Appunti Oncologia

Stadio III T N M /T N M /T N M

a 2 2 0 3 1 0 4 0 0

Stadio III T N M

b 3 2 0

Stadio IV T N M /T N M

4 1,2,3 0 1,2,3 3 0

T N M

qualsiasi qualsiasi 1

Lo stadio IV significa in cui c’è un’invasione degli organi adiacenti (T ), più di 16 linfonodi (N ) e metastasi

4 3

a distanza (M ).

1

Domanda prof.ssa: In questo caso, cosa si può ottenere con l’intervento? Uno scopo citoriduttivo-palliativo.

Oppure se è nell’intestino evitare un’eventuale occlusione. Quindi bisogna considerare la qualità di vita, che

tipo di paziente è, quindi sempre rapportato al paziente, ritagliare una chirurgia su misura.

N.d.s. dalle sbobine 2022:

Stadio 0 (Tis): Resezione endoscopica della mucosa o Gastrectomia (in base alla localizzazione)

Stadio 1: Gastrectomia +/- CHT adiuvante

Stadio 2: Gastrectomia +/- CHT neoadiuvante o radioterapia

Stadio 3: Trattamento palliativo; gastrectomia +/- CHT adiuvante o neoadiuvante / radio

Stadio 4: Non c’è indicazione al trattamento chirurgico e si può tentare con trattamenti palliativi

Il trattamento chirurgico quindi, quando si può, è sempre la prima scelta, le eventuali

controindicazioni sono: metastasi organi a distanza, non resecabilità per infiltrazione di organi o 11

 strutture vascolari contigui (che causa la mancanza di un piano di clivaggio operatorio), carcinosi

peritoneale. In questi casi si tenta un approccio in primis medico, ad esempio farmacologico, per

poi rivalutare il quadro successivamente sulla base della risposta.

Paragrafo 6.2: Stadiazione dell’interessamento linfonodale

La professoressa legge velocemente la slide senza soffermarsi troppo quindi la trascrivo

Diffusione preferenziale:

- Metà gastrica superiore arteria gastrica sinistra, vasi gastrici brevi, splenici, paraortici

- Metà gastrica inferiore arteria epatica comune, legamento epatoduodenale, retropancreatici,

paraortici

I linfonodi interessati sono:

- linfonodi perigastrici: Paracardiali, piccola curva, arcate gastroepiploiche, sovrapilorici,

infrapilorici, vasi brevi (N1)

- linfonodi extragastrici (estensione della diffusione): arterie gastriche sn e dx, vasi gastrici brevi,

arteria epatica, tripode celiaco, ilo splenico, arteria spolenica (N2), legamento epatoduodenale,

arteria retropancreatica, vasi mesenterici (N3), paraortici (N4)

N.B. I linfonodi vicino al tripode celiaco vanno asportati

Da slide: i linfonodi regionali sono quelli perigastrici lungo la piccola (1,3,5) e grande curvatura

(2,4a,4b,6), i linfonodi situati lungo l’arteria gastrica sinistra (7), epatica comune (8), la splenica (10,11) e

la celiaca (9) e i linfonodi epatoduodenali.

L’interessamento di altri linfonodi intra-addominali come i retropancreatici, i mesenterici e i para-aortici

viene classificato come metastasi a distanza. 12

  

Quindi si fa una linfoadenectomia D1 e D2 (nds. la professoressa dice testuali parole riferendosi

all’immagine, ma non riesco a capire cosa voglia dire).

Paragrafo 6.3: Metastasi

Il fegato rappresenta la prima stazione (da slide: frequenti attraverso la vena porta). Quando ci sono della

metastasi uniche si può optare per la segmentectomia; invece, nei casi in cui il fegato risulti, in termini non

scientifici, “pallinato”, si deve fare una chemioembolizzazione.

Da slide: polmone, ossa, cervello non frequenti.

Il tumore di Krukenberg, per diffusione transcelomatica, corrisponde al concetto di metastasi (M1):

Infiltrazione della sierosa (T3) esfoliazione reimpianto e crescita di cellule neoplastiche sul peritoneo

viscero-parietale = carcinosi peritoneale (grande omento, retrocavità degli epiploon, Douglas, ovaie (tumore

di Krukenberg)

Quando c’è carcinosi peritoneale si fa la citologia e questo corrisponde al concetto di metastasi.

Da Slide: La citologia positiva per carcinoma di lavaggio peritoneale in situazioni apparentemente indenni:

“cyt +” corrisponde al concetto di metastasi: M1 (parametro della stadiazione giapponese JGCA: Japanese

Gastric Cancer Association)

Paragrafo 7: Differenze tra Occidente e Oriente

La diagnosi dell’adenocarcinoma gastrico in fase precoce in Giappone è del 40%, invece nei paesi

occidentali è del 10%. Questo perché in Giappone hanno fatto molte linee guida (nds. una collega afferma

che in Giappone attuano proprio dei programmi di screening per l’alta incidenza dell’Early Gastric

Cancer). Ci sono dei tumori molto rari per cui non esistono linee guida, per esempio il carcinoma della

paratiroie è così raro che non ci sono linee guida (la società di endocrinochirurgia si è per questo riunita e

sono stati analizzati vari casi per cercare di creare delle linee guida)

Per quanto riguarda la sopravvivenza a 5 anni per Early Gastric Cancer la professoressa scorre molto

velocemente le seguenti slide: 13

  

Il tasso di sopravvivenza dei pazienti con

carcinoma gastrico è direttamente proporzionale alla

sua diagnosi precoce (fino al 98% in ECG) e alla sua

radicalità chirurgica.

Paragrafo 8: Quadro clinico del carcinoma gastrico

Sintomatologia: nella maggioranza dei casi riferisce una storia di disturbi digestivi spesso aspecifici, tipici

di patologie benigne dispeptiche (gastrite cronica – esofagite). Spesso non esiste una discriminante

sintomatica tra le forme precoci e quelle avanzate.

Sintomi:

- dispepsia

- senso di peso post-prandiale

- nausea in particolare bisogna attenzionare la sarcofobia (nausea per la carne)

- anoressia

- perdita di peso

- astenia

- anemia

I primi 3 sono gli stessi sintomi legati alla gastrite e all’esofagite, mentre gli ultimi sono sintomi ascrivibili

ad una massa grande.

In passato la diagnosi di carcinoma gastrico si faceva attraverso il quadro clinico grazie al linfonodo di

Troisier, un linfonodo sovraclaveare sx, osservabile soprattutto in pazienti magri che per anni nonostante il

dolore si sono trascurati senza fare nulla.

Paragrafo 9: Diagnosi

Gli esami di laboratorio sono aspecifici.

Mostrano:

- anemia ipocromica-microcitica (nel momento in cui si abbassa il ferro c’è microcitosi)

- aumento di LDH 14

  - albuminemia ridotta

- sideremia ridotta

- ferritinemia ridotta

Quando c’è un’anemia in un paziente anziano bisogna sempre fare la gastroscopia o una colonscopia, perché

l’anemia pone sempre il sospetto di un tumore gastrico o un tumore colico e proprio nei soggetti anziani può

essere una condizione d’esordio, cioè non hanno nausea o vomito, non hanno dolore ma hanno anemia (molti

pazienti arrivano alla nostra osservazione con emoglobina a 7 ed un tumore in uno stato avanzato che però

non ha mai dato sintomi, in particolare, pazienti con una storia di gastrite possono non riconoscere tali

sintomi, poiché pensano siano dovuti alla loro condizione patologica)

Digressione della professoressa: la gastrite è un disturbo che segue molto la stagione, cioè con i

cambiamenti stagionali si esacerba il dolore. Quando il dolore diventa continuo bisogna preoccuparsi, è un

campanello d’allarme che deve spingere il paziente ad eseguire una gastroduodenoscopia.

Esistono dei marcatori tumorali per il tumore allo stomaco (ricordiamoci che esistono dei tumori che non

hanno marcatori tumorali, come il tumore del surrene).

Per lo stomaco si hanno:

- CEA aumenta anche nei soggetti fumatori o nei processi flogistici, ma chiaramente nel caso di un

tumore aumenta notevolmente;

- CA 19.9

- CA 72.4

N.B: lievi alterazioni dei marcatori tumorali non devono farci allarmare, delle variazioni notevoli si.

Questi marcatori sono utili soprattutto nel follow-up postoperatorio.

Paragrafo 10: Diagnosi strumentale per la stadiazione

Prima di portare il malato in sala operatoria è necessario eseguire una stadiazione preoperatoria. Una volta

fatti gli esami che portano alla diagnosi vera e propria, si passa a uno step successivo facendo altre indagini.

Queste indagini comprendono i seguenti esami:

- endoscopia

- ecoendoscopia è un ausilio all’ecografia perché fa notare l’eventuale interessamento linfonodale.

Tutti i centri che si occupano di carcinoma dello stomaco devono avere tra i membri dell’equipe un

ecoendoscopista;

- cromoendoscopia valuta le colorazioni (importante);

- radiografia con doppio contrasto

- ecografia percutanea

- tomografia computerizzata spirale per vedere lesioni epatiche (il fegato è prima sede di metastasi)

o polmonari;

- risonanza magnetica

- laparoscopia

- scintigrafia ossea per vedere le lesioni ossee (altra sede di metastatizzazione).

Paragrafo 10.1: Endoscopia

L’endoscopia è il “gold standard” per la diagnosi del cancro gastrico superficiale (insieme all’

approfondimento della cromoendoscopia). È un esame che permette di fare diagnosi grazie alla biopsia e al

conseguente esame istologico. 15

     

In presenza di gastralgia, quando il dolore diventa continuo e compare pure nausea, è utile sottoporsi a una

gastroscopia.

U na volta trovata una lesione come quelle in foto, verrà eseguita una biopsia, l’endoscopista farà diagnosi

ma il paziente non andrà immediatamente in sala operatoria (la professoressa dice “prima lo smontiamo e

poi lo operiamo”).

Paragrafo 10.2: Radiografia con m.d.c.

La radiografia con mezzo di contrasto non è un esame indispensabile, veniva usato più in passato; oggi è un

esame quasi interamente sostituito dall’ecoendoscopia.

Dalle slide:

- < 10-30% E.G.C. (nds. Early Gastric Cancer)

- < 35% forme multicentriche

Paragrafo 10.3: Ecoendoscopia

Dà due informazioni:

- profondità dell’invasione;

- stato dei linfonodi regionali per questo motivo è un esame importante.

Ha un’accuratezza globale del 67-83% (dalle slide: T1/T4 64-47%) ed è operatore dipendente. 16

 

Paragrafo 10.4: Cromoendoscopia

Permette la scoperta di lesioni superficiali sull’osservazione di minime alterazioni del rilievo (elevazione-

depressione) I coloranti si spruzzano in corso di endoscopia attraverso un catetere:

- indigo di carminio allo 0,5% (nds. si può anche dire indaco di carminio) aumenta il contrasto delle

depressioni;

- soluzioni di Lugol al 2.5% aiuta a delimitare visivamente la linea di giunzione esofagea e gastrica

(bruno scura la mucosa malpighiana) nella ricerca di metaplasia.

Viene eseguita su popolazioni selezionate:

- coloro che hanno il 50 % di familiarità paragonabile alla ricerca del sangue occulto nelle feci per chi

è a rischio di carcinoma colon-rettale

- follow-up dei resecati;

- ricerca delle lesioni multiple nei pazienti con CA gastrico accertato (4,8 – 8,3 %).

Nds.