Anatomia patologica - Appunti

Anatomia patologica

Pathos - Patologia, sofferenza, Logos - Studio, l’anatomia patologica è lo studio delle malattie sulla base delle modificazioni sugli organi, tessuti, cellule e organuli cellulari.

Processo patologico

• Etiologia: Studio delle cause intrinseche e estrinseche
• Patogenesi: Sequenza di eventi che dalla causa o cause specifiche conducono allo sviluppo della malattia
• Alterazioni morfologiche: Espressione del danno cellulare/tessutale e strumento diagnostico fondamentale per identificazione della malattia e della sua progressione o regressione
• Espressione clinica di malattia

Strumenti di indagine diagnostica

• Microscopio: ottico, elettronico, fluorescenza, etc.
• Lente di ingrandimento
• Occhio, osservazione diretta o diagnosi macroscopica

Diagnosi macroscopica

Valutazione di: forma, volume, colorito, consistenza (contenuto). Si valutano le differenze tra l’organo in esame e l’organo normale rispetto ai parametri precedenti. Riscontro autoptico. Campione chirurgico – la descrittiva macroscopica precede il campionamento, “fotografa” le lesioni e va effettuata possibilmente a fresco.

Diagnosi microscopica

• Istologica: Frammenti di tessuto
• Citologica: Cellule estratte da organo

Istologica

• Classica (su tessuti fissati), Campioni chirurgici (biopsie escissionali), biopsie incisionali, endoscopiche, chirurgiche, agobiopsie etc.
• Intraoperatoria

Citologica

Esfoliativa spontanea, indotta, da versamenti, agoaspirativa etc. Citologia: studio delle modificazioni cellulari indotte da processi neoplastici, infiammatori, virali, e loro interpretazione ai fini di una diagnosi di patologia.

La citologia può essere eseguita su

• A- Cellule esfoliate spontaneamente: urine, espettorato
• B- Cellule la cui esfoliazione è stata indotta artificialmente: broncoaspirato, lavaggio bronco-alveolare, citologia cervico-vaginale, lavaggio peritoneale
• C- Cellule esfoliate in cavità: versamento pleurico, pericardico, peritoneale
• Cellule prelevate con metodica agoaspirativa: prelievo a mano libera, in lesioni palpabili di organi superficiali (linfonodi cervicali, ghiandole salivari, tiroide, mammella). Prelievo eco-TAC guidato in organi profondi (polmone, pancreas, fegato etc).

Ripasso

Ricordiamo che la citologia si distingue in esfoliativa e ago-aspirativa, quella esfoliativa può derivare da esfoliazione spontanea o indotta. In questo ultimo caso le cellule delle cavità vengono prelevate attraverso una serie di metodologie che hanno tutte come finalità quella di asportare il numero massimo di cellule attraverso traumi o micro-traumi, per esempio tramite lavaggio delle vie urinarie e il pap-test. Abbiamo anche la citologia effettuata tramite ago aspirato (sottile: parte dai 23gh, più è grande il numero e più sottile è l’ago) che può essere effettuata a mano libera o attraverso una guida radioscopica, di solito attraverso una guida ecografica. La citologia è una metodica che si basa sullo studio delle singole cellule, è sicuramente una diagnosi più impegnativa di quella fatta su campione istologico.

Diagnostica citologica presuppone

• Condizioni ottimali di trattamento del materiale
• Condizioni ottimali di fissazione (può capitare che deve essere eseguita da personale non dell’anatomia patologica)
• Condizioni ottimali di colorazione
• Conoscenza della storia clinica del paziente (tutti i campioni devono essere corredati da info sul paziente perché il patologo spesso non ha a disposizione il paziente, ma è importante che il patologo venga informato circa le sue condizioni cliniche)
• Esperienza specifica

Modalità di trattamento del materiale

A- Raccolta del materiale

• Espettorato: raccolta del materiale di origine bronchiale, si fa raccolta al mattino, a digiuno, dopo inalazione di soluzione espettorante, in decubito laterale, tre giorni consecutivi. L’esame citologico dell’espettorato si devono avere delle accortezze ma non è necessaria la sterilità come nell’ esame batteriologico. In genere per il citologico si usa un barattolo per la raccolta delle urine. L’espettorato è la raccolta del materiale che arriva dalle basse vie aeree. I macrofagi alveolari sono indicativi di un espettorato profondo. Si aggiunge all’espettorato il liquido fissativo alcolico.
• Urine: prelievo mattutino, secondo mitto, in provetta non sterile tre prelievi, a giorni alterni. Si preleva il secondo mitto in quanto il primo è ricco di cellule dell’epitelio squamoso delle basse vie urinarie, mentre il secondo, che è quello che ci interessa contiene le cellule di transizione delle vie urinarie. La raccolta può essere fatta a domicilio o in ospedale. Si possono fare vari esami sulle urine: noi facciamo l’esame citologico. Le urine non devono essere consegnate con fissativo, a fresco, questo richiede una consegna entro 1-2 ore. Se si prevede un ritardo nella consegna al laboratorio di anatomia patologica le urine vanno messe in frigo.
• Liquidi da versamenti: inviati immediatamente a fresco o dopo aggiunta di anticoagulante, da toracentesi, da pericardiocentesi, da ascite. È importante analizzare di questi liquidi il colore. Il liquido pleurico è un liquido denso e scuro, con componente ematica, infatti viene definito “ad olio di macchina”, un liquido essudatizio invece è chiaro, mentre se c’è un infezione è giallastro. Siccome se ci sono dei tumori molto spesso c’è sangue è necessario aggiungere del anticoagulante. Quindi in sostanza toracentesi e paracentesi possono avere duplice significato terapeutico ma anche diagnostico.
• Se si raccoglie in sacca il liquido bisogna inviare all’anatomia patologica tutta la sacca in quanto un campione potrebbe non essere rappresentativo. Se la paracentesi è stata fatta in urgenza e magari in un orario in cui l’anatomia patologica è chiusa il liquido deve essere conservato in frigorifero con anticoagulante, in questo modo, a temperature più basse, si possono limitare i processi di autolisi delle cellule.

Citologia da striscio su vetrino

• PAP test, ago aspirato (più raro: secreto da capezzolo)
• Striscio monostrato, immediatamente fissato con appropriato fissativo con uno spray alcolico, o essiccato all’aria

B- Conservazione del materiale

Concetto di fissazione del materiale. Quando noi prendiamo delle cellule o quando facciamo un biopsia o comunque asportiamo tessuto dall’organismo, queste cellule non hanno più ossigenazione normale, vanno incontro ad autolisi, dobbiamo quindi interrompere questi processi. Perché se si instaurano i processi autolitici le cellule modificano struttura chimica ma anche la loro morfologia, quindi noi non possiamo più riconoscere le lesioni. Non sappiamo più se queste modificazioni dovute all’autolisi sono dovute alla patologie o sono di tipo tecnico.

Fissazione = Interruzione rapida dei processi di autolisi delle cellule. Può avvenire mediante uso di 2 mezzi di fissazione:

• Fisici: Congelamento rapido, consiste nell’immersione del tessuto in un contesto che ne assicuri il rapido congelamento. Uno è il congelamento in azoto liquido (-100° in genere si usa per conservare il genoma, DNA e RNA). L’anatomia patologica utilizza invece un congelamento a -20/25° che avviene attraverso uno strumento che si chiama: Criostato
• Chimici: sono i più usati in anatomia patologica, in quanto il congelamento può danneggiare alcuni tipi di tessuti. Per materiale citologico: uno dei fissativi più utilizzato è l’alcool, o comunque a base alcolica. Alcolici: strisci su vetrino (citospray), l’espettorato va fissato sempre in alcool. Urine, liquidi da versamento vanno inviati a fresco nel laboratorio di anatomia patologica.

Diagnosi istologica classica

(È quella che si effettua sui tessuti). Biopsie endoscopiche, chirurgiche, attraverso gli aghi da biopsia 16-18 gauge (ago trancianti) (gli aghi sottili invece consentono di aspirare le cellule e sono utilizzati per i prelievi citologici). Pezzi chirurgici (resezioni polmonari, mammarie, intestinali etc.)

Consiste nella valutazione al microscopio ottico delle caratteristiche morfologiche dei tessuti in esame e nella loro comparazione con i corrispondenti tessuti normali.

Diagnosi istologica intra-operatoria o estemporanea

Formulazione di una diagnosi rapida durante un intervento chirurgico. Il chirurgo quando deve ancora operare non sa se la massa tumorale è benigna o meno, in base a quello che osserverà nel corso dell’intervento deciderà come procedere e quindi in che modo rimuovere la massa tumorale.

La fissazione avviene mediante congelamento rapido. Tempo totale di risposta circa 15 minuti.

• Include i seguenti tempi:
• Tempo di consegna
• Tempo di manipolazione tecnica
• Tempo di lettura diagnostica
• Tempo di comunicazione

Procedura: il chirurgo toglie il pezzo con neoplasia, lo mette in una garza umida imbevuta di fisiologica, la mette in un recipiente e il personale addetto la trasporta all’anatomia patologica. Quindi la invia a fresco, non fissata!

Vantaggio principale: rapidità della risposta e conseguente strategia chirurgica.

Svantaggio principale: cattiva conservazione dei dettagli morfologici (perché si fissa con congelamento) ed impossibilità di ripensamento (si deve formulare una diagnosi di malignità solo se si è certi, per esempio non è pensabile infatti che ad una paziente con tumore alla mammella si identifichi una patologia maligna quando non è vera perché comporta la rimozione di un’area più vasta di tessuto).

La diagnosi istologica presuppone

• Corretto invio del materiale
• Specificazione dei vari campioni inviati
• Conoscenza della storia clinica del paziente
• Fissazione appropriata
• Preparati ottimali

Fissativo universale: formalina. Si prende il pezzo chirurgico, si mette nel barattolo di formalina. Bisogna mantenere un rapporto 10 (formalina) a 1 (volume del pezzo). La formalina fissa penetrando dall’esterno all’interno, la velocità di fissazione è di circa 1 mm/h. Si mantiene a temperatura ambiente. Quindi un pezzo si fissa più rapidamente a caldo e più lentamente a freddo.

Tumore

Tumefazione / Neoplasia - “Nuova crescita”. Definizione di tumore: massa abnorme di tessuto il cui accrescimento progredisce anche dopo la cessazione degli stimoli che lo hanno provocato. Se un paziente si presenta con un cancro al polmone dovuto al fumo anche poi smette di fumare, e quindi cessa lo stimolo che ne ha provocato la formazione, il tumore comunque non regredisce. Invece le lesioni precancerose possono regredire se lo stimolo cessa di esistere.

Caratteristiche definenti di neoplasia sono queste:

• Crescita non controllata
• Crescita competitiva rispetto ai tessuti normali in cui la neoplasia si sviluppa
• Crescita spaziale e volumetrica indipendente dall’ambiente esterno. Per esempio i tumori (maligni) dei tessuti molli che circondano le ossa crescendo vanno ad infiltrare anche l’osso stesso che normalmente nei processi patologici costituisce una barriera.

Oncologia: Studio dei tumori, non si limita alla diagnosi ma deve indirizzare l’oncologo o il chirurgo verso uno specifico trattamento. Deve anche determinare quale sarà la prognosi.

Tumori benigni

• Lesioni localizzate
• Lesioni non metastatizzanti

Sono quei tumori che idealmente se tolti guariamo il paziente, perché non sono in grado di recidivare o di metastatizzare. Questo concetto non basta però a identificare un tumore. Esistono infatti tumori maligni che al momento della loro diagnosi sono ancora localizzati e non hanno ancora dato metastasi, perché sono stati presi in una fase precoce. Non necessariamente i tumori benigni sono quelli da cui si guarisce per forza, per esempio i tumori benigni del fegato sono molto vascolarizzati, se i vasi di questi tumori si rompono il paziente potrebbe morire. Altro esempio è costituito dai tumori al cervello. Quindi il concetto è questo: sono benigni dal punto di vista biologico, non dal punto di vista clinico. Vale la stessa cosa per i tumori maligni. Ci sono tumori maligni che non danno mai morte al paziente, ne è un esempio il tumore maligno più frequente a livello mondiale: basalioma.

La diagnosi di benignità vengono fatti tramite due criteri di valutazione:

• Immediata si basa su criteri macroscopici e/o criteri microscopici
• Valutazione a posteriori (soprattutto per i tumori endocrini) si basa sulla presenza o assenza di metastasi e sulla sopravvivenza

Criteri macroscopici

• Colorito/consistenza
• Margini di crescita benigno: circoscritto, capsulato; maligno: bordi stellati a carattere infiltrativo, margini irregolari di crescita
• Necrosi tipica dei tumori maligni
• Emorragia tipico dei tumori maligni

Metastasi

Trapianto o colonizzazione di cellule neoplastiche in sedi diverse da quella di origine. Possono avvenire per:

• Contiguità: infiltrazione degli organi vicini
• Via ematica o ematogene: prevede che le cellule neoplastiche passino nei capillari e poi per via venosa reflua arrivino agli organi che ricevono quel sangue.
• Via linfatica: prevede l’interessamento dei linfonodi che drenano la linfa dalle sedi in cui è presente il tumore
• Per combinazione
• Esfoliazione in cavità: affiorano alla superficie degli organi, per esfoliazione