Appunti di infermieristica clinica

Infermieristica clinica

Introduzione delle scienze infermieristiche

Che cosa si intende per scienze infermieristiche? Innanzitutto, si andranno a valutare una serie di aspetti del nursing; si utilizza questa parola anglosassone che parte da lontano, ma che riguarda quello che è il “care”, cioè il prendersi cura e assistere il paziente. Quando parliamo di assistenza, facciamo riferimento al termine latino adsistere o absistere, che letteralmente vuol dire “stare accanto”.

Quindi, chi è l’infermiere? È quel professionista della salute (dottore dell’assistenza) che si prende cura della persona e che sta accanto alla persona sana o malata. Si può parlare anche di amministrazione di quello che potrebbe essere il problema di salute, ma quando parliamo di infermieristica si tratta di bisogno di salute. Si parla poi di ricerca, perché l’infermieristica è una scienza e come tale accresce le sue conoscenze continuamente attraverso la ricerca scientifica (e si parlerà di ricercatore di scienze infermieristiche).

Pertanto, l’assistenza, l’amministrazione dei casi e l’educazione costituiscono quello che noi chiamiamo il “care”.

Chi è l’obiettivo dell’assistenza?

Non è solo la persona intesa come colui a cui è diretta la cura. Quando parliamo di persona, abbiamo due interlocutori: la persona che può essere sana o malata. Quando parliamo di una persona sana, intendiamo la collettività; quando parliamo della persona malata, utilizziamo sempre un termine di origine latina “patiente”. La parola paziente deriva dal latino “colui che soffre”. Ultimamente, gli interventi infermieristici sono stati rivolti prevalentemente al controllo della salute pubblica e quindi della collettività.

Tutto questo in base a quello che viene chiamato concetto olistico dell’uomo (dal greco olos vuol dire tutto). Dunque, l’olismo è l’approccio che considera l’uomo nella sua totalità e non come somma delle parti, entità biologica, entità sociale, entità psicologica. L’approccio olistico è fondamentale per chi eroga questo tipo di assistenza, perché considera l’individuo nella sua interezza.

Quali sono i temi prevalenti dell'infermieristica?

• Assistenza
• Educazione e formazione
• Aiuto: alcuni teorici del nursing considerano l’infermieristica come una parte integrante e rilevante della relazione d’aiuto. Come si garantisce questa relazione d’aiuto? Attraverso l’approccio olistico. Noi non siamo davanti a un essere biologico fatto di carne e ossa, ma fatto anche di spirito, di cultura, fatto di quelle che possono essere le sue caratteristiche più intrinseche avendo come fine ultimo la promozione, il mantenimento e il recupero della salute, lì dove l’equilibrio salute-malattia è stato in qualche modo alterato.

Ogni professionista della salute ha delle competenze, e l’infermiere è responsabile delle proprie competenze.

I tre elementi fondamentali dell'infermieristica sono:

• Ethos: deriva dal latino e sta a significare “costume”, “comportamento”, cioè quali comportamenti un professionista della salute deve utilizzare e mettere in campo per assistere una persona. Qual è la differenza tra etica e morale? L’etica ha un aspetto di tipo oggettivo, mentre la morale è soggettiva. I principi etici della professione infermieristica sono raccolti in un documento fondamentale che viene chiamato codice deontologico (insieme delle norme e dei comportamenti di un professionista). Dunque, ogni professionista della salute per poter erogare assistenza deve rispettare il proprio codice deontologico. È evidente che nel momento stesso in cui noi conseguiamo il titolo di dottore dovremo iscriverci al nostro ordine professionale e provinciale (OPI).
• Pathos: è una gradazione di eros ed è un’emozione affettiva tra paziente e professionista della salute, nel pathos si utilizza l’empatia ovvero entrare in comunione con l’altro. (Relazione d’aiuto --> assistenza --> empatia --> olismo --> parole ricorrenti nel nostro saper fare)
• Tecnos: abilità, capacità tecnica (skills), perché conoscenze scientifiche e abilità tecniche si traducono in competenze (core competency) che ciascun professionista della salute deve possedere.

La medicina e l’infermieristica sono arti o scienze? E che cos’è la scienza?

Inizialmente entrambe erano arti, ma ad oggi vengono considerate delle scienze. È il complesso organico e sistematico delle conoscenze, determinate in base all’esperienza di calcolo. Nell’ambito delle scienze in generale, noi consideriamo due criteri di scientificità:

• Criterio logico-deduttivo: non appartiene alla scienza infermieristica perché di questo macro-gruppo vengono trattate le scienze esatte (matematica, fisica, scienze naturali).
• Criterio empirico/empirismo: di questo macro-gruppo fa parte l’infermieristica perché basa il proprio sapere sull’osservazione degli organi di senso (vista, tatto, olfatto, gusto).

Perché la maggior parte di noi considera l’infermieristica come scienza? Qual è l’elemento caratterizzante della scienza?

Uno degli elementi principali di una scienza è quello di possedere un paradigma. Che cos’è un paradigma? Innanzitutto, la parola paradigma vuol dire modello. Un paradigma è la cornice teorica-concettuale a cui una professione fa riferimento. Si può dire dunque, che tutte le professioni aventi un paradigma sono considerate scienze, al contrario sono considerate professioni, arti e mestieri.

Rispetto alle scienze mediche, le scienze infermieristiche hanno un paradigma molto complesso, in quanto la scienza infermieristica è giovanissima.

Nella concezione paradigmatica del nursing si evidenziano alcuni elementi:

• La centralità dell’uomo
• L’identità specifica e sostituibile del professionista della salute posta vicino all’uomo considerato come globalità (come essere umano nella sua totalità).

In che cosa si manifesta il paradigma di infermieristica?

Il paradigma di infermieristica assume un nome che è quello di meta-paradigma (oltre il modello). Gli elementi paradigmatici del nursing sono quattro:

• Persona: inteso come collettività o gruppo sociale (sana-malata). Al giorno d’oggi si sente molto parlare di family-nursing (infermieristica di famiglia). È stata introdotta l’assistenza domiciliare e l’assistenza territoriale, e la figura principe risulta essere proprio l’infermiere di famiglia.
• Ambiente: in inglese environment inteso come il contesto in cui vive e in cui si deve analizzare il bisogno di salute della persona.
• Salute: intesa come salute in senso stretto e malattia. (Definizione di salute data dall’OMS nel 1948: stato di completo benessere bio-psico-sociale).
• Nursing: inteso come assistenza infermieristica, cioè la prassi.

Non bisogna mai sottovalutare i bisogni di salute della persona. Per quanto riguarda il paziente (colui che soffre), bisogna considerare la componente biologica fatta di carne e ossa, la parte spirituale, la parte psicologica e socioculturale. Al giorno d’oggi si vive sempre più in una comunità multietnica, quindi, è necessario informarsi e conoscere quelle che sono le esigenze di salute, tant’è che negli ultimi anni è stato introdotto il modello teorico-concettuale del nursing transculturale, proprio perché viviamo in una società multietnica fatta da tante religioni, tante culture. Dunque, è necessario conoscere per poter assistere bene. A tal proposito l’uomo è considerato un essere bio-psico-sociale.

Altro punto importante per il nursing è proprio l’assistenza infermieristica intesa come tutte quelle azioni e attività rivolte all’individuo e incentrata sulla persona (importanti i gesti e non solo le tecniche). Questo è il framework (modello concettuale: persona—>salute—>ambiente—>assistenza infermieristica, nonché l’azione, l’intervento).

Gli obiettivi sono ricerca, tecnologia, evidence based e innovazione. Qui ovviamente si parla di tre tipi di conoscenza che deve avere un professionista della salute.

Conoscenze richieste per il professionista della salute

• Conoscenza clinica: Essa ci permette di capire se quella persona si sposta dallo stato di salute ed entra in uno stato di bisogno. Se si dovesse porre l’ipotesi di uno status di bisogno reale o potenziale, si parla di diagnosi infermieristica (giudizio clinico su un problema reale o potenziale di salute della persona).
• Conoscenza concettuale: basata su dei concetti ovvero sull'obiettivo che si vuole raggiungere.
• Conoscenza scientifica: legata ai vari risultati della ricerca.

Perché si parla di infermieristica basata sull’evidenza? (evidence based)

La parola evidenza ha due accezioni, ovvero una latina (ex videre—>vedere con immediatezza) e un’accezione anglosassone “evidence” che vuol dire ciò che è stato dimostrato e che non ha bisogno di alcuna dimostrazione. Per quanto riguarda il nursing, si utilizza l’accezione anglosassone.

Qual è lo scopo dell’approccio evidence based? L’infermieristica basata sulle evidenze garantisce la qualità delle cure erogate e la sicurezza (sia per l’operatore che esegue la procedura sia per il paziente che riceve tale procedura). È importantissima la qualità della cura erogata, dunque la best practice.

Evidence based: uso esplicito ragionevole e rigoroso delle migliori prove di efficacia quando si prendono decisioni sul paziente (riferito a tutti i professionisti della salute).

Cosa sono il livello di evidenza e il grado di raccomandazione?

Il livello di evidenza sta ad indicare il tasso di credibilità scientifica di quella determinata procedura, mentre il grado di raccomandazione è quanto quella procedura è raccomandata. Vi sono dunque cinque livelli di evidenza (indicati con i numeri romani) e tre gradi di raccomandazione (indicati con le lettere dell’alfabeto). Significa che un livello di evidenza di tipo uno è fortemente credibile e un grado di raccomandazione A sarà fortemente raccomandabile.

Infermieristica clinica

Accertamento infermieristico

L’accertamento infermieristico è la raccolta sistematica dei dati rilevanti che riguardano il paziente, che servono a identificare problemi di salute, pianificare l’assistenza infermieristica, e valutare gli stati conseguiti da un paziente.

L’accertamento prevede diverse fasi:

• Metodi
• Osservazione
• Colloquio/intervista (sintomi)
• Esame fisico
• Fonti di documentazione fisica
• Intuizione

Importante in ambito infermieristico è il critical thinking (pensiero critico), che è un pensiero autodisciplinato da parte di ciascun professionista di saper discernere dati rilevanti da dati non rilevanti. Importante è anche la comunicazione assertiva, ovvero quel tipo di comunicazione appropriata alla capacità del paziente di comprendere.

Là dove mancano dei dati utili, è importante chiedere ai familiari, ma nel caso essi non ci siano, la figura principe è il care giver, ovvero colui che si prende cura delle persone pur non essendo un vero e proprio familiare.

Quindi nella tipologia di dati che vado a raccogliere, si distingueranno i dati oggettivi (sono i segni = febbre o informazioni evidenti ed è possibile raccoglierli attraverso i sensi o attraverso gli strumenti di rilevazione) dai dati soggettivi (sono i sintomi = dolore o informazioni celate che possono essere interpretati).

Vi sono fonti primarie e fonti secondarie. La fonte primaria per eccellenza è il paziente, mentre il familiare o il care giver, cartelle cliniche sono fonti secondarie.

Accertamento infermieristico

Che cos’è l’accertamento infermieristico? L’accertamento infermieristico è la raccolta sistematica dei dati rilevati che riguardano il paziente. Tali dati servono ad identificare i problemi di salute, pianificare l’assistenza infermieristica e valutare i risultati conseguiti dal paziente. È un momento molto delicato; tramite il nostro occhio clinico, noi possiamo ispezionare il paziente, parliamo proprio di semeiotica clinica, cioè come ci si approccia al paziente.

La responsabilità degli infermieri nella fase di accertamento viene delineata dagli standard professionali definiti dall’ANA (American Nurses Association) e dalla CNA (Canadian Nurses Association). In base all’ANA, l’infermiere raccoglie i dati del paziente seguendo delle linee guida specifiche:

1. La raccolta dei dati coinvolge i pazienti, i familiari e altri operatori sanitari che si occupano della loro assistenza.
2. La priorità delle attività connesse alla raccolta dei dati viene stabilita in base alle condizioni e ai bisogni immediati del paziente.
3. I dati pertinenti vengono raccolti mediante tecniche di accertamento e apparecchiature adeguate.
4. I dati raccolti vengono documentati in una forma che ne consente il facile recupero.
5. Il processo di raccolta dati è sistematico e continuo.

Validazione dei dati

I nostri dati devono essere validati per:

• Assicurare informazioni complete, attendibili e reali.
• Eliminare pregiudizi e distinguere i fatti reali dalle interpretazioni. Il paziente potrebbe trovarsi in uno stato di stress-psicofisico, che potrebbe offuscare la nostra interpretazione.
• Evitare di trarre conclusioni frettolose che potrebbero generare errore. Dobbiamo analizzare profondamente i nostri dati.

Come valutiamo i nostri dati?

• Confrontiamo sempre i dati soggettivi con quelli oggettivi.
• Dati oggettivi: sono segni o informazioni evidenti, questa tipologia di dati possono essere osservabili, misurabili e percepibili medianti i nostri sensi o con strumenti di rilevazione.
• Dati soggettivi: sono sintomi o informazioni celate, questa tipologia di dati possono essere espressioni/citazioni del paziente sulla propria condizione di salute, stato d’animo. Questi dati sono interpretabili.

Per la nostra raccolta dati possiamo fare affidamento a due fonti:

• Fonte primaria: dati che vengono forniti direttamente dal paziente, salvo particolari che possono impedire o influenzare la raccolta (alterazione della coscienza, alterazione dello stato cognitivo, età…)
• Fonte secondaria: dati forniti dai familiari del paziente o persone significative (care giver), cartelle cliniche, referti clinici e altre documentazioni sanitarie.

Chiariamo affermazioni vaghe. Il paziente o il familiare ci dà un'informazione vaga: sente molto dolore, bisogna verificare e cercare di capire se è effettivamente così. Ricontrolliamo le misurazioni, in caso di dubbio assicuriamoci che lo strumento di rilevazione dati funzioni. Questo potrebbe portare al BIAS, cioè l’errore legato allo strumento di misurazione. Alcuni di essi potrebbero non essere attendibili, o non tarati, e fornire un quadro clinico del paziente non reale.

Chiedere a qualcun’altro di verificare i risultati della misurazione, confrontarsi con altri colleghi. La nostra interpretazione potrebbe non essere così chiara (probabilmente legata alla non capacità di recepire certi suoni). Dobbiamo mantenere un clima di umiltà nel monitoraggio del paziente.

Facciamo riferimento a studi, ricerche, libri. Utilizzare il critical thinking. Capire se quello che stiamo facendo ha una base razionale.

Come ci si approccia al paziente?

Al termine dell’osservazione e del colloquio per la raccolta dati del paziente, avviene l’esame obiettivo o esame fisico che prevede l’utilizzo dei sensi:

• Vista: Ispezione
• Tatto: Palpazione-Percussione
• Udito: Auscultazione
• Olfatto

Ad esempio: un paziente ha una condizione di salute che lo rende incontinente, come l'incontinenza urinaria o fecale, chiamata anche encopresi. Alcune patologie a carico del sistema renale, ad esempio pazienti affetti da insufficienza renale cronica che comporta alito uremico, cioè odorante di urine.

Validazione

• Fatti: sono affermazioni verificabili attraverso l’osservazione e l’indagine.
• Inferenze: conclusioni basate su informazioni relative a fatti ma vanno al di là di essi per fare affermazioni riguardo a qualcosa che non è ancora noto.
• Giudizi: sono valutazioni delle informazioni che riflettono valori.
• Opinioni: opinioni o giudizi che possono rispecchiare i fatti o essere infondati.

Come vengono organizzati i dati?

Innanzitutto, l’organizzazione dei dati ha lo scopo di sistematizzare ed ottimizzare le informazioni raccolte, differentemente dalla registrazione ovvero l’inserimento dei dati raccolti all’interno di strumenti cartacei o computerizzati. Ogni qualvolta che rileviamo un sintomo, un dato, un fenomeno del paziente deve essere documentato per iscritto. La tracciabilità è essenziale perché garantisce la trasmissione di dati anche ad altri nostri colleghi o, nel peggiore dei casi, alla magistratura lì dove il paziente può aver subito un danno non intenzionale. Permette una ricostruzione.

Basiamo la nostra organizzazione su un modello che può essere:

• Teorico-funzionale: la nostra organizzazione è divisa in macrosettori, ad esempio.
• Registrazione per iscritto: avere una documentazione di tipo clinico, ad esempio una cartella clinica integrata.

Fasi dell’esame obiettivo dell’addome

1. Ispezione: Essenziale è il rispetto del paziente, cerchiamo dei separé o altri presidi che ci permettono di garantire la privacy del paziente. Cerchiamo di creare un microclima idoneo (es. finestre chiuse).
2. Auscultazione
3. Palpazione
4. Percussione