Appunti di Chirurgia Generale

LA VIA BILIARE E LA COLECISTI

La via biliare rappresenta il sistema di escrezione della bile. Essa è deputata al trasporto della bile

dall’epatocita dove viene prodotta fino al duodeno dove entra nell’intestino per assolvere alle sue

funzioni, possono essere intra o extraepatiche.

Le vie biliari intraepatiche escono dal parenchima epatico a livello della porta hepatis. Le vie

extraepatiche vanno a costituire il dotto cistico e in seguito il coledoco. Il dotto cistico presenta al suo

interno numerose piccole valvole per impedire il reflusso di bile o il passaggio nel coledoco quando non

richiesto. Il coledoco passa poi per la testa del pancreas e poi verso la porzione discendente del duodeno,

convergendo con il tratto terminale del dotto pancreatico principale o dotto di Wirsung con cui forma

l’ampolla duodenale o papilla di Vater. La parte terminale del coledoco è circondata da uno sfintere di

fibrocellule detto sfintere di Oddi.

La colecisti o cistifellea è un sacchetto posizionato in prossimità della via biliare principale cioè dotto

epatici destro e sinistro, dotto coledoco, a questa unita tramite il dotto cistico e con la funzione di

ricevere la bile prodotta dal fegato, concentrarla e immetterla nuovamente nella via bilare quando

necessario. Le sue dimensioni posso variare di molto in seguito a condizioni morbose, si trova alloggiata

sulla faccia inferiore del fegato.

La colecisti è in grado di concentrare e acidificare la bile grazie all’assorbimento contro gradiente di

concentrazione di sali e acqua e alla secrezione di ioni H+ da parte della superficie mucosa. Il volume

della bile si riduce quindi di 5-10 volte quello iniziale. Lo svuotamento della colecisti è mediato dalla

colecistochinina, prodotta a livello della mucosa duodenale e liberata all’arrivo del cibo. Nonostante

questo, il ruolo della colecisti non è indispensabile all’arrivo della bile in duodeno, ed è per questo che

chi si è sotto posto a colecistectomia non presenta particolari problematiche post-operatorie. È invece

indispensabile che la via biliare principale in tutto il suo decorso sia pervia al passaggio della bile, poichè

un impedimento al deflusso comporterebbe la comparsa di ittero ostruttivo.

Patologia

-ittero: pigmentazione di cute, mucosa e sclere dovuta ad accumulo di bilirubina nel sangue. Si parla in

genere di subittero quando la colorazione è evidente solo all’ispezione delle sclere.

L’ittero emolitico è conseguente a una eccessiva concentrazione ematica di bilirubina indiretta per via di

una patologica distruzione di eritrociti. L’ittero epatocellulare è conseguente a diverse patologie

epatiche ed è conseguenza della perdita di capacità da parte della cellula di captare, coniugare,

secernere nelle vie biliari la bilirubina. L’ittero ostruttivo o colostatico è conseguente a qualunque

impedimento al deflusso di bile all’interno delle vie biliari extraepatiche, può essere causato da

patologie quali la calcolosi della via biliare principale, il tumore del pancreas e il tumore della via biliare

principale.

litiasi della colecisti:

- si ha la comparsa di calcoli all’interno delle vie biliari, si tratta di affezioni fra le

più frequenti, a maggioranza riguardano la colecisti. I calcoli formatisi all’interno della colecisti possono,

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in taluni casi, superare il dotto cistico e impegnarsi nel coledoco rimanendo bloccati prima di

raggiungere il duodeno, quadro decisamento più pericoloso della semplice litiasi della colecisti, in

quanto blocca il deflusso della bile in duodeno, si può peraltro parlare di una complicanza della calcolosi

della colecisti. I calcoli che si formano all’interno della via biliare principale sono detti brown stones.

Il punto centrale per la formazione di calcoli pare essere un eccesso di colesterolo rispetto alla quota di

sali biliari e fosfolipidi disponibili, in questo caso il colesterolo precipita e forma dei cristalli. Di solito i

calcoli sono multipli, di piccole dimesioni, lisci e tendenti al colore scuro marrone o verde.

L’ipomotilità della colecistisembra essere un altro fattore predisponente, la ridotta risposta contrattile

darebbe tempo alla precipitazione del colesterolo e l’accrescimento del calcolo.

A volte il calcolo risulta unico, di grosse dimensioni, fino ad occupare tutta la colecisti, dovuto ad una

concentrazione biliare di colesterolo elevatissima.

I calcoli pigmentati neri sono generalmente piccoli, multipli e duri. Essi sono yipici di pazienti con anemia

emolitica cronica, snziani o con cirrosi. I calcoli bruni sono friabili e si formano tipicamente nella via

biliare principale e si associano a condizioni di stasi biliare, bile infetta, parassitosi biliare.

Le donne sembrano più colpite da questa patologia in relazione alla diversa esposizione ormonale,

soprattutto fattori ormonali coinvolti nella sintesi della bile.

Fra i portatori, circa l’80% risulta asintomatico, mentre un 15% può presentare sintomi di lieve entità

come senso di ripienezza gastrica, eruttazioni, cefalea, sonnolenza.

Circa il 5% dei pazienti invece risulta aver avuto almeno una colica biliare. La colica biliare è

caratterizzata da un intendo dolore in regione epigastrica, associato a nausea e vomito.

La comparsa della prima colica conduce spesso il paziente in PS e viene di norma prontamente

riconosciuta e diagnosticata tramite l’ecografia e trattata per la remissione della sintomatologia

dolorosa. Nei pazienti asintomatici la diagnosi viene posta in corso di indagini strumentali richieste per

altre ragioni, nei pazienti paucisintomatici si esegue l’ecografia in sospetto di calcolosi per

sintomatologia aspecifica.

La terapia per le forme asintomatiche consiste nel controllo ecografico periodico del paziente.

La terapia per le forme paucisintomatiche è medica e si avvale di somministrazioni di sali biliari, con la

finalità di ridurre la sintesi epatica di colesterolo, riducendo l’indice di saturazione biliare e promuovere

la dissoluzione del colesterolo dalla superficie del calcolo. Altro presidio medico è la litotrissia

extracorporea con onde d’urto. La metodica si prefigge di frantumare il calcolo all’interno della colecisti

tramite onde d’urto emsse da un elettrodo. Tale metodo però presenta la grave complicanza della

pancreatite acuta.

La terapia chirurgica si avvale della colecistectomia laparoscopica o laparotomica.

La laparoscipica rappresenta l’intervento chirurgico più eseguito in occidente. Per i casi non complicati

l’approccio mini-invasivo rappresenta il gold-standard. La tecnica usata può essere la francese, con il

primo operatore posizionato fra le gambe del paziente, o quella americana, con il primo operatore sul

fianco sinistro. Il paziente è posizionato in decubito supino con una spezzatura a livello del torace per

meglio evidenziare la zona della colecisti. La colecisti può in seguito essere estratta attraverso uno dei

fori dei trocar. La laparotomica invece viene riservata ai casi complicati o a quei casi in cui vi sia

controindicazione all’intervento laparoscopico.

La calcolosi può progredire in maniera asintomatica o dare luogo allosviluppo di complicanze.

La colecistite acuta è appunto la complicanza più frequente e da indicazione all’intervento chirurgico in

urgenza. Nasce come infiammazione acuta della colecisti che può venire seguita da un’infezione, sembra

causata dall’incuneamento del calcolo a livello dell’infundibolo o del dotto cistico. La colecisti appare

distesa, con volume di circa 3-4 volte superiore alla norma. Successivamente appare l’infezione,

evolvendo quindi la situazione da colecistite catarrale ad empiema della colecisti con febbre settica.

L’empiema può evolvere in perforazione della parete della colecisti con fuoriuscita di materiale

purulento con conseguente peritonite acuta. Il trattamento di questa affezione è chirurgico e prevede la

colecistectomia. L’intervento si può eseguire raffreddato, cioè trattando preventivamente con antibiotici

la colecisti, oppure si opera dopo circa 48 ore dall’insorgenza della colecistite per via laparoscopica 20

senza trattamento. Può essere necessaria una conversione laparotomica, soprattutto in caso di

perforazione della colecisti.

La calcolosi della via biliare principale o colodocolitiasi è, come detto, un’altra frequente complicanza, si

ha il passaggio di uno o piccoli calcoli dalla colecisti al coledoco. L’ostruzione provocata dal calcolo causa

ittero, presente nella quasi totalità dei casi. La diagnosi può essere facilmente sospettata in paziente

portatore di calcolosi della colecisti che riferisce la comparsa di ittero a seguito di una colica biliare.

Ricordiamo che la comparsa di ittero in un paziente di giovane età deve sempre far pensare alla

presenza di calcolosi della VBP. Le urine saranno ipercromiche e feci ipo o acoliche. Può essere presente

febbre e brividi collegati a colangite. L’ecografia addominale riveste un ruolo di primo piano per la

diagnosi di calcolosi della VBP. Ulteriori informazioni possono essere ottenute in sede di ERCP, si tratta

di una metodica che permette l’introduzione di mezzo di contrasto all’interno della VBPattraverso

l’incannulamento della papilla duodenale raggiunta grazie all’endoscopio. Essa permette la rimozione

dei calcoli e l’esecuzione di una papillosfinterotomia di scarico. In altri casi può essere utile la

colangioRMN o la TCspirale.

La terapia chirurgica laparoscopica riveste a tutt’oggi la via di trattamento preferenziale, utilizzando

l’approccio laparotomico per quei casi complicati incui non si riesca diversamente.

La pancreatite acuta è un’altra complicanza che verrà trattata nel capitolo successivo inerente al

pancreas.

PANCREAS

Ghiandola addominale di forma allungata localizzata in regione epigastrica. Formato da testa, corpo e

coda. La testa si prolunga in basso con il processo uncinato, il corpo è collegato alla testa dall’istmo, la

coda termina in prossimità dell’ilo della milza. Il pancreas è una ghiandola mista, a funzione endocrina

ed esocrina.

L’unità secernente della componente esocrina è l’acino. Il prodotto della funzione esocrina, il succo

pancreatico, è riversato in duodeno per la digestione degli alimenti attraverso il dotto pancreatico

principale o dottodi Wirsung. Se ne produce tra i 700 e i 2000 cc/die. È costituito da due componenti

principali idroelettrolitica ed enzimatica. Per la idroelettrolitica si hanno acqua e elettroliti vari in

concentrazioni similia quelle del plasma ad eccezione del bicarbonato, che consente il rialzo del pH. La

componente enzimatica vede le amilasi, con la funzioni di idrolizzarte gli amidi, il tripsinogeno che ve