Appunti di Analisi Biochimico cliniche

4- ECCESSO DI INATTIVAZIONE DELL’INSULINA;

5- IPERATTIVITA’ DELL’INSULINASI EPATICA;

6- LEGAME AD ANTICORPI SPECIFICI;

7- DIFETTO DELLA RISPOSTA PERIFERICA ALL’INSULINA;

8- ALTERAZIONE DEI RECETTORI DI MEMBRANA.

Le modalità di insorgenza della malattia diabetica rivestono una particolare importanza perché la

loro conoscenza appare indispensabile per la tempestività della diagnosi. Molto di frequente la

diagnosi di diabete è posta per il riscontro occasionale di una glicemia elevata o di una glicosuria,

cioè in una fase di malattia ormai affermata e presente da tempo, anche se accompagnata da

pochi sintomi clinici evidenti. Infatti l’esordio della malattia diabetica, tranne in casi particolari di

diabete da pancreateatomia e pochi altri, non è mai un fenomeno improvviso, ma si verifica

insensibilmente nel tempo, dopo una fase anche lunghissima di potenzialità diabetica stabilita

dall’ereditarietà. Questa fase di malattia diabetica potenziale, definita PREDIABETE, è individuabile

soltanto dai dati anamnestici (familiarità diabetica, ecc.) o sospettabile da manifestazioni

aspecifiche (obesità, vascolopatia precoce), ma non dà sintomi clinici. Pur potendo rimanere tale

per tutta la vita, la fine di prediabete passa ad una seconda fase PRECLINICA non ancora segnata

da sintomi clinici evidenti né da iperglicemia a digiuno, ma sicuramente diagnosticabile attraverso

prove funzionali di laboratorio.

Si parla di Diabete Latente quando esiste un’anomalia, sia pure reversibile delle prove di tolleranza

al glucosio in condizioni particolari, quali la gravidanza, un periodo transitorio di obesità, una

malattia intercorrente. La diagnosi di diabete è conseguibile mediante le prove da carico di

glucosio potenziali da cortisone. Il successivo progredire della malattia diabetica è contrassegnata

da positività della curva da carico di glucosio e spesso da glicosuria post-prandiale e da glicemia a

digiuno spostata verso i limiti massimo-normale. Per tale motivo si parla in questi casi di diabete

chimico, poiché facilmente diagnosticabile con le ordinarie tecniche di laboratorio.

Infine, nella successiva fase di diabete clinico, la malattia è resa manifesta soprattutto

dall’iperglicemia a digiuno. È fondamentale la distinzione fra diabete giovanile (diabete magro,

insulino-dipendente o insulino-privo) e diabete dell’età adulta (diabete florido non insulino-

dipendente). Si parla di DIABETE CONPENSATO quando la disponibilità di insulina, ancorché

ridotta, non impedisce un ricambio energetico sufficiente per i consumi minimi ordinari.

Il DIABETE SCOMPENSATO è invece caratterizzato da un apporto insulinico insufficiente e da un

progressivo inevitabile deterioramento del ricambio intermedio fino all’impossibilità della 39

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sopravvivenza. Lo scompenso diabetico non tempestivamente corretto si estrinseca nel coma

iperglicemico cheto-acidosico, nel quale la perdita di coscienza e dei riflessi è accompagnata da

flaccidità muscolare, pallore, respiro grosso, alito acetonico, polso molle e frequente, ipertonia

endo-oculare, ipertensione arteriosa e, dal punto di vista laboratoristico, da cheto-acidosi,

alterazione elettrolitiche, iperglicemia e glicosuria.

I sintomi clinici del diabete sono:

Astenia;

Polifagia;

Polidipsia;

Poliuria;

Dimagrimento;

Prurito;

Dermatosi;

Facilità alle infezioni.

Attualmente la medicina distingue tre forme di diabete mellito:

- DIABETE DI TIPO 1: Un tempo chiamato diabete insulino-dipendente o diabete giovanile,

riguarda il 10% dei casi di diabete e si sviluppa prevalentemente a partire dall’infanzia o

dall’adolescenza. Nel diabete di tipo 1, la produzione di insulina da parte del pancreas

viene soppressa o fortemente ridotta a causa della distruzione delle cellule beta da parte

del sistema immunitario che le non le riconosce come appartenenti all’organismo, ma

come estranee e quindi nocive. Questa forma di diabete viene, quindi, classificata tra le

malattie autoimmuni, cioè legate a una reazione del sistema immunitario contro

l’organismo stesso. Le cellule beta sono deputate alla produzione di insulina, ormone

fondamentale per l’organismo perché regola l’ingresso e l’utilizzo del glucosio nelle cellule,

pertanto come conseguenza di questa patologia si manifestano valori della glicemia

anomali. Questa situazione è irreversibile, pertanto il paziente a cui è stato diagnosticato il

diabete di tipo 1 dovrà necessariamente assumere ogni giorno e per tutta la vita dosi di

insulina (di qui la definizione di diabete insulino-dipendente). Il sistema immunitario che si

auto-attiva nei confronti delle cellule beta in pazienti con diabete tipo 1, può, in una

piccola percentuale di casi, attivarsi anche contro altri organi. È stato notato, infatti, che

una un numero se pur minima di pazienti con diabete mellito tipo 1 è affetto anche da

celiachia o da tiroidite autoimmune. Le cause di questa malattia sono ancora sconosciute

ma, in quanto autoimmune, si ritiene sia scatenata da una concomitanza di fattori genetici

e ambientali. Alla base del diabete di tipo 1, infatti, vi è indubbiamente una

predisposizione genetica anche se non necessariamente ereditaria come nel caso del

diabete di tipo 2. Tra i sintomi più frequenti ci sono le urine abbondanti e frequenti, sete e

fame eccessiva, dimagrimento improvviso e immotivato.

- DIABETE DI TIPO 2: Rappresenta la forma di diabete più comune e interessa il 90% dei

casi. Si sviluppa prevalentemente a partire dai 40 anni di età e colpisce principalmente i

soggetti obesi o sovrappeso, è caratterizzato da un duplice difetto: non viene prodotta una

quantità sufficiente di insulina a soddisfare le necessità dell’organismo (deficit di

secrezione di insulina), oppure l’insulina prodotta non agisce in maniera soddisfacente

(insulino resistenza). Il risultato, in entrambi i casi, è il conseguente incremento dei livelli di

glucosio nel sangue (iperglicemia). Questi due difetti possono coesistere oppure

presentarsi separatamente e/o successivamente. L’insulino resistenza, tipica dei pazienti

obesi, consiste in una incapacità di alcuni organi a rispondere all’azione dell’insulina per cui

il glucosio non riesce ad entrare dentro le cellule, rimanendo quindi nel sangue dove 40

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determina l’aumento della glicemia. Le alterazioni del prodotto di secrezione della beta-

cellula (anomalie della molecola insulinica) generalmente riguardano:

- presenza di antagonisti dell’insulina (anticorpi, ormoni e farmaci controinsulari);

- alterazioni del bersaglio (anticorpi contro il recettore, modificazione dell’affinità del

recettore, patologia post-recettoriale).

A livello del bersaglio si distinguono difetti recettoriali e post recettoriali. La prima

evenienza consiste in un difetto di legame dell’insulina, per una modificazione anatomica e

funzionale dei recettori, per diminuzione numerica o per ridotta affinità. La seconda

circostanza si riferisce a tutte quelle condizioni in cui gioca un’alterazione dei segnali di

membrana ed intracellulari che seguono il legame.

Normalmente il pancreas cerca di superare questa resistenza producendo più insulina, ma

nel tempo questa iperfunzione porta ad un suo progressivo esaurimento funzionale, per cui

il pancreas produce sempre meno insulina. In genere, la presenza di diabete di tipo 2 può

non essere rilevata per molti anni in quanto l’iperglicemia si sviluppa gradualmente e non

comporta sintomi particolarmente evidenti come quelli del diabete di tipo 1. Le cause alla

base dell’insorgenza della malattia vanno generalmente ricercate in fattori ereditari ed

ambientali. Attraverso studi approfonditi si è evidenziato che esiste un fattore di

trasmissione ereditario, non ancora ben chiarito, che espone alcune popolazioni o

addirittura alcune famiglie a tale patologia. Alla ereditarietà si affiancano aspetti

caratteristici della persona quali l’obesità e fattori ambientali scatenati come vita

sedentaria, lo stress e alcune malattie: le cellule hanno bisogno di zucchero per vivere,

tanto maggiore è il numero di cellule da alimentare tanto maggiore sarà il fabbisogno di

insulina. Nelle persone obese, quindi, l’insulina viene prodotta ma non in quantità

sufficiente. Alcuni dei sintomi tipi del diabete di tipo 2 sono: sensazione di stanchezza,

frequente bisogno di urinare anche nelle ore notturne, sete inusuale, perdita di peso,

visione offuscata e lenta guarigione delle ferite. Alla poliuria consegue uno stato di

disidratazione e questo determina un senso di sete che è uno dei primi sintomi del diabete

e che costringe il paziente ad ingerire 2-3- litri di acqua al giorno (polidipsia). La mancata

utilizzazione del glucosio è causa di un accentuato senso di fame per cui il paziente è

spinto a mangiare quantità eccessive di alimenti (polifagia). I sintomi biochimici consistono

in un innalzamento della glicemia di varia entità, glicosuria, iperlipemia (eccessivo

contenuto di lipidi-grassi- nel sangue) e ipercolesterolemia. Nei casi di diabete

scompensato si ha un aumento dei corpi chetonici nel sangue, nonché l’istaurarsi di uno

stato di acidosi. L’alterato metabolismo dei glucidi e dei lipidi porta da un lato ad una

diminuita resistenza alle infezioni, e dall’altro è causa di una angiopatia che colpisce sia le

grosse arterie, con lesioni di tipo arterio-sclerotico, che i piccoli vasi, con alterazioni

degenerative-sclerotiche che si estendono a tutto il sistema vascolare. Conseguenti

all’angiopatia sono i disturbi circolatori che colpiscono con maggior frequenza gli arti

inferiori (giungendo fino alla gangrena), l’occhio (in particolare la retina), i vasi del

miocardio, predisponendo così all’infarto miocardico. La manifestazione più clamorosa del

diabete è costituita dal coma diabetico. Preceduto da malessere generale, inquietudine,

ipotensione, si ha una graduale perdita della coscienza fino ad uno stato di coma profondo.

Il quadro biochimico del coma diabetico è caratterizzato da un valore elevato della glicemia

(spesso superiore a 300mg/dl), da notevole aumento dei corpi chetonici, da abbassamento

del pH ematico. Quando la glicemia supera determinati valori, che usualmente si aggirano

intorno a 160-180mg/dl (soglia renale), il glucosio passa nelle urine trascinandosi dietro

acqua (poliuria) e Sali, e provocando, in tale modo, uno squilibrio e un depauperamento 41

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