Appunti di Oncologia

ONCOLOGIA

Il cancro è una malattia caratterizzata da una crescita eccessiva e autonoma delle cellule di un tessuto. La perdita del controllo della proliferazione ha luogo solo in seguito a mutazioni nei geni che controllano la divisione cellulare, la morte cellulare e i processi di riparazione del DNA. Sono necessarie quindi sia l'attivazione dei geni che promuovono la crescita (oncogeni) sia l'inattivazione dei geni che inibiscono la crescita (oncosoppressori). Un tumore risulta da mutazioni inattivanti (in geni chiave denominanti oncogeni) e da mutazioni inattivanti in geni chiave denominati oncosoppressori. Le mutazioni a carico degli oncosoppressori determinano una perdita di funzione di entrambi gli alleli, al contrario degli oncogeni, una sola mutazione non è sufficiente allo sviluppo del tumore. Questo meccanismo è alla base dei tumori ereditari, infatti non si eredita il tumore stesso ma la predisposizione a svilupparlo. La cancerogenesiun processo lungo e complesso in quanto una singola alterazione raramente riesce a sviluppare il tumore. Fasi della cancerogenesi (processo multifasico): - INIZIAZIONE: una o più mutazioni trasformano una cellula somatica normale in cellula tumorale, ancora priva dell'autonomia moltiplicativa. - PROMOZIONE: per ulteriori alterazioni genetiche o stimoli proliferativi, la cellula trasformata comincia a moltiplicarsi formando un clone* che si rende clinicamente evidente quando raggiunge determinate dimensioni. - PROGRESSIONE: ulteriore accumulo di mutazioni in alcune cellule neoplastiche (fenotipo invasivo e fenotipo metastatico) con la formazione di subcloni dominanti. Tumori benigni caratteristiche: - Autonomia moltiplicativa - Buon grado di differenziazione - Crescita lenta, localizzata, di tipo espansivo (danno da compressione o eccesso di funzione) - Capsula di connettivo fibroso - Non recidivano (se chirurgia radicale) Tumori maligni caratteristiche: - Autonomia moltiplicativa - Scarso grado di differenziazione - Crescita rapida, infiltrante, di tipo infiltrativo (danno da invasione e metastasi) - Assenza di capsula - Possibilità di recidiva (anche dopo chirurgia radicale)differenziazione (atipiemorfologiche), Crescita rapida e infiltrativa (danno da sostituzione), Potenziale capacità metastatica, Tendenza alla recidiva. Le caratteristiche biologiche dei tumori maligni: - induzione di neo-angiogenesi (formazione di nuovi vasi a partire da quelli già esistenti e rappresenta un processo cruciale nello sviluppo del tumore) - invasività (perdita di adesione tra le cellule e degradazione della membrana basale) - capacità metastatica (le cellule tumorali sono in grado di entrare nel circolo sanguigno e/o linfatico e di formare tumori secondari in altri organi. Non tutte le cellule migranti saranno in grado di metastatizzare). Pochissime delle cellule che si staccheranno riusciranno a raggiungere tessuti a distanza grazie alle terapie e al sistema immunitario. Le cure palliative sono costituite da un approccio teso a migliorare la qualità di vita del paziente e delle loro famiglie, affrontando i problemi associati a malattie avanzate e progressive.

prognosi infausta, attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza mediante una identificazione precoce ed una impeccabile valutazione e trattamento del dolore e degli altri problemi, fisici, psicologici, e spirituali. Il pz ha bisogno di: non essere abbandonato, di mantenere la comunicazione, di sentire ed esprimere il senso di progettualità, di mantenere l'autostima e il rispetto della dignità del corpo, di vicinanza emotiva. La sfida delle cure palliative è quella di determinare un cambiamento culturale, il riconoscimento di una medicina che consideri il pz nella sua globalità.

Cure simultanee -> integrazione tra le terapie oncologiche attivate e le cure palliative, dal momento della presa in carico del pz oncologico con malattia metastatica o sintomatica.

Principali sintomi delle cure palliative:

• Sintomi maggiori (dolore, dispnea, vomito, stipsi, confusione)
• Sintomi minori (e quindi sottovalutati come stipsi, prurito e singhiozzo)

Quadri clinici correlati (ipercalcemia, febbre/infezioni, ascite)
Sintomi di fine vita (occlusione intestinale, dispnea, gasping, delirium)
La dispnea è il primo tra i sintomi refrattari indentificati come indicazioni più frequenti alla sedazione palliativa.
COME IMPOSTARE UNA TERAPIA ANTALGICA
Il dolore del pz con neoplasia è stato da più parti definito come dolore totale. Il dolore del pz oncologico non è l'unico sintomo ma si inserisce in un corteo sintomatologico complesso per cui il suo trattamento deve essere inserito in una cura palliativa a più ampio respiro.
Il dolore oncologico si può presentare o come un dolore da effetto massa (metastasi ossee, infiltrazione plessi e strutture nervose, infiltrazioni strutture muscolari, cute o parenchima...) oppure come sindrome paraneoplastica (alterato rapporto citochine tumore/citochine ospite).
Il dolore oncologico può essere: Nocicettivo (mediato da recettori sensibili a

stimoli meccanici, termini chimici normalmente silenti o inattivi in condizioni fisiologiche possono essere reclutati in condizioni patologiche, descritto come localizzato, tagliente o pressorio) e Neuropatico (sostenuto da un sitosomatico/sensoriale aberrante nel SN centrale o periferico, compressione o invasione di strutture nervose da parte del tumore). Il dolore è fisiologico quando è espressione di una corretta risposta adattativa essenziale per evitare o limitare il danno tessutale. Il dolore è patologico quando è espressione di una alterata risposta adattativa ad un danno tissutale, nervoso o non nervoso.

OSM scala sequenziale a tre gradini:

1. LIEVE - non oppioidi (+ o - adiuvanti) ASA (paracetamolo, ibuprofene, diclofenac, indometacina, naproxene)
2. MODERATO - Oppioidi (+/- adiuvanti, +/- non oppioidi) codeina, tramadolo, D-propropossifene
3. SEVERO - oppioidi forti (+/- adiuvanti, +/- non oppioidi) Morfina, in alternativa buprenofina, fentaanil, metadone

1. Oxicodone, levorfanolo, idromorfone.

Antinfiammatori non steroidei vengono utilizzati a scopo sintomatico, per compressioni vascolari, capsulari, ossee, midollari/ edemi perilesionali.

1° step- SAO- SHORT ACTING OPIOID

Morfina A x os ( farmaco di riferimento del terzo gradino)

Se il dolore è controllato continuare con la stessa dose in caso di Dolore non controllato aumentare la dose del 25-30%. MANTENIMENTO: dopo 48-72 ore avendo stabilizzato la dose utile, passare a morfina o formulazione x os o transdermica. Mantenere la dose adeguata se necessario con variazioni del 25-30% della dose complessiva nel pz naive ogni 24H. Incrementare la dose dal 30-50% nei pz pretrattati che richiedono incremento di dosi.

2° step-LAO- LONG ACTING OPIOID

Ossicodone, idromorfone, fentanil transdermico metadone

Progressivo incremento delle dosi non seguito da una variazione nel miglioramento dell’analgesia. La somministrazione ripetuta di oppioidi conduce a una progressiva riduzione della soglia

diagnosi di tumore o in corso di terapia antitumorale può essere di tipo somatico, viscerale o neuropatico può essere di tipo incidente (BTcP incidente) o di tipo spontaneo (BTcP spontaneo) può essere di tipo transitorio (BTcP transitorio) o di tipo persistente (BTcP persistente)Terapia di base (TB) o Around The Clock (ATC) Preimpostata e continua nelle 24 oreTerapia di salvataggio (TS) o Rescue Therapy (RT) Somministrazione di un oppioide a rapido inizio d’azione, per via orale o sottolinguale, per il controllo del dolore BTcP. La TS deve essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB, in caso di dolore BTcP. La TS può essere somministrata in aggiunta alla TB,

dolore di base adeguatamente controllato (ovvero ≤ 4, inteso come dolore medio/24 ore) da un trattamento ATC (around the clock) a base di oppioidi

Sintomi associati al dolore neuropatico: disturbo del sonno, astenia, sonnolenza, difficoltà di concentrazione, depressione, ansia, scarso appetito.

Possibili associazione tra farmaci: antiepilettici, antidepressivi, oppioidi e tramadolo, FANS, corticosteroidi, miorilassanti, altre terapie.

Inquadramento del dolore per scelta terapeutica:

• Lieve/Moderato: FANS/cortisonici/oppioidi minori
• Severo: oppioidi maggiori (anche pz naive oppioidi)

TITOLAZIONE e conversione a forme LAO

Scelta della via di somministrazione adeguata

In caso di tolleranza dose → aumento

In caso di iperalgesia oppioidi → Rotazione

Considerare BTcP e impostare terapia

Associare farmaci adiuvanti

Gestione effetti collaterali

PIANIFICAZIONE TERAPEUTICA E STRATEGIE INTEGRATE

VALUATAZIONE CLINICA

Anamnesi

• Comorbilità
• Storia farmacologica

SintomatologiaConsiderazioni cliniche

• Età condizioni generali
• Esame obiettivo
• Ematochimici e markers tumorali

I markers tumorali sono molecole rilevabili a livello dei liquidi biologici o dei tessuti in pz affetti da tumore, ma la loro concentrazione può dipendere da diversi fattori per questo non si fa diagnosi solo con i MT ma aiutano nella valutazione della malattia. VALUTAZIONE DEL TUMORE

• Tipo di primitività del tumore
• Caratteristiche biologiche del tumore (importante perché cambia la prognosi e i trattamenti)
• Estensione del tumore (stadiazione della malattia, è importante conoscere l'estensione del tumore perché in base a essa cambiano gli obiettivi)

STRATEGIE TERAPEUTICHE E OBIETTIVI Malattia locale = operabile

• Chirurgia primaria
• Chemioterapia adiuvante (postoperatoria)
• Radioterapia adiuvante (postoperatoria)

Il trattamento adiuvante ha come finalità la distruzione delle micrometastasi disseminate.

Nell'organismo, a partire dalla neoplasia primitiva, si possono verificare diverse situazioni che influenzano la potenzialità di guarigione dell'individuo.

La malattia localmente avanzata, se potenzialmente operabile, può essere trattata con radioterapia o chemioterapia neoadiuvante (preoperatoria), seguita eventualmente da intervento chirurgico con intento radicale.

La malattia avanzata, invece, è metastatica e quindi inoperabile. In questo caso, si possono utilizzare la chemioterapia palliativa, la radioterapia palliativa o la chirurgia palliativa.

Alcune definizioni utilizzate in oncologia sono:

• Sopravvivenza globale: il tempo che intercorre dalla prima diagnosi del tumore alla morte del paziente.
• Intervallo libero da malattia: il tempo che passa tra la data della terapia radicale e la prima ricaduta.
• Intervallo libero da progressione: il tempo che passa tra l'inizio di un trattamento per la prima metastatizzazione e la progressione della malattia.

Tutti questi criteri presuppongono che la malattia venga misurata e che vengano identificate le cosiddette lesioni.