Appunti biochimica clinica

METODO DI MISURAZIONE della CREATININA

Il metodo di misurazione della creatinina si basa sulla reazione tra la creatinina e l'acido picrico in condizioni alcaline (OH-). Si produce un complesso di colore rosso che assorbe a 510 nm, quindi l'intensità di colore è proporzionale alla quantità di creatinina presente nel campione. La presenza di chetoni, glucosio, cefalosporine, sulfamidici può interferire.

Oppure la creatinina può essere misurata indirettamente, dopo conversione in creatina che avviene tramite un metodo enzimatico.

In alcuni casi un altro metodo di misurazione è HPLC, cioè la cromatografia liquida ad alta pressione, o si utilizza anche IDGC-MS (Isotope Diluition Mass Spectrometry) con questo termine si indica la spettrometria di masse con diluizione isotopica.

Clearance della creatinina

La clearance della creatinina è un test che viene utilizzato per la valutazione della filtrazione glomerulare, attraverso il controllo dello

smaltimento della creatinina. Unasostanza che viene filtrata dal glomerulo, ma non viene né secreta né riassorbitasuccessivamente. Gli aumentati livelli di creatinina nel sangue indicano unmalfunzionamento dei reni, in particolare un rallentamento del filtrato:

GFR = (U x V)/P = circa 120 mL/min/1,73 m²

Dove:

• U = concentrazione urinaria della creatinina (mmoli/L) x 1000
• P = concentrazione della creatinina nel plasma o siero (micromoli/L)
• V = flusso urinario in mL per minuto (dividere per (24 x 60) il volume totale di urina)

I valori di riferimento sono per l'uomo compresi tra 85-125 mL/min, mentre per le donne naturalmente ci aspettiamo valori diversi compresi tra 75-112 mL/min. Sono aumentati ingravidanza e diminuiti negli anziani (da 50 a 75 anni, si deve sottrarre 5 mL/min per ogni 5 anni; invece oltre i 75 anni, sottrae 8 mL/min per ogni 5 anni) e nei bambini.

La produzione di creatinina è correlata alla massa muscolare e quindi varia per:

• Età
Sesso: Uomo
Peso (nelle donne questo valore deve essere moltiplicato per 0.85): __

Questo potrebbe andare a complicare le analisi, però applicando la formula di Cockroft-Gault è possibile calcolare la clearance della creatinina senza dover ricorrere alla raccolta delle urine delle 24 ore, questo è un grosso vantaggio perché comunque la raccolta di urine è causa di errori.

Esempio del calcolo della clearance della creatinina applicando la formula di Cockroft-Gault:

La stima della creatininemia è il parametro più utilizzato per la misura della GFR.
Un aumento della creatininemia è proporzionale a una diminuzione della clearance della creatinina.
Il rapporto fra creatininemia e funzione renale è inverso: al diminuire della funzione renale aumenta la creatinina nel siero.

La creatinemia è un buon marcatore della funzione renale?
La GFR deve scendere a circa metà del suo valore normale perché la creatininemia esca.dall'intervallo di riferimento. Un aumento della creatinina è indice di un esteso danno ai nefroni, non è un indicatore adatto per diagnosi precoci (Danno Renale Acuto, AKI). Un suo aumento può anche derivare da alcuni farmaci. La malattia renale deve essere pertanto avvalorata anche da acidosi, iperkalemia e iponatremia, ecc. Tanto più bassa è la clearance renale tanto peggiore è la condizione del paziente, vuol dire che le creatinine ristagna nel sangue e non esce nelle urine. La stima dellacreatininemia è il parametro più utilizzato per la misura della GFR: un aumento della creatininemia è proporzionale alla diminuzione della clearance delle creatinina; a una diminuzione della clearance della creatinina; il rapporto fra creatininemia e funzione renale è inverso, al diminuire della funzione renale aumenta la creatinina. Tuttavia una creatininemia normale può non corrispondere a una buona funzione.

renale. Pur rimanendo la creatininemia in un range di normalità, se si fa la clearance mano mano che diminuisce c'è un grosso range in cui anche se la clearance diminuisce la creatinina rimane in un range di riferimento. Per avere una effettiva diminuzione della creatinina devo arrivare ad una riduzione del 50% della clearance renale.

Il grafico riportato sopra deve essere considerato con attenzione perché la GFR deve scendere a circa metà del suo valore normale, perché la creatininemia esca dall'intervallo di riferimento. Un aumento della creatininemia è indice di un esteso danno ai nefroni, non è quindi un indicatore adatto per diagnosi precoci. Un suo aumento può anche derivare da danno muscolare grave o trattamento con alcuni farmaci. Quindi non è un'indicazione sufficiente per comprendere effettivamente la presenza di un danno renale.

99* in questo range se misuriamo la creatininemia vediamo che rimane stabile

Nel sangue è per questo motivo che si dice che non può essere un indicatore precoce di una funzione renale alterata.

ALTRI MARCATORI DELLA FUNZIONALITA' RENALE

• CISTATINA C (PM 13 kDa, 120 amminoacidi)- Inibitore della proteasi a cisteina- Proteina house keeping, ubiquitaria- Filtrata dal glomerulo- Degradata esclusivamente nel tubulo renale- Presente solo in tracce nelle urine INDICE PRECOCE DELLA RIDUZIONE DELLA GFR se la funzione renale e la GFRdiminuiscono, i livelli sierici di cistatina C aumentano. Ha elevata sensibilità ed elevato valore predittivo positivo per la malattia renale. V.r= 0,52-0,98 mg/L siero

VANTAGGI rispetto alla creatinina:

• La sua concentrazione NON dipende da massa muscolare, corporatura del soggetto, statura, età (superato un anno), sesso, etnia, farmaci (aspirina, cefalosporine, ciclosporina).
• Maggiore sensibilità della creatininemia per il danno renale
• Indicata anche in pazienti con danno epatico

Raccolta urine/24h non più necessaria. Viene dosata su un campione di siero e/o diurine mattutine.

Se riscontrata nelle urine è indice di danno tubulare.

SVANTAGGI:

• Metodo di misurazione più costoso
• La misurazione della cistatina C va richiesta quando sussistano dei dubbi dopo dosaggio creatininemia

Quanto detto ci permette di capire che il dosaggio della cistatina C nel plasma rappresenta quindi un ottimo marker endogeno di funzionalità renale, superiore anche alla tradizionale creatininemia ed alle formule basate su di essa.

Il dosaggio della Cistatina C prevede la raccolta di un campione di sangue da una vena del braccio, questo permette poi la misura su un campione di siero mediante:

• ELISA, questo metodo verrà spiegato nelle lezioni successive
• l'effetto Tyndall, immuno-nefelometria = sfrutta ossia quel meccanismo che indica la diffusione della luce per interazione con sistemi colloidali costituiti da particelle aventi dimensione

dell'ordine della lunghezza d'onda del raggio incidente. Il raggio luminoso in uscita dalla soluzione in esame viene convogliato su un rivelatore posto ad angolo retto rispetto alla direzione del raggio incidente, in modo da raccogliere il massimo livello di energia. Nella immuno-nefelometria si sfrutta l'agglutinazione provocata dall'interazione antigene (es. cistatina C) e anticorpo specifico. La variazione di assorbanza osservata è proporzionale alla concentrazione di antigene nel campione.

UREA: prodotto per l'eliminazione dell'ammoniaca

L'urea è prodotta a livello del fegato dalla trasformazione di un prodotto di degradazione degli amminoacidi molto tossico per l'organismo, lo ione ammonio, infatti è un prodotto per l'eliminazione dell'ammoniaca. La sua concentrazione nel siero dipende da due organi principalmente:

• produzione da parte del fegato,
• eliminazione da parte del rene

Poiché l'urea

è eliminata a livello renale, la sua concentrazione è spesso legata allo studio della funzionalità renale. In realtà una sua alterazione, oltre al danno renale da nefropatia, può essere collegata anche ad altre problematiche di tipo extrarenale, come ad esempio insufficienza cardiaca congestizia, ipertiroidismo, o più semplicemente diete iperproteiche. Comunque anche l’assunzione di proteine con la dieta influenza necessariamente la concentrazione di urea nel siero, infatti ad esempio una dieta iperproteica tende a provocare la formazione di più urea. Inoltre l’urea può essere riassorbita. Per tutti questi motivi l’urea non presenta le caratteristiche ideali per il calcolo della GFR, in quanto la sottostima.

Per quanto riguarda i valori di riferimento: 3,5-9 mmoli/L (21-54 mg/dL)

Possibili alterazioni possono portare alla cosiddetta uremia, termine con il quale si indica l'accumulo nel sangue di sostanze azotate.

Particolare di urea, a causa dell'incapacità nel rene l'urea viene filtrata nel glomerulo metà viene da parte dei reni di eliminarle. riassorbita, mentre il resto viene eliminato con le urine. Il riassorbimento avviene per:

• gradiente di concentrazione (quando l'H20 viene riassorbita per osmosi dal tubulo, l'urea si concentra e questo provoca diffusione),
• grazie a proteine trasportatrici (UT) (nel tubocollettore facilitano il riassorbimento passivo), che aumentano su stimolo di ADH, ormone antidiuretico.

L'assorbimento dell'urea è connesso strettamente a quello dell'acqua, infatti ricorda che ADH stimola un maggiore riassorbimento di acqua a livello del dotto collettore.

Per quanto riguarda invece la misurazione, è raramente viene richiesta in analisi la misura dell'urea, perché solitamente si considera l'azotemia. La misura dell'azotemia è richiesta di routine nelle analisi di controllo.

Insieme al dosaggio della creatinina, i risultati di quest'esame vengono considerati un indice della funzionalità renale. Infatti l'urea contiene circa il 90% dell'azoto ematico.

I valori normali di azotemia sono compresi tra 22 e 46 mg/dL (milligrammi per decilitro di sangue), con una variabilità che dipende dall'età e dal sesso. Valori diversi da quelli di riferimento segnalano un'imperfetta depurazione del sangue da parte dei reni.

In sappiamo che l'azotemia può essere espressa in due modi diversi:

1. L'azotemia è la quantità di azoto non proteico, derivante da aminoacidi, acido urico, creatina, creatinina, dai peptidi e da altre sostanze azotate presenti nel sangue.
2. L'azoto ureico è l'azoto presente nella molecola d'urea, ovvero 28 g di azoto sui 60 g di peso della molecola di urea. Il valore B.U.N (Blood Ure