Nozioni: Appunti Infermieristica clinica

CHIUSO

Insomma nel sistema chiuso faccio reinspirare al pz ciò che espira, ma se per esempio

inizialmente gli dò una certa quantità di O2, quello espirato sarà inferiore perché una certa quantità

si è fermata all’interno del pz. Quindi questo O2 che poi torna al pz sarà meno carico, ma

comunque è riciclato e va bene. Le macchine mi aiutano a capire la dose esatta da dare.

Idem per gli anestetici, che costano un sacco quindi è bene riciclarli…

Ma se rirespiro quello che ho espirato il problema è la CO2 e dopo un po’ divento ipercapnico,

quindi ho un sistema che cattura la CO2 prima che torni al pz e quindi posso ridare il resto al pz…è

il sistema del canestro della calce esodata. Quando diventa tutto viola va cambiato, perché vuol

dire che la calce è consumata e quindi non sarebbe più in grado di aspirare CO2 eliminata da pz.

Poi se dal capnogramma mi accorgo che la CO2 continua a salire e quindi viene riassorbita…

SISTEMA APERTO: do 5litri di gas freschi, quanti me ne ri-respira il pz? 0. Perché spiazzano quelli

che c’erano dentro.

SISTEMA SEMICHIUSO o SEMIAPERTO: do 1litro nuovo ma il pz necessita di 5 per essere

ventilato, quindi vuol dire che il pz ne usa 4 riusati. La maggior parte di ossigeno, gas anestetico e

dell’aria vengono recuperati dal pz.

CHIUSO: il gas fresco è < 1litro/minuto. Do al pz il minimo, che è l’ossigeno che consuma, ovvero

250ml.

C’è manopola che permette di decidere quanto gas fresco dare rispetto a quello recuperato.

Di solito l’anestesista usa sempre sistema chiuso o semi-chiuso perché si risparmiano

complicanze (maggior controllo del consumo dell’anestetico alogenato e TC del pz scende

meno…) e si risparmiano soldi.

Ma ci sono macchine che non permettono di farlo e anestesisti più anziani che non si fidano di

usarli anche se non ha senso.

Occlusione? Il ventilatore non riesce a erogare gas a pz perché per esempio tubo endotracheale

è piegato o occluso da muco del pz…

E quindi ventilatore non riesce a dare volume erogato, va in sovrapressione e pz non viene

ventilato.

In S.O. imposto il ventilatore e i due gas fondamentali sono O2 e CO2…la pressione parziale di

CO2 nel sangue è inversamente proporzionale alla ventilazione alveolare, ovvero quanto volume

al minuto ventilo gli alveoli.

Se la aumento, la CO2 nel sangue diminuisce. Se diminuisco la ventilazione, la paCO2 sale.

In S.O. imposto volume corrente e FR; una parte del volume corrente non raggiunge gli alveoli

perché fa parte dello spazio morto e l’aria non partecipa agli scambi ed è ¼ del volume corrente,

quindi è la ventilazione alveolare che conta nell’eliminazione della CO2.

A priori decido volume corrente, generalmente 8-10ml/kg per pz intorno a 70kg, e FR intorno a 14-

20.

Come faccio a capire se è troppo o troppo poco? O uso capnografia o faccio EGA.

L’incapacità a rimuovere il muco, causa atelectasia, ovvero chiusura alveoli non più ventilati, quindi

polmoni non più ventilati e insufficienza respiratoria.

Umidificare i gas inspirati è uno dei metodi più giusti per non far arrivare la TC del pz a 33, 34°C…

il rischio è quello di bruciare le vie aeree e rischiare infezioni però…

Invece di usare il riscaldatore dei gas si usano dei filtri, che sono naso-artificiali e fanno il lavoro

del naso, ovvero trattenere umidità e quindi inspirare aria più calda di quella ricevuta dalla bocca…

e fa anche da filtro batterico.

ANESTESIA LOCO-REGIONALE

L’anestesia regionale rende una parte del corpo insensibile a uno stimolo chirurgico.

Si usa tutte le volte che si può.

Da analgesia post-operatoria e durante il parto e nella terapia da dolore cronico…

Si distinguono cinque tipi diversi: topica, locale, blocco endovenoso che non si fa più, di un

nervo periferico, di un plesso (struttura di più nervi) o centrale, che è spinale ed epidurale.

Si usano farmaci che bloccano la conduzione del nervo, quindi del passaggio dello stimolo tra due

strutture e quindi blocco della conduzione nervosa.

Gli anestetici locali bloccano dall’interno il canale ionico. Penetra internamente alla cellula e si lega

al canale, quindi sodio e potassio non possono più entrare e uscire e quindi annullato il potenziale

d’azione.

L’anestetico viene portato via dal sangue, quindi devo ridurre il flusso con vasocostrittori come

adrenalina per far aumentare la durata dell’anestetico.

Il nervo ricondurrà quando il farmaco non ci sarà più.

NB. Soluzione 2% vuol dire 2g di farmaco in 100ml. Così viene espressa la lidocaina per esempio.

Il vasocostrittore viene espresso in 1 a 1000 per esempio, quindi 1g in mille ml di soluzione…

Gli anestetici locoregionali si possono usare ovunque tranne in zone in cui la perfusione è limitata,

quindi non nelle estremità come dita, mani, lobi orecchie e genitali…

Sono farmaci tossici, sia a livello tissutale e locale dove si inietta; mi devo ricordare che va nel

sangue.

Effetti collaterali sia legati al sovradosaggio che all’iniezione (mai fatta endovenosa con

l’anestetico) sia legati al pz che non è in grado di eliminarlo come con insufficienza renale o con

disturbi epatici…

L’effetto cardiovascolare è il più frequente, che si esprime con tachicardia o aritmia. Si può arrivare

anche a bradicardia e arresto.

ANESTESIA TOPICA – applicazione anestetico direttamente sulla superficie mucosa, quindi non

per iniezione.

Ad esempio: lidocaina spruzzata a livello nasale, come durante la gastroscopia…

È facile, richiede equipaggiamento minimo, ma si possono iniettare grandi quantità senza

rendersene conto…

ANESTESIA LOCALE – iniezione sottocutanea dell’anestetico, che anestetizza solo il tessuto nei

pressi dell’iniezione.

In genere si fa con lidocaina e siringa da insulina.

ANESTESIA DEL BLOCCO NERVOSO PERIFERICO – iniettare anestetico in zona circostante

dove dovrebbe esserci passaggio del singolo nervo.

Si può usare poco anestetico per un solo nervo, quindi è poco rischiosa.

Lo svantaggio è che devo conoscere dove passa il nervo esattamente e richiede una certa

esperienza, quindi è complesso.

ANESTESIA DEL PLESSO NERVOSO – l’anestesia riguarda tutto ciò che c’è dopo il plesso… ?

Mi serve molto più anestetico rispetto al blocco. Quindi è più facile avere problemi di tossicità

sistemica.

Devo conoscere bene effetti collaterali e struttura dei nervi, in quanto c’è pericolo di andare con

l’ago dentro il plesso.

Di solito ci sono mappe con punti di repere particolari che vanno scelti.

L’ago è particolare e permette di dare segnale elettrico oltre a essere collegato alla siringa.

Si dà stimolo di 5wolds in genere e stimolano il nervo, quindi stimolo il pz e questo vuol dire che

sto arrivano a dove passa il nervo, quindi mi fermo e inietto l’anestesia, senza arrivare

direttamente sul nervo.

ANESTESIA LOCO-REGIONALE CENTRALE – a livello del midollo spinale, che è protetto dal

canale spinale.

Si trova tra arco e corpo vertebrale, protetto da varie strutture. Devo passare spine, legamenti e

muscoli per entrare nel forame.

Con l’ago entro nel tessuto che avvolge il midollo ed inietto l’anestetico.

Le tre membrane: la pia avvolge direttamente il nervo e il midollo, l’aracnoide sta in mezzo. Tra le

due c’è lo spazio subaracnoideo dove passa il liquido cefalorachidiano. Tra l’aracnoide e la dura,

più esterna, c’è spazio virtuale dove passano nervi, vasi, ecc…

Dietro la dura, esternamente, c’è lo spazio epidurale, dove passano vasi venosi e arteriosi.

I due spazi che ci interessano sono l’epidurale e l’aracnoideo.

A diversi livelli della colonna escono i nervi.

In base a dove inietto anestetico interesso nervi diversi, e ogni nervo ha dermatomeri diversi.

ANESTESIA SPINALE – iniezione dell’anestetico nel liquor cefalorachidiano,, quindi in spazio

subaracnoideo.

Quindi si distribuisce.

È una tecnica semplice.

Per eseguirla, ho bisogno di aghi particolari, che devono evitare di tagliare le fibre. In genere si usa

ago con foro laterale e con taglio che evita il taglio delle fibre.

La coda del midollo finisce molto più alto rispetto al canale, ma le fibre vanno verso il basso, la

cauda equina.

Quindi devo andare in basso a fare l’anestesia, dove so che il midollo non c’è, quindi più o meno a

livello della cresta iliaca, sento foro tra due processi spinosi, conto L1-L2-L3…la puntura la faccio

tra L3-L4 o L4-L5…

ANESTESIA EPIDURALE – blocca un solo livello, soprattutto i nervi che escono, e la posso fare

dappertutto, anche a livello cervicale.

Blocchi anche a livello di torace e addome, nonché delle estremità inferiori.

Ha durata d’azione un po’ più lunga e permette di posizionale un catetere.

Quando si passano dura ed aracnoide, si può causare buco da cui si perde liquido

cefalorachidiano e quindi mal di testa…

Oggi si usano aghi che non tagliano ma dilatano solamente, quindi quando viene rimosso tutte le

fibre tornano in posizione.

Le complicanze delle anestesia epidurale e midollare sono: ipotensione per vasodilatazione nel

momento della puntura, quindi prima di farle si fa sempre un carico al pz, poi bradicardia e cefalea.

Nel post-operatorio potrebbe esserci globo vescicale, quindi CV per risolverlo.

Lombalgia, ematoma che può schiacciare canale midollare ed ascesso a livello lombare.

Complicanze per troppa anestesia.

Disturbi come depressione respiratoria come tutti gli anestetici, soprattutto se con essi si usano gli

oppioidi.

Soprattutto nella spinale perché si dà più anestetico.

In più prurito, ritenzione urinaria, nausea e vomito.

TERAPIA DEL DOLORE

Monitoraggio intra e post-operatorio ; gli scopi sono: sicurezza, gestione delle funzioni vitali

e valutazione livello di anestesia.

Il principale monitoraggio è dato dall’attenzione di anestesista e dei collaboratori.

Esso deve cominciare prima che il chirurgo inizi a incidere.

NB. Nei pz intubati bisogna fare sempre il monitoraggio della CO2, la PA spesso non è invasiva

ma alcune volte sì, come per i pz emodinamicamente instabili, la Tc e il BIS (monitoraggio

dell’EEG frontale) sono per interventi lunghi. La diuresi non si monitora sempre.

-I trasduttori di pressione vanno messi a livello del cuore. Se non sono fatti gli zeri all’inizio

dell’intervento, durante risu