Appunti di Chirurgia Generale

RIASSUNTI DI CHIRURGIA GENERALE

TIROIDE

Posta nella parte anteriore del collo, davanti alla trachea. Ha forma ad H econsta di due lobi centrali.

Come di norma avviene per le ghiandole endocrine è riccamente vascolarizzata.

Molto importante per le implicazioni chirurgiche è il nervo ricorrente o laringeo inferiore, in quanto esso

prende origine dal vago. Questo nervo è responsabile dell’innervazione dei muscoli intrinseci della

laringe ed una sua lesione (da infiltrazione neoplastica, da processi infiammatori o in corso di chirurgia)

causa paralisi della corda vocale omolaterale concambiamento del tono della voce. La lesione bilaterale

provoca una ostruzione del lume laringeo per mancata abduzione delle corde vocali.

Le cellule caratteristiche sono le cellule follicolari che vanno a formare i follicoli tiroidei.

La sua funzione è produrre e immettere in circolo gli ormoni tiroidei. Le cellule follicolari o tireociti

producono gli ormoni iodati T3 eT4. Circa l’1% di ormone prodotto verrà veicolato nel sangue, la tiroide

ha quindi una elevata capacità di deposito.

I meccanismi di regolazione sono: il sistema ipotalamo-ipofisi-tiroideo e il sistema di autoregolazione

intratiroideo.

Le cellule parafollicolari producono la calcitonina che regola la quantità di calcio in circolo, favorendo la

deposizione del minerale nell’osso e quindi diminuendo la concentrazione ematica.

Diagnostica:

Per la diagnostica, ci si avvale di esame obiettivo ed anamnesi, uniti ad indagini laboratoristiche come

ricerca di T3, T4, TSH, calcitonina ematica, anticorpi antiperossidasi, anticorpi anti tireoglobulina,

anticorpi antirecettore. La diagnostica strumentale prevede indagini invasive o non invasive. Tra i non

invasivi ricordiamo RX del collo, ecografia e scintigrafia. Quello invasivo principale è l’agobiopsia.

L’ecografia è l’esame di prima istanza nelle tireopatie.

Patologia tiroidea:

-anomalie di sviluppo e ectopie: in età pediatrica è possibile riscontrare cisti, tumefazioni non

dolenti, spesso in prossimità della linea mediana del collo, che possono andare incontro a infezione con

formazione di pus all’interno ed in questi casi è necessario il drenaggio chirurgico prima

dell’asportazione completa. Le fistole (formazione di un tramite tra dotto tireoglosso non obliterato e la

cute) raramente vanno incontro a chiusura spontanea e pertanto è necessario eseguire l’asportazione

del tragitto fistoloso sempre associata alla rimozione del residuo del dotto tireoglosso.

-tiroiditi acute e croniche: alterazionianatomo-patologiche di tipo infiammatorio. La tiroidite

infettiva, rara, è causata generalmente da infezione di streptococchi e stafilococchi. Colpisce

prevalentemente soggetti immunocompromessi. La tiroidite subacuta o di De Quervain, ha eziologia

virale, viene associata frequentemente ad infezioni del cavo orale o delle prime vie aeree e può

manifestarsi in forma epidemica. Si assiste ad un notevole aumento volumetrico della tiroide che appare

di consistenza aumentata e dolente, senza generalmente linfoadenopatie laterocervicali. La tiroidite di

Hashimoto è anche definita tiroidite autoimmune per via della patogenesi caratterizzata da anticorpi

diretti contro le cellule tiroidee. Si tratta di una patologia cronica, senza sintomatologia dolorosa. Per

fare diagnosi ci si avvale del dato laboratoristico della presenza dianticorpi antitireoglobulina e anticorpi

antimicrosomiali. La tiroidite di Riedel è una tiroidite cronica di tipo sclerosante, rara, che evolve spesso

verso la completa sostituzione del parenchima ghiandolare con tessuto connettivale. Sintomi principali

sono la dsipnea. La disfagia e il cambiamento del tono della voce. L’intervento chirurgico èspesso

necessario per giungere alla diagnosi certa e risolvere i sintomi da compressione tracheo-esofagea. Il

gozzo consiste in un cronico aumento di volume della tiroide non dovuto a neoplasia. Il gozzo

disormogeneticoè conseguente ad una o più deficienze enzimatiche nel ciclo di formazione degli ormoni

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tiroidei. Si associa ad ipotiroidismo. Particolarmente grave è ilcaso in cui il deficit metabolico si associa a

una carenza di iodio endemica, in questo caso si può configurare il quadro di cretinismo. Il gozzo

endemico è dovuto alla carente assunzione di iodio con l’acqua e gli alimenti. È generalmente eutiroideo

in quanto l’azionbe del TSH ottimizza la captazione e l’utilizzo del poco ioduro disponibile. Nei casi di

carenza più grave invece si assiste alla comparsa di ipotiroidismo. L’aspetto del paziente adulto

ipotiroideo può essere normale o francamente mixedematoso con edema periferico, blefaroptosi con

edema periorbitario, riduzione della capacità di concentrazione, della capacità di memorizzare, fino al

rallentamento dei pensieri e della parola. Il gozzo sporadico ha genesi multifattorialedovuta a carenze

enzimatiche, alterazioni del recettore tiroideo del TSH, alterazioni nella eliminazione renale degli

ioduri,immunoglobuline stimolanti la tiroide. Si ha indicazione al trattamento chirurgico qualora

persistano segni e sintomi di compressione delle strutture vicine, iperfunzione, sospetto di malignità,

forti motivazioni estetiche, inefficacia della terapia medica. L’intervento è quello della tiroidectomia

totale. Il morbo di Flajani Basedow Graves interessa di norma soggetti con età compresa tra 30 e 40 anni,

più frequentemente sesso femminile. La presenza di un’elevata incidenza familiare suggerisce una

componente ereditaria rimarcata dalla presenza di anticorpi con capacità di attivare i recettori tiroidei

per il TSH. Clinicamente si osserva aumento di volume della tiroide, ipertiroidismo con possibile

tireotossicosi, oftalmopatia, dermopatia, irritabilità nervosa, labilità emotiva, ansia, insonnia, debolezza

e tremori, tachicardia, palpitazioni, ipertensione sitolica, intolleranza al caldo, profusa sudorazione.

Spesso è presente perdita di peso nonostante l’aumento dell’appetito. Dal punto di vista laboratoristico

appare un marcato aumento delle concentrazioni sieriche di T3 e T4. Il trattamento medico comprende

farmaci tireostatici, betabloccanti. La terapia chirurgica si rende necessaria in casi di non responsività

alla terapia medica.

-tumori benigni della tiroide: la maggiorparte sono di origine epiteliale pertanto denominati

adenomi. Di solito non sono responsabili di una aumentata secrezione di ormoni tiroidei, ma quando si

configura il quadro di ipertiroidismo da adenoma iperfunzionante si parla di morbo di Plummer o

adenoma tossico. I segni clinici prevalenti sono a carico delsistema cardiovascolare. L’intervento

chirurgico consigliato è la emitiroidectomia.

-tumori maligni della tiroide: traggono origine dalle cellule epiteliali, parliamo quindi di carcinomi.

L’adenocarcinoma papillifero rappresenta il 60-70% dei casi. Il primo segno cinico è la linfoadenopatia. Il

tumore ha una crescita piuttosto lenta, la sopravvivenza a 5 anni è del 90% se trattato adeguatamente e

precocemente con tiroidectomia totale e linfoadenectomia. L’adenocarcinoma follicolare rappresenta

solo il 10% delle neoplasie maligne della tiroide,colpisce prevalentemente il sesso femminile.

Metastatizza prevalentemente nelle ossa, provocando lesioni di tipo osteolitico. Ha una sopravvivenza a

5 anni del 70%. il trattamento chirurgico è la tiroidectomia totale con linfoadenectomia laterocervicale.

Il carcinoma anaplastico o indifferenziato,non ha possibilitò di identificazione istologica delle cellule

dalle quali ha tratto origine, avendo esse perduto ogni connotazione propria dello stipite di origine. È il

tumore tiroideo a maggior aggressività, ha una crescita rapida, invasività locale e precoce

metastatizzazione a distanza. Non è possibile una chirugia radicale. Il carcinoma midollare origina dalle

cellule Co parafollicolari deputate alla produzione di calcitonina. Spesso si associa ad altri tumori

endocrini comeil feocromocitoma e l’adenoma paratiroideo. La crescita lenta ma l’interessamento

linfonodale è spesso presente.

PARATIROIDI

Generalmente sono quattro, poste al di fuori della capsula tiroidea, hanno uncolorito bruno che non

sempre rende agevole distinguerle dalla tiroide. La paratiroide è una ghiandola endocrinacomposta da

cordoni cellulari. Le cellule principali, le più numerose, producono il paratormone, mentre il ruolo delle

cellule ossifile non è ancora del tutto chiarito. Il paratormone è deputato a mantenere nella norma la

concentrazione ematica di calcio attraverso un’azione ipercalcemizzante. 2

Patologia delle paratiroidi

Le patologie sono in gran parte caratterizzate da iperincrezione di paratormonee conseguente

ipercalcemia.

- iperparatiroidismo primitivo, in cui la causa risiede nelle paratiroidi stesse. Causato da adenomadi

una delle paratiroidi, iperplasia di tutte le paratiroidi, il carcinoma paratiroideo. Solitamente nelle prime

fasi asintomatico, la diagnosi di IPT (iperparatiroidismo) si avvale del dosaggio della calcemia in corso di

routinari esami ematici. Preziosa è anche la densitometria ossea nonchè la valutazione del metabolismo

calcio-fosforo. La terapia, per tutto ciò che riguarda le forme sintomatiche e complicate di IPT, è

prevalentemente chirurgica. Per ciò che riguarda le forme asintomatiche o pausintomatiche, il

trattamento chirurgico è tuttora oggetto di discussione. Sembra prevalere l’approccio conservativo per i

pazienti anziani, privilegiando il chirurgico per i pazienti giovani.

- iperparatiroidismo secondario, l’aumentata produzione di paratormone è conseguente ad

un’alterazione metabolica del calcio indipendente dalle paratiroidi e le ghiandole possono tornare a

normale funzionalità qualora le cause vengano corrette. È osservato prevalentemente in pazienti affetti

da insufficienza renale cronica ed è conseguente alle modificazioni metaboliche. IPT secondario è

diventato di interesse quasi esclusivamente medico, con solo pochi casi da sottoporre all’attenzione del

chirurgo, ad esmpio in caso di fallimento della terapia medica.

- iperparatiroidismo terziario, come nel secondario, ma poi le paratiroidi assumono un’autonomia

funzionale e continuano a produrre troppo paratormone anche se le cause primarie vengono rimosse. È

raro, solamente il 15% dei casi necessiata trattamento chirurgico.

Manifestazioni

Elevati livelli di calcio ematico possono rendersi responsabili di varie manifestazioni quali manifestazioni

renali, ossee, gastroenteriche, neuromuscolari e psichiche. Si evidenzia la frequente formazione di

calcoli, nefrocalcinosi. Frequente è anche l’ipertensione. Si notano demineralizzazioni diffuse con

erosione delle falangi distali a livello delle mani. Nei casi più gravi anche cisti ossee, osteoclastomi,

fratture patologiche.

MAMMELLA

Situata nella parete anteriore della regione toracica. Al centro si trova un’area circolare iperpigmentata

di dimensioni variabili denominata areola, al cui centro si trova il capezzolo. Sulla superficie del

capezzolo sono presenti 10-12 piccoli orifizi, sbocco dei dotti galattofori, sull’areola presenti 10-15 orifizi

di ghiandole sebacee che aumentano di volume durantela gravidanza. La ghiandola mammaria è

circondata da una quota variabile di tessuto adiposo. Classicamente divisa in quattro quadranti.

L’apporto arterioso è dato dai rami dell’arteria mammaria interna ed esterna e da arterie intercostali

anteriori. Il deflusso venoso è assicurato dai vasi della vena mammaria interna, ascellare e da vene

intercostali anteriori. I vasi linfatici della mammella hanno grande importanza poichè attraverso di essi si

diffondono i processi infettivi e neoplastici. Losviluppo della ghiandola mammaria è influenzato dagli

estrogeni e dal progesterone. Il volume aumenta in corso di periodo mestruale, durante la gravidanza e

il parto. L’attività secretoria è influenzata fondamentalmente dal fattore ormonale prolattina prodotta

dall’adenoipofisi. La prolattina stimola la produzione di colostro e poi di latte, la suzione del capezzolo

durante l’allattamento stimola la secrezione di prolattina.

Diagnostica

L’anamnesi riveste un ruolofondamentale: sarà necessario informarsi sulle pregresse patologie

mammarie, stato di parità, storia mestruale. Qualora sia presente una tumefazione, bisognerà indagare

da quanto tempo è presente, la dolenza e se si è modificata. Indagare anche secrezioni provenienti dal

capezzolo per lesioni dei dotti. In esame obiettivo si procede all’ispezione, si rilevano eventuali 3

asimmetrie, sporgenze dovute a tumefazioni al di sotto della cute, ulcerazioni cutanee, cute a buccia

d’arancia dovuta a congestione dei linfatici sottocutanei, retrazioni spontanee, croste o eczemi a livello

areolare, edemi o arrossamenti. La palpazione avviene successivamente. Va effettuata in maniera

simmetrica, procedendo quadrante per quadrante. Valutare la consistenza della tumefazione e la

mobilità rispetto ai piani circostanti. Ricordiamo inoltre la palpazione del cavo ascellare alla ricerca di

eventuali linfonodi aumentati di volume e quella delle fosse sovraclaveari, in quanto un interessamento

neoplastico di queste zone compromette negativamente la prognosi.

La mammografia è l’esame più affidabile per ciò che riguarda lo studio della neoplasia della mammella.

Ci si affida alla diversa radio-opacità della lesione neoplastica rispetto al tessuto circostante. Spesso è in

grado di anticipare la diagnosi clinica, ovvero identificare piccole lesioni delle quali ne la paziente ne il

medico sono riusciti a rilevare in sede di palpazione. Piccole lesioni quali microcalcificazioni indicative di

neoplasia in situ o di forme infiltranti iniziali. Ricordiamo che il limite principale della mammografia

consiste nella densità della ghiandola che, nelle pazienti al di sotto dei 35 anni, rende la sensibilità della

metodica di molto inferiore, così come aree con ghiandole meno trofiche ma con aree diffuse di fibrosi

possono diminuire l’efficacia della metodica. In generale si può affermare che l’efficia viene determinata

dallo strato di adiposità presente, che va aumentando con l’età, soprattutto nel post menopausa.

L’ecografia si serve di sonde ad alta frequenza e trova particolare indicazione in quei casi in cui la

mammografia abbia scarsa sensibilità, ovvero nelle giovani donne. L’ecografie è particolarmente

sensibile nell’identificare le formazioni cistiche rispetto a quelle solide. Il carcinoma all’ecografia appare

come un’area ipoecogena con margini irregolari con tipico fascio di assorbimento acustico posteriore

(cono d’ombra), in virtù del notevole assorbimento di ultrasuoni da parte del tessuto neoplastico. I

noduli benigni (molto frequenti nelle giovani donne) appaiono sì come aree ipoecogene, ma possiedono

margini regolari ben definiti e manca il cono d’ombra. L’ecografia è infine impiegata come guida

nell’esecuzione di agoaspirato mirati all’esame citologico.

La galattografia è l’esame radiologico indicato nei casi di secrezione dal capezzolo con o senza

neoformazioni palpabili. Consiste in una mammografia preceduta da iniezione di mezzo di contrasto

iodato nel dotto galattoforo dal quale si vede provenire la secrezione. Saràquindi possibile identificare la

mofologia dei dotti, riconoscendo eventuali difetti di riempimento (papillomi), ectasie, stenosi. Tale

esame è preceduto da esame citologico del secreto che abbia evidenziato la presenza di cellule atipiche.

Patologia

Malformativa: parliamo di atelia quandomanca il capezzolo in una mammella normale, politelia

quando esistono più capezzoli sovrannumerati. Amastia quando si ha assenza di una o di due mammelle,

polimastia quando si ha aumento numerico delle ghiandole.

Traumatica: i traumi possono dare origine ad ecchimosi o ematomi. Caratteristiche sono le ragadi del

capezzolo che compaiono frequentemente durante l’allattamento, veicolando germi causa di mastite

acuta. La liponecrosi mammaria può conseguire ad un trauma anche di lieve entità, si tratta di necrosi

del tessuto perimammario alla quale seguela comparsa di tessuto riparativo granulomatoso, il quale

viene ricoperto da fibroblasti, originando un nodulo.

Infiammatoria: la flogosi provoca mastite, che può manifestarsi in acuto o nel cronico. Le mastiti

acute sono frequenti in età puerperale, interessa generalmente le primipare alle prime settimane di

allattamento. La patogenesi è riferibile ad un’infezione ascendente che dai dotti galattofori si propaga

agli alveoli. Lammella si presenta dolente e turgida. La presenza di febbre elevata si associa alla presenza

di un ascesso. È necessario sospendere l’allattamento dal lato malato, evitare la stasi lattea con un

tiralatte e somministrare antibiotici a largo spettro. L’ascesso deve essere drenato tramite incisione.

Precisiamo che la malattia risente di scarse condizioni igieniche della madre e del neonato, quindi si

assite ad una progressiva diminuzione della sua incidenza. Le mastiti croniche rivestono particolare

importanza perchè vanno differenziate con il carcinoma. Infatti una raccolta di pus non drenato

conseguente a mastite acuta, può dare origine ad una reazione connettivale che si manifesta 4

clinicamente come un nodulo duro all’interno del parenchima. L’ecografia o la puntura esplorativa

potranno aiutare a dirimere i dubbi.

Displasica: citiamo la mastopatia fibrocistica, conseguente a squilibri endocrini o a reazione mammaria

anomala a stimolazioni ormonali normali. Interessa prevalentemente donne dai 30 ai 50 anni. Il quadro

clinico è caratterizzato da uno o più addensamenti di consistenza parenchimatosa, a margini non ben

definiti, che spesso variano in relazione alle fasi del ciclo mestruale con senso di tensione o dolore. Il

quadro clinico è sostenuto da una serie molto vasta di lesioni. Esistono lesioni non pr