Appunti di infermieristica clinica

SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

è coinvolta in un’attività infermieristica-

Dopo ogni procedura o trattamento potenzialmente doloroso-

Prima di realizzare un intervento di gestione del dolore, come somministrare un antidolorifico o un’altra tecnica e ancora dopo 30 minuti-

Quando, nonostante il trattamento, il dolore non è ben controllato o cambia natura.

Tra le scale unidimensionali abbiamo:

SCALE A PUNTEGGIO NUMERICO (NRS)

Le scale a punteggio numerico o NRS sono rappresentate da una linea il più delle volte orizzontale suddivisa generalmente in 10 parti uguali. Il punteggio più basso della scala corrisponde a “nessun dolore”, mentre il punteggio più alto 10 corrisponde a “Il peggior dolore immaginabile”. È una scala di facile utilizzo per il paziente, il quale sceglie un numero che corrisponde al proprio livello di dolore. Le NRS sono strumenti frequentemente utilizzati nella pratica clinica, poiché sono quantificabili e confrontabili, quindi

SCALA ANALOGICO-VISIVA (VAS)

La scala analogico visiva o VAS fornisce una rappresentazione semplice dell'intensità del dolore che il paziente avverte. La VAS, solitamente, consiste in un segmento di lunghezza pari a 10 cm, disegnato su un foglio di carta e posto in direzione verticale o orizzontale. Questa linea rappresenta l'ampiezza del dolore: a un'estremità è riportata la dicitura "nessun dolore", mentre all'estremità opposta "il più forte dolore immaginabile". Il paziente deve tracciare un segno verticale che rappresenta il livello di dolore provato. La misurazione in millimetri della distanza tra l'estremità che indica l'assenza di dolore e il segno fatto dal paziente indica il livello di dolore provato. Si tratta di uno

strumento applicabile sia da adulti che a bambini.

SCALE VERBALI (VRS) unidimensionale

Le scale verbali o VRS possono comprendere un certo numero di categorie prefissate, costituite da una serie di aggettivi disposti in ordine crescente dal meno intenso al più intenso. Tra le numerose potenzialità dello strumento, si evidenzia la semplicità e la facilità nella gestione e comprensione, in particolar modo se il numero di categorie di aggettivi risulta ridotto. Possono risultare dispersive se strutturate in molte categorie di aggettivi e possono essere di difficile comprensione per i pazienti con un basso livello di scolarità.

Tra le scale multidimensionali troviamo:

Mc GILL PAIN QUESTIONNAIRE (MPQ)

Il QUESTIONARIO Mc GILL o MPQ è un esempio di strumento di misurazione multidimensionale del dolore. Per la sua realizzazione sono stati classificati 102 aggettivi che potessero rappresentare la sensazione dolorosa. Questi aggettivi, a loro volta, sono stati

suddivisi in 3 classi e 16 sottoclassi. Le 3 classi sono:

QUALITÀ SENSITIVA DEL DOLORE, ossia le caratteristiche fisico-sensoriali.

QUALITÀ EMOTIVE, ovvero gli stati d’animo e le Sensazioni interiori di paura e ansia.

VALUTAZIONE TOTALE sull'esperienza del dolore percepito.

Ognuna di queste classi è suddivisa in altre sottoclassi che cercano di esprimere le minime variazionipossibili di intensità e di qualità del dolore.

PAINAD IlPAINAD è una scala multidimensionale utilizzata per i pazienti non collaboranti con deterioramentocognitivo severo. Si basa sull'osservazione di cinque indicatori (respirazione, vocalizzazione, espressionedel volto, il linguaggio del corpo, consolazione) ai quali viene dato un punteggio che consente poi unasovrapponibilità con le scale numeriche in uso.

FACIES PAIN SCALE (FPS)La FACIES PAIN SCALE o FPS viene usata maggiormente con i bambini e si basa sul concetto tocco dove tifa male.

BRIEF PAIN

INVENTORY (BPI)

La BRIEF PAIN INVENTORY o BPI quantifica sia l'intensità del dolore sia la disabilità che esso provoca nel paziente. Consiste in una serie di domande inerenti all'intensità e la conseguente limitazione funzionale, le domande indagano le precedenti 24 ore. Per la compilazione sono necessari dai 5 ai 15 minuti.

INTENSITÀ DEL DOLORE

L'intensità del dolore è una scala numerica composta da 3 tipologie di dolore e ad ognuna di queste tipologie corrispondono dei precisi valori numerici. I 3 tipi di intensità del dolore sono: dolore lieve, moderato e severo.

DOLORE LIEVE: 1-3

DOLORE MODERATO: 4-6

DOLORE SEVERO: 7-10

TRATTAMENTO DEL DOLORE

Il trattamento del dolore è composto da 2 vie, la 1° è la via cognitivo-comportamentale e la 2° è la via farmacologica. La via cognitivo-comportamentale è finalizzata a modificare i pensieri distorti, le emozioni disfunzionali e i comportamenti disadattivi.

del paziente. La via farmacologica si basa sulla scala dell'intensità del dolore, in caso di dolore lieve, si agisce tramite analgesici e antipiretici, per esempio il paracetamolo. Per il dolore moderato vengono utilizzati oppioidi come la codeina, mentre per il dolore severo è necessario un approccio multimodale, cioè l'approccio non deve essere solo di tipo non farmacologico, ma è necessario somministrare farmaci, come la morfina.

COSA INFLUENZA LA SENSAZIONE DEL DOLORE?

I valori culturali ed etnici, l'età, l'ambiente (rumori e luci), le persone di supporto, esperienze di dolore passate e risposte emotive al dolore (ansia, depressione e affaticamento).

CODICE DEONTOLOGICO

Articolo 34: l'infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza. Si adopera affinché l'assistito riceva tutti i trattamenti necessari.

Articolo 35: l'infermiere presta assistenza qualunque sia la condizione clinica.

E fino al termine della vita dell'assistito, riconoscendo l'importanza della palliazione e del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale.

PARAMETRI VITALI AGGIUNTIVI

I parametri vitali di base sono quattro, ai quali però deve essere aggiunto il dolore. Esso infatti viene considerato il quinto parametro fondamentale. Esistono però anche dei parametri aggiuntivi o secondari, e sono:

• La saturazione d'ossigeno, la cui sigla è SpO2 o pulsossimetria
• Hemoglucotest (HGT) per la valutazione della glicemia ematica
• Diuresi, ossia quanto uriniamo nelle 24 ore
• La presenza dei drenaggi
• La presenza o meno del sondino naso gastrico
• L'alvo, cioè l'eliminazione intestinale nell'arco delle 24 ore

SpO2-PULSISIOMETRIA-> (parametro vitale aggiuntivo o secondario)

Gli infermieri monitorano la saturazione di ossigeno nel sangue continuamente e soprattutto là dove ci sono patologie a carico dell'apparato respiratorio.

Attraverso questa tecnica non invasiva. Nella fattispecie l'infezione da Sars-covid2 comporta una polmonite interstiziale con conseguente decremento della saturazione d'ossigeno ematica. È l'infermiere il responsabile del monitoraggio, quindi è una competenza infermieristica e il range di normalità varia tra il 95 e il 100%. Generalmente può esserci un lieve decremento nei pazienti fumatori e nel paziente con patologia a carico dell'apparato respiratorio in cui questa saturazione d'ossigeno può calare; quindi possiamo trovare pazienti con Sars-covid o con una polmonite la cui saturazione è intorno all'80%. Questi tipi di pazienti vengono chiamati dispnoici o ipossici (ipossiemia) e in questi casi bisogna somministrare ossigeno. Quando stiamo sotto già al 95% bisogna cominciare a preoccupare a meno che non siano pazienti particolari. Un dato da segnalare sicuramente è una saturazione sotto il 70%.

Perché la persona desatura a livelli gravi da compromettere un arresto respiratorio che porta alla morte del paziente. Un arresto respiratorio con l'utilizzo degli oppiacei potrebbe dare questa sintomatologia oppure un paziente tossicodipendente, posso trovarmi di fronte ad un'insufficienza respiratoria, ed è necessaria subito con l'ossigenoterapia.

Lo strumento che permette di misurare tale parametro è il pulsiossimetro o saturimetro. (domanda d'esame: l'ossigenoterapia è un atto infermieristico o un atto medico? È un atto medico perché è la somministrazione di un farmaco ovvero ossigeno; l'infermiere può amministrare autonomamente ossigeno? Sì e in quale condizione? condizione d'emergenza e solitamente la percentuale consentita per somministrare ossigeno varia tra i 4 e i 6 litri minuto.)

Quali strumenti ci fornisce il saturimetro? Ci fornisce la saturazione d'ossigeno e la frequenza cardiaca.