Appunti Neurologia

Principali disturbi della deambulazione:

∙ Andatura miopatica: legata a debolezza dei muscoli dell’anca e dei distretti

prossimali della gamba, siamo sul cingolo pelvico, interferiscono con la stabilità del

tronco e della pelvi sulle gambe durante tutte le fasi della deambulazione. Si ha un

movimento basculante del bacino durante la marcia. Viene definita andatura

anserina. Nella stazione eretta le anche sono molto flesse portando una iperlordosi.

∙ Andatura parkinsoniana: si ha una riduzione asimmetrica delle sincinesie pendolari

dal lato dove ha inizio la malattia di Parkinson. La marcia è a piccoli passi, a base

ristretta e attaccata al pavimento. Durante la marcia dal lato colpito può apparire un

tremore riemergente. I pazienti hanno difficoltà a iniziare il cammino, viene definita

start hesitation. Presentano freezing, hanno la sensazione di avere i piedi incollati al

pavimento e hanno un blocco improvviso della marcia nei cambi di direzione o

nell’incontro con ostacoli. Hanno un’andatura camptocormia con tronco e capo in

flessione. Il pull test positivo.

∙ Andatura cerebellare: andatura completamente instabile con perdita di equilibrio del

tronco, le gambe sono estese, la postura è in avanti per ridurre gli ondeggiamenti.

L’andatura è tipicamente a base allargata, definita come andatura atassica (atassia

vuol dire mancanza di equilibrio). Causato da lesioni delle strutture cerebellari.

∙ Andatura spastica: se interessa solo un lato (tipico è il paziente con ictus) il passo è

falciante, iperestensione dell’anca così da consentire un movimento circolare

dell’arto paretico esteso trascinando il piede. Viene definita andatura falciante. È

tipica dei pazienti con un danno alla via piramidale e al primo motoneurone.

Altra caratteristica dell’esame obiettivo neurologico è la valutazione del tremore. Il tremore

è definito come una contrazione alternata di muscoli agonisti e antagonisti. In base alla

posizione in cui compare si possono avere due categorie di tremore:

1) Tremore a riposo: compare quando si tengono gli arti a riposo e si attenua durante il

movimento. È solitamente un tremore ritmico e a bassa frequenza 3-6 Hz (i pazienti

oscillano 3-6 volte al secondo). Caratteristico della malattia di Parkinson;

2) Tremore d’azione: raggiunge la massima intensità quando la parte del corpo viene

messa in moto. Si hanno tre sottotipi:

a) Cinetico= compare nell’ultima parte di un movimento verso un bersaglio. Si rende

evidente nella prova indice-naso;

b) intenzionale= si verifica durante il movimento intenzionale verso un bersaglio,

l’ampiezza è elevata e la frequenza è bassa durante il movimento completo, il

tremore peggiora quando viene raggiunto l’obiettivo del movimento;

c) posturale= si verifica quando il paziente tiene gli arti in postura contro gravità.

Altri disturbi di movimento:

● Corea: movimento involontario, ritmico, rapido, non sopprimibile con la volontà

che coinvolge soprattutto la muscolatura distale e la faccia. Possono far parte di atti

semi finalizzati che mascherano il movimento involontario.

● Atetosi

● Emiballismo

● Fascicolazione: contrazione spontanea rapida di una o più fibre muscolari senza

esito motorio. Visibili e avvertiti dal soggetto come guizzi improvvisi di una parte del

muscolo interessato. Possono essere associati a crampi. Possono essere segno del

danno mielo muscolare, danno del sistema nervoso periferico.

● Condizione ipocinetica

● Bradicinesia: difficoltà a iniziare e compiere movimenti che risultano lenti

nell’avvio e nell’esecuzione. Si chiede di eseguire movimenti ripetuti, per esempio

aprire e chiudere le mani velocemente. Una persona bradicinetica non è in grado di

eseguire questi movimenti in maniera congrua e i movimenti saranno meno ampi e

più lenti. Un’altra prova è la finger tapping, anche in questo caso si riduce

l’ampiezza e la velocità dell’esecuzione in soggetti bradicinetici. Dovuta ad

insufficiente numero di unità motorie reclutate e attivate per compiere il movimento.

È importante valutare il tono muscolare, per farlo basta mobilizzare passivamente un

segmento corporeo senza che il paziente eserciti una forza alla mobilitazione passiva. Si

valuta la resistenza opposta alla mobilitazione di un arto, questo si chiama tono. Esiste un

tono fisiologico, un tono ridotto ipotonia o flaccidità e un tono aumentato ipertonia o

rigidità. La rigidità può essere rigidità spastica data da una lesione alla via piramidale, si

manifesta con il fenomeno del cosiddetto coltello a serramanico. Quando si muove

passivamente un arto, inizialmente l’arto non si muove e a un certo punto scatterà

improvvisamente. Quando vi è una rigidità plastica si ha una lesione delle vie

extrapiramidali, e si manifesta con il fenomeno della ruota dentata.

Perciò abbiamo:

● la rigidità spastica, che riguarda una lesione della via piramidale o del primo

motoneurone, chiamata anche “fenomeno del coltello a serramanico”; ● la rigidità

plastica, che riguarda una lesione della via extrapiramidale, chiamata “fenomeno

della ruota dentata".

Tutte e due sono un danno, e sono espressione di un tono aumentato, cioè di un danno

del sistema nervoso centrale, mentre nel tono ridotto ci riferiamo al sistema nervoso

periferico.

Nella valutazione del tono l’esaminatore valuta la resistenza alla mobilizzazione

passiva. Egli, quando fa questo movimento, avverte come degli scattini, dei piccoli

blocchi.

Per quanto riguarda la valutazione della forza muscolare, esistono prove statiche e

prove dinamiche. Nella prova di Mingazzini degli arti superiori si chiede alla persona

di estendere le braccia e di tenerle dritte, e per quanto riguarda gli arti inferiori egli

deve tenere le gambe flesse sulle cosce ad angolo retto. Essa può avere un risultato:

● Negativo, se la persona riesce a mantenere entrambe le posizioni per 30 secondi,

perciò è una situazione normale.

● Positivo, se la persona non riesce a mantenere gli arti in posizione e tende a

slivellare, a pronare gli arti; perciò abbiamo un problema di forza che è

patologica, ma non sappiamo bene dove si può trovare.

Esistono due tipologie di forze: una forza globale e una forza segmentaria.

● Con la forza globale ci interessiamo alla presenza della forza degli arti superiori

e degli arti inferiori.

● Come forza segmentaria si intende la forza che c'è in specifici distretti

muscolari, perciò si valuta muscolo per muscolo, per vedere come funzionano, e

lo si fa con una scala in maniera molto precisa.

Sappiamo che ogni muscolo viene innervato da un determinato nervo, e ognuno a

livello spinale corrisponde a una determinata radice, per cui saggiando la forza di

diversi gruppi muscolari, si riesce a capire muscolo, nervo e radice. La prima cosa da

fare per valutare la forza segmentaria agli arti superiori è la valutazione del deltoide

(C5-C6), chiedendo alla persona di sollevare le braccia contro la forza di gravità e

anche contro resistenza. L’esaminatore farà resistenza con tutte le mani, e il paziente

riuscirà comunque a sollevare il deltoide. In questo caso, si dà un punteggio 5 su 5

perché è in grado di rispondere bene agli stimoli. Se avesse sollevato il deltoide solo

contro gravità, e non contro resistenza, avremo un punteggio 4 su 5 nella scala

MRAC, che da un punteggio tra 0 a 5 permette di quantificare la forza.

Invece, per testare i bicipiti, si chiede alla persona di fare braccio di ferro, e

l’esaminatore metterà una resistenza leggera, giusto per saggiare la forza.

Ovviamente, in questo caso, la persona tenderà a utilizzare altri muscoli, perciò

bisogna chiedere al paziente di utilizzare solo il bicipite. Allo stesso modo si testa il

tricipite (C6-C7-C8), spingendo verso l’esterno, e lo si fa contro gravità e contro

resistenza.

Allo stesso modo, scendendo giù, si potrà testare la forza distale degli arti superiori e

delle mani, chiedendo alla persona di tenere le dita larghe e di non farle chiudere,

l’esaminatore proverà a vincerlo e non ce la farà, né contro gravità, né resistenza.

Quindi anche i muscoli distali, presenti fra le dita funzionano bene.

L’esaminatore, nella valutazione del primo interosseo (pollice e indice), proverà a

vincerlo, se non ci riuscirà il punteggio sarà di 5 su 5; in caso contrario, egli avrebbe

dovuto affrontare un difetto di forza su un interosseo dorsale; successivamente la

valutazione passa anche alle altre dita, perciò viene considerata come prova degli arti

superiori. In egual modo si possono valutare i muscoli degli arti inferiori, quali

muscolo psoas, il bicipite femorale, il quadricipite femorale e poi si danno i punteggi

da 0 a 5 sempre contro gravità e contro resistenza.

E’ importante memorizzare i muscoli principali con relative radici e nervi, aiutano a

identificare il difetto di forza.

Considerando i punteggi della scala, avremo:

● Punteggio 0, se il movimento del muscolo non avviene;

● Punteggio 1, se il movimento non è possibile ma ci sono delle piccole

contrazioni senza movimento;

● Punteggio 2, se il movimento è possibile senza gravità;

● Punteggio 3, se il movimento possibile contro la gravità;

● Punteggio 4, se il movimento è possibile contro gravità ma è vinto dalla

resistenza;

● Punteggio 5, se tutti i movimenti sono possibili contro gravità e contro

resistenza.

E’ facile: più basso è questo punteggio, peggio è la mobilità muscolare.

Un altro parametro da valutare nell' esame obiettivo neurologico sono i riflessi. I

riflessi sono dei meccanismi innati stimolo risposta; nella prima lezione si è

accennato al riflesso fotomotore, dove la struttura responsabile si chiama arco

riflesso ed è formato da:

- una parte afferente (sensitiva)

- un centro di integrazione, situato nel sistema nervoso centrale,

- una parte afferente motoria.

I riflessi vengono divisi diciamo in tre gruppi: superficiali, profondi o viscerali. Un

riflesso patologico è il fenomeno di Babinski, presente quando l’esaminatore striscia

sulla pianta del piede una puntina o un martelletto; normalmente si flettono le dita

involontariamente, perché è una risposta riflessa, perciò lo stimolo sensitivo sulla

pianta del piede induce una flessione plantare delle dita. Nel fenomeno di Babinski il

paziente invece estende le dita e fa proprio il contrario, esso rappresenta proprio un

segno di danno del primo motoneurone della via piramidale.

Il corri