Appunti di Anatomia Patologica

TNM.

Il 40-50% della popolazione ha uno o più noduli tiroidei. I noduli della tiroide che tendono ad

essere bucati e aspirati con l’ago non sono quelli iperfunzionanti (caldi) ma quei noduli che

hanno bassi livelli di T3 e T4 e TSH alti. Alla clinica vanno aggiunti dei dati ecografici

sospetti. Un nodulo della tiroide è sospetto quando ha una ipervascolarizzazione e quando ci

sono delle microcalcificazioni dentro l’organo.

La valutazione di un nodulo della tiroide deve partire dalla storia e dalla valutazione clinica,

devono poi seguire immagini ecografiche e scintigrafiche e esami di laboratorio (FT3, FT4,

TSH, autoanticorpi)

Citologia della tiroide (FNAC):

⁃ metodica con alta sensibilità: 85,6%;

⁃ metodica con alta specificità: 97,6% (vicina al 100% se si escludono le problematiche

follicolari);

⁃ criteri di adeguatezza: presenza di 6 gruppi follicolari;

⁃ scopo principale: identificare i soggetti candidati alla chirurgia. Non sempre la tiroide

si toglie per problematiche neoplastiche.

La presenza di nodularità multiple comporta un minore rischio di sviluppo di tumori rispetto

ad un nodulo unico. Un adenoma tossico non ha nessuna indicazione a fare l’ago aspirato.

Da un punto di vista citologico se in un nodulo c’è tanta colloide e pochi tireociti non c’è

spinta proliferativa, quindi è un nodulo benigno. Quando in un nodulo invece ci sono tanti

tireociti e poca colloide allora c’è una forte attività proliferava.

Le risposte della FNAC:

⁃ 10%: inadeguato;

⁃ 70% benigno (gozzo);

⁃ 15% indeterminato (proliferazioni follicolari);

⁃ 5% tumore maligno.

I tumori maligni della tiroide non sono dei big killers.

Di tumori primitivi della tiroide ne esistono di diversi tipi:

⁃ I tipo: tumori differenziati (85-90%) —> carcinoma papillifero (85-90%) della tiroide

e carcinoma follicolare (10%);

⁃ II tipo: tumori poco differenziati o anaplastici della tiroide —> tumori molto

aggressivi e mortali in poco tempo. Sono pochi fortunatamente e hanno un’incidenza

uguale tra maschi e femmine, posizionandosi in età avanzata (70-80 anni).

Proliferazione follicolare.

Quali quadri anatomopatologici sottende:

⁃ nodulo iperplastico di gozzo;

⁃ adenoma follicolare;

⁃ carcinoma follicolare.

Queste tre condizioni sono la stessa cosa, tranne per due parametri tipici del carcinoma —>

⁃ infiltrazione capsulare;

⁃ embolia vascolare.

Carcinoma follicolare.

Definizione WHO: tumore epiteliale maligno, con segni di differenziazione follicolare e che

non mostra caratteristiche distintive di altri isotipi maligni della tiroide.

Se per un tumore si decide di togliere tutta la tiroide, su quel paziente va fatto il dosaggio

della tireoglobulina che sarà zero. Se si decide di togliere solo mezza tiroide (la parte col

tumore) lo si fa perché così rimane la funzionalità d’organo. Tendenzialmente però viene tolta

tutta la tiroide perché in caso contrario si lascia una tiroide che nel tempo potrà non

funzionare e che potrà dare nuovi carcinomi.

L’aggettivo differenziato è fondamentale per la biologia del tumore, vuol dire che la cellula

neoplastica è maligna ma, essendo differenziata, continua a fare la cellula tiroidea. Questo ha

delle implicazioni cliniche-terapeutiche eccezionali. L’85% dei tumori primitivi della tiroide

sono differenziati (il carcinoma papillifero è il tumore nettamente prevalente della tiroide).

L’organizzazione mondiale della sanità definisce il carcinoma follicolare come un tumore

epiteliale maligno, con segni di differenziazione follicolare e che non mostra caratteristiche

distintive e di altri isotipi maligni della tiroide.

Carcinoma follicolare:

⁃ 5-10% carcinomi della tiroide;

⁃ femmine più dei maschi;

⁃ picco di incidenza intorno ai 50 anni;

⁃ di norma è una lesione unica;

⁃ nodulo “freddo” (ipocaptante alla scintigrafia);

⁃ raramente occulto (a differenza del carcinoma papillifero).

Carcinoma papillare.

Definizione WHO: tumore epiteliale maligno, con segni di differenziazione follicolare che

presenta caratteristiche nucleari distintive. Questo carcinoma tendenzialmente fa papille.

E’ quattro volte più incidente nelle donne rispetto agli uomini e colpisce prevalentemente

persone comprese tra i 20 e i 50 anni. Ha una prognosi favorevole: OS > 90% a 5 anni.

Va distinto dal carcinoma follicolare sia perché questo carcinoma è più incidente tra 20 e 50

anni sia perché questo tumore è molto frequentemente pluricentrico dentro la ghiandola —>

ci sono focolai multipli di carcinoma papillifero. Un chirurgo, dopo una diagnosi di

carcinoma papillare, se fa una emitireidectomia, compie una pratica sbagliata. Questo tumore

inoltre, in una piccola percentuale di casi, è occulto e non si vede dopo un’ecografia della

tiroide. Un quarto motivo per cui è importante tenere separati un carcinoma follicolare da un

carcinoma papillare è perché la via metastatica di un carcinoma follicolare è il sangue, mentre

un carcinoma papillare sceglie preferibilmente come via metastatica i linfonodi.

Carcinoma papillare.

Criteri diagnostici:

⁃ presenza di papille vere;

⁃ caratteristiche citologiche nucleari: nuclei a vetro smerigliato, incisure nucleari,

sovrapposizione dei nuclei, presenza “pseudoinclusi” nucleari.

—> La diagnosi si basa sulla citologia e non sull’ architettura di crescita.

La terapia viene fatta con la radio-iodio-terapia che va a colpire solo le cellule tiroidee.

Quindi con questa tecnica si può curare anche carcinomi avanzati. Una piccola percentuale di

persone (5%) muore perché, per viraggio clonale, la cellula cambia e non riesce più a captare

il radio-iodio.

Carcinoma scarsamente differenziato.

Definizione WHO: neoplasia delle cellule follicolari, che mostra scarsi aspetti di

differenziazione follicolare.

E’ una neoplasia rara e colpisce più le donne degli uomini (sopra i 50 anni). Prognosi: OS

50% a 5 anni.

Carcinoma scarsamente differenziato: carcinoma insulare.

⁃ pattern insulare;

⁃ arrangiamento microfollicolare;

⁃ monotonia cellulare;

⁃ attività mitotica elevata.

Carcinoma indifferenziato.

Definizione WHO: tumore altamente maligno, composto da cellule indifferenziate, con

fenotipo epiteliale.

Le femmine sono un po’ più colpite dei maschi e l’età media è sopra i 60 anni. I sintomi sono

associati a rapida crescita (raucedine per paralisi delle corde vocali, disfagia, dispnea) e ha

una prognosi infausta: OS 5 anni 0-10%, sopravvivenza media 2,5-6 mesi.

E’ una neoplasia solida con ampie aree necrotico-emorragiche che sostituisce quasi

totalmente il parenchima della tiroide.

Da un punto di vista istologico ci sono tre varianti di norma tra loro combinate:

⁃ squamoide;

⁃ a cellule fusate;

⁃ a cellule giganti.

Questi tumori indifferenziati per fortuna sono poco frequenti e insorgono in età avanzata.

Sono tumori operabili in una percentuale inferiore al 10%, solo per tumori confinati

all’interno della tiroide.

Carcinoma midollare (nasce dalle cellule parafollicolari)

Definizione WHO: tumore maligno della ghiandola tiroide che mostra aspetti differenziativi

dalle cellule C (parafollicolari). 5-10% dei tumori tiroidei.

E’ un tumore con caratteristiche di vera aggressività.

Il carcinoma midollare si può presentare in forma di:

⁃ tumori sporadici: di norma singoli (75-80% dei casi);

⁃ tumori familiari: multipli e bilaterali (20% circa dei casi).

Sia i tumori sporadici che quelli familiari sono causati da una mutazione di un protoncogene

chiamato RET.

C’è evidenza ormai fortissima che la diagnosi, sia di forma sporadica sia di forma familiare, è

una diagnosi più clinica/sierologica, che anatomopatologica. Un paziente che ha una

calcitonina molto elevata non può che avere un carcinoma midollare della tiroide. Dopo

l’asportazione della ghiandola paratiroide, una comunque presenza di calcitonina, è segno di

metastasi.

TNM: classificazione dei tumori maligni della ghiandola tiroidea.

Il T crescerà con le dimensioni del tumore, N cresce più sono i linfonodi positivi e M se ci

sono metastasi. Appunti di Anatomia Patologica, 22/10/2015 (Prof. Ferrero)

BPCO.

La diagnostica della patologia polmonare non neoplastica è più complessa rispetto alla

patologia polmonare neoplastica. La patologia non neoplastica è più complessa perché

prevede indagini più articolate e si hanno grosse difficoltà diagnostiche nelle malattie

restrittive del polmone.

Una malattia ostruttiva del polmone si caratterizza per un aumento delle resistenze a livello

bronchiolare, per cui l’aria entra dentro il parenchima polmonare, non riesce più ad uscire e

spacca il parenchima polmonare.

Nelle malattie restrittive del polmone invece il polmone perde aria, si addensa, perché

aumenta la trama vascolare.

Una BPCO è una broncopatia cronica ostruttiva.

Malattie polmonari ostruttive:

⁃ bronchite cronica;

⁃ enfisema;

⁃ bronchiectasie: complicanze;

⁃ asma.

La bronchite cronica e l’enfisema sono due malattie che nascono indipendentemente, ma

vanno sempre a fondersi insieme. Queste malattie, da un punto di vista clinico, sono

estremamente subdole.

Bronchite cronica.

Clinicamente la bronchite cronica provoca tosse produttiva, persistente, cronica o ricorrente,

per la maggior parte dei giorni per almeno tre mesi consecutivi per almeno due anni

consecutivi. Questa situazione da un punto di vista clinico non deve essere sottovalutata.

Cause:

⁃ irritative: sostanze inalate —> fumo di sigaretta, anidride solforosa, biossido d’azoto.

Solo il 5% dei non fumatori ha una bronchite cronica, mentre il 20% dei bassi

fumatori (10 sigarette al giorno) ha una bronchite cronica;

⁃ infettive: batteriche, virali.

La bronchite cronica è una patologia delle grosse vie aeree, spesso con simultaneo

coinvolgimento di tutti i livelli bronchiali.

A livello macroscopico la bronchite cronica si presenta con:

⁃ mucosa rigonfia, iperemia, molle, umida;

⁃ talora ricoperta da strati di secrezione mucosa/mucopurulenta.

A livello microscopico la bronchite cronica si presenta con:

⁃ accumulo endoluminale di muco inglobante elementi flogistici;

⁃ aumento delle goblet cells superficiali;

⁃ iperplasia delle cellule di riserva superficiali;

⁃ iperplasia delle ghiandole sottomucose;

⁃ metaplasia squamosa focale della mucosa bronchiale o bronchiolare (metaplasia

squamosa —> metaplasia squamosa con displasia lieve, moderata o grave —