Appunti Oncologia

Il surrene destro ed il sinistro hanno un’anatomia leggermente diversa; infatti il destro si trova più in alto

rispetto al sinistro, e risulta essere più appuntito.

Il tessuto ghiandolare è formato da queste due porzioni, la corticale e la midollare, indipendenti, sia in

termini di funzione che di origine embriologica. In alcuni animali, come i pesci risultano infatti essere due

strutture completamente distinte. Essendo diverse, inevitabilmente lo saranno anche le patologie che ne

derivano, in funzione della zona e quindi degli ormoni coinvolti.

La corticale è posta perifericamente ed ha uno spessore variabile nei diversi punti (da 1 a 3 mm) e costituisce

circa i 2/3 della ghiandola. La midollare, invece, si trova centralmente e presenta una vascolarizzazione

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molto più ricca, infatti è importante ricordare che per una eventuale massa surrenalica a livello midollare la

biopsia NON viene effettuata. Invece, per una massa a livello corticale si può fare diagnosi tramite esame

istologico.

La corticale è a sua volta divisa in tre zone: Glomerulare, Fascicolata e Reticolata, ognuna delle quali si

occupa della produzione di determinati ormoni: glucocorticoidi, mineralcorticoidi e ormoni androgeni.

Adrenalina e Noradrenalina invece vengono prodotte nella Midollare.

In caso di forme non secernenti, le lesioni di possono manifestare per esempio con edema all’arto o

compressione cavale (per la vicinanza del surrene destro alla cava).

L’incidenza di questi tumori non è molto elevata. Non ci sono markers tumorali. In presenza già di segni di

compressione la prognosi è infausta. L’unico chemioterapico a disposizione è il Lutotame, un farmaco molto

tossico, che comunque non conduce a risoluzione, condizione a cui si arriva solamente con l’asportazione del

surrene interessato.

La professoressa sottolinea l’importanza di riconoscere il quadro clinico, necessario per fare prevenzione

secondaria, quindi diagnosi precoce. Fa alcuni esempi al di fuori della patologia surrenalica come l’eritema

migrans associato al Glucagonoma o nel caso di tumore del pancreas, dove il quadro clinico è differente a

seconda della sede: nella testa la lesione da subito manifestazione di se, a differenza dei tumori corpo-coda

dove invece è silente. O ancora l’insulinoma che può insorgere con problemi neuro-corticali, con sintomi

neurologici da ipoglicemia.

Paragrafo 3: Il Feocromocitoma

Il Feocromocitoma origina dal tessuto cromaffine della midollare del surrene ed è più frequente la sua

localizzazione nel surrene di destra rispetto al surrene di sinistra.

Dal punto di vista clinico, viene definito “il grande mimo” o “il grande simulatore” in forza della

sovrapponibilità dei suoi sintomi, legati all’azione delle catecolamine secrete dalla midollare, con i sintomi

dati dall’eccessiva secrezione di altri ormoni.

Si tratta di un tumore quasi sempre funzionante, con un quadro clinico correlato all’abnorme produzione di

catecolammine. Produce anche altri ormoni, che però non sono responsabili della sintomatologia; quindi,

bisogna fare molta attenzione alla diagnosi differenziale.

In un soggetto giovane con problemi di ipertensione, bisogna sempre prendere in considerazione il

feocromocitoma.

Paragrafo 3.1: Epidemiologia

Nel 5% dei casi è associato a displasie neuroendocrine: Von Hippel-Lindau, M. di Von Recklinghausen

(neurofibromatosi multipla), emangioblastomatosi neurocutanea cefalica, sclerosi tuberosa di Borneville,

stenosi dell’arteria renale da ipertrofia fibromuscolare, MEN IIA (feocromocitoma + Ca midollare tiroideo).

Provoca lo 0,1-1,5% di decessi per neoplasia maligna e colpisce più frequentemente il sesso femminile, con

un’età media di insorgenza dai 20 ai 50 anni.

Nel 10% dei casi è bilaterale, nel 10% dei casi si tratta di una neoplasia maligna, nel 10% dei casi si tratta di

tumori multipli (MEN IIA). 3

 Paragrafo 3.2: Localizzazione

- Nel 90% dei casi ha una localizzazione surrenalica;

- Nel 10% ha localizzazione paragangliare: paraganglio paraortico, paragangli sottorenali, paragangli

soprarenali;

- Nel 2% dei casi ha localizzazione del mediastino posteriore.

Le sedi preferenziali di metastasi sono: ossa, fegato, linfonodi locoregionali e polmoni.

Paragrafo 3.3: Anatomia patologica

Dal punto di vista macroscopico, la sua forma è tondeggiante, con diametro medio intorno ai 5 cm, di

colorito rosso-brunastro, ben distinto dalla corticale surrenalica di colore giallo-zolfo, di consistenza

encefaloide e duro-elastica. Microscopicamente, le cellule sono disposte in grosse trabecole separate da

sinusoidi oppure in piccoli alveoli circondati da tessuto connettivo.

Paragrafo 3.4: Eziologia

In termini eziologici, si tratta di una malattia a trasmissione eredo-familiare che può associarsi ad

angioblastomatosi, carcinoma midollare tiroideo, adenoma paratiroideo, neurofibromatosi multipla, stenosi

arteria renale da ipertrofia fibromuscolare.

Paragrafo 3.5: Clinica

La clinica è legata all’iperincrezione di catecolamine e le manifestazioni cliniche non dipendono dalle

dimensioni della massa, quanto dall’entità della biosintesi delle catecolamine stesse.

Il quadro, quindi, risulta essere dominato dall’ipertensione arteriosa e dagli effetti periferici delle

catecolamine e risulta essere pericoloso, tanto da associarsi a morti improvvise.

In base alle caratteristiche della variazione della pressione arteriosa, possiamo distinguere cinque quadri

clinici differenti:

- Ipertensione arteriosa parossistica (35% dei casi): rappresenta il quadro più tipico e drammatico, con

insorgenza preceduta da nausea, scotomi, diplopia e parestesie. È caratterizzato da crisi spontanee e

flessione del dorso e aumento della pressione endoaddominale. Cefalea pulsante, sudorazione fredda

con pallore cutaneo, cardiopalmo e dispnea risultano associate alla crisi ipertensiva. Si presenta

anche con aumento del metabolismo basale con dimagrimento, iperglicemia con glicosuria, aumento

a livello plasmatico degli acidi grassi non esterificati (NEFA) per estesa lipolisi. In presenza di

questa condizione bisogna prestare attenzione soprattutto ai soggetti magri, nei quali la palpazione

della massa potrebbe comportare l’insorgenza di crisi ipertensive con cefalea pulsante, nausea,

pallore, cardiopalmo e dispnea sulle quali bisogna intervenire in tempo;

- Ipertensione arteriosa stabile (13%): caratterizzata da un aumento della frequenza cardiaca e

ipertensione sisto-diastolica per molto tempo;

- Ipertensione parossistica su sfondo ipertensivo (30%): quadro clinico adreno e noradrenalinico

dipendente caratterizzato dall’alternarsi di ipertensione arteriosa continua e crisi ipertensive

parossistiche;

- Ipotensione ortostatica (7%): è un quadro clinico particolare dovuto all’immissione in circolo di

adrenalina beta stimolante vasale che determina vasodilatazione con riduzione della gittata cardiaca;

- Normotensione arteriosa (15%): quadro clinico caratterizzato da assenza di ipertensione ma con

presenza di gravi manifestazioni di cardiopatia e scompenso.

È fondamentale per il chirurgo conoscere il quadro clinico prima di eseguire l’intervento, in quanto in

presenza di ipertensione stabile o parossistica la manipolazione del tumore può causare un rilascio

improvviso di catecolamine ed è necessario preparare il paziente con la fenossibenzamina prima

dell’intervento ai fini di ridurre la mortalità intraoperatoria.

Paragrafo 4: Diagnosi di feocromocitoma

Si articola in tre tappe fondamentali: 4

 1. Diagnosi clinica

2. Diagnosi di natura

3. Diagnosi di sede Diagnosi clinica

Tutte le prove che venivano fatte in passato sono ormai state superate dal dosaggio delle catecolammine e la

diagnosi strumentale.

Nei pazienti con ipertensione stabile o con crisi ipertensive parossistiche deve essere sospettata la presenza

di un feocromocitoma quando si ritrovano associati:

cefalea,

• cardiopalmo

• sudorazione.

• Diagnosi di natura

Si basa sul dosaggio ematico ed urinario delle catecolamine e dei loro metaboliti. Nelle urine delle 24 h e per

tre giorni consecutivi si possono dosare:

o Adrenalina,

o Noradrenalina,

o Metanefrina,

o Acido Vanilmandelico

Nel caso di sospetta malignità si ritiene utile il dosaggio dei composti intermedi, quali:

DOPA

▪ Dopamina

▪ Acido omovanillico

▪

Nel caso in cui si presentino soggetti con valori borderline, si possono sottoporre a test farmacologici

dinamici di stimolazione ed inibizione, i quali però vengono limitati nell’attuazione per le gravi complicanze

che possono dare a livello cardiovascolare.

N.d.s: la professoressa dice che così come li abbiamo conosciuti li possiamo dimenticare, in quanto ormai

sostituiti dal dosaggio delle catecolamine ed il quadro strumentale.

Tra questi test si annoverano:

TEST DI PROVOCAZIONE ALLA PRAZOSINA: quest’ultima è un alfa-bloccante in grado di

▪ controllare severe puntate ipertensive da feocromocitoma, refrattarie ad altri farmaci ipotensivi.

TEST DI SOPPRESSIONE ALLA CLONIDINA: non determina un abbassamento dei valori

▪ pressori in caso di feocromocitoma.

TEST DI PROVCAZIONE AL GLUCAGONE: stimola la produzione di catecolamine, diagnostico

▪ se dopo somministrazione di 1-2mg si ha un aumento di catecolamine superiore a 2000pg/100ml.

Questo test è molto pericoloso ed aveva un senso in passato senza la diagnostica di cui si dispone

oggi. Diagnosi di sede

È molto importante definire sede e lato della neoplasia, mediante le tecniche di imaging di cui si dispone

tutt’oggi, tra le quali vengono utilizzate:

1. ECOTOMOGRAFIA: non evidenzia però lesioni con un diametro inferiore ai 2-3 cm (anche se

oggi non è molto usuale non vedere lesioni così piccole con la tecnologia ad ultrasuoni).

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 2. TC ADDOME CON MdC E RMN: costituiscono i mezzi di indagine di scelta per l’elevata

accuratezza diagnostica (96%), e permettono l’identificazione di lesioni di 1 cm di diametro, rapporti

con gli organi circostanti ed eventuali localizzazioni extrasurrenaliche.

In questo caso si è in presenza di un feocromocitoma bilaterale,

con quello a sinistra che è leggermente più grande rispetto al

controlaterale. Qui invece

si evidenzia

in RMN

una massa di 8 cm a sinistra. Per quanto riguarda

l’intervento, a destra è più facile rispetto che a sinistra,

ma bisogna stare più attenti per via dei rapporti che ci

sono con la vena cava.

3. SCINTIGRAFIA SURRENALICA con impiego di un tracciante specifico per la porzione

midollare, la meta-iodio-benzilguanidina marcata (MIBG). Questa tecnica diagnostica ha un

elevato tropismo e una buona specificità nei confront