Appunti di Chirurgia generale

INGUINALE OMBELICALE CRURALE VENTRALE EPIGASTRICA

LOMBARE ISCHIATICA PERINEALE OTTURATORIA

SINTOMATOLOGIA: E’ estremamente variabile e spesso non correlata a numero e dimensione delle ernie. E’ costituita da due

elementi fondamentali: il dolore e la tumefazione.

•Talora i sintomi sono discreti o addirittura assenti

•Dolori gravativi o trafittivi(epiploon)

•Esacerbazione del dolore con la stazione eretta, negli sforzi fisici, nella deambulazione protratta

SINTOMI OBIETTIVI (ESAME OBIETTIVO): TUMEFAZIONE ERNIARIA: Il paziente va visitato in piedi, invitandolo a tossire per

meglio evidenziare l’ernia e apprezzare l’impulso che il viscere trasmette, attraverso la porta, al dito esploratore (soprattutto per

le ernie di piccole dimensioni).

Poi in decubito orizzontale, per la ricerca della riducibilità ed una migliore valutazione del contenuto del sacco.

Il dito dovrà rilevare tutti i caratteri inerenti alla porta, al sacco, al contenuto.

➔ FONDAMENTALE PER UNA CORRETTA DIAGNOSI

SINTOMI FUNZIONALI: Derivano da alterazioni funzionali degli organi contenuti nel sacco o dai riflessi a distanza che essi

possono scatenare (es. turbe motorie e secretive dell’addome superiore da trazione del meso impegnato; turbe dell’alvo).

Possono essere determinati anche da fenomeni aderenziali per formazione di stenosi da briglie, inflessioni, torsioni,

inginocchiature… Disturbi dispeptici, nausea, acidità, eruttazioni, vomito, anoressia: assieme al dolore possono simulare

affezioni organiche gastro-duodenali o epato-biliari

CHIRURGIA GENERALE ANGRIMAN

DIAGNOSTICA:

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO→ tumefazione in sede tipica, scomparsa dopo opportune manovre,

assenza di flogosi, suono timpanico alla percussione

DIAGNOSI STRUMENTALE→ raramente necessaria, di aiuto per la differenziale

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Tumori della parete addominali, lesioni cistiche, idrocele, ectasie venose…

L’ernia tende abitualmente ad aumentare di volume e la prognosi è sempre riservata (quoad valetudinem) poiché è

eccezionale che l’ernia guarisca spontaneamente (ernie ombelicali nei bambini) e può andare incontro a complicanze.

Le ernie più piccole, a colletto stretto, sono quelle più esposte allo strozzamento e all’infiammazione; le più voluminose invece

all’intasamento. COMPLICANZE

STROZZAMENTO improvvisa e completa irriducibilità di un viscere erniato con rapide, profonde modificazioni della sua

struttura e funzionalità.

CAUSE PREDISPONENTI: sesso femminile, piccole dimensioni, aumento brusco della prex addominale

INTASAMENTO Ristagno materiale fecale in un’ansa intestinale erniata

CAUSE PREDISPONENTI: anziani, ernie voluminose, pasti abbondanti, stipsi, accumulo aria o corpi

estranei

IRRIDUCIBILITA’ A causa del suo volume o per aderenze

Può evolvere in intasamento o strozzamento

INFIAMMAZIONE Sacco e contenuto vanno incontro a flogosi

Cause di natura traumatica o infettiva o come conseguenza di intasamento o strozzamento.

Flogosi acuta→dolore, aumento volume

Flogosi cronica→il sacco aderisce al contenuto o ai tessuti; stipsi, dolore

❖ ERNIA INGUINALE

ernia che attraversando la parete addominale percorre tutto o in parte il canale inguinale (da considerarsi come un tunnel con

entrata che corrisponde all’orifizio inguinale interno e l’uscita che corrisponde a quello esterno)

A seconda del grado di impegno del viscere nel tragitto distinguiamo:

punta d’ernia: se l’organo erniato è appena sporgente dall’anello profondo o interno

ernia interstiziale o intraparietale: se l’organo erniato si arresta nello spessore della parete muscolo aponeurotica

ernia completa: se il viscere supera l’anello interno o superficiale

Ernia inguinale nella donna

-L’ernia obliqua esterna è la più frequente (circa 44% di tutte le ernie), spesso di natura congenita

-Meno frequente è l’ernia diretta

-Raramente le ernie inguinali sono voluminose, spesso in assenza di disturbi soggettivi particolari

-Diagnosi differenziale: varici del grande labbro, cisti del canale di Nuck, fibromiomi del legamento rotondo e lipomi.

Ernia inguinale: terapia: L’intervento chirurgico rimane l’unico metodo curativo; varie tecniche (Bassini- tecnica non protesica)

tutte caratterizzate da una plastica muscolo-aponeurotica; attualmente è comune l’uso di materiali protesici.

Il cinto erniario comprime in maniera selettiva sulla parete addominale mantenendo i visceri ridotti in addome; tuttavia non è un

metodo curativo e può creare complicazioni (aderenze, flogosi…)

o Tecniche non protesiche: Bassini, Shouldice

o Tecniche protesiche: Trabucco, Lichtenstein, Gilbert

✓ Tecnica Bassini: ricostruzione parete posteriore del canale inguinale con anello inguinale intero continente. Sutura a

punti staccati che provoca tensione (può favorire recidiva).

✓ Tecnica Shouldice: sutura in continua; indebolisce la regione femorale (rischio insorgenza ernia crurale)

✓ Per ovviare agli inconvenienti delle due tecniche fu proposta una soluzione risultante dalla interpolazione delle stesse.

Dopo aver passato i punti secondo la tecnica di Bassini, prima di annodarli, si eseguiva una doppia sutura in continua

interessante il legamento inguinale e la benderella ileo-pubica in basso, fascia trasversalis, arcata del trasverso, muscoli

trasverso e obliquo interno in alto (con eventuale incisione di scarico a livello della guaina del retto)

CHIRURGIA GENERALE ANGRIMAN

✓ Tecniche protesiche: L’impiego della rete protesica per il rinforzo della parete del canale inguinale ha rivoluzionato il

principio del trattamento dell’ernia: anziché suturare le pareti della porta erniaria, si giustappone alla parete indebolita

una rete in prolene (o materiale simile)..

-Trabucco: senza fissazione rete

-Lichtenstein: con sutura della rete (rinforzo della parete)

(PLUG: prima di posizionare la rete, si può introdurre un frammento di rete arrotolata che si tende ad aprire come un

paracadute)

Trattamento laparoscopico: tecnica TEP, TAPP ❖ ERNIA CRURALE

L’ernia crurale fuoriesce dall’anello crurale. È un’ernia acquisita per debolezza ed ha più alta incidenza nella donna.

Lacuna semilunare formata da legamento inguinale e dalla concavità del pube.

Sintomatologia

Le ernie di piccolo volume si apprezzano come piccole tumefazioni, lievemente dolenti.

Le ernie di grosso volume appaiono come masse tondeggianti con clinica analoga alle ernie inguinali, con le quali possono venire

erroneamente confuse.

Nelle ernie riducibili il dito può penetrare nell’anello crurale e sentire l’impulso sotto i colpi di tosse.

Complicanze: Sono le stesse delle ernie inguinali

•Strozzamento

•Incarceramento

•Intasamento

•Infiammazione del sacco e/o del contenuto erniario

Nelle ernie crurali la complicanza più temibile è lo strozzamento; Avviene più frequentemente rispetto alle ernie

inguinali perché la porta erniaria in quelle crurali è più rigida ed anelastica

Terapia: La cura radicale è solo CHIRURGICA; Le varie tecniche utilizzate sono mirate alla chiusura della porta erniaria dopo

riduzione del viscere con o senza asportazione del sacco erniario.

Da alcuni anni è stata data preferenza all’uso delle protesi anche per il trattamento chirurgico dell’ernia crurale

❖ ERNIA OMBELICALE

Si possono presentare in età neonatale o nell’adulto.

➢ →fuoriuscita

EMBRIONALE (o ONFALOCELE) dei visceri poiché è assente il peritoneo parietale.

➢ FETALE (parete addome)→ origina da una incompleta chiusura della parete addominale, dopo che la cavità

peritoneale si è costituita. Il rivestimento dei visceri erniati è rappresentato solo dal peritoneo e non dalla cute.

➢ →si

NEONATALE (ricoperta da cute) manifesta entro pochi giorni o poche settimane dalla caduta del moncone

ombelicale. Solitamente di dimensioni modeste, essa compare nel margine superiore dell’anello ombelicale, è

facilmente riducibile e aumenta di volume quando il bambino piange, tossisce o defeca.

➢ DELL’ADULTO→si estrinseca nella porzione dell’anello ombelicale

Terapia:

Ernie embrionali e fetali

-Piccole ernie: riduzione del viscere e plastica diretta della parete addominale.

-Ernie voluminose: la riduzione del viscere e la plastica della parete addominale avvengono in tempi diversi, sfruttando il

progressivo sviluppo della parete addominale

Ernia ombelicale nel neonato: La terapia è essenzialmente medico-ortopedica: introflessione dell’ernia e d’applicazione di un

tampone compressivo sull’ombelico. Dopo alcuni anni, in caso di insuccesso della precedente terapia, si procede a intervento

chirurgico, assimilabile a quello per le ernie ombelicali dell’adulto.

CHIRURGIA GENERALE ANGRIMAN

Ernie ombelicali dell’adulto: Nelle ernie di piccole dimensioni può essere indicata la plastica diretta della parete addominale

(sutura dei due margini della linea alba), previa riduzione del viscere ed asportazione del sacco erniario.

Nelle ernie di grandi dimensioni l’utilizzo di protesi ha ridotto l’incidenza di recidive.

La plastica della parete addominale avviene posizionando la protesi preferibilmente fra il peritoneo e la fascia posteriore dei

muscoli retti. ❖ ERNIA EPIGASTRICA

Si manifestano nel tratto di linea alba compreso tra l’apofisi ensiforme e l’ombelico.

Iniziano come una protrusione di tessuto adiposo properitoneale attraverso smagliature della linea alba, solitamente in rapporto

con l’orifizio di passaggio di un vaso attraverso la parete addominale.

Può facilmente andare incontro ad incarceramento e talora a strozzamento

Per la diagnosi, oltre alla raccolta dell’anamnesi è necessario eseguire un accurato esame obiettivo locale per ricercare i segni

clinici di tumefazione erniaria e soprattutto per escludere l’insorgenza dello strozzamento erniario, che rappresenta indicazione

all’intervento chirurgico d’urgenza.

Terapia: Il trattamento radicale delle ernie epigastriche è chirurgico; Si esegue mediante incisione longitudinale mediana lungo

la linea alba. Raramente è necessario posizionare una protesi.

ALTRE ERNIE ADDOMINALI: LOMBARE, ISCHIATICA, PERINEALE, OTTURATORIE, SPIGEE, INTERNE ALL’ADDOME

CHIRURGIA GENERALE ANGRIMAN LAPAROCELE

Erniazione al di sotto del piano cutaneo di visceri addominali, attraverso una pregressa incisione laparotomica e laparoscopica o

da traumi chiusi o penetranti.

EZIOPATOGENESI (FATTORI DI RISCHIO):

Malattie dismetaboliche (obesità, diabete)

Insufficienza epatica o renale

Malnutrizione

Terapie farmacologiche (citostatici, cortisonici)

Aumento pressione addominale nel postoperatorio immediato (vomito, di