Psicodiagnostica - Appunti

Psicodiagnostica

Il ruolo dello psicologo clinico

Che cosa vuol dire fare lo psicologo clinico e cosa vuol dire diagnosi dal punto di vista psicologico? La diagnosi è un processo a volte molto lungo che serve ad inquadrare il disagio del paziente che lo ha portato a rivolgersi a voi. Il lavoro della diagnosi ha lo scopo di dare un significato, di “significare” i sintomi e il disagio che il paziente porta in consultazione.

Obiettivi della diagnosi

Comprensione: dare senso al suo funzionamento.

Intervento: ha lo scopo di modificare.

La diagnosi non è la diagnosi del DSM, non è di tipo categoriale. Se io prendo per esempio 5 pazienti depressi, il tipo di quadro che presentano acquisisce all’interno della vita di ciascun soggetto un particolare significato. Il motivo per cui il paziente è arrivato a manifestare una certa serie di sintomi è del tutto personale. A fronte di una certa categoria diagnostica parte quello che è il lavoro psicologico. Che cosa c’è nella storia di questo soggetto che io lego all’insorgenza dei suoi sintomi? Io devo significare i sintomi anche cercando di ricostruire la storia del soggetto. A che cosa serve quel sintomo per quel determinato soggetto?

Per esempio nel caso dell’abuso di cocaina, un soggetto può utilizzare tale sostanza per stare calmo, per socializzare, per avere rapporti sessuali ecc. La tendenza spesso è quella di fermarsi al comportamento, non si cerca di capire che cosa viene prima di questo, ciò che sta alla base del comportamento (stati della mente). Per esempio nel momento in cui un soggetto viene lasciato all’improvviso non riuscendo a tollerare la sofferenza, esce e va con la prima persona che capita, mangia a non finire oppure si sfoga nell’alcol.

Teoria e processo diagnostico

La teoria dà un’impostazione, ci dice in che modo si sviluppa l’essere umano e che cosa succede quando succede qualcosa all’interno di questo processo di sviluppo. La processualità tra le varie teorie rimane invariata, ciò che cambia è il modo di significare quello che il soggetto porta all’attenzione del clinico. Non si comincia subito il trattamento, non viene fatto in itinere ma prima si cerca di comprendere il soggetto e poi si procede con il trattamento. Non si vuole sottovalutare la portata dei sintomi ma si vuole capire il motivo per il quale quel determinato sintomo si manifesta nel paziente. Il sintomo da solo non è sufficiente a comprendere (storie che hanno ingenerato i sintomi).

Non ci dobbiamo fermare ai comportamenti ma dobbiamo capire che cosa viene prima, ossia gli stati della mente. Quando parliamo di psicodiagnosi intendiamo un lavoro, un setting che può durare molto tempo, in cui il clinico è concentrato a capire i problemi che il paziente porta. Prima di poter intervenire per modificare è necessario comprendere, capire. Anche la relazione che si instaura tra clinico e paziente ci dice molto del paziente, soprattutto riguardo il modo in cui egli instaura nuove relazioni con altri (pattern relazionali). Noi dobbiamo prestare attenzione non solo al contenuto di quello che dice il soggetto ma anche al modo in cui lo dice. L’attenzione non deve essere posta solo sui contenuti ma si deve integrare ciò che è successo alla modalità con la quale il soggetto ha raccontato gli eventi. Anche il clima che si crea tra paziente e clinico è fondamentale. Il clinico quindi deve mettere in atto tutta una serie di operazioni. Valutare significa andare oltre la mera etichetta, per aggiungere significato alle problematiche del paziente (aggiunta di informazioni).

Strumenti e tecniche

L’ascolto dello psicologo si avvale di moltissime tecniche specifiche che uno psicologo deve acquisire sia per mezzo di corsi di formazione ma anche con l’esperienza. Il colloquio è uno strumento che se io so padroneggiare vuole dire che sono in grado di ottenere tutta una serie di informazioni mediante diverse modalità. La diagnosi psicologica è un processo che porta a una valutazione dei pazienti attraverso l’adozione di una logica integrata tra l’approccio descrittivo (DSM) e quello interpretativo-esplicativo.

Noi approfondiremo la processualità che dà senso alla relazione clinica che prepara la vicenda terapeutica. Non dobbiamo immaginare di cominciare una terapia dal “giorno 0”, è necessario prendersi del tempo per cercare di capire qual è il problema che il paziente ci ha portato, quali sono gli aspetti che lo fanno soffrire. Cerco di interpretare, dando una spiegazione degli aspetti problematici che il paziente porta all’interno dei colloqui. Lo psicologo non si deve limitare ad osservare dei sintomi ma deve cercare di dare dei significati a quest’ultimi. Non dobbiamo immaginarci di capire una persona solamente sulla base dei comportamenti che mette in atto. È un lavoro che richiede un certo tipo di assetto mentale e di approccio. Il lavoro dello psicologo è quello di dare un senso all’incontro tra lui e il paziente, di dare senso alla scelta del soggetto di andare dallo psicologo. È un lavoro molto delicato e difficile.

Il ruolo del linguaggio e della narrazione

Lo psicologo ascolta quello che il paziente porta e come si racconta, come si relaziona. Lo psicologo non deve avere una mente pregiudiziale, deve essere il più possibile neutrale. Qualora lo psicologo ritiene di avere un assetto pregiudiziale può farsi aiutare da un altro psicologo (supervisore) oppure può decidere di non seguire più un determinato paziente. Quando studiamo gli strumenti che uno psicologo deve possedere dobbiamo sospendere qualsiasi tipo di giudizio, in modo tale da essere in grado di apprendere tutto allo stesso modo. In fase di restituzione il paziente deve avere tanto quanto ha dato. Io devo dare la mia comprensione del problema che il paziente ha portato alla mia attenzione (ipotesi che danno significato ai suoi sintomi, basate su un ragionamento che il clinico ha fatto). Il colloquio finale è il colloquio più difficile da condurre, perché deve avere lo scopo di allargare il campo di comprensione del paziente. Il paziente può essersi accorto di avere dei sintomi ma non riesce a comprenderne il significato.

Strumenti utilizzati

Gli strumenti che possiamo usare sono strumenti veri e propri che io somministro al paziente (test di vario genere) oppure sono strumenti che non sottopongo direttamente al paziente ma che applico ai colloqui per favorirne una comprensione più attenta. Il colloquio è prezioso perché può essere letto su tanti livelli. Quando un clinico lavora da tanto tempo è più in grado di ragionare sui colloqui perché ne ha già fatti tanti. Solitamente si utilizzano delle griglie che servono ad interpretare il colloquio utilizzando dei costrutti. Vado un po' più in profondità rispetto al semplice discorso, alle parole dette. Questi sono strumenti che ci aiutano ad acquisire in tempi più brevi, competenze che altrimenti svilupperemmo in tempi molto più lunghi. Dobbiamo partire dall’assunto che non c’è un test migliore degli altri, ci sono delle differenze tra un test e l’altro ma nessun test è in grado di comprendere la complessità dei pazienti. Il test di intelligenza è una prova prettamente cognitiva, quello che mi importa è il processo e non il risultato. Quello su cui voglio prestare attenzione è la reazione che il paziente ha nel momento in cui usa le sue risorse cognitive. Come usa la “testa” il mio paziente? I test arrivano a darci dei numeri, ma noi dobbiamo imparare a ragionare su questi numeri, ci dobbiamo chiedere in che modo utilizzare questi risultati. Il fine è la comprensione diagnostica che si avvale di questi strumenti.

Il linguaggio come strumento diagnostico

Il punto di partenza sono le narrazioni dei pazienti, cioè il modo in cui i pazienti narrano le loro storie di vita. Siamo ingabbiati dal linguaggio, siamo schiavi del nostro linguaggio. Quindi il linguaggio è un campo importantissimo se ragioniamo in questo senso. Quello che ci capita è importante ma acquisisce più o meno significato in base al modo in cui lo raccontiamo, lo riportiamo. Come le persone danno significato agli eventi delle loro vite? Prima di entrare nella terapia dobbiamo preparare la vicenda terapeutica attraverso un processo di comprensione. La diagnosi è un processo conoscitivo e interpretativo non di etichettamento. Bisogna prendersi del tempo per comprendere prima di intervenire. L’obiettivo è la comprensione non il cambiamento.

Strumenti e fasi del processo diagnostico

Quali sono gli strumenti che utilizziamo? I colloqui e i test, strumenti che definiscono la professione dello psicologo (uso elettivo della categoria). Il colloquio clinico è uno strumento professionale che ha tutti degli accorgimenti ed è un aspetto molto prezioso. I test li studiamo perché sono strumenti che ci aiutano a dare un senso alla persona che abbiamo di fronte. Quando lavoreremo sul concetto di diagnosi cercheremo di spiegare quelli sono le diverse definizioni dei diversi approcci, le caratteristiche. È importante non soffermarsi su una scelta aprioristica tralasciando tutte le altre possibilità cadendo così in errore. Bisogna conoscere i pregi e i difetti di tutti gli strumenti in modo da poter fare una scelta consapevole dello strumento che mi permette di comprendere ciò che il paziente mi porta.

Rispetto del paziente nel processo diagnostico

Il punto centrale è il paziente. Non devo adattare in maniera forzata le mie conoscenze al paziente. Il processo diagnostico presenta una fase di apertura con i primi colloqui, una fase centrale caratterizzata dall’uso di diversi strumenti e da una fase finale. Quest’ultima parte è molto delicata in quanto io devo dire al paziente che cosa ho capito di lui. Io devo proporre un’interpretazione al paziente attraverso la restituzione. Noi cercheremo di valutare non solo i test ma possiamo anche avvalerci di strumenti che ci permettono di leggere i colloqui, di comprenderli e di approfondirli. Il vantaggio di questi strumenti è il fatto che ci permettono di focalizzarsi su aspetti che soprattutto per psicologi alle prime armi sono difficili da cogliere. Il colloquio non è solo qualcosa che si fa e poi finisce lì ma è qualcosa su cui noi dobbiamo riflettere. Il colloquio non possiamo usarlo come uno strumento da leggere in maniera descrittiva oppure posso ragionarci su facendo delle ipotesi. Si deve andare oltre lo specifico delle parole.

Utilizzo degli strumenti diagnostici

Il lavoro che può essere utile è quello che vede la somministrazione di un pacchetto di strumenti per cogliere le diverse sfumature del paziente (test di intelligenza, test proiettivi, questionari di personalità). Quello che ci interessa è il modo in cui una persona si approccia al test e non i risultati numerici. I test sono osservazioni in vivo dell’uso del pensiero. Noi pensiamo in un certo modo, usiamo il pensiero in un certo modo per relazionarci al mondo esterno.

Restituzione diagnostica

La restituzione consiste nella restituzione di informazioni equivalenti a quelle che il paziente ci ha fornito. Non possiamo “dimenticare” o sminuire ciò che il paziente ci ha portato. Il paziente deve ricevere ciò per cui è venuto a chiedere aiuto. Gli strumenti hanno degli effetti sul paziente, possono ingenerare una certa diffidenza. È necessario creare un certo tipo di clima, bisogna fornire un significato ai test. Il punto di partenza sarà lo studio del colloquio. Uno degli ambiti più interessanti della ricerca in psicologia clinica coinvolge l’analisi della narrazione tra clinico e paziente. Lo studio e l’attenzione nei test e nei colloqui non è solo sui contenuti ma anche sul modo in cui vengono riportati questi contenuti. Le teorie dell’attaccamento portano sul campo l’idea che il modo in cui parliamo è fondamentale dal momento che svela la rappresentazione dei nostri stati mentali. Il modo in cui parliamo è uno dei banchi su cui facciamo emergere i nostri stati mentali. Noi siamo ciò che ci raccontiamo di noi stessi. Non c’è una realtà oggettiva. Non è il dato in sé, ma è la narrazione che viene fornita ad un evento. Per questo i sintomi non possono essere pensati come il punto di arrivo, ma come il punto di partenza. Che significato hanno i sintomi che il paziente presenta? Il paziente decide cosa narrare e il modo in cui viene riportata questa narrazione. Il paziente riporta solo un piccolo pezzo della sua vita.

Importanza della narrazione nella terapia

Il tema della narrazione e della rilevanza che le competenze narrative rivestono nella nostra vita quotidiana è certamente ampio e complesso, nonché contraddittorio. L’approccio narrativo per alcuni autori costituisce la costruzione del sé e dell’identità. Il sé non è un’istanza mentale, è un’abilità di narrarsi, è il senso di noi espresso in parole. Il sé è il senso che noi diamo a noi stessi. Bruner dice che negli esseri umani vi è una necessità di raccontarsi per poter chiarire cosa intendiamo parlando di noi. L’obiettivo delle terapie è spesso quello di allargare i campi, di cambiare la narrazione. Noi lavoriamo sul racconto dei pazienti, non sul comportamento in sé (aspetto secondario). Il sé non è un’istanza ma è una struttura narrativa (dialogo interiore che abbiamo quando ci raccontiamo chi siamo, cosa vogliamo ecc.). Le terapie hanno spesso l’ambizione di allargare le strutture narrative del paziente. Più noi alleggeriamo il peso degli eventi passati, più aiutiamo il paziente a ridefinire il senso degli eventi passati. Dobbiamo ricostruire il senso degli eventi di vita del paziente. Le narrazioni possono cambiare. Noi possiamo modificare il senso che abbiamo di noi stessi. L’obiettivo è che il paziente attivi i meccanismi di pensiero su di sé e che ridefinisca la sua narrazione. La narrazione permette di arrivare al sé. Noi abbiamo la necessità di raccontarci per poter chiarire che cosa intendiamo quando parliamo di noi. Vi è un gioco dinamico tra passato, presente e futuro.

Schafer e la narrazione

Anche Schafer concettualizza il sé come una costruzione narrativa in continuo divenire. Tutti mettono se stessi in una struttura narrativa di qualche tipo. Spesso quando si comincia una terapia non si ha ancora idea di quale sia la nuova narrativa in divenire. La narrazione diventa un punto rilevante perché è proprio lo studio della narrazione che diventa lo studio dell’analisi empirica, partendo dall’assunto base che lo studio degli scambi verbali che intercorrono tra paziente e clinico è fondamentale. Ci si chiede se una terapia sta funzionando e perché sta funzionando o non sta funzionando. In questa direzione qual è lo strumento su cui porre maggiore attenzione? Il colloquio. Indipendentemente dalle teorie di riferimento e dalle metodologie adottate il colloquio, come strumento di raccolta di informazioni, si fonda sull’interazione verbale.

Tipologie di colloquio

Ci sono tanti tipi di colloqui che si differenziano sulla base del setting. Possiamo avere i colloqui di ricerca, il colloquio di restituzione, il colloquio di ammissione e dimissione nelle strutture, il colloquio anamnestico e il colloquio terapeutico. In quest’ultimo caso conosco già la persona che ho di fronte e l’obiettivo del colloquio è il cambiamento. Nel colloquio di restituzione, il terapeuta restituisce delle informazioni al paziente e si confronta con esso per capire se le informazioni ricavate sono corrette. È un colloquio che possiamo definire confrontativo. Il colloquio anamnestico è un colloquio molto ampio in cui si cerca di capire perché quel particolare soggetto ha sviluppato quello specifico disturbo. Si può anche aprire tutta una discussione sullo sviluppo e la storia dei sintomi. Ci possono essere degli episodi che poi diventano la base per l’insorgenza di alcuni disturbi di personalità. Questo colloquio ha l’obiettivo di ripercorrere la storia personale del paziente. La narrazione e il racconto di ricordi traumatici può essere molto faticoso sia per il soggetto che per il terapeuta. Ogni tipo di colloquio ha delle caratteristiche specifiche che lo differenziano dagli altri tipi di colloquio. Il colloquio di dimissione è un colloquio estremamente delicato che ha anche l’obiettivo di capire se il paziente è in grado di re-inserirsi all’interno del proprio contesto di vita. Il colloquio di consultazione è un processo che il clinico mette in atto rispetto alle domande che il paziente porta all’interno del colloquio. In un tempo brevissimo si arriva ad un livello di intimità molto alto. Il clinico ha una posizione di osservazione e di comprensione. L’assetto deve essere quello di ascolto e non di giudizio. Il clinico ascolta ciò che il paziente porta in consultazione comincia a formulare delle ipotesi, cercando attivamente di dare senso a ciò che sta ascoltando. Quello che lo psicologo deve fare è identificare i bisogni (non solo materiali ma anche emotivi) del paziente e facilitare la riflessione da parte del paziente in modo da favorire eventuali ripensamenti e revisioni. Il clinico deve cercare di avere un focus attentivo sui bisogni emotivi e relazionali del paziente. Ci sono tecniche che ci permettono di chiedere al paziente quali sono i suoi bisogni.

Clima e fiducia nel processo diagnostico

Quali sono gli strumenti o le tecniche di cui il clinico dispone? Sicuramente il clima o l’alleanza diagnostica e le tecniche di intervento. Non dobbiamo pensare che un paziente arrivi dallo psicologo perché è motivato ad intraprendere un processo di cambiamento. La fiducia epistemica è un assetto mentale che raggiungiamo con l’età. Che cosa riduce la preoccupazione per l’ambiente esterno? Una buona relazione che valida le sensazioni e le emozioni che il bambino prova. Questa esperienza è molto precoce e inizialmente passa per un canale non verbale. Negli adulti immaginiamo che a qualche livello, qualcosa su questo versante non è andato come doveva andare.