Appunti del modulo di Igiene

Igiene: scienza della salute

Igea: figlia di Zeus, dea della salute nella mitologia greca. Igiene: disciplina che ha il fine di tutelare e potenziare la salute degli esseri viventi, in particolare l'uomo. Lo scopo principale è promuovere, conservare e migliorare la salute dei singoli e della collettività. La collettività è più importante; in alcuni casi, la società impone, ad esempio, un vaccino per tutelare e promuovere la salute.

Definizione di salute

La salute è definita come uno stato di completo benessere fisiologico, mentale e sociale.

Norme igieniche e precetti religiosi

Le norme igieniche sono spesso legate a precetti religiosi, comprendendo situazioni che favoriscono lo stato igienico: digiuni periodici, divieto di mangiare carni di alcune specie animali, rituali di purificazione, cremazione o imbalsamazione dei defunti, circoncisione.

Studio dell'igiene

Lo studio dell'igiene avviene in seguito alle scoperte microbiologiche di Pasteur, Kock, Ramon, ecc., per la difesa della salute contro le malattie infettive (contenimento). La prevenzione impedisce che il soggetto possa sviluppare una malattia in seguito alla penetrazione. La prima legge sanitaria in Italia è del 1888 e affidava la difesa della salute pubblica al Ministero degli Interni attraverso i prefetti, poi attraverso i sindaci. Nel 1958 viene istituito il Ministero della Sanità: Consiglio Sanitario Nazionale, con l'Istituto superiore di Sanità come braccio operativo con vari incarichi, tra cui le ASL (Aziende Sanitarie Locali).

Campi di interesse dell'igiene

• Epidemiologia: studio delle cause della diffusione, della frequenza e dei modi di diffusione;
• Demografia e statistica sanitaria;
• Organizzazione sanitaria;
• Prevenzione delle malattie infettive: effettuata con programmi di screening (come il pap test) oppure con vaccini;
• Prevenzione delle malattie cronico-degenerative: per ora non si sfruttano vaccini e quindi la prevenzione si affida soprattutto a screening e controlli regolari, in particolare per persone che hanno maggior probabilità di contrarre la malattia;
• Igiene dell'ambiente fisico (aria, acqua, suolo);
• Sicurezza di alimenti e alimentazione;
• Educazione sanitaria.

Modello uomo-ambiente-società

Si utilizzano modelli che possano rappresentare più verosimilmente possibile quello che succede nella realtà. Ci sono tre parametri da rispettare:

• Fattori genetici: geni sovraespressi possono causare la patologia (ad esempio, tumore alla mammella);
• Fattori ambientali;
• Fattori comportamentali: possono portare alla comparsa di patologie.

Fattori ambientali

• Ambiente fisico: esterno/interno;
• Ambiente sociale;
• Fattori psico-relazionali: incompatibilità socio-ambientale/mobbing (atteggiamenti persecutori veri o meno);
• Agenti fisici sul luogo del lavoro: radiazioni (raggi, che sono i più pericolosi. NB: radiazioni basse ma ripetute sono molto più pericolose di una singola radiazione più alta), rumore, clima;
• Agenti chimici: sostanze chimiche, cancerogene o allergizzanti (si può ridurre la risposta ad allergeni con l'attenuazione della risposta del sistema immunitario utilizzando gli allergeni stessi);
• Agenti infettivi: batteri, virus, miceti e parassiti.

Sanità pubblica e igiene: progressi e realizzazioni del XX secolo

• Miglioramento delle attività igieniche;
• Miglioramento nel trattamento degli alimenti (refrigerazione);
• Miglioramento nel trattamento di acqua e reflui;
• Diffusione delle vaccinazioni: sono state la chiave di volta che ha ridotto molte patologie, soprattutto dell'infanzia.

NB: non esistono vaccini sterilizzanti (che impediscono l'infezione), ma impediscono che all'infezione segua la malattia.

Andamento comparativo della mortalità per malattie infettive e non

Le norme di igiene hanno avuto un notevole impatto sulle malattie infettive, riducendole, ma non su quelle non infettive (tumori, malattie cardiovascolari e malattie metaboliche), che inaspettatamente sono aumentate. Fra fine '800 e inizio '900 sono stati scoperti tutti gli agenti eziologici delle malattie infettive, poiché sono stati messi a punto sistemi di crescita dei microrganismi. Riconoscimento dell'agente eziologico implica riconoscere la patologia e la possibilità di attuare una terapia o cura.

Cause di morte nei paesi industrializzati

Le più importanti cause di morte nei paesi industrializzati sono malattie cardiovascolari (44%), tumori maligni (28%), broncopneumopatie (3,5%), malattie infettive (0,5%) e incidenti stradali, lavorativi o domestici (2%).

Fenomeni sanitari più rilevanti nei secoli

• Nel XVIII secolo le cause di morte più frequenti erano dovute a malattie infettive: peste, vaiolo, colera, malaria e tubercolosi;
• Nel XXI secolo le cause di morte più frequenti sono invece malattie cardiovascolari, tumori maligni, incidenti stradali e AIDS.

Patologie infettive batteriche e virali emergenti e riemergenti: Da questi dati sembra che le patologie infettive (AIDS, tubercolosi e malaria, a parte in paesi poveri), siano scomparse, ma sono emerse nuove patologie, soprattutto virali e trasmesse da vettori (zoonosi) che prima erano sconosciute (SARS, ebola, patologie virali emorragiche). Ci sono numerose nuove patologie che probabilmente erano già presenti in animali della foresta pluviale, oppure erano patologie confinate in certe aree da cui non si espandevano per certe ragioni (condizioni non ideali per il vettore); ma con la mutazione delle condizioni climatiche sono apparse o ricomparse anche in Italia. Esempio: la zanzara tigre può trasferire il virus Cicungunia (caso dell'indiano che viveva in Italia, è andato in India a trovare i parenti ed è stato punto da una zanzara portando il virus così in Italia. Una volta punto da una zanzara tigre in Italia, la patologia si è diffusa anche qui).

NB: Spesso le malattie virali non si presentano immediatamente, ma i sintomi compaiono dopo giorni per le caratteristiche del virus, che non agisce tramite produzione di sostanze tossiche (tossine, come i batteri), ma attaccando le cellule. In altri casi la comparsa di certe patologie fu dovuta ad atti di bioterrorismo (antrace negli USA, ufficio postale). L'ebola è una delle patologie emergenti più gravi che si trasmette con lo starnuto, che porta a morte immediata senza possibilità di cure. È autolimitante: i casi vengono immediatamente circoscritti per la sintomatologia particolarmente grave (emorragia da naso, occhi, bocca, ecc.).

Diffusione di AIDS nel mondo

L'AIDS è la pandemia più diffusa attualmente. La trasmissione avviene tramite mucose (via sessuale ma anche con siringhe - soprattutto all'inizio, con sacche di sangue infetto, o verticalmente). Attualmente è una patologia curabile: si possono curare i sintomi, ma la persona infetta non guarirà mai. Si può portare a zero la quantità di virus nei liquidi corporei, ma ciò non significa che non ci sia più, solo che non viene rilevato. Il virus diventa parte del genoma: le cellule infettate integrano il genoma e iniziano a produrre una grandissima quantità di altri virus, per poi morire dopo circa 8-10 giorni. Ci sono delle buone terapie, volte a limitare la quantità di virus circolante, ma non appena la terapia viene sospesa, questa sale immediatamente a valori molto più alti rispetto all'inizio. Dato che i farmaci sono molto pesanti e danno complicazioni a livello renale ed epatico, bisogna sospendere la terapia per circa 3 mesi, e in questo periodo la quantità di virus aumenta in modo spropositato. Nei paesi islamici ci sono pochi infetti perché l'omosessualità è condannata, così come i rapporti extraconiugali.

Diffusione di altre malattie

La diffusione avviene in diversi modi (≠ trasmissione!) e riguarda il passaggio nei vari paesi.

• Diffusione della peste in Europa (1347-1350): All'inizio si sviluppò in zone adiacenti al Mar Nero (Turchia), poi con il trasporto via nave di merci e soggetti arrivò molto presto anche in Europa. È una malattia che ha come agente eziologico la pulce e si trasmette ai topi. In 3 anni si è diffusa attraverso il trasferimento di animali che albergavano la Pastorella pestis.
• Diffusione delle epidemie d'influenza: sorgente = agente eziologico. Ogni anno il virus, trasportato dagli uccelli, si ricombina geneticamente (perché ha genoma è frammentato), soprattutto nel maiale, avendo così caratteristiche immunologiche e geniche differenti. Il vaccino deve essere rinnovato di volta in volta: si preleva dal maiale e si sviluppa per poi distribuirlo verso ottobre. Una volta la trasmissione avveniva da oriente a occidente, adesso avviene il contrario: dalla Cina agli USA (attraverso il Pacifico) e da qui in Europa. Si devono effettuare velocemente gli studi e le ricerche sulle nuove ricombinazioni per mettere a punto il vaccino, composto da virus morto (inattivato).

Epidemiologia

Deriva dal greco ed è quella scienza che studia le malattie. Definizione: branca delle scienze mediche che ha per oggetto lo studio dello stato di salute e malattia. Finalità: individuare il tipo, le modalità di distribuzione, la frequenza di comparsa e il ruolo dei fattori causali della malattia. L'epidemiologia è la scienza che studia la distribuzione e le cause delle patologie dell'uomo all'interno di una popolazione specifica. Scopo dell'epidemiologia è l'individuazione della modalità con cui l'infezione o malattia si verifica nella popolazione e i fattori che ne influenzano:

• Frequenza;
• Diffusione;
• Distribuzione.

Metodo epidemiologico

Ha lo scopo di individuare le cause della malattia e viene usato per l'individuazione delle cause di malattia utilizzando:

• Studi Epidemiologici Descrittivi: Studio della distribuzione spaziale e temporale di una malattia. Riguarda la formulazione delle prime ipotesi su uno/più possibili fattori causali.
• Studi Epidemiologici Analitici: Verificano se i fattori supposti causali sono associati alla malattia in studio (associazione statisticamente significativa) --> non deve essere solo una correlazione, ma deve essere statisticamente significativa: con la SARS la patologia è stata circoscritta non con farmaci, ma con l'epidemiologia: si è capito che era un Coronavirus quando non c'erano più casi malati.
• Studi Epidemiologici Sperimentali: Consentono di verificare se l'associazione è di tipo causale/casuale. Fattori causali: quali sono le cause implicate nella trasmissione. Se è casuale non si può ritenere casuale.

Strumenti: fonti dei dati epidemiologici correnti

Finalità: dato che è lo studio dell'andamento della patologia in una popolazione, per l'epidemiologia si utilizzano i dati solo a scopo sanitario. Livello nel quale operano:

• Nazionale;
• Regionale;
• Locale (questo dipende dal tipo di patologia).

Modalità e frequenza delle rilevazioni: le rilevazioni (verificare la presenza di anticorpi = sierologia) possono essere:

• Universali e continue;
• Universali e sporadiche (solo in alcuni casi quando compare una certa patologia o quando si suppone che ci sia);
• A campione e continue;
• A campione e sporadiche.

Esempio: Papilloma virus è costituito da pseudovirioni: proteine che costituiscono un virione che contiene solo le proteine virali. È sintetico e si può considerare virus morto (in Australia è somministrato anche ai bambini maschi). Per verificare se è efficace, non possiamo controllare se la ragazza vaccinata sviluppa tumore o no perché bisognerebbe aspettare 20/30 anni dall'infezione (spesso l'infezione decorre silente e guarisce spontaneamente). Non è un vaccino antitumorale perché non impedisce il tumore, ma è antivirale perché va a bloccare il virus (impedisce il tumore indirettamente impedendo al virus di penetrare nella cellula e infettarla). Per verificare se è efficace, si fa una verifica a campione e sporadica vedendo se qualche ragazza ha gli anticorpi e si è visto che il 98% delle persone vaccinate ha sviluppato anticorpi al virus.

Fonti dei dati

• Censimento: riporta notizie riguardanti non solo numerosità e distribuzione della popolazione per sesso ed età, ma anche informazioni di carattere socio-economico (attività lavorative, livello di istruzione, abitazione, condizioni economiche, ecc.).
• Piramide delle età: consente la conoscenza della struttura della popolazione per sesso ed età.
• Certificati di morte: consentono di risalire non solo alla causa terminale del decesso, ma anche a quella iniziale.
• Certificato di nascita: compilato obbligatoriamente dopo ogni parto, è una scheda che riporta sia informazioni di carattere personale, che inerenti il parto (parto naturale, con taglio cesareo, prima/dopo il termine, ecc.).
• Notifica delle malattie infettive: Le malattie infettive categorizzate (classiche) sono 47 e suddivise in 5 classi in base al fatto che siano patologie che si trasmettono con facilità, alla gravità della patologia, frequenza, possibilità di intervenire da un punto di vista terapeutico e preventivo, all'interesse nazionale ed internazionale. Ci sono tempi e modi di segnalazione differenti per le diverse classi. La denuncia o notifica di una malattia può essere fatta a malattia consolidata oppure su sospetto di una malattia (come per il vaiolo perché è molto diffusibile e soprattutto i giovani non sono vaccinati).

Notifica di malattie infettive

[Laboratori di classe 3 (In Italia solo a Roma): nulla esce/entra se non è sterilizzato].

Classe I (1-13)

"Malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette al Regolamento Sanitario Internazionale o perché rivestono particolare interesse": Colera, Febbre gialla, Febbre ricorrente epidemica, Febbri emorragiche virali (di Lassa, Marburg, Ebola), Peste, Poliomielite, Tifo esantematico (se ci sono cause di tifo vuol dire che le norme igieniche non sono state rispettate --> dovuto ad esempio a ingestioni di uova crude), Botulismo, Difterite, Influenza con isolamento virale, Rabbia, Tetano, Trichinosi.

Deve essere rispettato il seguente flusso informativo:

1. Segnalazione all'USL, da parte del medico, per telefono o telegramma entro 12 ore dal sospetto di un caso di malattia.
2. Segnalazione immediata dall'USL alla Regione, e da questa al Ministero e all'Istituto Superiore di Sanità (ISS) per fonogramma, telegramma o telefax, in cui dovranno essere indicati almeno i seguenti dati: malattia sospettata, nome, cognome, data di nascita, sesso e residenza del paziente, eventuale luogo di ricovero, fondamenti del sospetto diagnostico, nome, cognome e recapito del medico segnalante.
3. Segnalazione dall'USL alla Regione e da questa al Ministero e all'ISS via telefax o telegramma dei risultati dell'accertamento del caso (sia positivi che negativi).
4. Segnalazione immediata del Ministero all'OMS dell'accertamento del caso, ove previsto.
5. Compilazione del mod.15 per i casi accertati ed invio da parte dell'USL alla Regione e al Ministero, che lo trasmetterà all'ISTAT.

Presso ogni USL ci deve essere sempre disponibile, nell'ambito del Servizio di Igiene Pubblica, un medico appositamente incaricato di compilare il mod.15 e che dovrà recarsi, all'occorrenza, nel luogo in cui si trova il paziente per ottenere direttamente le notizie richieste nel modulo.

Classe II (14-38)

"Malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo": Blenorragia, Brucellosi, Diarree infettive non da salmonelle, Epatite virale A, Epatite virale B, Epatite virale non A-nonB, Epatite virale non specificata, Febbre tifoide, Legionellosi (legionari = reduci di guerra), Leishmaniosi cutanea, Leishmaniosi viscerale, Leptospirosi, Listeriosi, Meningite ed encefalite acuta virale, Meningite meningococcica, Morbillo, Parotite, Pertosse, Rickettsiosi diversa da tifo esantematico, Rosolia, Salmonellosi non tifoide, Scarlattina, Sifilide, Tularemia, Varicella.

Deve essere osservato il seguente flusso informativo:

1. Segnalazione all'USL, da parte del medico, entro 48 ore dall'osservazione del caso, tramite vie ordinarie; immediatamente per la meningite e sepsi meningococcica anche solo sospette e per le salmonellosi non tifoide.
2. Per i casi rispondenti ai criteri definiti e riportati nelle istruzioni del mod.15, compilazione ed invio dello stesso modello individuale di notifica dalla USL alla Regione e da qui all'ISTAT e al Ministero per le vie ordinarie. Alla Regione devono essere inviati anche i dati aggregati mensilmente per fasce d'età e sesso (mod.16).
3. Compilazione ed invio dei riepiloghi mensili suddivisi per provincia, fasce d'età, sesso da Regione a Ministero, ISS, ISTAT per vie ordinarie.

Classe III (39-43)

Patologie gravi in genere croniche che implicano un interesse nazionale: AIDS, Lebbra, Malaria, Micobatteriosi non tubercolare, Tubercolosi. Per queste malattie infettive sono previsti flussi informativi particolari e differenziati. NB: TBC da avium (piccioni) solo in soggetti immunodepressi da AIDS (MAC micobatterium avium censis).

Classe IV (44-47)

"Malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dell'Azienda Sanitaria Locale solo quando si verificano focolai epidermici": Dermatofitosi (Tigna), Infezioni, tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare, Pediculosi, Scabbia. NB: Sono da segnalare non quando c'è un caso, ma quando ci sono tanti casi da poter essere considerata epidemia.

Condizioni necessarie all'insorgenza di una malattia infettiva

[Testo incompleto.]