Appunti neurologia

Neurologia

Introduzione

Il recettore periferico è sensibile ad una forma di energia, tradotta in potenziale d’azione. I neuroni nel ganglio sensitivo hanno branche che si suddividono, per cui non si troverà un disturbo sensitivo “tutto o nulla”, ma è presente una zona grigia in cui lo stimolo è poco percepito (ipovalido) fino a una zona in cui non si sente.

Il II neurone nel midollo spinale trasmette le informazioni ai centri superiori. Il neurone talamico si occupa della trasmissione verso la corteccia cerebrale. La maggior parte delle informazioni sensitive non sono percepite coscientemente. Il talamo raccoglie tutte le informazioni sensitive coscienti. Il cervelletto riceve informazioni sensitive riguardanti la propriocezione attraverso vie spinocerebellari e sostanza reticolare; queste informazioni non sono coscienti, ma sono fondamentali per la postura e l’aggiustamento del movimento.

Vie di afferenza sensitiva

Esistono i cordoni posteriori per fascicoli gracile e cuneato (sistema lemniscale) e i cordoni anterolaterali per fascio spinotalamico (sistema spinotalamico). L'ordine somatotopico è ben preciso.

Sensibilità superficiale

La sensibilità tattile superficiale, termica e dolorifica si avvale del tratto spinotalamico. La decussazione avviene a livello del midollo spinale, nel punto di ingresso. Questo sistema è vecchio, alla base delle risposte di allontanamento, con minimo controllo discendente, risultando in una reazione netta (risposta di allontanamento al pericolo).

Sensibilità profonda

La sensibilità tattile discriminativa, vibratoria e statocinestesica si decussa a livello del bulbo formando il lemnisco mediale. C'è massimo controllo discendente, necessario per il controllo dei movimenti fini degli arti.

Aree corticali sensitive

A livello della corteccia parietale, l'omuncolo sensitivo è rappresentato in modo diverso (grandezza diversa) a seconda della densità recettoriale, come nel confronto tra labbra e arto inferiore, e l'importanza funzionale.

• Parte mediale: gamba, piede
• Parte laterale: viso, mano, braccio, lingua

Esame della sensibilità

L’esame deve sempre essere comparativo, tra zona sana e zona malata. Le sensibilità elementari includono tattile, dolorifica, termica (fatta solo ad alcuni sospetti clinici, tipo lesioni midollari), statocinestesica (tenere dai bordi laterali del dito) e vibratoria (diapason). Un 50% di errori significa deficit grave.

Sensibilità complesse

Queste sensibilità indagano il corretto funzionamento della corteccia, poiché richiedono integrazione corticale: tattile discriminativa, topognosia, grafestesia, stereognosia.

Dolore neuropatico

• Allodinia: stimolo tattile scambiato per stimolo doloroso
• Iperalgesia

Livelli lesionali e disturbi sensitivi

La topografia dei singoli nervi non è uguale alla topografia delle radici (dermatomero). Lesione di un singolo nervo causa mononeuropatia, con anestesia/ipoestesia nel territorio di innervazione del nervo. Cause includono stiramento e intrappolamento del nervo. Lesioni di più nervi portano a polineuropatia (come nella neuropatia diabetica), con compromissione di tutte le sensibilità e disturbo a calza o a guanto (non si sente bene).

Lesione radicolare

Deficit sensitivi si manifestano nel dermatomero corrispondente alla radice, con compromissione nella regione cutanea innervata da una radice spinale.

Sindrome da sezione completa del midollo spinale

Si osserva compromissione di tutte le sensibilità al di sotto della lesione, con livello sensitivo superiore rispetto alla lesione (zona grigia, stimolo parzialmente percepito), derivante dal concetto delle branche ascendenti e discendenti.

Sindrome di Brown-Séquard (emisezione midollare)

Si verifica ipo/anestesia termodolorifica controlaterale e ipo/anestesia sensibilità profonda omolaterale, con dissociazione delle diverse sensibilità.

Sindrome da degenerazione combinata dei cordoni posteriori

Spesso presente in soggetti con quadri nutrizionali carenti, la sindrome comporta compromissione bilaterale della sensibilità profonda al di sotto della lesione. Il segno di Romberg è positivo: il paziente in piedi con gli occhi aperti sta fermo, mentre con gli occhi chiusi comincia ad avere oscillazioni/perdita di equilibrio, mostrando atassia sensitiva dovuta a lesione dei nervi, radici o cordoni dorsali del midollo, lemnisco mediale che vanno a ledere le vie propriocettive. Il paziente riesce a stare in piedi grazie alle afferenze visive. I pazienti con atassia cerebellare non mantengono l’equilibrio neanche ad occhi aperti.

Sindrome siringomielica

Si forma una cavitazione in prossimità del canale midollare, comprimendo le strutture prossimali e causando deficit nelle vie sensitive che passano in prossimità di questa cavitazione. L'alterazione della sensibilità termodolorifica si distribuisce a mantellina, riguardando solo quei dermatomi dove c'è la cavitazione. La sede cervicale è tra C4-C8, ad esempio a causa di traumi o forme congenite.

Lesione del tronco dell’encefalo

Le sindromi alterne (come un ictus a carico del tronco dell’encefalo) provocano un disturbo sensitivo crociato, con perdita della sensibilità termo-dolorifica da un lato del volto e dalla parte opposta del corpo.

Lesione talamica

Comporta compromissione di tutte le sensibilità della parte controlaterale del corpo, con comparsa di dolore spontaneo (dolore talamico) fino a iperpatia (= iperalgesia).

Lesione capsula interna

Provoca un'emisindrome sensitiva.

Lesione corticale o sottocorticale

Ad esempio, un meningioma che schiaccia la corteccia o un ictus può causare parestesie e intorpidimento delle estremità distali controlaterali nella regione dell’omuncolo rappresentata dalla regione della corteccia compromessa.

Sensibilità del volto

Il nervo trigemino, suddiviso in 3 branche, innerva il volto, parte anteriore della lingua (sensibilità gustativa), mucose nasale, congiuntivale, sinusale e buccale, meningi.

Isteria

La perdita di sensibilità non ha una distribuzione conforme a un quadro neuroanatomico, con una netta demarcazione fra zona sana e zona con deficit, suggerendo che il paziente potrebbe simulare.

Studi elettrodiagnostici

• Studi di conduzione nervosa (elettroneurografia): misurano latenza della risposta, ampiezza e velocità di conduzione.
• Potenziali evocati somato-sensoriali: valutano l'integrità delle vie dalla periferia alla corteccia. Un rallentamento può indicare una lesione.

Funzionalità motoria

Comprende forma, coordinazione e cinesia (qualità del movimento). Ipocinesia indica pochi movimenti, mentre bradicinesia si riferisce a movimenti lenti.

Sistema piramidale

I movimenti volontari sono sotto alto controllo cosciente e molti di essi diventano automatici.