Appunti di Anatomia Patologica

Anatomia patologica

Gli anatomo patologi sono dei morfologi, per poter fare diagnosi di un tessuto alterato, devono conoscere il suddetto tessuto nelle sue condizioni normali. La morfologia deve essere mantenuta nelle migliori condizioni possibili, importante la fissazione, che è in formalina o tramite congelamento nel caso di intraoperatori o estemporanee. In questo caso il pezzo arriva fresco, l'analisi è immediata, l'esposizione a temperature molto basse ha lo stesso effetto del fissativo, permette di eseguire colorazioni ed osservare il campione. La malattia è la modificazione di un tessuto in seguito ad un insulto, provoca una modificazione morfologica del tessuto.

Descrizione macroscopica

Innanzitutto assicurarsi che il pezzo sia tracciabile e riconoscibile. Vanno descritte le dimensioni: è indice di tracciabilità e riconoscimento del pezzo nel suo percorso, inoltre, quando si mette sul vetrino, è solo una sezione del pezzo, se non venissero scritte le dimensioni originali, non sarebbe riconoscibile. Sono necessarie per fare confronti a parità di diagnosi, anche solo a scopo di ricerca o statistico. Un tumore piccolo, a meno che non sia biologicamente molto aggressivo, non ha lo stesso potere di metastatizzare di un maligno grosso. La dimensione è un criterio predittivo del comportamento di un tumore. Consistenza: toccando il nodulo o la lesione, si può definire morbida, indica un contenuto liquido (lesione cistica) o che siamo davanti ad un tessuto elastico. Diventa importante per un tumore maligno, per non andare incontro a necrosi, si crea una corazza ancorandosi alle strutture circostanti per nutrirsi, e questo gli dà una consistenza dura. Colore: possono assumere colori diversi. Solitamente, sono duri e biancastri, le cellule tumorali mangiano ogni struttura vicina, senza fare differenze, e crescono. Se l'aspetto è traslucido, abbiamo una metastasi con contenuto mucoide o noduli formati per accumulo di colloide nelle strutture cistiche; rosso vivo normalmente milza e placenta presentano questo colore scuro, tendente al violaceo (sono organi pieni di sangue). Una neoplasia con questo colore sarà formata da molti vasi. Angiomi e cisti cioccolato dell'ovaio si presentano di questo colore; striature rosse indicano un'emorragia, biancastre/grigiastre indicano necrosi. Contenuto: può essere cremoso, si presenta giallastro e verdastro, contiene pus; biancastro, contenuto friabile e pastoso significa che è presente materiale di sfaldamento o cheratina, come per tumori ovarici o del teratoma cistico. Consistenza: il contenuto può essere solido, fluido o liquido (opalescente da necrosi, verdastro se contaminato da batteri, traslucido se il liquido è cistico, giallo citrino o emorragico). Forma: rotondeggiante, stelliforme, a margini policistici o irregolari.

Inoltre ci possono essere ulcerazioni o perdita d'integrità, la normale forma e integrità del tessuto viene a mancare, si rompe esponendo strutture vascolari e nervose che tamponeranno il danno con un processo flogistico, se non succede l'ulcera progredisce. L'ulcera è polipoide, a margini rilevati, aspetto depresso e scavato e bordi rialzati (ulcera neoplastica), è produttiva alla periferia, gonfia, presenta profilo diverso dalla mucosa circostante e piatta rispetto al tessuto circostante, come le ulcere su base virale o batterica.

Punti di repere

Capita in caso di biopsie o quadranti mammari che il pezzo presenti i punti di repere, indicazioni sul pezzo che il chirurgo dà per eseguire l'analisi con particolare attenzione sui punti segnalati. Spesso, il chirurgo non può abbondare nell'asportazione, deve far sì che sia il più contenuta, per non guastare altre strutture. Bisogna fare un prelievo sul margine per vedere se questa zona, che interessa particolarmente, è libera da neoplasia o è necessario allargare l'asportazione. Bisogna mantenere l'orientamento originale e bisogna che sia riconoscibile anche istologicamente. Si utilizza l'inchiostro sul lato su cui era presente il repere, la zona con repere è importante per sapere se il margine di sicurezza c'è o è necessario allargarsi. Questo margine è la zona al di là della quale il pezzo chirurgico è ottimale, il paziente è libero da neoplasia. Il margine profondo, vicino a strutture vitali che non possono essere asportate, va segnalato perché il chirurgo non può spingersi oltre (tuttalpiù si utilizza radioterapia). Il margine è anche per l'orientamento, come i punti di repere. Se viene asportata una mammella in toto, l'unico margine presente sarà il profondo; la chirurgia mira ad essere meno invasiva e conservativa, si eseguono le quadrantectomie. I quadranti asportabili sono: superiore esterno (verso cavo ascellare) e interno (verso la linea mediana) ed inferiore esterno e interno. Il quadrante deve orientarsi dalla parte del prolungamento ascellare e dal margine areolare, in modo diverso per riconoscerli. Se il chirurgo mette 2 fili o uno stesso colore di inchiostro, è impossibile avere un orientamento del pezzo perché non si è sicuri del margine che si sta analizzando. Se il margine è interessato da neoplasia, nel caso di tumore sul margine ascellare, si può allargare, ma se è sul margine areolare si rischia di rimuovere l'intera mammella inutilmente. Quello scritto in macroscopica deve mantenersi durante il percorso del campione e nel tempo almeno a livello macroscopico. Bisogna dare concordanza e riproducibilità.

Le patologie benigne sono flogistiche, metaplastiche adattative, iperplastiche, o ipertrofiche. Una volta eliminata la causa dovrebbero regredire. Ogni stimolo che porta alla displasia, non indica solo una trasformazione fenotipica-morfologica, ma anche genomica. Queste cellule, se in stadio avanzato, non regrediscono, ma tramite un'operazione chirurgica possiamo rimuoverle.

Le patologie maligne sono di tipo neoplastico. Se avvengono nell'epitelio si definiscono carcinomi. L'adenocarcinoma è una neoplasia che origina dalle cellule colonnari del terzo inferiore/medio. Si formano ghiandole ad architettura complessa, irregolare, senza una direzione, che si fondono e mangiano tra loro. I gradi di differenziazione sono: ben differenziato (95% costituita da ghiandole), moderatamente differenziato (condizione intermedia) e scarsamente differenziato (95% non ghiandolare). Il carcinoma squamo-cellulare è una neoplasia che origina dalle cellule spinose del terzo superiore/medio. Viene graduato in ben differenziato (cellule poligonali che sintetizzano cheratina, formando perle cornee), moderatamente differenziato e scarsamente differenziato (cellule poligonali, non sintetizzano cheratina, crescono in modo abnorme). Questi tumori tendono ad ulcerare. Le neoplasie stromali riguardano i tessuti mesenchimali. Nel muscolare ci sono i leiomiomi ed i rabdomiomi (masse tonde che si muovono, nuclei piccoli ed irregolari), i maligni sono leiomiosarcomi ed i rabdomiosarcomi (forma e massa irregolare, non si muovono, nuclei eterogenei). Nel tessuto adiposo il benigno è il lipoma (proliferazione di cellule cunei-formi, nucleoli piccoli, scapsulate, senza atipie), il maligno è il liposarcoma (nuclei bizzarri, infiltranti, difficili da recidere).

Apparato gastro-intestinale

Gli stimoli ai quali è sottoposto sono passaggio del cibo (digestione, il riassorbimento di acqua, sostanze irritanti), stimoli radioattivi e microrganismi (Helicobacter Pylori gastrite, ulcere, esofagiti CMV ed Herpes Candida e parassiti). L'epitelio Malpighiano dell'esofago è formato da uno stato basale, uno intermedio e uno superficiale. Questi microrganismi saranno tipici dello strato superficiale, perché è dove si attaccano, facendo staccare le cellule superficiali e causano una disepitelizzazione; se invece si attaccano agli strati più profondi, si può formare un'ulcerazione (esposizione delle strutture vascolari sotto-epiteliali). L'epitelio deve venire a meno lasciando scoperto il connettivo, che si lacererà e si creeranno delle micro-emorragie, causando flogosi, formando il materiale fibrino-granulocitario tipico delle ulcere.

Esofago

L'esofagite acuta è caratterizzata dall'assunzione di sostanze acide o basiche (insulto rapido alla mucosa) o da un'irradiazione di calore esagerata. Ci troveremo di fronte a un infiltrato infiammatorio granulocitario (granulociti neutrofili). L'esofagite cronica è caratterizzata da un insulto di un agente flogogeno che si protrae nel tempo (alcol) o un'infezione. Saranno caratterizzate da un infiltrato flogistico con linfoplasmacellule. Queste possono riacutizzarsi e sfociare in esofagiti croniche riacutizzate, che saranno caratterizzate da un infiltrato infiammatorio con linfoplasmacellule e granulociti neutrofili. Le principali esofagiti sono:

• Esofagite ulcerativa: flogosi d'intensità elevata e c'è ulcerazione, terapia farmacologica importante.
• Esofagite subacuta: flogosi con infiltrato blando, coinvolge la giunzione epiteliale e sotto-epiteliale, non c'è erosione o ulcerazione, può guarire da sola. Distinguiamo le esofagiti dei 2/3 superiori, causate da infezione, rispetto a quelle del 1/3 inferiore.
• Esofagite da reflusso gastro-esofageo: causa chimica, meccanica; il flusso retrogrado del contenuto dello stomaco, passa attraverso il cardias, irritando la mucosa. Acuta si ha un reflusso in posizione supina, se non trattato, diventa cronico con sensazione di bruciore continuo. Trattata con farmaci che modificano l'acidità dello stomaco e la sua motilità, favorendo lo svuotamento gastrico.
• Esofagite eosinofila: non è infettiva, sintomatologia simile a quella da reflusso, ma assenza di rigurgito, variazioni di acidità gastrica e di vera e propria ulcerazione. Accumulo di eosinofili (che devono essere più di 15 per campo al microscopio); dalla parte connettivale, vanno verso il lume e si dislocano in mezzo all'epitelio, formando micro-ascessi. I granulociti eosinofili liberano molecole flogistiche. Si ha crescita verticale dell'epitelio Malpighiano, causato da un aumento dello strato basale. La terapia con cortisone.
• Esofagite da metaplasia intestinale o esofago di Barrett: causata da reazione dell'epitelio esofageo per protezione da una cronicizzazione. Compensa l'effetto acido andando verso una metaplasia intestinale (barriera); presenza di ghiandole intestinali nel contesto della mucosa esofagea. Si può identificare con delle colorazioni istochimiche (Alcyan-Blu).

Stomaco

Gastrite da Helicobacter Pylori (o altri): Porzione antro-corpo-fondo. Può causare una gastrite cronica (difficilmente acuta), può riacutizzare. Scatena una risposta flogistica con plasmacellule e linfociti che si infiltrano tra le ghiandole. Se presenti in grandi quantità richiama anche cellule dell'infiammazione acuta come granulociti neutrofili. Se presenti solo linfoplasmacellule parliamo di Gastrite cronica quiescente, non attiva. Se invece ci sono anche i neutrofili si parla di Gastrite cronica erosiva, attiva. Può andare verso ulcerazione della mucosa. L'ulcera gastrica è caratterizzata da un infiltrato flogistico linfoplasmacellulare, granulocitario neutrofilo, all'interno del quale come cratere abbiamo materiale fibrino-granulocitario di colore bianco e attorno una mucosa erosa. L'ulcera gastrica non è neoplastica, avrà attorno al cratere un epitelio piatto, non rigonfio. Possono essere più di una; se c'è una sola avrà attorno una mucosa edematosa e iperemica (richiamo di sangue). Ricerchiamo l'Helicobacter nel lume delle ghiandole o nelle cripte. Associato alla formazione di adenocarcinomi e linfomi.

Gastrite cronica autoimmune: Porzione antro-corpo-fondo. Attacco autoimmune alle parietali. Caratterizzata da riduzione delle parietali con atrofia (atrofia mucosa gastrica, la densità delle ghiandole è minore, sostituite da tessuto fibrotico), infiltrato flogistico cronico (granulociti eosinofili), può esserci iperplasia delle neuroendocrine.

Gastrite acuta: Assunzione di sostanze esogene in tempi ravvicinati (alcol, droghe, farmaci, veleni e stress termici). Sia l'ulcera che l'infiltrato flogistico sono caratterizzati da presenza di granulociti neutrofili.

Gastrite da reflusso duodeno-gastrico: Porzione antro-pilorica. Causato dal flusso retrogrado di contenuto biliare, irritazione. Se acuto sarà caratterizzata da un infiltrato granulocitario; se cronico avrà componenti linfoplasmacellulari.

Adenocarcinoma ghiandolare di tipo intestinale

Ghiandole atipiche che ricordano l'epitelio ghiandolare intestinale, quindi l'adenocarcinoma intestinale. Origina da una metaplasia, si sviluppa iperplasia, che evolverà in displasia (lieve, moderata e severa), formerà un adenocarcinoma in situ intra-ghiandolare, infiltrerà il tessuto sottomucoso, la muscolaris mucosae (quasi assente nello stomaco), poi le strutture successive. In base al grado di differenziazione si classifica come:

• Ben differenziato: è costituito da ghiandole che ricordano quelle intestinali.
• Moderatamente differenziato: forma intermedia dove si riconoscono ancora strutture ghiandolari.
• Scarsamente differenziato: costituito da epiteliali non organizzate in strutture ghiandolari, formano pattern solidi. Se non presenta ghiandole, ma un pattern diffuso, solido, si classifica indifferenziato.

Associato a forme preesistenti displastiche; se si ritiene la neoplasia asportata totalmente, si fa uno studio endoscopico, può esserci un focolaio di metaplasia intestinale o displasia nascosto, inizia il processo di cancerizzazione. Il chirurgo decide di trattare il paziente con endoscopie, per controllare che non si formino altri focolai. Si manifesta come ulcera, erodendo la mucosa, con bordi rilevati; l'endoscopista vede una lesione unica. Il chirurgo esegue delle biopsie, con prelievi in zona centrale e esiste il rischio che prenda solo cellule necrotiche, quindi si prediligono in zona periferica, dove si presenta la cellula neoplastica non necrotica.

L'adenocarcinoma diffuso si origina da strutture ghiandolari primitive gastriche che vanno incontro a de-differenziazione massiva, porta alla formazione di singole strutture ghiandolari; non ha correlazioni con la metaplasia intestinale. Il grading di differenziazione pari allo scarsamente differenziato dell'adenocarcinoma di tipo intestinale (grado 3). Nella crescita accumula vacuoli citoplasmatici che si ingrandiscono e spostano il nucleo nella periferia della cellula, la cellula diventa rotondeggiante con un nucleo periferico a mezza luna e gran parte del citoplasma occupato da vacuoli, per questo prende il nome di carcinoma Sigillocellulare o ad anello con castone. La forma diffusa di queste cellule è associata alla perdita di espressione della caderina E, perdono coesione, si ritrovano in singole cellule, diffuse, non coese. Aggressività maggiore rispetto all'adenocarcinoma di tipo intestinale perché le cellule, muovendosi, riescono a celarsi meglio, presenta quindi crescita endo-luminare, endo-vascolare, endolinfatica. Non si riesce a stabilire se vicino sono presenti altri focolai, il chirurgo rimuove il più possibile; dovuto al fatto che i focolai creano condizioni di carcinoma diffuso molto invasivo. Si manifesta con linite gastrica. Può essere non visibile macroscopicamente ma infiltra, diffondendosi in modo irregolare, tutta la parete dello stomaco, rendendo la parete rigida, in modo che lo stomaco diventi un sacchetto rigido (linite gastrica). In questa condizione lo stomaco non riesce ad assorbire le sostanze nutritive e produrre acido, diventa un organo plastico e non elastico. Questa condizione porta a morte, in quanto si rompe il rivestimento sieroso dello stomaco e le tumorali invadono la cavità addominale, dando ad esempio metastasi a livello omentale, ovarico (tumore di Krukemberg). Anche l'adenocarcinoma diffuso può dare ulcere, ma sono più comuni nella forma intestinale.

La corretta distinzione dell'adenocarcinoma è fondamentale per trattare il tumore nel modo corretto. In molte neoplasie le neoplastiche possono cambiare comportamento in qualsiasi momento, ed in qualsiasi parte dell'organo malato assumono morfologie diverse. Nel tumore (anche se sembra uguale in ogni punto) si nascondono pattern molecolari differenti a causa di inattivazione o attivazione randomizzata di pathway biomolecolari; potremmo avere all'interno dello stesso tumore pathway inattivate diverse, e l'attivazione ed inattivazione di queste vie metaboliche si riflettono sulla morfologia cellulare; concetto definito in biologia molecolare come eterogeneità molecolare, comporta pleomorfismo e differenziazione biomolecolare.

Metastasi: si diffondono nella parete intestinali, invadono le strutture linfatiche ed epiteliali (linfo-angio invasione), per raggiungere la prima stazione di drenaggio, rappresentata dai linfonodi. Le vie linfatiche ed ematiche sono responsabili della diffusione delle cellule neoplastiche; più facile che la cellula attecchisca in un vaso linfatico, la circolazione è più lenta e si hanno condizioni di ristagno, nel vaso sanguigno la circolazione è più veloce, la cellula viene eliminata o portata via; non è detto che le metastatiche entrino nei linfonodi più vicini, può verificarsi uno skip metastasis, dove le cellule non si diffondono nei linfonodi vicini; avviene perché il ciclo linfatico è subordinato al funzionamento dell'organo e quindi in base a quando c'è stasi o meno, le cellule attecchiscono preferenzialmente dove c'è meno stasi.