Appunti di Anatomia Patologica

Appunti di anatomia patologica, 01/10/2015

Informazioni generali

Professore: Stefano Ferrero
Indirizzo email: stefano.ferrero@unimi.it
Numero studio: 02/55038430
Cellulare: 338/7122450
Libro di riferimento: “Basi anatomo-patologiche” di Robbins.
Nell'esame, che sarà orale, verranno chieste solo le cose fatte a lezione. Prima domanda: sulla parte generale. Seconda domanda: sulla parte specialistica.

Prima parte

Anatomia patologica

• Generalità
• Accrescimento patologico
• Il “grading” e lo “staging” dei tumori

Il mestiere dell’anatomo-patologo, negli ultimi 30 anni, è cambiato molto profondamente. 30 anni fa un anatomo-patologo era un medico che faceva le autopsie. Oggi il mestiere dell’anatomo-patologo riguarda l’istologia e la citologia. Al giorno d’oggi l’anatomia patologica interviene molto nel servizio di trapianti. In ambito trapiantologico il ruolo dell’anatomo-patologo si esplica in due fasi:

• In fase di trapianto si esplica sul donatore, verificando l’idoneità dell’organo che va donato (bisogna controllare che nell’organo donato non vi siano cellule tumorali).
• Dopo il trapianto bisogna monitorare che non vi sia rigetto nel soggetto ricevente.

Istologia

Modalità del prelievo:

• Biopsia endoscopica
• Agobiopsia (del rene, del polmone, del fegato, etc...)
• Biopsia con punzone (punch biopsy)
• Biopsia incisionale (in questa biopsia vengono fatte delle piccole incisioni, senza togliere tutto)
• Biopsia escissionale (in questa biopsia viene tolto tutto)
• Tumorectomia (si toglie il tumore senza togliere tutto l’organo in cui è nato il tumore)
• Resezione parziale (se un paziente ha tre metastasi nel lobulo epatico destro, si può fare una emisezione del fegato)
• Asportazione dell’intero organo o di più organi (se un tumore ha infiltrato organi vicini, se si riesce si fa l’asportazione dell’intero organo o di più organi)

Su una scheda di richiesta di indagine istologica o citologica bisogna indicare il nome, cognome del paziente, la data di nascita e la sede anatomica del prelievo. Inoltre bisogna mettere la biopsia in formalina. L’unica eccezione è l’esame infra-operatorio: il malato è in sala operatoria e il chirurgo si rende conto della necessità di avere una risposta istologica immediata. In 10 minuti dal ricevimento del campione si ha una risposta. La prima fase è quella di accettazione dei campioni, che avviene in segreteria, dove si trova un tecnico di laboratorio.

Il campione di laboratorio deve essere chinato con l’inchiostro di china. La china messa sul campione dopo un certo periodo viene persa. Esiste quindi un fissativo (liquido di colore giallo - formalina e acido acetico) maleodorante che si versa con una pipetta sul campione chinato. Per l’istologia quello che porta un campione macroscopico a diventare un vetrino ci vogliono almeno 24 ore lavorative, dopo di che c’è la “mente umana” che fa la diagnosi.

I tessuti umani per il 90% sono fatti d’acqua. La prima cosa da fare, per mantenere il campione, è fissarlo in formalina. La formalina agisce sulle catene primarie delle proteine incarcerandole ed impedendo che il campione si autolisi. Un fissativo naturale è congelare il campione a meno 80 gradi. La formalina per penetrare nel tessuto ci mette circa 1 cm ogni mezz’ora (per fissare una mammella ci vogliono 12 ore).

Successivamente il tessuto va messo in una cera, per disidratare il campione. Esistono delle macchine dove, attraverso delle scale di alcool, tolgono tutta l’acqua dal tessuto. Dopo la fase di disidratazione il campione viene messo dentro ad una cera, la paraffina, che inizialmente a caldo è liquida, mentre man mano solidifica, incarcerando la biopsia. La “cartella clinica” in un laboratorio di anatomo-patologia è il blocchetto di paraffina, che conserva il campione anche a distanza di molti anni. Quindi questi blocchetti vanno conservati in archivio.

Il tecnico di laboratorio ha un microtomo, che non è nient’altro che un “affettatrice” che taglia in modo molto fine. Il risultato è quindi che la lama ha tagliato questo film di paraffina che al suo interno contiene il tessuto di interesse. Questa sezione tagliata in paraffina deve diventare un vetrino fissato in ematossilina e eosina. Il vetrino va messo nello xilolo per sciogliere la cera, quindi si fa una diluizione passando dall’alcool puro all’acqua per reidratare il campione, quindi si colora in ematossilina e eosina.

In un referto anatomo-patologico ci deve stare:

• Diagnosi
• Grading: definire il grado di somiglianza (o di dissimilitudine) rispetto alla controparte normale (G1, G2, G3) - se un tumore è ben differenziato sarà G1, se è così e così sarà G2, se invece sarà poco differenziato sarà G3
• Staging: definire l’estensione locale della malattia, la presenza di metastasi linfonodali e di metastasi a distanza (TNM). Un tumore cresce con due regole diverse: in un organo cavo (cioè dall’esofago all’ano), il T cresce con l’infiltrazione delle tonache (mucosa, sottomucosa, parete muscolare e sierosa). Un tumore cresce quanto più va in basso verso la sierosa, quindi un T maggiore è un fattore prognostico sfavorevole. Negli organi parenchimatosi invece (mammella, fegato, rene, polmone, il T cresce con il diametro massimo della neoplasia. Un tumore è una struttura tridimensionale, quindi può aver deciso di mantenere una forma sferica o di assumere una forma a “fagiolo”. Bisogna quindi misurare con il righello macroscopicamente il diametro massimo del tumore. Nel tumore il PT1 è un tumore che è massimo di due centimetri. N è lo stato linfonodale visto al microscopio. Se non ci sono linfonodi interessati da cellule tumorali, N è uguale a 0. N cresce in relazione al numero di linfonodi coinvolti, questo è previsto sede per sede. Quando i linfonodi non sono loco-regionali, se quel linfonodo è interessato, si parla di M e non più di N (metastasi). Se un malato ha tumore dell’esofago cervicale e ha un linfonodo cervicale interessato allora ha N1, se però ha un linfonodo sotto diafframatico interessato (non loco-regionale) allora fa scattare M. M vuol dire metastasi. Questa è una stadiazione isto-patologica, basata su ciò che si vede al microscopio. Ci può quindi essere una apparente variazione tra una stadiazione fatta istologicamente e una fatta con la TAC. Il malato è M0 o M1, quindi o non ci sono metastasi o, se ce n’è anche una sola o più, il malato è M1
• Fattori prognostici: descrivere le caratteristiche morfologiche e biologiche di significato prognostico (attività mitotica). Un fattore prognostico è un fattore che aiuta a capire quale potrà essere la prognosi, ovvero come andrà un malato tumorale. Il grading e lo staging sono quindi chiaramente dei fattori prognostici. Un fattore prognostico è ad esempio andare a vedere quante mitosi ci sono in un tumore. Il più importante fattore prognostico è il TNM
• Fattori predittivi: identificare i fattori che predicono la risposta alla terapia (HER2, EGFR, CD20). Un fattore predittivo è un fattore che mi fa prevedere come risponderà il tumore alla terapia, in quanto è stato studiato biologicamente.

Accrescimento patologico e neoplasie

Definizione di neoplasia: “massa abnorme di tessuto il cui accrescimento è esorbitante ed incordinato con quello dei tessuti normali e che progredisce nella stessa maniera eccessiva dopo la cessazione degli stimoli che lo hanno evocato” (Sir Rupert Willis). Non esistono soltanto tumori benigni o maligni, ma esistono tumori cosiddetti “border line”, dei quali non si può prevedere il comportamento biologico. L’accrescimento patologico è autonomo, progressivo e afinalistico. Un tumore maligno è progressivo in quanto nasce in un punto e man mano nel tempo si diffonde ad altri organi. L’afinalismo è la propagazione del tumore per continuità all’interno dell’organo di partenza o per contiguità ad organi adiacenti.

• Accrescimento cellulare non neoplastico:
  • Normale
  • Ipertrofia: aumento delle dimensioni delle cellule, nessun aumento del loro numero
  • Iperplasia: aumento delle dimensioni delle cellule e aumento del loro numero
• Accrescimento patologico:
  • Metaplasia: è il cambio di un epitelio di tipo specializzato in un altro tipo di epitelio specializzato (l’epitelio di un bronco fatto da cellule respiratorie ciliate si trasforma in un epitelio di tipo piatto)
  • Displasia (lesione precancerosa): è una deviazione cellulare dalla norma con multistep. Una metaplasia è una sostituzione adattativa di un tessuto adulto, ben differenziato, con un altro tessuto adulto morfologicamente e funzionalmente differente, legato alla presenza di uno “stimolo irritativo cronico”.

Tipi di metaplasie

• Metaplasie epiteliali: squamosa e ghiandolare
• Metaplasie connettivali: ossea e cartilaginea

Una metaplasia può essere non pericolosa o molto pericolosa. L’esofago di Barrett è una trasformazione dell’epitelio squamoso in epitelio di tipo ghiandolare in seguito al reflusso gastro-esofageo. In questa malattia c’è un rischio aumentato di trasformazione neoplastica. Che significato clinico ha la metaplasia? È un fenomeno di adattamento a condizioni ambientali diverse o a particolari richieste di prestazioni funzionali, ma può comportare la perdita di importanti funzioni e condizionare l’insorgenza di processi patologici. Ad esempio, la metaplasia squamosa delle vie respiratorie comporta la perdita di attività mucipara e ciliare e di clearance di agenti nocivi.

Displasia (deviazione dalla norma)

• Disordine della crescita (attività proliferativa) di tessuti a rapido turnover cellulare (esempio: epiteli di rivestimento)
• Condizione preneoplastica legata all’acquisizione di “lesioni geniche” che conferiscono un potenziale evolutivo in senso neoplastico.

Morfologia della displasia:

• Alterazioni citologiche: polimorfismo cellulare, asincronia, maturazione nucleo/citoplasma, ipercromasia nucleare, aumento dell’attività mitotica
• Alterazioni architetturali: disordine proliferativo, perdita della polarità cellulare, affollamento proliferativo

Dov’è che finisce la displasia di alto grado e inizia il carcinoma in situ? Ancora oggi questo problema non è ancora stato del tutto risolto, ma si iniziano ad avere alcune evidenze molecolari. La displasia può essere gradata. Fino a qualche anno fa c’era la tendenza di distinguere la displasia in tre gradi: displasia lieve, displasia moderata, displasia grave. Oggi invece c’è la tendenza a dividere la displasia in due categorie: displasia di basso grado e displasia di alto grado. In alcune aree la vecchia displasia moderata è andata a finire nella displasia di basso grado, mentre in altri distretti è finita nella displasia di alto grado — in seguito ad evidenze cliniche.

Displasia lieve

• Polarità cellulare poco alterata
• Irregolarità citologiche modeste e limitate in basso

Displasia grave

• Atipie citologiche pronunciate
• Irregolarità cellulari notevoli
• Perdita della polarità cellulare
• Mitosi talora atipiche

La displasia di basso grado può rappresentare la risposta a stimoli irritativi e può andare incontro a regressione spontanea alla sospensione della causa irritante. La displasia media/grave è una precancerosi con tendenza all’evoluzione in carcinoma. Displasia grave → carcinoma in situ. Ad una diagnosi di displasia di basso o alto grado deve corrispondere un intervento terapeutico. In caso di displasia di alto grado, prima di intervenire con un intervento chirurgico, si ripete la biopsia dopo tre mesi.

Displasia di basso grado (lieve): follow-up.

Displasia di alto grado (media/grave): stretto follow-up (ripetere la biopsia) e nel caso intervento chirurgico.

Classificazione dei tumori

• Criterio clinico-patologico: tumore benigno o maligno?
• Criterio istogenetico: quale tessuto di origine?

Criterio clinico patologico, differenze tra un tumore benigno o maligno:

• Un tumore benigno è simile al tessuto di origine, ha un indice di proliferazione basso, una modalità di accrescimento espansiva e una potenzialità metastatica assente
• Un tumore maligno ha una minore somiglianza al tessuto di origine, ha un indice di proliferazione medio/elevato, ha una modalità di accrescimento per crescita infiltrativa e una potenzialità metastatica presente.

Appunti di anatomia patologica, 08/10/2015

I principi della stadiazione TNM

La stadiazione TNM dei tumori maligni è basata sulla determinazione clinica e istopatologica (quando possibile) della loro estensione anatomica. La classificazione TNM descrive l’estensione anatomica del tumore, basandosi sulla valutazione di tre componenti:

• T: identifica l’estensione del tumore primitivo
• N: identifica l’estensione di metastasi nei linfonodi regionali
• M: identifica l’assenza o la presenza di metastasi a distanza

L’aggiunta di numeri a queste tre componenti indica l’estensione del tumore. I principi di base della classificazione TNM sono applicabili a tutte le sedi anatomiche.

Definizioni generali della classificazione TNM

• pTX: il tumore primitivo non può essere definito istologicamente
• pT0: non vi è dimostrazione istologica del tumore primitivo (ad esempio: paziente che fa il mapping della prostata e ha un solo focolaio maligno su tanti campioni prelevati)
• pTis: carcinoma in situ (tumori piccoli)
• pT1, pT2, pT3, pT4: aumento dell’estensione del tumore primitivo accertata istologicamente

Il T in un organo cavo cresce con la penetrazione in profondità, mentre il T in un organo parenchimatoso cresce con il diametro massimo della malattia.

Definizioni generali della classificazione TNM

• pNX: i linfonodi regionali non possono essere valutati istologicamente
• pN0: con l’esame istologico non si osservano metastasi nei linfonodi regionali
• pN1, pN2, pN3: aumento dell’interessamento dei linfonodi regionali accertati istologicamente

L’esame citologico

L’esame citologico è un esame che va a guardare le cellule e non i tessuti. Esistono diversi tipi di citologia:

• Citologia per esfoliazione naturale (ad es. esame delle urine, esame dell’espettorato)
• Citologia indotta
• Citologia per agoaspirazione (ad es. agoaspirazione del polmone, agoaspirazione del fegato, agoaspirazione del rene, agoaspirazione dei linfonodi facciali e agoaspirazione dei linfonodi salivari)

La citodiagnostica nasce nel 1943 con la prima monografia di Papanicolaou e Trait sul carcinoma della cervice uterina.

Citologia esfoliativa: vaginale (Pap-test, endometrio), urine, versamenti (pleurici, peritoneali, pericardici), escreati - broncoaspirati, secreti mammari, liquor cerebro-spinale, spazzolati esofagei, gastrici, intestinali. Un versamento maligno è recidivante, è ematico ed è essudatizio (dentro il liquido ci sono tante proteine).

Citologia agoaspirativa: lesioni palpabili, lesioni non palpabili (con guida ecografica e/o TAC).

Il prelievo di materiale citologico è:

• Tecnica semplice
• Eseguibile in ambulatorio o day-hospital
• Per lo più non doloroso
• Ripetibile
• Di basso costo
• Affidabile

Il limite di un esame citologico è che con l’agoaspirazione non si hanno informazioni sull’estensione del tumore (non si sa se è infiltrante).

Cosa chiedere alla citologia

• Diagnosi di neoplasia benigna o maligna
• Diagnosi di metastasi di neoplasia conosciuta e non o di recidiva di malattia
• Diagnosi di malattie infettive

Indicazioni all’esame intraoperatorio (o esame al congelatore, esame che si fa congelando il tessuto)

Diagnosi che influisca sulla decisione terapeutica:

• Margini di resezione
• Determinazione estensione della malattia (resecabilità ed estensione dell’intervento - ci sono alcuni tumori della ghiandola salivare che tendono ad infiltrare il nervo)
• Identificazione del tipo di tessuto (non sempre si tratta di tumori ma bisogna capire cos’è)

Il campione da esaminare non va messo in formalina, ma in poca soluzione fisiologica e su una garza e fatto recapitare il prima possibile al laboratorio di anatomia patologica. Nel laboratorio viene messo in cristato che congela il campione in 40-60 secondi e lo taglia in piccole parti. Il campione viene poi colorato e osservato (il tutto nel giro di 3-4 minuti). Questa esame ha indicazioni e controindicazioni. Non sempre un esame al congelatore può ottenere una risposta, questo soprattutto nel caso dei linfomi. Ad ogni esame al congelatore segue poi un esame di conferma dopo che il campione è stato messo in paraffina.

Controindicazioni

• Dimensioni del frammento: sotto i 3 mm si creano dei crash congelando il frammento.

Come inviare il materiale

• Non in abbondante liquido
• Non a fresco

Concettualmente un falso negativo può esistere per due motivi: 1) un problema interpretativo (non si capisce se il campione sia neoplastico o no), 2) per errore di campionatura. Non è prevedibile fare un falso positivo, quando si dà la risposta di neoplasia al congelatore bisogna essere sempre sicuri al 100%.

Tecniche ancillari in anatomia patologica: immunoistochimica

Laboratori per t