Appunti Oncologia

Frequenza complessiva della recidiva in funzione della terapia post-operatoria del carcinoma papillare

È chiaro che la terapia con ormone tiroideo ha un buon impatto nella prognosi, soprattutto se associata al radio-iodio.

Paragrafo 5.2: Chemioterapia sistemica

RISULTATI:

• La chemioterapia sistemica con antraciclina è in grado di dare risposte clinicamente e radiologicamente apprezzabili in circa il 25% dei casi trattati.
• La durata della risposta al trattamento è breve.

INDICAZIONI:

• Chemioterapia preoperatoria (ca. anaplastico).
• Ca. tiroideo metastatico non suscettibile di altro trattamento.

FARMACI:

• Epidoxorubicina
• Bleomicina + fluorouracile

Paragrafo 5.3: Terapia radio-iodio¹³¹

INDICAZIONI:

• Distruzione di eventuale residuo tiroideo.
• Trattamento delle metastasi iodofissanti, polmonari, ossee.

Un tempo le complicanze erano il danno midollare e la fibrosi polmonare, adesso le dosi sono calcolate in modo tale da evitare questi danni. La validità della terapia radiometabolica per la distruzione del tessuto tiroideo residuo è ancora in fase di verifica per: microcarcinoma papillare, Ca. papillare e follicolare capsulato, età <40 anni, T< 2cm, assenza di metastasi linfonodali, tumore intratiroideo.

Paragrafo 5.4: Radioterapia esterna

È di modesto ausilio vista la scarsa radiosensibilità del carcinoma tiroideo, può essere impiegata a scopo palliativo nei tumori inoperabili o nelle metastasi non altrimenti trattabili.

Domanda: nel tumore midollare, oltre la tiroidectomia profilattica nei familiari con mutazione di RET, va bene fare anche la linfadenectomia?

Risposta: no, perché la facciamo in uno stadio in cui i linfonodi sono negativi. Facciamo la profilattica se la calcitonina è negativa e se positiva sotto stimolo. In questi casi la prognosi è buona. La prognosi di un carcinoma midollare con calcitonina elevata non è buona.

Paragrafo 6: L'importanza della semeiotica

La semeiotica è l'arte dei segni. Essere a conoscenza della semeiotica medico chirurgica è fondamentale. Il paziente spesso riferisce quello che ha con dei segni particolari. Se un paziente arriva itterico il medico allora penserà di indirizzare tutta la sua attenzione alla patologia epatica. Quindi il segno è fondamentale, in questo caso il giallo.

Ad esempio il paziente può riferire di essere diventato improvvisamente tutto giallo, mentre un altro paziente potrebbe dire di aver avuto lieve ittero, un lieve rialzo della bilirubina, il medico si indirizza in base a quello che è stato riferito dai pazienti perché “l’esser diventato giallo” è un segno importante di patologia.

Però cos'è importante: il paziente dirà anche un'altra cosa, che non ha avuto nessun dolore. Quindi questo farà pensare al medico che non si tratta di calcoli biliari, ma che forse ha un tumore, quindi il paziente descrivendo i propri sintomi continua a guidare la diagnosi. Il paziente quindi in questo caso riferisce che l’ittero, questo giallo, è comparso improvvisamente e senza dolore, ad un certo punto è diventato giallo.

Se invece il paziente dice che soffre di calcoli da una vita, allora in questo caso si pensa che siano i calcoli la causa dell’ittero. Quindi il paziente già con le notizie anamnestiche remote e recenti e con i segni clinici dice molto sulla diagnosi.

Poi se il medico fa l’esame obiettivo dell’addome allora è possibile fare la diagnosi, per esempio se si mette la mano nella fossa iliaca dx, nell’ipocondrio destro, e si palpa una distensione della colecisti che si chiama Segno di Courvoisier-Terrier.

Integrazione da internet: Questo segno afferma che, in presenza di una colecisti palpabile allargata non dolente e accompagnata da lieve ittero, è improbabile che la causa sia attribuibile a calcoli biliari, quindi questo segno implica una possibile neoplasia alla cistifellea o al pancreas.

Per verificare che la colecisti sia dilatata si procede con la palpazione della zona sottocostale destra (ipocondrio destro), nel punto di incrocio fra la linea paracentrale (linea verticale che si trova a metà fra la linea tirata su dalla spina iliaca anteriore superiore e la linea mediana) e l'arcata costale destra (a livello della IX-X costa).

Il segno di Courvoisier-Terrier risulta utile nella diagnosi differenziale tra una stenosi neoplastica delle vie biliari e ittero di origine litiasica (calcoli biliari): la positività del segno indirizza quindi verso la diagnosi di adenocarcinoma della testa del pancreas. Fine integrazione.

Se il segno di Courvoisier-Terrier è positivo, quindi la colecisti è palpabile, il medico penserà al tumore alla testa del pancreas. Il tumore alla testa del pancreas, a seconda della sede di insorgenza, si manifesta con l'ittero per quanto riguarda la testa, per via dei suoi rapporti anatomici, quindi basta un piccolo nodulo di un centimetro che comprime.

Ci sono dei segni clinici che fanno capire subito verso dove orientare la diagnosi, infatti la semeiotica medica e chirurgica è importantissima, insieme all’anamnesi, ai segni e all’esame obiettivo. Ad esempio se si presenta al medico una giovane donna con segno McBurney positivo non si porta più direttamente in sala operatoria come una volta, ma bisogna chiedere a questa giovane donna se ha una storia di cisti ovarica che entra in diagnosi differenziale con l’appendicite. Durante la fase di ovulazione la cisti follicolare può provocare dolore.

Entrano in diagnosi differenziale anche le gravidanze extrauterine e la rottura di cisti ovariche, cioè anche fenomeni di pertinenza ginecologica. Infatti durante l’anamnesi bisogna chiedere alla paziente se ha avuto rapporti. Se il paziente collabora, con l’anamnesi e l’esame obiettivo è possibile fare la diagnosi. Poi sarà fatta l'indagine strumentale per confermarla. Tutto deve essere indirizzato dai segni clinici presenti, l’addome parla.

Ad esempio con il Segno di Rovsing: è il segno controlaterale dell’appendicite.

Integrazione da internet: Il segno di Rovsing è una indicazione di appendicite. Se la palpazione del quadrante inferiore sinistro dell’addome di una persona fa aumentare il dolore avvertito nel quadrante inferiore destro, si dice che il paziente ha un segno di Rovsing positivo e può avere appendicite. Fine integrazione.

Allora la diagnosi è chiara, ci sono dei segni clinici specifici. Però di contro, in medicina ci sono dei segni clinici con cui a volte non si può fare diagnosi perché possono dipendere da altre cause. Però bisogna anche pensare a cogliere l'aspetto fondamentale di questi segnali perché ad esempio i tumori a volte non si presentano in quanto tali, ma si presentano diversamente, in altri modi che è fondamentale conoscere.

Per esempio può essere un soggetto che all'improvviso diventa diabetico senza alcuna familiarità e in più ha una dermatite importante che non regredisce con normali pomate di cortisone. In questa paziente c’è stato un ritardo nel fare un esame che si doveva fare prima per poter arrivare alla diagnosi che invece è arrivata dopo quasi un anno.

È bene ribadire il concetto che esiste il malato, non la malattia, perché all'inizio a questa paziente era stato pensato di fare una visita psichiatrica. Esiste la paziente con la sua malattia e non la malattia da sola. Il medico deve considerare il paziente che descrive quei sintomi e rapportarli, perché segni e sintomi sono sfumati e diversi in una stessa patologia a seconda del paziente e della sua età.

Paragrafo 6.1: Caso clinico

Paziente di sesso femminile, razza caucasica, 39 anni. Menarca ad 11 anni, con ciclo mestruale regolare, nessuna gravidanza.

Anamnesi patologica remota: fibroma uterino sottoposto ad asportazione chirurgica, portatrice sana di beta-talassemia.

Febbraio 2020: riferita comparsa di

• Rinorrea
• Emorragia congiuntivale all’occhio destro con parestesie in corrispondenza della palpebra omolaterale
• Sintomatologia algica con sensazione di scosse lungo il decorso delle branche trigeminali dapprima a carico dell’emivolto destro e successivo coinvolgimento dell’emivolto sinistro.

Successivamente comparsa di emicrania pulsante di forte intensità associata ad instabilità posturale, per cui si recava presso il pronto soccorso del policlinico di Palermo dove fa una RX della colonna cervicale che mostra un appianamento della fisiologica lordosi cervicale e fa una TC encefalo senza mezzo di contrasto che risulta nella norma, infatti, il sistema ventricolare sotto e sovratentoriale è regolare per morfologia, volume e sede. Spazi liquorali peri-encefalici della base e della volta normo-rappresentati. Non si apprezzano alterazioni tomodensitometriche a carico del parenchima encefalico, in particolare assenza di spandimenti ematici intra ed extra-assiali e di segni di lesioni ischemiche di recente insorgenza. Strutture della linea mediana in asse.

Iniziava terapia con:

• Lyrica (antiepilettico, anticonvulsionante) 75 mg 1cp x 2/die, con miglioramento della sintomatologia a sinistra
• Lamotrigina (antiepilettico) per due settimane, sospeso per mancanza di beneficio.

In tutto questo la paziente ha fatto l’RX della colonna cervicale e la Tc encefalo senza mezzo di contrasto ma non è stata visitata nel suo complesso perché la paziente solo dopo ha riferito un sintomo fondamentale che invece avrebbe fatto capire subito la causa e avrebbe permesso di fare diagnosi prima. Per questo è importante, ad esempio, quando si presenta un paziente itterico visitarlo nel suo complesso e fare un esame di tutto l’addome, valutare eventuali masse extra-addominali, guardare gli occhi per vedere se c’è ptosi in quanto tutto può essere connesso.

Maggio 2020: insorgenza di parestesie, viene fatta RM encefalo senza e con messo di contrasto: non si apprezzano significative alterazioni di segnale a carico degli emisferi cerebrali, del tronco encefalo e del cervelletto. Non evidenza di aree di alterato segnale nella regione del cavo di Meckel dei due lati. Sistema ventricolare sovra e sottotentoriale e spazi liquorali periencefalici normo rappresentati. Assenza di aree di enhancement di significato patologico dopo mdc. Conclusioni: reperti nei limiti della norma.

In tutto questo ancora la paziente non è stata interrogata. Esami ematochimici con ricerca di autoanticorpi: debole positività per ANA anticorpi antinucleo usati per valutare la presenza di disordini autoimmuni (1:160), ENA negativi. Riferito calo ponderale di 13 kg per difficoltà ad alimentarsi allora viene fatta RM massiccio facciale senza mezzo di contrasto.