Nozioni: Appunti Infermieristica clinica

Anestesia

Mentre con l'anestesia elimino la sensazione e la percezione, con la sedazione riduco dolore, sensazione e coscienza, ma non scompaiono. Eliminando la coscienza elimino anche il ricordo di ciò che avviene, ho la cosiddetta amnesia.

Drive respiratorio = frequenza + volume corrente. Facendo farmaci diversi per l'anestesia generale eseguo quella che viene detta anestesia bilanciata, con cui ho gli effetti desiderati, meno effetti collaterali ed effetto anestetico completo. Perioperatorio sta per: prima, durante e dopo. Quest'ultimo è la parte più importante dell'intervento in quanto bisogna controllare il dolore.

Strumenti farmacologici

Alcuni farmaci per l'anestesia possono essere usati e prescritti SOLO dagli anestesisti. Hanno profilo farmacologico molto particolare. L'indice terapeutico indica la tossicità di un farmaco. Quelli anestetici lo hanno compreso tra 2 e 4, quindi sono estremamente pericolosi. Molti farmaci anestetici vanno somministrati in infusione continua e lentamente, così posso controllare la dose con calma e non fare boli.

NB. Iperventilazione = bassa CO₂ = alto pH. Ipoventilazione = alta CO₂ = basso pH.

BIS = cerotto che si mette in fronte costituito da elettrodi che registrano l'attività elettrica frontale e ne dà una %. Con l'anestesia, scende fino a 20-30-40%. Al 10% ho la morte cerebrale, e non è quello che voglio. Lo tengo per tutto il tempo dell'anestesia e quando inizio a ridurre la dose di anestetico il paziente pian piano si sveglia.

Effetti collaterali degli anestetici

• Alcuni farmaci deprimono la FC, soprattutto se sono sovra dosati, ma questa può anche rimanere uguale o aumentare.
• Si ha depressione respiratoria in quanto il paziente riduce la profondità del respiro, anche se con molti farmaci la FR aumenta però si ha il volume corrente ridotto, e quindi ipoventilazione.
• Broncocostrizione per aumento delle secrezioni anche se il farmaco in sé crea broncodilatazione.
• Aumento delle crisi asmatiche per aumento delle secrezioni.

NB. L'intubazione endotracheale è lo stimolo più forte durante tutto l'intervento chirurgico. Durante l'induzione si ha nel sangue la dose di anestetico più alta. Se il paziente si ipotende, aumenta la FC o contrae i muscoli durante l'operazione, vuol dire che ci sono bassi livelli di anestesia... Ci sono stimoli che non vedo ma che ci sono, come la risposta neurovegetativa, ovvero tutte le risposte dell'organismo fondamentali per l'omeostasi e che non dipendono dalla volontà (es: risposta ormonale, sudorazione, ecc...). Se vedo una lacrima, aumento l'anestesia...

Se la risposta immunitaria è eccessiva, il paziente può andare incontro a infezioni... CO = portata cardiaca: gittata cardiaca (o gittata sistolica, ovvero sangue pompato in un minuto) x FC.

Modello tricompartmentale

Il modello tricompartmentale è un modello che si usa per prevedere gli effetti di un anestetico. Il primo compartimento è il sangue, a cui do l'anestetico. Gli altri due sono uno dove voglio che il farmaco vada, ad esempio a livello del SNC con dose più alta nel cervello, l'altro è quello dove il farmaco va anche se io non voglio che ci vada, come il tessuto adiposo perché lipidico. Biofase = sito dove voglio che arrivi il farmaco e quindi dove deve svolgere la sua azione.

Anestetici endovenosi

Il propofol o diprivan è il più utilizzato. Le benzodiazepine non sono un vero e proprio potente narcotico, tranne il Midalozam, che viene usato all'intubazione. Hanno rapida azione. Il diazepam viene usato come pre anestesia per l'ansia. Tutti e tre vengono usati come antiepilettici. Un vantaggio delle benzo è di avere l'antidoto, il Flumanezil, la cui durata d'azione è però più breve dei farmaci che si vogliono spiazzare, per cui bisogna rifare la dose.

La ketamina ha effetto più prolungato ed è il più analgesico di tutti. Gli altri hanno sempre il bisogno di essere accompagnati agli oppioidi per l'analgesia. Per eliminare l'elaborazione dei segnali ci sono due modi: o bloccare la corteccia cerebrale, quindi inibire i neuroni, o inibire o eliminare il passaggio dei segnali da esterno a corteccia. La ketamina fa l'anestesia dissociativa, ovvero elimina tutti gli ingressi a livello di tronco e talamo e quindi non vengono mandati al cervello, è come se non ci fossero; però la corteccia è presente e può lei fare delle cose, come tenere gli occhi aperti, anche se l'immagine non viene elaborata e mandata al cervello.

NB. Il propofol ha la più breve durata d'azione tra tutti. Poi c'è il Midalozam e poi tutti gli altri.

CV = capacità vitale. Effetti: minore flusso cerebrale per emodinamica, ovvero diminuendo portata cardiaca e poi diminuendo bisogno d'ossigeno diminuisce portata cerebrale. Per minore consumo d'ossigeno si riduce la pressione intracranica. Però se il paziente è già ipoteso e in shock non vanno bene. La ketamina non inibisce direttamente ma ha quasi effetto di aumento della funzione cardiaca. Per mantenere la perfusione cerebrale va bene. In pazienti ipotesi e cardiopatici con problemi emodinamici preferisco la ketamina per l'intubazione o al massimo un mix tra questa e midalozam o propofol. Di solito, in generale, metto insieme i farmaci, in modo da usarne di meno di tutti e mettere insieme le loro capacità.

NB. In pazienti in cui so di avere facile accesso per l'intubazione endotracheale posso usare il midalozam che dura un po' più a lungo del propofol. Uso quest'ultimo in persona in cui penso di avere accesso più difficile in quanto dura poco e quindi se non riesco posso subito risvegliare la persona evitando conseguenze spiacevoli.

Il tiopentone si usa in pazienti in cui non riesco a controllare le convulsioni o per mantenere il coma farmacologico. TIVA è l'anestesia che non fa uso di vapori e gas, ma solo di anestetici endovenosi.

Analgesici

Gli oppioidi sono gli analgesici più potenti. Agiscono sui recettori mu. Quelli endogeni sono prodotti dal nostro corpo. Non hanno legami specifici con recettori specifici ma si legano a più recettori, quindi hanno effetti misti. La bontà è data dalla distribuzione dei recettori su cui agiscono, che si trovano lungo tutto l'asse del SNC, da talamo a midollo.

Il dolore ha due vie di controllo: una diretta riflessa, che è quella che ci fa allontanare la mano dal fuoco, una indiretta, con cui si ha elaborazione del talamo e risposta. Quest'ultima è detta via discendente (quella del gate, cancello) che può amplificare o modulare quanto forte il segnale dalla periferia arriva alla corteccia. Esempio: quando cerco di tollerare il dolore per un prelievo ematico; se già non lo posso tollerare e mi sento svenire appena vedo l'ago creo effetto eccitatorio psicologico dall'alto.

NB. Il Remifentanil non si accumula perché nel momento in cui viene somministrato viene anche metabolizzato nel sangue dalle colinesterasi. Gli altri devono subire la via epatica.

• L'effetto collaterale più preoccupante e diffuso della morfina è la depressione respiratoria, quindi quando la si somministra controllare sempre che il paziente continui a respirare.
• Se la CO₂ è bassa, inizio ad iperventilare e quindi aumentare gli atti del respiro. Ma nel momento in cui questa sale, a una certa soglia inizia l'ipoventilazione, respiro di meno e la CO₂ sale a tal modo da farmi andare in acidosi. La morfina e tutti gli oppioidi riducono questo livello soglia da 90 a 60-70... quindi mi basta che la CO₂ salga di poco per andare in coma.

I curari

Permettono al chirurgo di operare tranquillamente senza avere i muscoli contratti. Essi non sono anestetici. Senza un anestetico si crea paralisi e il paziente muore con piena coscienza. L'acetilcolina agisce sul recettore, poi viene metabolizzata da enzima colinesterasi che mi fa smettere l'azione. I curari agiscono o come depolarizzanti, in cui l'acetilcolina rimane attaccata al recettore, quindi ho il blocco depolarizzante in quanto non staccandosi più non ho più recettori liberi, e dopo una contrazione iniziale data dall'attacco, non ho più attività, o come non depolarizzanti, che si legano al recettore ma non si staccano, quindi l'acetilcolina viene liberata ma non ne trova liberi perché sono occupati dal farmaco. Non ho contrazione iniziale ma solo lunga depolarizzazione. Gli anti-colinesterasici sono l'antidoto dei curari non depolarizzanti. Quindi inibiscono la colinesterasi nel sangue e distruggono i curari. Se li inibisco, aumento la durata del curaro. Vengono usati in alcune malattie neuromuscolari per aumentare la forza muscolare e la durata dell'acetilcolina.

O MEGLIO– i curari sono dei miorilassanti che impediscono la contrazione muscolare. Si suddividono in: non depolarizzanti (o antagonisti dell'acetilcolina) – occupano i suoi recettori, e impedendole di legarsi impediscono la contrazione. Possono essere antagonizzati con gli anti-colinesterasi. I depolarizzanti (o agonisti dell'acetilcolina) provocano una iniziale depolarizzazione e quindi contrazione, ma impedendo il distacco recettoriale alla lunga provocano una desensibilizzazione recettoriale.

Il vaporizzatore trasforma il liquido in vapore e con una camera l'anestetico arriva ai polmoni e passa da questi al sangue, e dal sangue al cervello. Gli anestetici inalatori alterano il potenziale d'azione; sono particolarmente attratti dal tessuto lipidico quindi facilmente dal tessuto cerebrale, entrano nella membrana alterandone la struttura, fanno da ingombro, vanno nella membrana dei neuroni a livello di corteccia e talamo soprattutto e non permettono normale attività degli altri recettori, quindi effetto sterico. Quindi alterano l'attività neuronale e sinaptica. La membrana dei neuroni che vengono attaccati dall'anestetico diventa iperpolarizzata e quindi si allontana dalla possibilità di essere attivata da potenziale d'azione.

Il sito target, la biofase, è lo strato lipidico, da cui è formata la membrana. Quindi no sito d'azione, bloccano la comunicazione tra i neuroni a livello sinaptico, forse agisce con le proteine ma non si sa bene. Il protossido d'azoto è l'unico ad essere gas a temperatura ambiente, gli altri sono tutti liquidi. I principali sono isoforane e seloforane.

La macchina d'anestesia

La macchina d'anestesia è un sistema che nel tempo ha messo insieme componenti (monitoraggio, erogazione gas, ecc...) e che permette l'erogazione di ossigeno, aria e protossido d'azoto, quindi tutto ciò che è collegato al muro.

Monta un vaporizzatore che diluisce il gas anestetico, è dato da ventilatore che genera la ventilazione al minuto del paziente, permette di monitorizzare la quantità di anestetico dato, quindi quanto O₂ do, quanto gas anestetico do e quanta CO₂ viene eliminata dal paziente. Quelle più moderne sono dotate di sistemi di allarmi e c'è un monitoraggio delle funzioni vitali, quindi ECG, FC, misura capnografica, misura CO₂ espirata, ecc...

Anestesia generale: il paziente perde coscienza e capacità autonoma di controllare le vie aeree, quindi non respira, quindi noi ci facciamo carico della ventilazione generale e della gestione delle vie aeree con tubo endotracheale. La macchina permette di somministrare anestetici inalatori ed endovenosi ed eseguire ventilazione artificiale. L'anestesista deve scegliere la miscela di gas da erogare al paziente. Ho tre possibili miscele:

• L'ossigeno, da dare sempre. La quota da dare definisce quanto è la quota di azoto (78% nell'aria ambiente).
• Il protossido viene usato sempre meno. Ho ossigeno, aria e gas alogenato quando non lo uso. Come decido quanto di questi dare? Ho il flussimetro, che ha una colonna per O₂, una per aria e una per protossido d'azoto. Il vaporizzatore ha a parte un sistema per erogare una % di gas alogenato. Bianco ossigeno, bianco nero aria, blu protossido d'azoto.

Il ventilatore fa da tramite tra muro e paziente. La pressione in uscita dal muro è elevatissima. Per questo il flussimetro monta un riduttore, che abbatte la pressione. Il primo permette di capire quanto flusso si dà al paziente. Il ventilatore permette di trasformare il liquido in vapore e permette di decidere il volume erogato al paziente. Quando inspiriamo facciamo pressione negativa rispetto all'esterno e quindi l'aria entra perché va dal più alto al più basso.

Quando intubiamo, come fa il gas ad entrare visto che i muscoli sono paralizzati per l'effetto del curaro? Il ventilatore fa pressione positiva per spingere all'interno l'aria; bisogna impostare valori oltre i quali il ventilatore non va, in quanto dando una pressione troppo forte si rischia di causare il pneumotorace, se invece è data troppo piano si rischia di non far respirare adeguatamente la persona.