nella verbalizzazione del paziente( slittamenti

cognitivi: ci sono 6 diverse siglature speciali cognitive, il problema cognitivo può riguardare

problemi di pensiero, ovvero si deve distinguere tra esame di realtà e disturbi del pensiero

(alterazione processi logici con cui si costruiscono i pensieri, spesso causate da problematiche

affettive; contenuti particolari: rimanda a contenuti spesso emotivi, ad esperienze personali). Queste

siglature colgono due argomenti, alcune peculiarità cognitive e altre affettive, entrambe sul versante

negativo.

➢ Sommario strutturale (sistema comprensivo di Exner)

Si traducono le codifiche in un sommario strutturale, ovvero un foglio composto da una parte

superiore (codifiche effettuate) e una inferiore: con la seconda si lavora per interpretare il protocollo

= costruzione di una serie di indici calcolati sulla base della codifica precedentemente fatta.

Matematicamente ho una serie di differenti tipologie di indicatori, ci sono 7 cluster (insiemi di

variabili che correlano per descrivere il dominio di personalità): affect, interpersonal, ideation,

mediation, processing, self-perception, core section (controllo). Nella parte inferiore sono

contenuti gli indici psicopatologici: SCZI, DEPI, CDI, S-CON, HVI, OBS.

In quanto compito comportamentale le inferenze più valide sono quelle tratte dai comportamenti

osservati e codificati all'interno del microcosmo del compito, per poi generalizzare a paralleli

comportamenti verbali, percettivi, interattivi e mentali nell'ambiente esterno.

L'ordine clinico di lettura degli indici e dei cluster è ordinata secondo regole determinate da Exner,

alla fine bisogna tenere conto solo delle variabili significative di ogni cluster per poter descrivere il

funzionamento globale.

→ Le linee guida prevedono:

-l'identificazione di una variabile chiave = indice che rappresenta il segnale clinicamente più

rilevante e grave

-analisi singoli cluster composti da tanti e diversi indici interpretativi

-ogni indice\variabile si legge rispetto a un range normativo e sulla base del valore quantitativo il

manuale propone un'interpretazione standard (la lettura di tutti i numeri è estremamente organizzata

secondo un ordine preciso da seguire).

Procedimento:

1- analisi di ogni singolo cluster (lettura di tutte le variabili quantitative fuori dai range,

integrazione qualitativa di esse, integrazione contenuto) = individuazione variabile

significativa\variabile chiave, ovvero gli indici fuori dai range normativi (non si devono prendere

basandosi sul numero più alto) e quindi sono clinicamente significativi (guida la lettura dei cluster e

poi la costruzione del profilo). La variabile chiave viene individuata scorrendo un elenco in cui sono

ordinate in modo gerarchico. Livello nomotetico → livello idiografico.

2- integrazione di tutti i cluster (stesura profilo)

Quindi il funzionamento psicologico è valutato prendendo in considerazione: controlli, affetti,

funzionamento cognitivo, percezione sé, percezione relazioni.

Il passaggio idiografico è: integrazione dati quantitativi (in questo caso scale) + contenuti specifici,

utilizzando una teoria di riferimento, ovvero ci si riferisce ai dati personali del paziente.

Es:

-individuo indice significativo

-guardo definizione dell'indice

Critiche al test di Rorschach:

-variazione numero risposte

-controversa definizione di proiezione

-alcune tematiche relative alla validità del test

➢ Riflessioni sulla formulazione del caso

Si passa da una diagnosi ateorica e sindromica all'introduzione, nella comprensione della

problematica del paziente, di ipotesi eziologiche e significati interni indirizzati da uno specifico

orientamento di riferimento.

Formulazione del caso =

-uso di una specifica teoria per integrare i dati raccolti durante i primi contatti con il paziente per

comprendere i problemi del paziente e come aiutarlo nel modo migliore

-aiuta il terapeuta a capire la natura della relazione terapeutica e ad aiutarlo ad esperire la massima

empatia per il paziente al di là dei problemi presentati (dimensione centrale nella diagnosi è la

modalità dell'incontro) → relazione al centro del processo di guarigione!

→ Alleanza Diagnostica

Diversa da quella terapeutica, è il concordare sul lavoro di conoscersi e aprirsi, legata all'intento di

conoscere e comprendere il funzionamento dell'individuo, in un clima emotivo in cui è sospeso il

giudizio e manca l'intento mutativo; è un assetto emotivo.

Es. somatizzazione

Di solito chi tende a somatizzare è ipersensibile a qualsiasi tipo di manifestazione corporea,

raramente questi pazienti accedono ad una dimensione psicologica. È una modalità tipica di vivere

il proprio corpo tipica di alcuni funzionamenti e diametralmente opposta ad altri. Questo indice

positivo nel MCMI può verificarsi insieme agli indici positivi del Rorschach legati all'affettività →

ipotesi di disforia e funzionamento depressivo = impotenza appresa (scoraggiamenti disforici e

depressivi in continui fallimenti ripetuti, non sempre a carico del pz). La maggior parte dei depressi

sposta l'emozione sul versante fisico, lamentandosi dell'affaticamento, della stanchezza sentendosi

sfiancati; questi pz non elaborano la dimensione psicologica, quindi questo può essere un pre-

segnale della depressione.

→ Differenze tra questionari e test performance based personality

-aspettative definite/poco definite

-stimoli familiari/nuovi

-range opzioni di risposta limitato/ampio

-compito: riconoscimento nei tratti\organizzazione percezioni

-somministrazione e attribuzione punteggi minime abilità\considerevoli abilità

-paziente sceglie e mantiene stessa unità di misura\paziente risponde con unità di misura scelta dalle

procedure di somministrazione

-compilazione autonoma\accompagnata

-descrizione sulla base di ciò che uno ha vissuto nei giorni precedenti\descrizione basata sul

momento e su quello stimolo specifico

-dati dipendono da consapevolezza e complessità rappresentazione di sè\dati dipendono da impegno

investito nell'articolazione delle percezioni

-simulazione delle risposte influenza descrizione dei sintomi\simulazione influenza impegno

investito nel test

-informazioni su sintomi manifesti consapevoli\informazioni su inclinazioni meno evidenti e meno

consapevoli

→ Integrazione approccio idiografico + nomotetico

-se si bypassa approccio idiografico → paziente come oggetto inanimato

-se si bypassa approccio nomotetico → psicologia come sapere non verificabile, idiosincratico, non

falsificabile e non scientifico

COLLABORATIVE ASSESSMENT (CA)

E' una modalità per effettuare il processo diagnostico, in questo caso si utilizza la collaborazione,

aspetto tipico delle terapie sistemiche, integrata con aspetti delle teorie umanistiche.

Processo diagnostico = momento fondamentale e compiuto, non una fase di valutazione per

identificare l'idoneità terapeutica.

Per fare l'assessment\processo diagnostico = condividere le informazioni con il paziente e negoziare

per poter arrivare ad una visione del funzionamento condivisibile.

Pone al centro del modello i test nel processo di comprensione dei pazienti; il paziente = agente

attivo che collabora al processo di comprensione del suo funzionamento discutendo degli aspetti

centrali nel processo diagnostico: motivi consultazione, clima emotivo, risultati test, interpretazione

risultati.

Ambiti: fase diagnostica (comprensione paziente)\nel corso di un trattamento (riformulazione o

definizione obiettivi.

→ Obiettivo: identificazione schemi di sé e altro, per riformularli

La restituzione per Finn è costantemente attiva nel processo diagnostico, quindi alcune

trasformazioni avvengono sia lungo il processo diagnostico sia al termine; quindi l'assessment è una

tecnica d'intervento, nel senso di ricerca dei cambiamenti, è comunque diversa dalla terapia

Ci sono due modelli\approcci all'assessment, non in contrapposizione ma interdipendenti:

-raccolta dati: descrizione paziente tramite categorie definite; comunicazione tra professionisti e

ausilio per presa di decisioni; raccolta dati standard; interpretazioni deduttive unilaterali dati;

indicazioni al trattamento

-assessment collaborativo: comprensione paziente attraverso processo condiviso; comunicazione

clinico-paziente per esplorare nuove possibilità; sintonizzazione con i pazienti; condividere ed

esplorare le informazioni lungo il processo; lavoro collaborativo nel definire gli obiettivi del

processo

→ Test

-raccolta dati: campioni di comportamento standardizzato che permettono confronti nomotetici e

predizioni rispetto ai comportamenti

-ass collaborativo: opportunità di dialogo con i pazienti per comprendere e discutere

modi\tendenze stabili di rispondere a problemi quotidiani; stabilire un clima emotivo che consenta

di accedere all'esperienza soggettiva del paziente, ovvero effettuare inferenze che possono portare a

comprendere meglio il funzionamento del pz.

→ Focus attenzione

-raccolta dati: punteggi test e correzione; decisioni prese dopo l'assessment = risultati fondamentali

-ass collaborativo: esperienza soggettiva paziente e clinico; processo che interviene tra paziente e

clinico = processo fondamentale (quando si lavora con i pazienti si è di fondo dei clinici)

→ Ruolo clinico

-raccolta dati: osservatore oggettivo; tecnici (i numeri sono + importanti)

-ass collaborativo: osservatore partecipe; clinici (testing, personalità, psicopatologia, competenze

interpersonali)

→ Fallimenti

-raccolta dati: errore tecnico e decisione sbagliate → risultati scorretti tecnicamente e inutilizzabili

-ass collaborativo: errore umano, relazione non funziona, intervento non funziona, fallimento

intrapsichico (i pazienti sono molto sensibili al comportamento, agli atteggiamenti del clinico,

spesso possono causare rimuginio o delusione, poiché ci si trova in una relazione di scambio; le

relazioni cambiano le possibilità di comprendere e recepire) → paziente non si sente compreso,

rispettato, apprezzato, non c'è cura dei sentimenti del paziente

IL CASO SINGOLO

Analizzare i singoli pazienti nel suo processo terapeutico per mettere in luce alcune dimensioni, è

alla base della terapia psicodinamica, questo studio sul caso singolo ha comportato la nascita di

importanti approcci metodologici. La pratica clinica è posta di fronte all'esigenza di documentare le

proprie pratiche, trovare la possibilità di affermare che una pratica buona (best practice) abbia delle

validità e solidità empiriche → fornire prove di efficacia che supportino la validità dei trattamenti.

• Obiettivi

-dare una base oggettiva alle psicoterapie, non esoterica e ripetibile (scientifica), non basata

sull'intuizione o su altre forme condivisibili attraverso la comunicazione

-mettere in luce i fattori causali che determinano i cambiamenti attraverso il controllo delle variabili

probabilmente implicate, che garantisce la tenuta di un risultato

-generalizzabilità risultati, sulla base di studi di gruppo, condotti con appropriate metodologie

(procedure) e di dimensioni tali da riscontrare un'adeguata validità statistica

La psicoterapia è un processo di natura idiografica, non sono infatti molto generalizzabili: la

costruzione teorica e metateorica prende le mosse da un lavoro a stretto contatto con la peculiarità

propria del paziente. C'è la difficoltà di incontro tra “acqua calda\sporca”, relativa alla prevalenza di

un approccio clinico o empirico.

Esiste un gruppo di clinici che esprime perplessità e criticità: la costruzione del sapere nasce

dall'osservazione narrativa, interpretando le narrazioni per dare un significato alla vita del soggetto;

la dimensione interpretativa è il valore della terapia.

La dimensione empirica viene richiesta e considerata utile per scoprire cosa succede nella stanza

terapeutica, e per difendere una psicoanalisi attaccata su più fronti.

La ricerca è iniziata con i report, relazioni su quello che succede nella terapia, basati sulle teorie →

questa pratica non riesce a tradursi in pubblicazioni esplicative: la ricchezza di sapere clinico non si

accompagna ad una validità empirica. Le diverse formazioni cliniche internazionali contribuiscono

a ridurre l'omogeneità e la confrontabilità degli studi, le variabili sono molto complesse e dipendono

da molti aspetti.

I limiti metodologici report dei casi clinici:

1-le osservazioni solitamente non sono pubbliche, sono osservabili direttamente solo dall'analista

che conduce il trattamento, e non disponibili alla contemporanea osservazione indipendente

2-la base delle osservazioni è soggettiva; i modi in cui vengono generalmente ridotte, ordinate e

riassunte le osservazioni per sviluppare o verificare le ipotesi non sono solitamente pubblici, ma

riflettono le valutazioni private dell'analista

3-il metodo clinico è retrospettivo, dopo aver ascoltato la persona in terapia non ci sono comunque

indicazioni di come sono realmente state le cose, quindi si inferiscono cause dallo studio delle

conseguenze, questo comporta il rischio di basarsi sulla circolarità di ragionamento

4-le osservazioni sono troppo tagliate sulla persona, è difficile generalizzare agli altri contesti dato

che le osservazioni si riferiscono ad un solo caso e non ad un numero limitato dei casi

I clinici però non considerano tali limiti come ostacolo, il lavoro sul caso singolo viene comunque

considerato il metodo migliore per imparare a lavorare in questo ambito: è la strategia preferita

quando\come\perchè le domande stanno per essere poste, quando il ricercatore ha poco controllo

sugli eventi e quando l'attenzione è posta su un fenomeno contemporaneo in un contesto di vita

reale.

Analisi empirica dei casi

Costruzione di disegni sperimentali sul singolo soggetto per dimostrare una relazione funzionale o

causale; si studia il rapporto tra variabile dipendente (comportamento osservato) e variabile

indipendente (trattamento).

L'interesse sullo studio del caso singolo è ostacolato dalla difficoltà di pubblicazioni sul singolo,

prevalgono quelle di gruppo.

Kachele e Thoma sono psicoanalisti tedeschi, hanno ricostruito i passaggi:

a) livello studio caso clinico (basato sulle annotazioni dell'analista, utile e rapido per la

comunicazione tra psicoterapeuti, ma non dimostra ipotesi di ricerca)

b) descrizioni cliniche sistematiche (basate su registrazione di tutto il trattamento e trascrizione di

un quinto delle sedute, con il contributo dell'analista e dei suoi appunti. Facile accesso al caso, è più

rigoroso e dettagliato del livello a; permette di cogliere il progresso del trattamento e valutazione

del percorso nel tempo di costrutti; è un confronto sedute in maniera qualitativa)

c) procedure guidate di giudizio clinico (obbiettivo è trasformare le descrizioni cliniche da

informazioni di tipo qualitativo a quantitativo, fino a sviluppare procedure che definissero concetti;

come vengono giudicate le narrazioni)

d) analisi del testo con il computer (livello più specifico di analisi, si riduce il livello di soggettività

dei dati portati, permette analisi testo a livello formale, viene proposto il linguaggio come uno degli

indicatori di cambiamento. Utilizzato per indagare numerosi costrutti psicoanalitici)

Il livello di inferenzialità diminuisce lungo i diversi livelli, l'ultimo è il più basso, le modalità

diventano sempre più oggettive.

Disegno della ricerca = piano di azione per studiare il problema d'interesse, comprende metodi,

variabili, soggetti → metodo pratico per raggiungere l'obiettivo, sulla base di un'ipotesi che guida

tutto il procedimento.

• single case: condotti in setting clinici singoli e orientati su un individuo, utilizzati per

mettere a fuoco aspetti tecnico\teorici specifici; è l'ultimo stadio dell'evoluzione dei

resoconti clinici; viene osservato e valutato lungo un arco di tempo determinato (es durante

tutta la terapia). N=1 (applicabile a una molteplicità di strategie di ricerca); nei disegni

sperimentali con un unico soggetto si va a definire il controllo come le osservazioni prima

del trattamento (baseline), mentre quelle effettuate durante il trattamento andranno a formare

la condizione sperimentale.

È fondamentale la valutazione continuata della prestazione del soggetto, dato che non si ha un

gruppo con cui confrontare si possono considerare solo le differenze nelle varie prestazioni; con un

numero diverso di osservazioni anche >1; minore è la variabilità della baseline maggiore è

l'informatività dello studio (la differenza di prestazione durante la fase sperimentale sarà

chiaramente attribuibile al trattamento).

Può avere un disegno quantitativo e qualitativo; il quantitativo può essere fatta con la replica per

segmentazione (uso sperimentale materiale testuale, si identifica e misura una variabile specifica,

viene segmentata la terapia) e l'analisi delle serie temporali (analizza l'evoluzione di una variabile

nel tempo, non segmenta la terapia), ovvero due metodi statistici metodologici per ottenere le

informazioni sul cambiamento.

I vantaggi: mettere in discussione teorie generali, facilitazione e comprensione fenomeni clinici

importanti, rimettere in discussione alcuni aspetti, fornire validità euristica a ricerche successive e

meglio controllate, rimpolare lo scheletro teorico (dire meglio cosa può fare meglio il terapeuta e

con chi), assicurare un sufficiente controllo sperimentale per fornirci informazioni scientificamente

accettabili su fenomeni legati al processo.

Obiettivi: capire non se un trattamento funziona, ma perchè e come funziona, inoltre il focus è

sull'individuo (approccio idiografico).

Maggior focus su processo.

Permettono di scomporre i fattori e di riconoscere, nel singolo caso, i contributi specifici e quelli

aspecifici; sono considerati ottimali per la valutazione empirica di trattamenti psicoanalitici.

• RCT (randomized clinical trial): l'osservazione è orientata a gruppi di soggetti, condotta

su diversi setting e orientati sul confronto tra gruppi di pazienti assegnati in modo

randomizzato alle diverse condizioni, di solito utilizzati per il confronto fra modelli.

a) affrontano esplicitamente la questione di quale trattamento sia più efficace

b) caratterizzati dal massimo controllo sulla variabile indipendente e da assegnazione casuale dei

partecipanti a ciascuna condizione sperimentale

c) utilizzati per confrontare gli esiti sul gruppo che riceve il trattamento in sperimentazione rispetto

al gruppo di controllo

Queste ricerche hanno favorito il confronto tra i modelli, fornendo informazioni sui più efficaci →

manualizzazione del trattamento (descrizione teorica accurata del trattamento), delle tecniche di

intervento più efficaci; questa descrive i tempi, gli aspetti logistici, si occupa soprattutto della

definizione degli interventi da parte del terapeuta (influenza su clima emotivo e relazionale ne

rapporto terapeutico), ma si occupa poco dell'intervento centrato sul soggetto, è maggiormente

centrato sulla tecnica, questo ha ricadute sul lavoro clinico = rischio clinico di omogeneizzare e

rendere replicabili, riduzione efficacia di alcune terapie (drop out e assetto deferente).

Limiti: scarsa generalizzabilità e specificità dei risultati sulle popolazioni dei pazienti reali

(sembrano pazienti perfetti); impossibilità di osservare e misurare variabili importanti; campioni

numericamente limitati; mancanza chiarezza su natura della terapia; scarsa tenuta che dipende dalla

numerosità del campione e dall'assegnazione casuale dei pazienti; impossibilità di misurare alcuni

aspetti importanti del funzionamento mentale del cliente; si concentra prevalentemente sull'outcome

e non sul process; se si trova una differenza nei dati statistici non posso comunque individuare i

fattori che hanno causato il cambiamento e nemmeno individuare altri possibili fattori che

potrebbero aver portato allo stesso esito (risultati clinicamente significativi ma poco consistenti);

spesso i pazienti sono considerati come recipienti passivi di trattamenti standardizzati, ma non esiste

la possibilità di affermare che i pazienti reagiscano in maniera omogenea ai trattamenti proposti, ma

non reagiscono in modo passivo, deve essere considerata la reazione soggettiva e la relazione

instaurata tra clinico e paziente (deve togliersi l'idea che ci siano trattamenti migliori di altri). La

tecnica terapeutica come erogabile in modo identico e standardizzabile per ciascun caso,

indipendentemente dalla relazione che si instaura tra clinico e paziente.

=ipersemplificazione situazione clinica (rileva il cambiamento ma non permette inferenza causali

relative al modo in cui è avvenuto nei singoli pazienti)

Maggior focus su esito.

Obiettivi: efficacia empirica dei trattamenti lavorando su gruppi di pazienti.

Negli RCT c'è > attenzione ai fattori specifici, l'ipotesi è che il successo dei trattamenti sia dovuto

ad essi, caratteristici dei singoli approcci terapeutici.

PROCESS-OUTCOME

• Process: andamento della terapia, le ricerche possono essere sia sul caso singolo che sul

gruppo; ci si chiede quali siano le differenze tra gli interventi (oltre alla teoria), le differenze

tra i pazienti, l'esistenza di elementi comuni a tutti i tipi di psicoterapia.

• Outcome: risultati della terapia e cambiamenti indotti dall'intervento; ci si chiede se la

terapia sia efficace e per cosa. Tre livelli: sintomatico-diagnostico (intervento buono →

riduzione sintomo); processi del funzionamento mentale (regolazione affetti, comprensione

emozioni, rappresentazione del sé, costruzione legami emotivi e giudizi morali, no focus sui

sintomi); cambiamento strutturale (maggior integrazione, minor conflitto interno, maggior

energia per vivere in modo adattivo, si presuppone una struttura di personalità).

Bisogna integrare il problema del come avviene il cambiamento (process) al se avviene (outcome).

• Fattori specifici

dimensione tecnica legata a specifici orientamenti e indirizzi di psicoterapia. Nei single case si

misura la relazione tra specifici e aspecifici, con una maggior attenzione per gli aspecifici. Le

ricerche mostrano che l'efficacia della psicoterapia esiste ma non è associabile a interventi

specializzati. Legati ad un intervento specifico.

• Fattori aspecifici

fattori trasversali ai diversi orientamenti: fattori supportivi (identificazione con terapeuta, empatia,

alleanza), di apprendimento (esperienza emotiva correttiva, insight, assimilazione dell'esperienza

problematica) e di azione (regolazione del comportamento, abilità cognitive, test di realtà). Legati a

diversi tipi di intervento, indipendentemente dalle modalità specifiche.

Inizialmente prevalevano i fattori specifici (superiorità di un modello rispetto all'altro), ma quelli

aspecifici si basano sul fatto che non esistano modelli superiori di trattamento e quindi ci siano


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psicoeli

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia
SSD:
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher psicoeli di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicodiagnostica clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Parolin Laura.

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