Appunti di Chirurgia generale

COLANGIOCARCINOMA

EPIDEMIOLOGIA

● 5-30% dei tumori primitivi fegato

● insorge fra i 50 e i 70 aa

● più frequente nelle donne

● è più frequente dell’HCC nei pz che sviluppano cancro

del fegato e non hanno la cirrosi perché il

colangiocarcinoma non è correlato alla cirrosi

FATTORI DI RISCHIO

● Emocromatosi

● Malattia policistica: presenta di cisti nel fegato

● Colestasi cronica

● IBD

CLINICA

● Sintomatici quasi sempre solo in fase tardiva e con un

quadro abbastanza vago che ritarda la diagnosi del

tumore

● Comparsa di astenia

● Inappetenza

● Vaga dolenzia addominale

● Calo ponderale

● Febbricola intermittente

● Ittero: quando si arriva ad avere l’ittero vuol dire che il

cancro è molto grande e ha distrutto gran parte del fegato perché l’ittero è la fase

seguente della malattia

● Prurito

● Urine ipercromiche

● Feci acoliche in fase avanzata

DIAGNOSI

L’esame che studia meglio il fegato è la risonanza magnetica

In questo caso specifico in cui il cancro origina dalle vie biliari intraepatiche è chiaro che

l’esame più specifico è la colangio risonanza magnetica (come per lo studio della calcolosi

delle vie biliari intraepatiche)

● Ematochimici: aumento indici colestasi, aumento CEA, CA19.9

● Ecografia, citologia FNAB e biopsia

● Colangio RMN: studia meglio le vie biliari 45

TERAPIA

● Chirurgia, solo il 17-25% dei tumori l’intervento chirurgico è radicale (nel resto

palliativo)

TUMORE DI KLATSKIN

● Il cancro origina fuori dal fegato

● Tumore delle vie biliari sopra il coledoco

● A differenza degli altri tumori, questo sta sintomi in fase molto precoce perché tutta la

bile prodotta dal fegato è bloccata qua e non riesce neanche ad arrivare nella

colecisti perché il blocco è prima

● Tutto ciò che viene prodotto dal fegato, in parte viene accumulato nella colecisti,

mentre l'altra viene bloccata prima e quindi il sintomo immediato è l’ittero (che è lo

stesso sintomo del calcolo che ostruisce il dotto epatico comune perchè alla fine

l’effetto finale è quello: il dotto epatico comune chiuso e quindi si avrà l’ittero. Poi

saremo noi che, con la colangio risonanza magnetica, a capire se quello che chiude

è un cancro o un calcolo)

● Più frequente nei pz che presentano malattie infiammatorie croniche intestinali e nei

pz con calcolosi della colecisti

EPIDEMIOLOGIA: il più frequente tumore delle vie biliari dopo quello della colecisti

FATTORI DI RISCHIO

● Eziologia sconosciuta

● Evidenziate delle associazioni con colelitiasi

● Rettocolite ulcerosa

● Colangite sclerosante

CLASSIFICAZIONE DEL TUMORE (vedi foto)

Si classifica in base a dove si estende:

1. Si trova nel dotto epatico comune

2. Dotto epatico comune e dotto epatico dx e sx

3. Comune e sx

4. Comune e dx

5. Dx, sx e comune

CLINICA

● Dipende dalla sede

● Può essere sintomatico già con piccole dimensioni come

dare sintomatologia tardiva

● Ittero

● Prurito

● Febbricola

● Colangiti

DIAGNOSI

● Ecografia

● TC

● ERCP: utilissima per fare diagnosi perché nel caso in cui

c’è il calcolo l’ERCP lo toglie, mentre nel caso del tumore,

utilizzando gli stessi strumenti, si porta via un pezzo di tumore, che si manda ad

analizzare 46

TERAPIA

● Chirurgia, di solito identificati tardivamente. Se possibile resezioni ampie con

linfoadenectomia (frequenti recidive) altrimenti trattamenti palliativi

● L’intervento chirurgico consiste nella resezione del tumore e nella ricostruzione delle

vie biliari

CARCINOMA DELLA COLECISTI

Tumore delle vie biliari

EPIDEMIOLOGIA

● Quinto tumore più frequente dell’apparato

gastrointestinale

● Insorge fra i 50 e i 70 aa

● Più frequente nelle donne

FATTORI DI RISCHIO

● Calcolosi colecisti (grosso calcolo unico)

● Colecistite cronica

● Adenomi e polipi della colecisti: quando il polipo della

colecisti supera il cm, viene sempre asportato perchè

quel polipo ha il rischio della trasformazione

neoplastica

● Calcolosi intraepatica

CLINICA

● Sintomatici quasi sempre solo in fase tardiva

● I sintomi presenti quasi sempre sono attribuiti ai calcoli

● Quadro clinico sovrapponibile a quello della calcolosi

della colecisti (quindi quadro clinico della colica biliare: dolore in ipocondrio dx ed

epigastrio irradiato alla scapola oro laterale)

DIAGNOSI: impossibile la diagnosi precoce, solo dopo asportazione e conferma istologica

TERAPIA:

● chirurgica, negli stadi iniziali una chirurgia radicale permette una buona prognosi di

vita, negli stadi intermedi e avanzati l’aspettativa di vita è molto bassa

● Vietata la laparoscopia perché si possono formare metastasi anche sul sito

d’ingresso dei Trocar

EPATOBLASTOMA

EPIDEMIOLOGIA

● Colpisce i bambini (65-70% sotto i 2 anni)

● Nella maggior parte si manifesta al lobo destro (70%) e con

diametro superiore ai 10 cm

FATTORI DI RISCHIO

● Alterazione dello sviluppo embrionale

● Raramente correlato con altre patologie epatiche (atresia vie

biliari)

CLINICA

● Nelle fasi iniziali asintomatico

● Sintomi da compressione

● Perdita di peso

● Vomito 47

● Diarrea

● Irritabilità

DIAGNOSI

● Ematochimici: AFP

● Ecografia

● TC

● RMN

TERAPIA:

● chirurgica 30-50% resecabile alla diagnosi

● Si può fare chemioterapia per fare downstaging del tumore e renderlo aggredibile

chirurgicamente

TUMORI SECONDARI DEL FEGATO

Il fegato è anche sede di metastasi perché riceve il sangue da

tutti gli organi dell’addome (il sangue refluo che deve ritornare al

cuore) e per questo è la sede in assoluto più frequente di

metastasi dei tumori dell’addome (perché tutto il sangue refluo da

tutti gli organi dell’addome, tramite la porta, torna al fegato)

È anche sede di metastasi di altri tumori (mammella, polmone,

prostata, testicoli, ossa, melanoma)

Si scopre in una fase molto precoce perché si fanno esami di

follow up

EPIDEMIOLOGIA

● 50-75% il parenchima epatico è il primo filtro di metastasi

provenienti da neoplasie primitive di organi tributari del

circolo portale (colon, retto, stomaco, pancreas)

● 25-50% metastasi esofago, mammella, polmone, prostata,

testicoli, ossa, melanoma

● 20 volte più frequenti delle neoplasie primitive del fegato

CLINICA

● Di solito asintomatiche, la sintomatologia di solito è legata

al tumore primitivo

● Quando In stadio avanzato danno sintomatologia tipica dell’insufficienza epatica

(90% del parenchima epatico occupato)

Le metastasi epatiche sono molto più frequenti del tumore del fegato primitivo

● METASTASI SINCRONE=diagnosticate in contemporanea al tumore primitivo

● METASTASI METACRONE=diagnosticate dopo la diagnosi e spesso il trattamento

del tumore primitivo

TERAPIA

● Metastasi più frequenti del fegato sono quelle che

originano dal colon (carcinoma colorettale)

● Che trattamento in generale? Di solito dipende dal tipo

del tumore primitivo, numero di metastasi, la loro

dimensione e dove sono collocate

● Chirurgia: resettiva/palliativa

● Chemioterapia locoregionale

● TACE 48

LEZIONE 5 (10 NOVEMBRE )

PANCREAS

● Pancreas endocrino: isole pancreatiche

● Pancreas esocrino: il resto del pancreas

Elemento fondamentale nella digestione perché con tutti gli enzimi che produce permette

l’assorbimento delle varie sostanze che noi introduciamo con gli alimenti

È un organo che si trova nel contesto aci duodenale (stomaco, aci duodenale dove c'è il

pancreas) ed è particolarmente friabile. Quando si tocca appare non solido, è come se si

spappolasse. È molto delicato e fragile come organo e questa fragilità di parenchima si

ripercuote in una serie di complicanze negli interventi chirurgici. È un organo molto

particolare da operare

Prenderemo in considerazione:

● Anatomia

● Fisiologia

● Diagnosi

● Patologia

○ Malformativa

○ Pancreatite acuta

○ Pancreatite cronica

○ Neoplasie

Anatomia

È un organo retroperitoneale

Dal punto di vista anatomico, il retroperitoneo è lo spazio reale che si trova al di dietro del

peritoneo, che non è altro che il sacchetto che avvolge tutto l’intestino

Lo spazio posteriore reale è definito retroperitoneo

Nel retro peritoneo ci sono una serie di organi, tra cui il pancreas, i due reni, gli ureteri, c’è

l’aorta, la cava, la colonna vertebrale

Tutto ciò che è contenuto all'interno dell'addome e si trova dietro l’intestino è il retroperitoneo

Poi scendendo si va nella pelvi, che contiene la vescica, la prostata nel maschio ecc

È un organo profondissimo perché si trova dietro all’intestino e quindi anche dal punto di

vista clinico non si riesce a palparlo

Neanche nell’ecografia si riesce a vederlo perché ha di fronte le assi intestinali e il pancreas

è dietro. Si può identificarlo con l’ecografia, ma non è l’esame diagnostico per eccellenza

dovuto all’estrema profondità dell’organo stesso

Dal punto di vista della vascolarizzazione, il pancreas è irrorato dalle due arterie

pancreatiche

Il drenaggio venoso avviene tramite le vene pancreatiche che non scaricano nella cava, ma

nella splenica e nelle mesenteriche

Fisiologia

Ci interessa la funzione esocrina del pancreas

Il pancreas produce una serie di enzimi che tramite il dotto di wirsung scarica nella papilla di

vater (definita papilla major) nella seconda porzione duodenale

C’è un altro piccolo dotto che scarica separatamente dal wirsung in una papilla più piccola a

livello dell’aci duodenale, che abbiamo definito la papilla minor

Questi enzimi, prodotti dal pancreas e che vengono scaricati tramite il wirsung e l’altro dotto

a livello dell’aci duodenale, si mescolano con il cibo che proviene dallo stomaco e con i sali

biliari che scaricano nella colecisti (assorbono grassi alimentari), stimolata nella sua

contrazione dall’arrivo del cibo nello stomaco. Il succo pancreatico è ricco di enzimi.

Scomponendo gli enzimi in proteine e in grassi, ne permettono l’assorbimento in molecole

più semplici, cosa che non potrebbe avvenire se non fossero scom