Appunti di Fisiologia articolare - Prof. Mancini

Fisiologia articolare

Articolazione coxofemorale

L'articolazione coxofemorale è differente rispetto alla spalla, avendo una funzione di sostegno pur mantenendo una buona mobilitazione sui tre piani, anche se comunque più limitata rispetto alla spalla. È un'articolazione particolarmente preposta al carico. Le due superfici che si affrontano sono la testa del femore e l’acetabolo, che è il punto di convergenza delle tre parti del bacino. Fino a una certa età, i limiti fra le ossa del bacino sono visibili; dopo terminato l’accrescimento, le parti si fondono totalmente.

La coxofemorale ha 3 gradi di libertà. La flessione risente della posizione, essendo limitata dalla tensione del comparto posteriore, la quale a ginocchio esteso permette una flessione di circa 90°, mentre se flettiamo il ginocchio riduciamo la tensione degli ischio crurali permettendo di ottenere una flessione all’anca di circa 120°. Se si adotta anche una rotazione del bacino, si ottiene un’ulteriore flessione passiva.

L’abduzione dell’anca ad un certo punto, a causa del basculamento del bacino, determina un'abduzione bilaterale.

La lussazione d’anca è un'evenienza più rara rispetto alla spalla, in quanto abbiamo una componente ossea che stabilizza maggiormente. La lussazione avviene generalmente ad anca flessa con una forza che si sviluppa antero-posteriormente, come ad esempio in un incidente d’auto.

Il primo segno di un’artrosi dell’anca è la perdita dei gradi di rotazione, in particolar modo interna. L’angolo di inclinazione tra asse diafisario e asse centrale è di circa 130-135° alla nascita e poi tende a normalizzarsi (diminuendo). Se non si normalizza, si hanno delle patologie.

Angolo di declinazione

L'angolo di declinazione è un angolo che si verifica tra due piani: uno che passa per l’asse del femore e uno che passa per la diafisi. Questo ci fa capire che il complesso collo testa si trova più anteriormente rispetto al piano della diafisi. La tendenza all’azzeramento di questo angolo porta a determinare una retroversione del bacino. L’antiversione è maggiore nei bambini, che tendono a camminare con le punte in dentro; poi tende a diminuire questa tendenza.

Il cotile ha un'orientazione di 45° verso il basso, che non guarda lateralmente ma leggermente indietro e in basso. Questo permette di fornire una buona stabilità. In stazione eretta, una parte antero-superiore della testa del femore rimane scoperta. Nella linea intertrocanterica si inserisce la capsula articolare, ed è una delle zone dove si verifica più spesso frattura, soprattutto nell’anziano. Ci sono due fratture: intracapsulari e trocanteriche, che seguono il confine della capsula.

Il femore non è perfettamente rettilineo ma ha una curvatura antero-posteriore. Le fratture mediali sono più vicine alla testa e poi ci sono quelle laterali. Se la frattura avviene vicino alla testa, si ha compromissione della vascolarizzazione della testa, che determina frantumazione dell’osso e artrosi secondaria; le fratture laterali non determinano di solito compromissione vascolare. Nelle fratture più laterali generalmente è più facile fare osteosintesi. Questi due tipi di fratture hanno un quadro clinico diverso: quelle intracapsulari hanno meno evidenza perché la capsula mantiene e c’è poco spostamento, mentre quelle laterali hanno spostamento e accorciamento più evidenti.

Problemi di angolazione

Se l'angolo viene modificato, possiamo andare incontro a una condizione di varismo o valgismo, dove la differenza tra un arto e un altro può essere anche di 2-3 cm. Lo strabismo rotuleo, ovvero quando le rotule si guardano verso l'interno, è particolarmente svantaggioso per il ginocchio perché spesso si va incontro a patologie dolorose del ginocchio. Questa situazione poi determina una serie di altri compensi, in termini in particolar modo di rotazione di altre articolazioni.

L’emibacino è una zona piuttosto complessa anche dal punto di vista patologico; può essere soggetto sia a fratture del bacino sia a livello del cotile, che se non correttamente aggiustate possono facilmente portare all’artrosi secondaria. Il cotile ha come sostegno la colonna anteriore e la colonna posteriore. Un intervento anteriore richiede competenze anche di chirurgia generale perché l’approccio avviene anteriormente.

La caratteristica è che non tutto il cotile ha cartilagine articolare; dentro c’è una zona più scavata rispetto alla zona periferica, generalmente riempita da tessuto adiposo, dove si riscontra il legamento rotondo. Inoltre, c'è il legamento acetabolare trasverso che separa l’ambiente articolare dal forame otturatorio. Il legamento rotondo ha inserzione sulla testa del femore e ha due branche che si portano nella zona dove non è presente cartilagine articolare. Tale legamento, nella fase di accrescimento, ha un’importante vascolarizzazione che nutre la testa del femore; successivamente, la fusione della testa con il collo fa perdere tale funzione e il nutrimento è fornito dai vasi capsulari.

La capsula è rinforzata da strutture legamentose: due branche dell’ileo femorale e una del pubofemorale; posteriormente, il legamento ischio-femorale. Per la loro disposizione spaziale, si riesce ad avere un buon grado di stabilizzazione. Il legamento anteriore va in tensione in rotazione esterna mentre il posteriore si tende in rotazione interna.

Muscoli e stabilizzazione

Il grande gluteo, avendo massa notevole e decorso obliquo, ha azione di estensione ma anche abduttoria. Medio e piccolo gluteo, oltre a stabilizzare il bacino e determinare il parallelismo del bacino al suolo, svolgono abduzione. Quando questi muscoli sono accorciati, si va incontro a insufficienza attiva, che determina la caduta dell’emibacino opposto e l’inclinazione del rachide verso il lato insufficiente, presentando così il segno di Trendelemburg.

Gli adduttori hanno anche un'azione destabilizzante del bacino.