Appunti di Chirurgia Generale

Riassunti di chirurgia generale

Tiroide

Posta nella parte anteriore del collo, davanti alla trachea. Ha forma ad H e consta di due lobi centrali. Come di norma avviene per le ghiandole endocrine è riccamente vascolarizzata. Molto importante per le implicazioni chirurgiche è il nervo ricorrente o laringeo inferiore, in quanto esso prende origine dal vago. Questo nervo è responsabile dell'innervazione dei muscoli intrinseci della laringe ed una sua lesione (da infiltrazione neoplastica, da processi infiammatori o in corso di chirurgia) causa paralisi della corda vocale omolaterale con cambiamento del tono della voce. La lesione bilaterale provoca una ostruzione del lume laringeo per mancata abduzione delle corde vocali. Le cellule caratteristiche sono le cellule follicolari che vanno a formare i follicoli tiroidei. La sua funzione è produrre e immettere in circolo gli ormoni tiroidei. Le cellule follicolari o tireociti producono gli ormoni iodati T3 e T4. Circa l’1% di ormone prodotto verrà veicolato nel sangue, la tiroide ha quindi una elevata capacità di deposito. I meccanismi di regolazione sono: il sistema ipotalamo-ipofisi-tiroideo e il sistema di autoregolazione intratiroideo.

Le cellule parafollicolari producono la calcitonina che regola la quantità di calcio in circolo, favorendo la deposizione del minerale nell’osso e quindi diminuendo la concentrazione ematica.

Diagnostica

Per la diagnostica, ci si avvale di esame obiettivo ed anamnesi, uniti ad indagini laboratoristiche come ricerca di T3, T4, TSH, calcitonina ematica, anticorpi antiperossidasi, anticorpi anti tireoglobulina, anticorpi antirecettore. La diagnostica strumentale prevede indagini invasive o non invasive. Tra i non invasivi ricordiamo RX del collo, ecografia e scintigrafia. Quello invasivo principale è l’agobiopsia. L’ecografia è l’esame di prima istanza nelle tireopatie.

Patologia tiroidea

• Anomalie di sviluppo e ectopie: in età pediatrica è possibile riscontrare cisti, tumefazioni non dolenti, spesso in prossimità della linea mediana del collo, che possono andare incontro a infezione con formazione di pus all’interno ed in questi casi è necessario il drenaggio chirurgico prima dell’asportazione completa. Le fistole (formazione di un tramite tra dotto tireoglosso non obliterato e la cute) raramente vanno incontro a chiusura spontanea e pertanto è necessario eseguire l’asportazione del tragitto fistoloso sempre associata alla rimozione del residuo del dotto tireoglosso.
• Tiroiditi acute e croniche: alterazioni anatomo-patologiche di tipo infiammatorio. La tiroidite infettiva, rara, è causata generalmente da infezione di streptococchi e stafilococchi. Colpisce prevalentemente soggetti immunocompromessi. La tiroidite subacuta o di De Quervain, ha eziologia virale, viene associata frequentemente ad infezioni del cavo orale o delle prime vie aeree e può manifestarsi in forma epidemica. Si assiste ad un notevole aumento volumetrico della tiroide che appare di consistenza aumentata e dolente, senza generalmente linfoadenopatie laterocervicali. La tiroidite di Hashimoto è anche definita tiroidite autoimmune per via della patogenesi caratterizzata da anticorpi diretti contro le cellule tiroidee. Si tratta di una patologia cronica, senza sintomatologia dolorosa. Per fare diagnosi ci si avvale del dato laboratoristico della presenza di anticorpi antitireoglobulina e anticorpi antimicrosomiali. La tiroidite di Riedel è una tiroidite cronica di tipo sclerosante, rara, che evolve spesso verso la completa sostituzione del parenchima ghiandolare con tessuto connettivale. Sintomi principali sono la dispnea, la disfagia e il cambiamento del tono della voce. L’intervento chirurgico è spesso necessario per giungere alla diagnosi certa e risolvere i sintomi da compressione tracheo-esofagea.
• Gozzo: consiste in un cronico aumento di volume della tiroide non dovuto a neoplasia. Il gozzo disormogenetico è conseguente ad una o più deficienze enzimatiche nel ciclo di formazione degli ormoni tiroidei. Si associa ad ipotiroidismo. Particolarmente grave è il caso in cui il deficit metabolico si associa a una carenza di iodio endemica, in questo caso si può configurare il quadro di cretinismo. Il gozzo endemico è dovuto alla carente assunzione di iodio con l’acqua e gli alimenti. È generalmente eutiroideo in quanto l’azione del TSH ottimizza la captazione e l’utilizzo del poco ioduro disponibile. Nei casi di carenza più grave invece si assiste alla comparsa di ipotiroidismo. L’aspetto del paziente adulto ipotiroideo può essere normale o francamente mixedematoso con edema periferico, blefaroptosi con edema periorbitario, riduzione della capacità di concentrazione, della capacità di memorizzare, fino al rallentamento dei pensieri e della parola. Il gozzo sporadico ha genesi multifattoriale dovuta a carenze enzimatiche, alterazioni del recettore tiroideo del TSH, alterazioni nella eliminazione renale degli ioduri, immunoglobuline stimolanti la tiroide. Si ha indicazione al trattamento chirurgico qualora persistano segni e sintomi di compressione delle strutture vicine, iperfunzione, sospetto di malignità, forti motivazioni estetiche, inefficacia della terapia medica. L’intervento è quello della tiroidectomia totale.
• Morbo di Flajani Basedow Graves: interessa di norma soggetti con età compresa tra 30 e 40 anni, più frequentemente sesso femminile. La presenza di un’elevata incidenza familiare suggerisce una componente ereditaria rimarcata dalla presenza di anticorpi con capacità di attivare i recettori tiroidei per il TSH. Clinicamente si osserva aumento di volume della tiroide, ipertiroidismo con possibile tireotossicosi, oftalmopatia, dermopatia, irritabilità nervosa, labilità emotiva, ansia, insonnia, debolezza e tremori, tachicardia, palpitazioni, ipertensione sistolica, intolleranza al caldo, profusa sudorazione. Spesso è presente perdita di peso nonostante l’aumento dell’appetito. Dal punto di vista laboratoristico appare un marcato aumento delle concentrazioni sieriche di T3 e T4. Il trattamento medico comprende farmaci tireostatici, betabloccanti. La terapia chirurgica si rende necessaria in casi di non responsività alla terapia medica.
• Tumori benigni della tiroide: la maggior parte sono di origine epiteliale pertanto denominati adenomi. Di solito non sono responsabili di una aumentata secrezione di ormoni tiroidei, ma quando si configura il quadro di ipertiroidismo da adenoma iperfunzionante si parla di morbo di Plummer o adenoma tossico. I segni clinici prevalenti sono a carico del sistema cardiovascolare. L’intervento chirurgico consigliato è la emitiroidectomia.
• Tumori maligni della tiroide: traggono origine dalle cellule epiteliali, parliamo quindi di carcinomi. L’adenocarcinoma papillifero rappresenta il 60-70% dei casi. Il primo segno clinico è la linfoadenopatia. Il tumore ha una crescita piuttosto lenta, la sopravvivenza a 5 anni è del 90% se trattato adeguatamente e precocemente con tiroidectomia totale e linfoadenectomia. L’adenocarcinoma follicolare rappresenta solo il 10% delle neoplasie maligne della tiroide, colpisce prevalentemente il sesso femminile. Metastatizza prevalentemente nelle ossa, provocando lesioni di tipo osteolitico. Ha una sopravvivenza a 5 anni del 70%. Il trattamento chirurgico è la tiroidectomia totale con linfoadenectomia laterocervicale. Il carcinoma anaplastico o indifferenziato, non ha possibilità di identificazione istologica delle cellule dalle quali ha tratto origine, avendo esse perduto ogni connotazione propria dello stipite di origine. È il tumore tiroideo a maggior aggressività, ha una crescita rapida, invasività locale e precoce metastatizzazione a distanza. Non è possibile una chirurgia radicale. Il carcinoma midollare origina dalle cellule Co parafollicolari deputate alla produzione di calcitonina. Spesso si associa ad altri tumori endocrini come il feocromocitoma e l’adenoma paratiroideo. La crescita lenta ma l’interessamento linfonodale è spesso presente.

Paratiroidi

Generalmente sono quattro, poste al di fuori della capsula tiroidea, hanno un colorito bruno che non sempre rende agevole distinguerle dalla tiroide. La paratiroide è una ghiandola endocrina composta da cordoni cellulari. Le cellule principali, le più numerose, producono il paratormone, mentre il ruolo delle cellule ossifile non è ancora del tutto chiarito. Il paratormone è deputato a mantenere nella norma la concentrazione ematica di calcio attraverso un’azione ipercalcemizzante.

Patologia delle paratiroidi

• Iperparatiroidismo primitivo, in cui la causa risiede nelle paratiroidi stesse. Causato da adenoma di una delle paratiroidi, iperplasia di tutte le paratiroidi, il carcinoma paratiroideo. Solitamente nelle prime fasi asintomatico, la diagnosi di IPT (iperparatiroidismo) si avvale del dosaggio della calcemia in corso di routinari esami ematici. Preziosa è anche la densitometria ossea nonché la valutazione del metabolismo calcio-fosforo. La terapia, per tutto ciò che riguarda le forme sintomatiche e complicate di IPT, è prevalentemente chirurgica. Per ciò che riguarda le forme asintomatiche o pausintomatiche, il trattamento chirurgico è tuttora oggetto di discussione. Sembra prevalere l’approccio conservativo per i pazienti anziani, privilegiando il chirurgico per i pazienti giovani.
• Iperparatiroidismo secondario, l’aumentata produzione di paratormone è conseguente ad un’alterazione metabolica del calcio indipendente dalle paratiroidi e le ghiandole possono tornare a normale funzionalità qualora le cause vengano corrette. È osservato prevalentemente in pazienti affetti da insufficienza renale cronica ed è conseguente alle modificazioni metaboliche. IPT secondario è diventato di interesse quasi esclusivamente medico, con solo pochi casi da sottoporre all’attenzione del chirurgo, ad esempio in caso di fallimento della terapia medica.
• Iperparatiroidismo terziario, come nel secondario, ma poi le paratiroidi assumono un’autonomia funzionale e continuano a produrre troppo paratormone anche se le cause primarie vengono rimosse. È raro, solamente il 15% dei casi necessita trattamento chirurgico.

Elevati livelli di calcio ematico possono rendersi responsabili di varie manifestazioni quali manifestazioni renali, ossee, gastroenteriche, neuromuscolari e psichiche. Si evidenzia la frequente formazione di calcoli, nefrocalcinosi. Frequente è anche l’ipertensione. Si notano demineralizzazioni diffuse con erosione delle falangi distali a livello delle mani. Nei casi più gravi anche cisti ossee, osteoclastomi, fratture patologiche.

Mammella

Situata nella parete anteriore della regione toracica. Al centro si trova un’area circolare iperpigmentata di dimensioni variabili denominata areola, al cui centro si trova il capezzolo. Sulla superficie del capezzolo sono presenti 10-12 piccoli orifizi, sbocco dei dotti galattofori, sull’areola presenti 10-15 orifizi di ghiandole sebacee che aumentano di volume durante la gravidanza. La ghiandola mammaria è circondata da una quota variabile di tessuto adiposo. Classicamente divisa in quattro quadranti. L’apporto arterioso è dato dai rami dell’arteria mammaria interna ed esterna e da arterie intercostali anteriori. Il deflusso venoso è assicurato dai vasi della vena mammaria interna, ascellare e da vene intercostali anteriori. I vasi linfatici della mammella hanno grande importanza poiché attraverso di essi si diffondono i processi infettivi e neoplastici. Lo sviluppo della ghiandola mammaria è influenzato dagli estrogeni e dal progesterone. Il volume aumenta in corso di periodo mestruale, durante la gravidanza e il parto. L’attività secretoria è influenzata fondamentalmente dal fattore ormonale prolattina prodotta dall’adenoipofisi. La prolattina stimola la produzione di colostro e poi di latte, la suzione del capezzolo durante l’allattamento stimola la secrezione di prolattina.

Diagnostica

L’anamnesi riveste un ruolo fondamentale: sarà necessario informarsi sulle pregresse patologie mammarie, stato di parità, storia mestruale. Qualora sia presente una tumefazione, bisognerà indagare da quanto tempo è presente, la dolenza e se si è modificata. Indagare anche secrezioni provenienti dal capezzolo per lesioni dei dotti. In esame obiettivo si procede all’ispezione, si rilevano eventuali asimmetrie, sporgenze dovute a tumefazioni al di sotto della cute, ulcerazioni cutanee, cute a buccia d’arancia dovuta a congestione dei linfatici sottocutanei, retrazioni spontanee, croste o eczemi a livello areolare, edemi o arrossamenti. La palpazione avviene successivamente. Va effettuata in maniera simmetrica, procedendo quadrante per quadrante. Valutare la consistenza della tumefazione e la mobilità rispetto ai piani circostanti. Ricordiamo inoltre la palpazione del cavo ascellare alla ricerca di eventuali linfonodi aumentati di volume e quella delle fosse sovraclaveari, in quanto un interessamento neoplastico di queste zone compromette negativamente la prognosi. La mammografia è l’esame più affidabile per ciò che riguarda lo studio della neoplasia della mammella. Ci si affida alla diversa radio-opacità della lesione neoplastica rispetto al tessuto circostante. Spesso è in grado di anticipare la diagnosi clinica, ovvero identificare piccole lesioni delle quali né la paziente né il medico sono riusciti a rilevare in sede di palpazione. Piccole lesioni quali microcalcificazioni indicative di neoplasia in situ o di forme infiltranti iniziali. Ricordiamo che il limite principale della mammografia consiste nella densità della ghiandola che, nelle pazienti al di sotto dei 35 anni, rende la sensibilità della metodica di molto inferiore, così come aree con ghiandole meno trofiche ma con aree diffuse di fibrosi possono diminuire l’efficacia della metodica. In generale si può affermare che l’efficacia viene determinata dallo strato di adiposità presente, che va aumentando con l’età, soprattutto nel post menopausa. L’ecografia si serve di sonde ad alta frequenza e trova particolare indicazione in quei casi in cui la mammografia abbia scarsa sensibilità, ovvero nelle giovani donne. L’ecografia è particolarmente sensibile nell’identificare le formazioni cistiche rispetto a quelle solide. Il carcinoma all’ecografia appare come un’area ipoecogena con margini irregolari con tipico fascio di assorbimento acustico posteriore (cono d’ombra), in virtù del notevole assorbimento di ultrasuoni da parte del tessuto neoplastico. I noduli benigni (molto frequenti nelle giovani donne) appaiono sì come aree ipoecogene, ma possiedono margini regolari ben definiti e manca il cono d’ombra. L’ecografia è infine impiegata come guida nell’esecuzione di agoaspirato mirati all’esame citologico. La galattografia è l’esame radiologico indicato nei casi di secrezione dal capezzolo con o senza neoformazioni palpabili. Consiste in una mammografia preceduta da iniezione di mezzo di contrasto iodato nel dotto galattoforo dal quale si vede provenire la secrezione. Sarà quindi possibile identificare la morfologia dei dotti, riconoscendo eventuali difetti di riempimento (papillomi), ectasie, stenosi. Tale esame è preceduto da esame citologico del secreto che abbia evidenziato la presenza di cellule atipiche.

Patologia

• Malformativa: parliamo di atelia quando manca il capezzolo in una mammella normale, politelia quando esistono più capezzoli sovrannumerati. Amastia quando si ha assenza di una o di due mammelle, polimastia quando si ha aumento numerico delle ghiandole.
• Traumatica: i traumi possono dare origine ad ecchimosi o ematomi. Caratteristiche sono le ragadi del capezzolo che compaiono frequentemente durante l’allattamento, veicolando germi causa di mastite acuta. La liponecrosi mammaria può conseguire ad un trauma anche di lieve entità, si tratta di necrosi del tessuto perimammario alla quale segue la comparsa di tessuto riparativo granulomatoso, il quale viene ricoperto da fibroblasti, originando un nodulo.
• Infiammatoria: la flogosi provoca mastite, che può manifestarsi in acuto o nel cronico. Le mastiti acute sono frequenti in età puerperale, interessa generalmente le primipare alle prime settimane di allattamento. La patogenesi è riferibile ad un’infezione ascendente che dai dotti galattofori si propaga agli alveoli. La mammella si presenta dolente e turgida. La presenza di febbre elevata si associa alla presenza di un ascesso. È necessario sospendere l’allattamento dal lato malato, evitare la stasi lattea con un tiralatte e somministrare antibiotici a largo spettro. L’ascesso deve essere drenato tramite incisione. Precisiamo che la malattia risente di scarse condizioni igieniche della madre e del neonato, quindi si assiste ad una progressiva diminuzione della sua incidenza. Le mastiti croniche rivestono particolare importanza perché vanno differenziate con il carcinoma. Infatti, una raccolta di pus non drenato conseguente a mastite acuta, può dare origine ad una reazione connettivale che si manifesta clinicamente come un nodulo duro all’interno del parenchima. L’ecografia o la puntura esplorativa potranno aiutare a dirimere i dubbi.
• Displasica: citiamo la mastopatia fibrocistica, conseguente a squilibri endocrini o a reazione mammaria anomala a stimolazioni ormonali normali. Interessa prevalentemente donne dai 30 ai 50 anni. Il quadro clinico è caratterizzato da uno o più addensamenti di consistenza parenchimatosa, a margini non ben definiti, che spesso variano in relazione alle fasi del ciclo mestruale con senso di tensione o dolore. Il quadro clinico è sostenuto da una serie molto vasta di lesioni.