Appunti Chirurgia generale

Ernie Rare

Ma si distinguono anche ernie rare: ernia da pizzicamento laterale o di Ricther (nella regione crurale) denominata anche erroneamente ernia di Littrè. L'ernia di Richter è un'ernia da pizzicamento strozzata che può andare in contro a necrosi. Nell'ernia di Littrè si parla di ernia infiammata. È un'ernia inguinale che contiene l'ultimo tratto dell'ansa ileale dove c'è il diverticolo di Meckel, cioè un residuo embrionale. Questo diverticolo di Meckel si inserisce a 40 cm dalla valvola ileo-cecale.

Esistono anche delle ernie parietali che interessano la regione posteriore che solitamente possono essere confuse come tumefazioni ad appannaggio delle parti molli (cisti, lipoma) ma in realtà è un viscere perché ci sono anche delle porte posteriori, ad esempio ci sono ernie di Petit, ernie di Grynfelt.

Un'ernia può essere:

• Semplice
• Complicata

Le complicanze di un'ernia sono:

• Intasata, cioè ci...

Sono feci all'interno del viscere,- Irriducibile cioè non è riposizionabile nella cavità in cui è contenuta;- Incorrencibile cioè quando un viscere non viene accettato nell'addome considerato come intruso: una ernia incoercibile è una ernia riducibile solo che viene spinta fuori,- Infiammata- Strozzata cioè sofferenza vascolare del viscere che causa necrosi,- Rotta (ombelicale)

Terapia delle ernie

La terapia delle ernie è chirurgica. Già in antichità avevano capito che per far accettare il viscere dentro la cavità addominale dovevano ridurre la pressione facendo assumere la posizione di Trendelenburg (pz supino, sdraiato in modo che il capo sia situato inferiormente a ginocchia e bacino).

Chirurgia può essere in urgenza perché è irriducibile e può strozzarsi o in elezione. Il chirurgo deve isolare il sacco e liberare il viscere impegnato poi deve ridurre il contenuto del sacco

nella cavità addominale, se c’è uno strozzamento eliminarlo e poi fare la plastica della parete addominale. Edoardo bassini è un chirurgo che ideò la tecnica detta plastica in triplice strato. La tecnica chirurgica utilizzata: - Laparotomica (Bassini) - Laparoscopica si applica una protesi sulla porta erniaria per impedire che dall’interno un viscere possa impegnarsi di nuovo. L’infermiere quando c’è un operato di ernia controllare se è sveglio se ha ripreso la funzionalità degli arti inferiori, se urina soprattutto se si tratta di uomo in quanto si ha la tendenza di andare in globo vescicale. La parete addominale antero-laterale può essere suddivisa in 9 regioni anatomo-topografiche: L’addome dal punto di vista muscolare è costituito da: - Muscoli larghi: obliquo esterno(2), obliquo interno (3) e trasverso (4) - Muscoli retti (1) che sono fissati tra loro da una linea connettivale chiamata linea alba.

disposizione delle fasce dei muscoli retti e dei muscoli larghi creano dei punti di contatto che contribuiscono a disegnare dall'interno dell'addome delle linee anatomiche che rappresentano i punti di fusione di queste fasce: arcata semilunare di Douglas e linea semilunare di Spigelio.

Nello strato più interno la cavità addominale è rivestita da due fasce: la fascia trasversalis e dal peritoneo parietale. Le fasce dei muscoli larghi dell'addome avvolgono in maniera particolare i muscoli retti: la fascia del muscolo obliquo esterno passa davanti dei muscoli retti; la fascia del muscolo trasverso passa posteriormente ai muscoli retti; la fascia del muscolo obliquo interno invece si sdoppia in due foglietti uno posteriore e uno anteriore ai muscoli retti.

Questa tipologia di disposizione è tipica per i 3/5 superiori del muscolo, mentre nei 2/5 inferiori le fasce del muscolo retto mutano la loro disposizione poiché le fasce dei muscoli larghi.

< p >Passano solo dalla parte anteriore, mentre posteriormente abbiamo la fascia trasversalis e il peritoneo. Questa disposizione permette la formazione dell'arcata semilunare di Douglas. Inoltre determina che la resistenza addominale sarà inferiore a quella dei 3/5 superiore. < p >CENNI DI ANATOMIA < p >Se osserviamo nella sezione dell'addome interno nella regione dell'ipogastrio l'organo principale è la vescica ma in questa regione troviamo anche la presenza delle fosse inguinali. Queste fosse inguinali della parete addominale sono determinate da pliche cioè strutture legamentose rivestite da peritoneo parietale e fascia trasversalis che rappresentano dei residui anatomici di strutture embrionali chiamati legamenti ombelicali. < p >I legamenti ombelicali sono: < ul > < li >Il legamento ombelicale medio che corrisponde al residuo embrionale dell'uraco; < li >Due legamenti ombelicali laterali che sono il residuo delle arterie ombelicali che entrano nella costituzione del funicolo.

1. Il funicolo ombelicale contiene la vena ombelicale e 2 arterie ombelicale nel feto.
2. La vena ombelicale è il vaso più importante dal punto di vista nutritizio che darà origine al legamento rotondo del fegato.
3. Le arterie ombelicali che originano dalle arterie iliache dell'embrione si atrofizzano e diventano i legamenti ombelicali laterali.
4. Tra queste strutture troviamo le fossette inguinali:
   • Fossetta mediale (1)
   • Fossetta media (2)
   • Fossetta laterale (3)
5. Dal punto di vista vascolare sono presenti a livello dell'addome i vasi epigastrici profondi che originano dai vasi iliaci.
6. Il legamento inguinale / legamento Poupart / legamento di Henle / legamento di Falloppio è una struttura profonda sottesa tra la spina iliaco anterosuperiore e il tubercolo pubico. È una struttura importante perché al di sopra del legamento inguinale abbiamo la regione inguine-addominale in cui è presente il canale inguinale; al di sotto...

del legamento inguinale invece abbiamo la regione inguino-femorale o regione crurale. Inoltre il legamento inguinale idealmente si può proiettare sulla superficie cutanea ed è rappresentare un importante punto di repere: la linea di Malgaigne (malghein) per capire in che regione si trova una ernia.

ERNIE INGUINALI

Come si dispone il canale inguinale?

Il canale inguinale è un canale anatomico che si dispone in senso latero-mediale, dall'alto verso il basso e dall'indietro in avanti.

Il canale inguinale è costituito da un orifizio esterno e un orifizio interno. L'orifizio esterno non è visibile ma è palpabile che si trova nel maschio alla radice dello scroto, nella femmina a livello del grande labbro.

Il canale inguinale dall'interno verso all'esterno è costituito da: peritoneo, fascia trasversalis, muscolo trasverso, muscolo obliquo interno, aponeurosi del muscolo obliquo esterno. Nell'orifizio interno passano i vasi.

Del testicolo e dal quale escono idotti deferenti. Dunque il canale inguinale ha un fondo che è il legamento inguinale, una parete anteriore che è aponeurosi (è la sottile fascia fibrosa che ricopre e avvolge il muscolo) del muscolo obliquo esterno, il tetto è costituito dalla fusione dei muscoli obliquo interno e trasverso.

Nel canale inguinale la parete più debole è la parete posteriore a livello della fossetta inguinale media. In questa regione si iscrive una struttura anatomica detta triangolo di Hesselbach delimitato dal margine laterale del muscolo retto, dai vasi epigastrici e dal canale di Cooper.

Come si forma un'ernia inguinale? Nell'ernia inguinale è generalmente un ansa dell'intestino tenue che va ad impegnarsi nell'orifizio inguinale interno ma in realtà le anse intestinali possono entrare nel canale inguinale per sfondamento della parete posteriore nei punti più fragile come la fossetta inguinale media.

Per sfondamento si può avere anche un'ernia a livello della fossetta inguinale mediale. Pertanto le ernie inguinali si possono distinguere in: - ernie inguinali oblique si distinguono ancora in: 1. oblique esterne sono quelle in cui il viscere si impegna attraverso l'orifizio inguinale interno (corrisponde alla fossetta laterale). 2. oblique interne sono quelle che si originano per sfondamento a livello della fossetta inguinale mediale. - ernie inguinali dirette: si originano per sfondamento della parete della fossetta inguinale media. Pertanto un viscere si può impegnare attraverso l'orifizio inguinale interno o per sfondamento della parete possono assumere un decorso particolare ma che alla fine porta all'orifizio inguinale esterno superficializzandosi. Nel maschio risulterà a livello dello scroto, nella femmina a livello del grande labbro. Si va a formare il bubbonocele cioè tumefazione a livello inguinale. La differenza tra un ernia diretta

La differenza tra ernia diretta e indiretta è che il sacco erniario nell'ernia indiretta si trova nello spessore del funicolo spermatico, mentre in quella diretta il sacco erniario è esterno al funicolo. Le ernie inguinali sono più frequenti nell'uomo e possono ledere il funicolo spermatico.

ERNIE INGUINALI CONGENITE

Durante la vita embrionale nei maschi il testicolo dall'addome arriva allo scroto attraverso un canale di comunicazione detto dotto peritoneo-vaginale (canale di Cloquet). Normalmente alla nascita il dotto peritoneo-vaginale risulta atresico (si occlude) per far sì che il testicolo resti nello scroto. Esiste un equivalente del canale di Cloquet nel sesso femminile: il canale Nuck. La mancata chiusura del dotto peritoneo-vaginale può comportare:

• la comparsa di ernia inguinale congenita
• formazione di tumefazioni inguinali, inguine-scrotali, scrotale cioè si tratta di malformazioni congenite di tipo cistico. La ciste è una neoformazione

acontenuto liquido con una capsula di natura connettivale.
ERNIE CRURALI

Al di sotto del legamento inguinale è presente il canale inguino-femorale o anche detto canale crurale dove si formeranno le ernie crurali.

La regione crurale viene divisa in due aree dalla benderella ileopettinea cioè un legamento che si stacca dal legamento inguinale:

• area neuromuscolare in cui decorre il nervo femorale;
• lacuna linfo-vascolare in cui decorrono i vasi femorali e i vasi linfatici in particolare è presente un linfonodo chiamato di Cloquet (bisogno fare attenzione perché questo linfonodo può infiammarsi).

Il canale crurale è pertanto delimitato da un tetto che è il legamento inguinale, un fondo che è il legamento di Cooper (ileo pettineo), una parete anteriore costituita dall'lamina cribrosa, il fondo.