Appunti di Fisiologia articolare - Prof. Mancini

ARTICOLAZIONE COXOFEMORALE:

è differente rispetto alla spalla, questa ha una funzione di sostegno pur mantenendo

una mobilitazione buona sui tre piani anche se comunque più limitati rispetto alla

spalla. È un articolazione particolarmente preposta al carico .

Le due superfici che si affrontano sono la testa del femore e l’acetabolo che è il

punto di convergenza delle tre parti del bacino, fino a una certa età i limiti fra le ossa

del bacino sono visibili dopo terminato l’accrescimento le parti si fondono

totalmente.

La coxofemorale ha 3 gradi di libertà.

La flessione risente dalla posizione essendo limitata dalla tensione del comparto

posteriore, la quale a ginocchio esteso permette una flessione di circa 90°, mentre

se flettiamo il ginocchio riduciamo la tensione degli ischio crurali permettendo di

ottenere una flessione all’anca di circa 120°.

Se puoi si adotta anche una rotazione del bacino si ottiene un ulteriore flessione

passiva.

?L’abduzione dell’anca ad un certo punto a causa del basculamento del bacino si

determina un abduzione bilaterale?

La lussazione d’anca che è un evenienza più rara rispetto alla spalla in quanto

abbiamo una componente ossea che stabilizza maggiormente , la lussazione avviene

generalmente ad anca flessa con una forza che si sviluppa antero-posteriormente

come ad esempio in un incidente d’auto.

Il primo segno di un’artrosi dell’anca è la perdita dei gradi di rotazione in particolar

modo interna.

l’angolo di inclinazione tra asse diafisario e asse centrale,è di circa 130-135° alla

nascita e poi tende a normalizzarsi (diminuendo)? Se non si normalizza si hanno

delle patologie.

Angolo di declinazione è un angolo che si verifica tra due piani uno che passa per

l’asse del femore e uno che passa per la diafisi, questo ci fa capire che il complesso

collo testa si trova più anteriormente rispetto al piano della diafisi.

La tendenza all’azzeramento di questo angolo ci porta a determinare una

retroversione del bacino.

L’antiversione è maggiore nei bambini che tendono a camminare con le punte in

dentro poi tende a diminuire questa tendenza.

Il cotile ha un orientazione di 45° verso il basso che non guarda lateralmente ma

leggermente in dietro e in basso, questo permette di fornire una buona stabilità, in

stazione eretta una parte antero-superiore della testa del femore rimane scoperta.

Nella linea intertrocanterica si inserisce la capsula articolare, questa è una delle zone

dove si verifica più spesso frattura soprattutto nell’anziano, abbiamo due fratture

intracapsulari e trocanteriche che seguono il confine della capsula.

Il femore non è perfettamente rettilineo ma ha una curvatura antero-posteriore.

Le fratture mediali sono più vicine alla testa e poi ci sono quelle laterali.

Se la frattura avviene vicino alla testa si ha compromissione della vascolarizzazione

della testa che determina frantumazione dell’osso e artrosi secondaria, le fratture

laterali non determinano di solito compromissione vascolare.

Nelle fratture più laterali generalmente è più facile fare osteosintesi. Queste due

tipo di fratture hanno un quadro clinico diverso, quelle intracapsulari hanno meno

evidenza perché la capsula mantiene e c’è poco spostamento, mentre quelle laterali

lo spostamento e l’accorciamento sono più evidenti.

Se l’angolo viene ad essere modificato possiamo andare in contro a una condizione

di varismo o valgismo dove la differenza tra un arto e un altro può essere anche di 2-

3 cm.

Lo strabismo rotuleo ovvero quando le rotule si guardano verso il dentro, è

particolarmente svantaggioso per il ginocchio perché spesso si va in contro a

patologie dolorose del ginocchio, questa situazione poi determina una serie di altri

compensi in termini in particolar modo di rotazione di altre articolazioni.

L’emibaciono è una zona piuttosto complessa anche dal punto di vista patologico,

può essere soggetto sia a fratture del bacino sia a livello del cotile che se non

correttamente aggiustate possono facilmente portare all’artrosi secondaria.

Il cotile ha come sostegno la colonna anteriore e la colonna posteriore, un

intervento anteriore richiede competenze anche di chirurgia generale perché

l’approccio avviene anteriormente.

La caratteristica è che non tutto il cotile ha cartilagine articolare, dentro c’è una

zona più scavata rispetto alla zona periferica generalmente riempita da tessuto

adiposo e dove si riscontra il legamento rotondo.

Abbiamo inoltre il legamento acetabolare trasverso che separa l’ambiente articolare

da forame otturatorio.

Il legamento rotondo ha inserzione sulla testa del femore poi ha due branche che si

portano nella zona dove non è presente cartilagine articolare, tale legamento nella

fase di accrescimento ha un importante vascolarizzazione che nutre la testa del

femore successivamente la fusione della testa con il collo fa perdere tale funzione e

il nutrimento è fornito dai vasi capsulari.

La capsula è rinforzata da strutture legamentose, due branche dell’ileo femorale e

una del pubofemorale, posteriormente il legamento ischio-femorale .

Per la loro disposizione spaziale si riesce ad avere un buon grado di stabilizzazione.

Il legamento anteriore va in tensione in rotazione esterna mentre posteriore si

tende in rotazione interna.

Il grande gluteo avendo massa notevole e avendo decorso obliquo, ha azione di

estensione ma anche abduttoria. Medio e piccolo gluteo oltre a stabilizzare il bacino

e determinare il parallelismo del bacino al suolo, svolgono abduzione.

Quando questi muscoli sono accorciati si va incontro a insufficienza attiva che

determina la caduta dell’emibaciono opposto e l’inclinazione del rachide verso il lato

insufficiente si viene così a presentare il segno di trendelemburg.

Gli adduttori hanno anche un azione destabilizzante del bacino, sono i primi a

determinare deformità in caso di patologie.

Rotatori interni sono essenzialmente gli adduttori e tensore della fascia lata, in

quanto non esiste un muscolo che fa come unica azione la rotazione interna.

GINOCCHIO:

Ha due gradi di libertà. La stabilità è fornita dalle strutture legamentose.

Deve essere mobile ma al contempo stabile. Esiste la possibilità di movimenti in

lateralità non attivo ma passivo di abduzione dovuto al fatto che i legamenti durante

il passaggio dall’estensione alla flessione si detendono.

L’asse in un ginocchio ben allineato passa al centro della diafisi al centro della

tibiotarsica, 2 dita all’interno della sias corrisponde alla testa del femore.

Nella tibia al meno di patologie asse meccanico e tibiale coincidono, questo

comporta che fisiologicamente il ginocchio è valgo 174° anche se nella pratica

comune si dice che il ginocchio ha un valgismo di 6-7° in realtà dovrebbe essere

indicato come valgismo 174°, questo perché c’è discrepanza tra asse meccanico e

asse diafisario del femore.

Se l’angolo aumenta abbiamo ginocchio valgo quindi aumento della distanza

malleolare, in varismo aumenta la distanza trocanterica, queste condizioni

determinano spostamento del carico con maggior incidenza in particolar modo sul

comparto mediale che sarà più soggetto a usura.

Nella fase di appoggio monopodalica l’asse meccanico già di per se fisiologicamente

passa medialmente al femore quindi il peso si sposta medialmente ecco perché

anche in condizioni di normo-allineamento 9 volte su 10 l’artrosi del ginocchio inizia

dal compartimento mediale.

L’iperestensione del ginocchio determina una modificazione del grado che si

definisce recurvato, che come conseguenza determina che l’asse meccanico si

sposta anteriormente e quindi sollecita più il compartimento anteriore del ginocchio

al contrario possiamo anche avere un ginocchio con un angolo ottuso

posteriormente.

Spesso un ginocchio recurvato poteva facilmente essere osservato in caso di

poliomelite.

Se non funziona il quadricipite il soggetto tende ad aumentare di per se

l’iperestersione perché questa condizione gli fornisce maggiore stabilità a discapito

però del compartimento legamentoso posteriore, lo spostamento del carico tenderà

a peggiorare ad aggravare la situazione determinando un circolo vizioso di

interessamento della parte con maggior sollecitazione.

A causa della morfologia dei condili femorali che presentano differenza di curvatura

si determinerà il fatto che il condilo esterno verrà a compiere maggiore strada

rispetto all’interno causando un extrarotazione automatica della tibia di circa 15°

quando il ginocchio passa dalla flessione all’estensione.

I raggi di curvatura sono maggiori nella zona centrale e tendono a ridursi

anteriormente e posteriormente, questo causa problemi in caso di protesi le quali

devono garantire stabilità anche antero-posteriormente.

Se non ci fossero i menischi il contatto tra le superfici ossee sarebbe un contatto

puntiforme anche se in realtà il piatto tibiale proprio piatto non è, inoltre il condilo

laterale è convesso sul piano sagittale e concavo in quello frontale e questo

determina un’ulteriore difficoltà nella stabilizzazione.

Esiste una discrepanza importante tra tibia e femore quindi se fosse il passaggio

flesso estensione un semplice rotolamento avremo una lussazione quindi

l’alternativa è che possa esserci un movimento di scivolamento questo tipo di

meccanismo ha come negatività un contatto molto anticipato ecco perché il

compromesso è un movimento di rotolamento-scivolamento che si determina

durante la flesso-estensione.

Il centro di rotazione non è proprio la superficie della tibia ma è spostato più

medialmente questo determina una strada minore del mediale rispetto al laterale

nella rotazione.

La maggior incongruenza del laterale e la maggior lassità determina che il comparto

laterale sia più mobile rispetto al mediale.

Il ginocchio è definito anche un articolazione tricompartimentale.

La rotula ha sia funzione di protezione del tendine del quadricipite ma

maggiormente la presenza della rotula fa si che aumenti la forza del quadricipite,

senza rotula l’estensione funziona ma la forza risulta compromessa. La rotula ha una

faccia laterale più estesa e una mediale più piccola, il contatto fra rotula e femore

dipende dal grado di flessione, aumentando in flessione diminuendo in estensione.

Il modesto valgismo fa si che la rotula viene spostata più lateralmente anche dovuto

a una maggiore lassità del comparto laterale.