Appunti del modulo di Igiene

TERAPIA

!

Sieroterapia: Iniezione intramuscolo o endovena di antitossina (siero antidifterico ottenuto da

• donatore di sangue opportunamente ri-vaccinato)!

Chemioterapia: a. Penicillina!

• b. Tetraciclina!

c. Eritromicina (600 mg/giorno x 3 gg; sterilizza i portatori sani) 4

TUBERCOLOSI

!

Patologia infettiva ad andamento acuto-cronico causata dal “Bacillo di Koch” o Mycobacterium

tuberculosis hominis.!

È una malattia infettiva, di regola contagiosa, causata da M. tuberculosis complex. Le manifestazioni

cliniche coinvolgono il polmone ma possono essere interessati altri organi e apparati. Esistono anche

forme disseminate.!

! TRASMISSIONE !

Per contagio aerogeno interumano L’uomo è unico serbatoio del germe!

• Nel bambino anche dal latte di vacche affette da tubercolosi!

• bovina ( Mycobacterium bovis TBC intestinale)!

! AGENTI EZIOLOGICI !

1. Mycobacterium tuberculosis hominis (Koch, 1882)!

2. Mycobacterium bovis (per via orale)!

3. Mycobacterium avium complex (MAC) patogeno solo in soggetti immunocompromessi (AIDS)!

!

I micobatteri (patogeni e non) sono presenti: – nel suolo!

– nelle acque!

– negli animali a sangue freddo e caldo.!

Forma: bacilli o coccobacilli che possono crescere sotto forma di filamenti anche ramificati. !

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CARATTERISTICHE !

Bacillo Gram+ alcool-acido resistente

• (colorazione di Ziehl-Neelsen)!

Resistente all’essiccamento e ai disinfettanti!

• Moltiplicazione lenta nei macrofagi

• (duplicazione ogni 12-24 ore su terreni

selettivi)!

Colonie visibili solo dopo 7-10 giorni

• (bassa permeabilità della parete)!

Coltura su terreno di Petragnani!

• Disposizione a palizzata o a V!

• Aerobio stretto, immobile, asporigeno

• !

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!

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Terreno di Petragnani!

(per l’isolamento selettivo dei micobatteri)!

asparagina!

• fecola di patata!

• glicerolo!

• Struttura della parete di un !

uovo (ovoalbumina)!

• micobatterio

caseina!

• latte scremato!

• verde malachite (inibizione della flora

• batterica)!

!

!

!

! STRUTTURA ANTIGENICA !

A. Antigeni proteici difficilmente purificabili!

ਵ poco immunogenici se non associati e potenziati dalle cere della parete!

ਵ 5

responsabili dell’antigenicità cellulare ritardata (DTH) rivelata dal Test

ਵ !

della tubercolina.!

B. Antigeni polisaccaridici costituiti da arabinogalattan!

ਵ sono apteni (non immunogenici se non inoculati insieme alla cellula

ਵ !

batterica)!

C. Antigeni lipidici grassi (acido palmitico, oleico, linoleico, ecc)!

ਵ cere (esteri di acidi grassi superiori: ac. micolici)

ਵ !

!

ANDAMENTO CLINICO dell’infezione tubercolare nell’uomo !

Nella maggior parte dei casi la tubercolosi è trasmessa per aerosol di particelle, piccole (< 5 μ),

sospese nell’aria che raggiungono gli alveoli. Le particelle si producono con il parlare, tossire, starnutire,

e con i colpi di tosse.!

Trasmissione per via aerogena!

• Incubazione di circa 1 settimana!

• Infezione delle vie respiratorie inferiori (alla base dei polmoni)!

• Moltiplicazione all’interno dei macrofagi alveolari!

• Infezione benigna - progressiva e letale

• !

!

I. 1° stadio (durata 3-8 settimane): formazione del complesso primario (TBC polmonare): lesione

granulomatosa (tubercolo) del parenchima polmonare !

II. 2° stadio (durata 3 mesi): disseminazione del micobatterio causata da necrosi del tubercolo =>

riversamento dei batteri nel ramo bronchiale o nei vasi (batteriemia)!

III. 3° stadio (durata 3-4 mesi): TBC miliare (pleuro-polmonite tubercolare) o TBC meningea!

IV. 4° stadio (3 anni dopo il 1° stadio): cronicizzazione delle TBC miliari: TBC ossea, enterica, articolare

o urogenitale !

! PATOGENESI

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1. I micobatteri raggiungo gli alveoli -lobi inferiori (maggiore flusso d’aria) e periferici (subpleurici) -

Focolaio iniziale generalmente unico!

2. I batteri inglobati dai macrofagi non sono uccisi !

3. Necrosi dei macrofagi, richiamo di altre cellule immunitarie !

4. Focolaio di polmonite localizzata !

5. migrazione di micobatteri nei linfonodi regionali. Alcuni superano il filtro linfatico e si localizzano in

altre sedi con 3 possibilità: restare silenti, replicarsi (infezione progressive), manifestarsi dopo qualche

mese o anni !

6. Lo sviluppo della immunità e della reazione di ipersibilità coincide con la cuti-conversione (positività

della Mantoux!

!

! DIAGNOSI !

1. Coltura dell’espettorato su terreno di Petragnani!

2. Test della Tubercolina (Tine-test, intradermoreazione alla Mantoux). È una reazione cutanea

provocata per verificare la reattività cellulo-mediata. Si esegue inoculando sottocute PPD (Purified

Protein Derivative) derivato proteico purificato di M. Tuberculosis (5 U.I. tubercoliniche) viene utilizzato

un dispositivo (tine test) costituito da 4 piccoli aghi imbevuti di tubercolina, che viene applicato come

un timbro sulla parte interna dell'avambraccio. Il “tine test” è già predisposto per l'uso in modo da

eliminare alcune difficoltà pratiche (uso di siringhe e aghi, operazioni di sterilizzazione etc.)!

Se positivo = stato di premunizione!

Se negativo = nessuna premunizione !

! EPIDEMIOLOGIA

!

Patologia a diffusione mondiale, 1/3 della popolazione è stato infettato. Nel mondo:!

» 20-30 Ml di persone ammalate!

» 8 Ml di nuovi casi/anno!

» 3 Ml di morti/anno!

Affollamento e minore resistenza all’infezione: fattori principali per la diffusione della TBC

• ! 6

Rischio annuale stimato di TBC (nuovi casi/anno) soggetti non a rischio -USA 0,03%, Italia 0,5%

• !

Rischio di TBC superiore negli immigrati (pari al paese di origine), senza tetto, pazienti

• immunocompromessi, alcolisti, tossico-dipendenti, altro disagio sociale !

Negli ultimi anni è stato registrato un aumento dei casi di TBC, legato alla diffusione dell’infezione da

• HIV !

Rischio di infezione relato all’infettività del caso indice (superiore se caso indice con esame

• microscopico positivo) e al tipo di contatto (ravvicinato e prolungato!

! PROFILASSI

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Vaccino vivo attenuato BCG (Bacillo di Calmette e Guérin). BCG è un ceppo di M. Bovis attenuato

mediante ripetute colture (230 passaggi, circa 13 anni) su terreno alla fecola di patata biliata.!

Vaccinazione obbligatoria in Italia dal 1970 per categorie particolari (legge 1088/1970) personale

sanitario, reclute militari ecc. !

!

TERAPIA !

Procedure terapeutiche prolungate (6-9 mesi) con farmaci di:!

a) 1° scelta (terapie singole) Dapsone, Clofazimina, Isoniazide, Etambutolo, Rifampicina,

ਯ Streptomicina, Acido para-amino-salicilico!

b) 2° scelta (terapie combinate) etionammide e cicloserina!

ਯ isoniazide/streptomicina!

ਯ

Frequenza di comparsa di mutanti farmaco resistenti:!

!

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! IMMUNOLOGIA!

Quando i macrofagi attivati raggiungono un certo numero si manifesta la reazione di ipersensibilità

• tissutale -reazione cutanea ritardata alla tubercolina (3-9 settimane). !

Contemporaneamente si è anche sviluppata l’immunità cellulo mediata.

• !

Non è ben chiaro se la reazione di ipersensibilità (fenomeni di necrosi e formazione di granulomi) e

• l’immunità cellulo mediata (resistenza all’infezione) siano espressioni diverse di una stessa sequenza

immunologica e biochimica oppure il risultato di due processi che dipendono da diversi antigeni o

diverse popolazioni linfocitarie o entrambi le cose 7

SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS)!

Breve cronistoria dell’epidemia di SARS del 2003!

Novembre 2002: Guangdong (Cina) primi casi di polmonite atipica!

• Febbraio 2003: la Cina comunica all’OMS tali casi!

• 26 febbraio: Hanoi (Vietnam) il caso indice ricoverato in un piccolo ospedale privato un cittadino, di

• origine americana, residente a Shangai, proveniente da Hongkong, con sindrome respiratoria.!

28 febbraio: l’ospedale coinvolto contatta l’OMS. Raccoglie l’appello il medico italiano Carlo Urbani,

• appartenente all’organizzazione MSF e consulente dell’OMS per le malattie infettive. Riconosce la

presenza di un’insolita sindrome respiratoria che definisce SARS.!

Infettato dal nuovo virus, si ammala l’11/3 e muore il 29/3!

• 9 marzo: riunione con le autorità politiche e sanitarie di Hanoi e l’OMS. Decise misure e procedure

• straordinarie.!

marzo-luglio: l’epidemia si estende in vari paesi asiatici e di altre parti del mondo!

• luglio 2003: l’OMS dichiara l’epidemia di SARS sotto controllo

• !

Riportati ufficialmente dall’OMS: casi totali 8089; decessi 774!

• !

! Coronavirus (fam. Coronaviridae)

Genoma: RNA ss positivo! Simmetria: elicoidale!

• •

Dimensioni: 60 - 220 nm! Rivestimento: envelope

• •

!

STRUTTURA E REPLICAZIONE !

virioni polimorfi (60 - 220 nm)!

• glicoproteine di superficie claviformi: > aspetto caratteristico al virione!

• replicazione e assemblaggio del capside: nel citoplasma!

• formazione dell'envelope (gemmazione) dal reticolo endoplasmico rugoso!

• è il più lungo dei virus ad RNA (27 - 30 kb)

• ‼!

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L’epidemia di SARS cominciò nel Novembre 2002 nella Provincia del Guangdong!

! SINTOMI DELLA MALATTIA per primo dal Dr. Urbani

Febbre >38°C! Dolori muscolari!

• •

Tosse secca! Cefalea!

• •

Insufficienza respiratoria! Diarrea!

• •

Brividi! Polmonite Acuta

• •

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Letalità della SARS! !

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Serbatoio animale del SARS-CoV!

Persone che lavorano con animali selvatici nei mercati mostrano maggiore prevalenza di anticorpi!

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Presenza del virus nei campioni biologici!

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! 1

LEGIONELLOSI !

Infezioni polmonari causate da 29 specie di batteri gram-, aerobi a localizzazione intracellulare.!

Tra le tipologie di Legionella la specie più aggressiva nei confronti dell’apparato polmonare umano è

rappresentata da Legionella pneumophila.!

NB: Il termine Legionella, fu coniato a seguito del raduno tenutosi da circa 4400 ex combattenti del

Vietnam (definiti anche con il nominativo di Legionari), presso l’Hotel Stratford a Fhiladelfia nel Luglio

del 1976 (Convention of American Legion).!

221 partecipanti all’evento contrassero una grave forma di infezione polmonare il cui esito risultò fatale

per 34 ex-leg