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ESTRATTO DOCUMENTO

-PT: test utilizzato per valutare l’efficacia l’efficacia dei fattori della via

estrinseca

-APTT: test utilizzato per valutare l’efficacia dei fattori della via intrinseca

EPATOPATIE

-Epatiti Virali: sono causate da Virus a TROPISMO SELETTIVO per il fegato; a

differenza di altre patologie che sono causate da altri virus e che non riguardano

esclusivamente il fegato (es. CMV)

1) EPATITE A

Tipo di infezione non grave e che non cronicizza mai. In questo tipo di epatite è

DIRETTAMENTE il virus che lisa le cellule. Il virus si diffonde per via oro-fecale,

soprattutto nelle zone con scarsa igiene.

DIAGNOSI: tramite dosaggio dei Markers di Citolisi, che aumentano anche di 50

vv. inoltre, si può dosare la presenza di Ab specifici (IgM ed IgG). Caratterizzando

inoltre la classe di Ig presenti, si può anche “datare” l’infezione: infatti, una

presenza di IgM (le prime ad essere secrete) è associabile ad una infezione recente e

di solito è riscontrabile dai 3 ai 6 mesi dopo il contagio; mentre la presenza di IgG

(secrete dopo lo SWITCH ISOTIPICO) è associabile ad una infezione pregressa.

2) EPATITE B

Virus a DNA, la cui infezione cronicizza in circa il 50% dei soggetti. Il virus si

replica nelle cellule, le quali espongono Ag che permettono il riconoscimento (e

l’eliminazione) degli epatociti infetti da parte delle cellule dell’immunità. La

cronicizzazione dell’infezione causa fibrosi (sostituzione di tessuto epatico con

tessuto fibroso). Essendo il virus a DNA, c’è la possibilità che questo integri il

proprio genoma in quello dell’ospite a livello dei proto-oncogeni, rendendo così la

cellula potenzialmente Cancerogena.

Il contagio avviene per via Ematogena.

STRUTTURA VIRUS

-Capsula Esterna : Ag S (Superficie) = HbS Ag

-CORE + DNA : Ag C (Core) = HbC Ag; che però non si riesce a dosare. Questo

antigene, infatti, è costituito da monomeri di Ag E (HbE Ag), ed è questo che viene

dosato.

Per ogni classe di Ag, esiste la rispettiva classe di Ab e quindi, in conclusione, gli

analiti dosabili sono 5 (HbS Ag; HbE Ag; Anti HbS; Anti HbE; Anti HbC).Gli Ab

anti HbS Ag non si distinguono in IgM ed IgG, quelli contro l’ HbC Ag invece si

(entro 3-4 mesi si trovano le IgM; dopo troviamo le IgG).

Quadro anticorpale di un soggetto che ha avuto una infezione non cronicizzate.

Abbiamo però detto che l’infezione da Virus B può cronicizzare; in questo caso, la

differenza maggiore è la NON diminuzione della [] degli HbS Ag, che restano con

un titolo elevato anche dopo i 6 mesi (tempo oltre il quale l’infezione si dichiara

cronica).

La differenza tra un soggetto portatore cronico infettivo e non infettivo è nella

presenza di HbE Ag in circolo; tali Ag sono infatti strettamente associati al DNA

e, se in circolo, sono sinonimo di presenza di DNA virale (e quindi infettività) nel

sangue del soggetto.

HbS Ag Anti HbS Anti HbC HbE Ag Anti HbE

1 + - + + -

2 + - + - +

3 - - + - +

4 - + + - +

5 - + - - -

6 - - + - -

7 - - - - -

1) Entro 6 mesi: soggetto con infezione acuta; Dopo 6 mesi: soggetto portatore

cronico infettivo

2) Entro 6 mesi: soggetto con unf. Acuta ma in via di guarigione; Dopo 6 mesi:

soggetto portatore cronico ma non più infettivo

3) Soggetto quasi completamente guarito (mancano solo gli Anti HbS)

4) Soggetto completamente guarito

5) Soggetto vaccinato

6) Soggetto con infezione pregressa

7) Soggetto che non hai mai contratto il virus

Come dosaggio è migliore l’HbS Ag perché è quello che sicuramente è in circolo

durante la fase acuta.

3) EPATITE C

Non esiste vaccino e c’è grossa probabilità di cronicizzazione. E’ causata da un

Virus ad RNA con trasmissione Parenterale. NON è sempre presente una fase acuta

evidente.

DIAGNOSI: -ricerca diretta dell’RNA virale in circolo (tramite N.B.)

–dosaggio degli Ab TOTALI (IgM ed IgG): non si dosano singolarmente le specie

anticorpali perché, mancando una fase acuta evidente, c’è la possibilità che la

[IgM] sia eccessivamente bassa per essere dosata

EQUILIBRIO ACIDO – BASE

pH = -log [H+]

Essendo una funzione logaritmica, avremo che per piccole variazioni di pH avremo

grosse variazioni della [] di H+

Il pH è fondamentale per diversi motivi: prima di tutto, per l’integrità delle

proteine; in secondo luogo è importante per il PUNTO ISOELETTRICO (valore di pH

al quale gli aa. Sono presenti come Zwitterioni, ovvero privi di carica)

pH = P.I. ----- aa privi di carica

pH <P.I. ----- aa presenti come basi

pH >P.I. ----- aa presenti come acidi

SISTEMI TAMPONE

Sono utilizzati per neutralizzare le variazioni di pH. Sono costituiti da proteine,

fosfati e CARBONATI (il più importante)

Reazione catalizzata dall’ANIDRASI CARBONICA

H+ + HCO3- <----> H2CO3 <----> CO2 + H2O

Dove l’Ac Carbonico è un prodotto volatile (ovvero non si accumula)

-se la [H+] aumenta (es. sotto stress), aumenta uno dei reagenti e di conseguenza

l’equilibrio della reazione si sposterà a dx verso la formazione di prodotto. Quindi

aumenterà la Co2 (aumenta l’espirazione)

-se la [H+] diminuisce, aumenta uno dei prodotti di reazione; l’equilibrio si

sposterà a sx e diminuirà quindi la produzione di CO2

Un individuo produce circa 50-100 mM al giorno di H+. Il potere tampone può

bilanciare al massimo 15mEq/Kg di H+; di conseguenza, se non avessimo nessuno

modo di recuperare gli HCO3-, entro 15 gg dovremmo esaurire il potere tampone.

VIE METABOLICHE CHE PRODUCONO H+

-GLOBULO ROSSO: Fa solo metabolismo anaerobico, quindi produce H+

attraverso la conversione di AC. PIRUVICO in AC. LATTICO

-TESSUTO NERVOSO: Sotto stress metabolizza i CORPI CHETONICI (acidi)

-MUSCOLO: Sotto stress produce Ac. Lattico

-ADIPE: Libera gli Ac. Grassi

-FEGATO: Produce i Corpi Che tonici

-AMINOACIDI: Cys e Met (che contengono un gruppo –SH) nel loro catabolismo

producono H2SO4

-BASI PURINICHE: Nel loro catabolismo produco Ac. URICO

Un primo sito in cui avviene il recupero di Ioni Bicarbonato è il GL. ROSSO.

Infatti, a seguito di stress metabolici, aumenta la [H+] nel sangue e quindi la

CO2. Questa CO2 in eccesso dai tessuti entra nel sangue, e da qui nel globulo

rosso. Qui reagisce con l’ H2O formando H+ e HCO3-; gli ioni H+ legano l’Hb

(formando IdrossiHb), mentre l’HCO3- ritorna nel sangue. Parte della CO2,inoltre,

lega DIRETTAMENTE l’Hb (formando la CarbossiHb). A livello polmonare invece

essendo diminuita la [ ] di CO2, HCO3- entrano nel GL ROSSO e reagiscono con

H+ per formare CO2 che sarà eliminata con l’espirazione, mentre viene recuperato

l’O2.

Questo meccanismo ha due limiti:

-è a SATURAZIONE RAPIDA: ovvero un eccesso di CO2 inibisce un ulteriori

ingresso di CO2 nelle cellule

-può essere compiuto SOLO dal Globulo Rosso il quale, non avendo un metabolismo

aerobico, non produce CO2 propria.

Per questo motivo, un ruolo parimenti importante viene svolto dai RENI.

Questo è quello che succede a livello del Tubulo Renale: HCO3- ed H+ vengono

filtrati a livello glomerulare, reagiscono per formare H2O e CO2 che poi diffondono

attraverso la membrana delle cellule tubulare. All’interno delle cellule tubulari,

H2O e CO2 si riuniscono per formare H+ (che ritorna nel lume del circolo entrando

così in LOOP) e HCO3- (che ritorna in circolo nel plasma). Questo sistema

descritto è il recupero dei bicarbonato a livello renale. La presenza di acidi non

volatili nel plasma provenienti da metabolismo o altro, vengono eliminati a spese di

qsto recupero di bicarbonato; quindi le riserve di bicarbonato si esaurirebbero se non

esistesse anche un altro meccanismo per CREARE BICARBONATO sempre a livello

renale, per secrezione di H+ nel liquido tubulare. Questo sistema prevede la

formazione di HCO3- e H+ nella cellula tubulare a partire da CO2 e H2O (come

sempre); il bicarbonato neoformato viene immesso in circolo, mentre gli ioni H+

prodotti (acidi) sono eliminati da altri sistemi tampone (fosfato monoidrato che

viene filtrato dal glomerulo, lega H+ e viene immesso nell’urina come fosfato

diidrato).

In questo modo, siamo riusciti a risolvere tutti i problemi causati dall’accumulo di

H+:

- eliminare l’H+ -recuperare HCO3- -Eliminare la CO2

Se vengono prodotti molti acidi (acidosi metabolica) il nostro organismo si

preoccupa di eliminarli non soltanto con questo sistema dei fosfati, ma anche con

un altro meccanismo nel tubulo contorto distale: c’è una grossa quantità di

GLUTAMINASI. Questo enzima catalizza la reazione di GLN ----- GLU + NH3

Questa ammoniaca viene legato ad un H+, formando lo ione AMMONIO. In questo

modo eliminiamo ancora altro H+ senza però alterare il pH urinario, in quando

NH4+ è un acido debole e non si dissocia a pH urinario.

PARAMETRI PER VALUTARE L’EQUILIBRIO ACIDO / BASE

- pH -[HCO3-] -pO2 -[CO2]

PATOLOGIE

.ACIDOSI RESPIRATORIA -ACIDOSI METABOLICA

pH, CO2 ; HCO3- pH; CO2; HCO3-

Acidosi Metabolica: dovuta ad -aumento della produzione di H+ (Chetoacidosi;

Acidosi Lattica)

. ridotta escrezione di H+ (Nefropatie; inibitori dell’Anidrasi Carbonica)

Acidosi Respiratoria: può essere Acuta (Asma; Depressione centri respiratori)

O Cronica (Enfisema o Bronchite)

ALCALOSI RESPIRATORIA ALCALOSI METABOLICA

pH, CO2 ; HCO3- pH, CO2; HCO3-

Quindi sostanzialmente nelle ACIDOSI il rapporto CO2/HCO3- è a favore della

CO2, mentre nelle ALCALOSI tale rapporto è a favore di HCO3-

RENE

Il rene ha come propria unità costituente

il NEFRONE. Esso è formato dal

GLOMERULO, ovvero un gruppo di

capillari renali circondati dalla CAPSULA

DI BOWMAN, e da un percorso tubolare

composto da: -TUBULO CONTORTO

PROSSIMALE –ANSA DI HENLE

–TUBULO CONTORTO DISTALE

– DOTTO COLLETTORE.

Da qui, i diversi nefroni

convergono convergono nell’Uretra.

La pre-urina, ottenuta come Ultrafiltrato dal plasma

attraverso la capsula di Bowman, defluisce attraverso il tubulo dove subisce una

serie di modificazioni qualitative e quantitative.

FUNZIONI DEL RENE

-Elimina prodotti di rifiuto e sostanze Idrosolubili

-Regola volume e composizione del liquido estracellulare

-Secerne: Renina – EPO

-Attiva la Vit. D

A livello del Glomerulo avviene l’ultrafiltrazione: il sangue arriva dalla

circolazione sistemica e, a livello dei capillari renali, entra attraverso la capsula di

Bowman. Questo processo (Che determina un Flusso urinario di 125 mL/min) è

regolato da diversi fattori:

-PRESSIONE IDROSTATICA: è quella pressione esercitata dall’H2O intracapillare,

che crea un flusso netto di Acqua verso l’esterno (da capillari ad interstizi)

-PRESSIONE COLLOIDOSMOTICA: è quella pressione esercitata dalle proteine del

plasma che crea un flusso netto di Acqua verso l’interno (dagli interstizi ai

capillari)

-PRESSIONE INTRACAPSULARE: è quella pressione esercitata all’interno della

capsula di Bowman e che si oppone all’ingresso di Acqua

-NUMERO DI NEFRONI FUNZIONANTI

-GRADO DI IRRORAZIONE DEL RENE

Una riduzione della Velocità di filtrazione renale si può quindi avere per

alterazione di uno qualsiasi di questi parametri: es.

Riduzione della pressione idrostatica -- Shock Anafilattico

Aumento della pressione Intracapsulare – Ostacolo al flusso urinario

Aumento della pressione colloidosmotica – Emoconcentrazione da disidratazione

Riduzione del flusso ematico – Shock; Insufficienza Renale

Riduzione della superficie filtrante – Nefrite Acuta o Cronica

L’ultrafiltrato (che è praticamente il plasma privo delle proteine) formatosi a livello

della capsula passa quindi lungo i tubuli dove è sottoposto ad una serie di processi

di Riassorbimento/Secrezione di acqua e dei soluti in essa disciolta. Tale processo

avviene a livello delle cellule epiteliali tubolari ed è di duplice natura (Attivo e

Passivo): quelli passivi avvengono secondo gradiente elettrochimico (e quindi non

richiedono energia) mentre quelli attivi avvengono contro gradiente elettrochimico

e richiedono quindi una reazione che fornisca energia (che è o idrolisi dell’ATP

oppure l’energia immagazzinata da un gradiente ionico)

TUBULO CONTORTO PROSSIMALE

Qui si ha riassorbimento ATTIVO della maggior parte dei soluti (glucosio; K+;

Na+) e secrezione di Penicilline, Creatinina, Steroidi.

L’urina che si forma qui è ISOSMOTICA col plasma

ANSA DI HENLE

Si genera ipertonicità midollare (qualcuno poi mi spiegherà cosa significa questa

frase). Fatto sta che si genera urina Concentrata, poiché qui vengono riassorbiti Na

K e Cl senza H2O. L’urina che si genera qui è IPOTONICA rispetto al plasma

TUBULO CONTORTO DISTALE

Si ha qui una Microregolazione della composizione delle urine (è qui infatti che

grazie alle cellule intercalate vengono secreti ioni H+ che acidificano le urine).

Avviene inoltre riassorbimento SELETTIVO di Na+ (e quindi di H2O, grazie

all’ALDOSTERONE)

DOTTO COLLETTORE

Qui si verifica un riassorbimento FACOLTATIVO di acqua Libera da Soluti sotto

l’azione dell’ADH ipotalamico secreto in caso di scarso apporto di H2O. Possono

verificarsi due estremi:

-Scarso apporto di Acqua (ANTIDIURESI): è stimolata la secrezione di ADH che

quindi riassorbe (tramite la trascrizione delle Acquaporine) H2O generando una

urina IPERTONICA rispetto al plasma. Il minimo volume urinario possibile è di

500mL/die, che corrispondono ad una Osmolarità urinaria di 1300 mOsm

-Eccessivo apporto di Acqua (DIURESI): non si ha riassorbimento di acqua dovuto

all’ADH, e si ha una massiccia produzione (16mL/min) di urina IPOTONICA.

(minimo 30 mOsm)

TEST PER LA FUNZIONALITA’ GLOMERULARE

-ANALISI DELLA VELOCITA’ DI FILTRAZIONE

Si basa sul concetto della Clearance, definita come: la quantità di plasma che

viene depurata a livello dei reni nell’unità di tempo. Cl = U x P / C

U= flusso urinario(ml/min) P= [sostanza] urinaria C=[sostanza] plasma

Questa formula deve,eventualmente,essere adattata alla massa corporea di soggetti

“fuori dal comune” (es. bambini o soggetti obesi), In questo caso, si moltiplica

tutto per 1,73/Superficie corporea.

CARATTERISTICHE DELLA SOSTANZA UTILIZZATA

La sostanza utilizzata come marker per la filtrazione glomerulare deve rispondere

a precisi criteri:

-deve essere assorbita liberamente a livello del glomerulo (ricordiamo a questo

proposito che il glomerulo assorbe sostanze che abbiamo un pM INFERIORE a quello

dell’Alb, ovvero 69kD; e inoltre assorbe prevalentemente sostanze idrosolubili)

-non deve essere assorbita/filtrata a livello del tubulo (così da avere un risultato

SOLAMENTE dell’attività glomerulare)

-deve essere eliminata solo per via renale (e non per via epatica, polmonare…etc)

-non deve essere tossica e deve essere facilmente dosabile

Gli standard più comunemente utilizzati sono: UREA; CREATININA (endogeni) -

INULINA; DTPA (esogeni)

UREA CREATININA INULINA DTPA

NON LEGATA A SI SI SI SI

PROTEINE

TOTAlMENTE SI SI SI SI

FILTRATA

SECRETA O SI, comigra Secreta in NO NO

RIASSORBITA con l’acqua parte dal

tubulo (10%)

PRODOTTA IN [] NO SI NO NO

COSTANTI

DETERMINAZIO SI SI NO NO

NE

SEMPLICE

Da quanto emerge da questa tabella, il marcatore più accurato sarebbe l’INULINA,

ma a causa del difficile dosaggio si preferisce, nella pratica medica, dosare la

clearance della Creatinina. Tale risultato sarà leggermente sovrastimato però, in

quanto la creatinina è parzialmente secreta anche dal tubulo contorto prossimale.

FLOW CHART DELLA CLEARANCE

-2 prelievi di sangue (prima e dopo la raccolta delle urine)

-Urine nelle 24 h e determinazione del volume urinario

-dosaggio Creatininemia e Creatininuria

-Clacolo Clearance

POSSIBILI CAUSE DI ERRORI

-Inaccuratezza nella stima del volume urinario

-Inaccuratezza nella stima di Creatininemia e Creatininuria

-Influenza della dieta e della massa muscolare

CREATININA v.r. 0,8 – 1,2 mg/dL

Catabolita della creatina, la quale è un enzima muscolare utilizzato come riserva

di energia. Una volta entrato nei tessuti muscolari,infatti, la creatina è fosforilata

in FOSFOCREATINA (da una Creatin Chinasi), grazie all’ATP che dona il gruppo

(PO4)3-. Dopo l’idrolisi del gruppo fosfato, si ha la ciclizzazione NON

ENZIMATICA della creatina in creatinina.

[Creatinina] ematica dipende: MOLTO dalla massa muscolare; POCO dalla dieta

DOSAGGIO CREATININA (CREATININEMIA)

-Metodo Colorimetrico ( Jaffè): Reazione con il PICRATO, che si riduce reagendo

con la creatinina e diventa rosso. Possibile,però, una interferenza da parte della

bilirubina.

-Metodo Enzimatico: Reazione con la Creatininasi. Poca interferenza da parte della

bilirubina

La vel. Di filtrazione glomerulare diminuisce con l’età, ma la creatininemia resta

quasi costante.

Creatininemia e Clearance sono

parametri

inversamente proporzionali: nella prime

fasi di

una nefropatia, è molto più sensibile la

CLEARANCE (ovvero, il suo valore varia

parecchio

per piccole variazioni della Velocità di

filtraz glomerulare).

Nelle fasi avanzate della malattia,

invece,

la CREATININEMIA acquista

sensibilità, mentre

la Clearance ne perde.

FASI INIZIALI : Clearance MOLTO sensibile; Creatininemia POCO sensibile

FASI AVANZATE: Clearance POCO sensibile; Creatininemia MOLTO

sensibile

-AZOTEMIA

Corrisponde al tasso di N nel siero dopo aver allontanato le proteine plasmatiche

(che sono la fonte primaria di N); misuriamo cioè l’Azoto Residuo. Questo azoto

residuo è composto da :

-UREA (50%) per circa 10-20 mg/dL;

-aa; Ac. Urico; Creatinina; Creatina; Guanidina; Ammoniaca (50%) per circa 10-20

mg/dL

Di conseguenza, il V.R. dell’azoto residuo è di curca 40 mg/dL

-DOSAGGIO UREA

L’urea è il prodotto del catabolismo degli aa (reazioni del ciclo di lusso).La sua

sintesi avviene a livello del rene,del fegato e parzialmente del cervello. A livello del

tubulo renale, inoltre, l’urea viene riassorbita (per circa il 50%).La [] plasmatica di

Urea dipende dall’entità della sintesi epatica e dall’entità dell’eliminazione renale:

questo è giustificato dal fatto che la [] di Urea dipende fortemente dalla dieta (una

dieta ricca di proteine infatti causa un aumento del catabolismo degli aa e quindi

della [] di urea).Allo stesso modo, se la funzionalità renale è compromessa, l’urea è

una di quelle sostanza che tende ad aumentare nel plasma – ad es. nelle

insufficienze renali PRE-RENALI (dovute cioè ad ipo-perfusione del rene) arriva

poco sangue al rene; di conseguenza, il rene “pensa” che l’organismo sia in una

condizione di antidiuresi e stimola quindi il riassorbimento di H2O e di urea

(tramite ADH; Aldosterone ..etc).

Quindi,ricapitolando, la [] di urea dipende da:

-Velocità di sintesi: dipende dalla dieta; dallo status del fegato

-Velocità di eliminazione: dipende dallo status renale

FLOW CHART PER IL DOSAGGIO DELL’UREA

-METODO ENZIMATICO (BUN): si sfrutta l’UREASI (scinde l’urea e libera NH3,

che viene dosato). V.R. 8-23 mg/dL

-METODO COLORIMETRICO: qui invEce si dosano le MOLECOLE d’urea, tramite

l’aggiunta di Acetile. La particolarità è che il pM dell’Azoto è di circa 28, mentre il

pM dell’urea è di circa 60 (ovvero il doppio).Quindi, se si dosano le molecole d’urea

piuttosto che l’azoto, otteremo un risultato che è il doppio di quello di interesse

V.R. 20-40 mg/dl

LIMITI NELL’UTILIZZO DELL’UREA COME MARKER

-La [] di urea dipende fortemente dalla dieta (dall’apporto di proteine)

-L’urea viene riassorbita a livello del tubulo: in diuresi c’è una maggiore

eliminazione di urea mentre in antidiuresi una minore eliminazione.

-Alterazioni nella [] di urea possono anche essere dovute a malattie del fegato

-CISTATINA C

Marker di funzionalità renale.E’ un peptide di 13 kD, più precisamente una CYS-

proteasi a sintesi costante in tutte le cellule. A livello dei reni, viene filtrata a

livello del glomerulo e riassorbita lungo tutto il percorso tubulare. La sua []

plasmatici è quindi correlabile alla Velocità di filtrazione glomerulare. Il dosaggio

si effettua tramite IMMUNONEFELOMETRIA

VALUTAZIONE DELLA V.F.G (velocità filtrazione glomerulare) +

sensibile

-Clearance Creatinina: quando la VFG < 100 mL/min

-Cistatina C: quando la VFG < 80 mL/min

-Creatininemia: quando la VFG < 50 mL/min

-Uremia: quando la VFG < 30 mL/min - sensibile

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ TUBOLARE

Il tubulo è il tratto del nefrone a livello del quale avvengono i processi di

diluizione/concentrazione delle urine (riassorbendo H2O e soluti). Si può

diagnosticare danno tubolare dal confronto tra conc. plasmatica e conc. urinaria di

elettroliti, glucosio (soglia renale < 200 mg/dl) , H+, HCO3- e dalla conoscenza

delle funzioni dei vari segmenti tubolari. Si procede quindi alla determinazione

del PESO SPECIFICO delle urine e alla determinazione di OSMOLARITA’ ed

OSMOLALITA’

PESO SPECIFICO: il peso specifico è il rapporto tra il peso di certo volume di urine e

il peso dello stesso volume di H2O Peso Vol. di Urine / Peso Vol. di H2O

V.R. 1,005 – 1,030

Il peso specifico è quindi influenzato dalla QUANTITA’ e dalla NATURA dei soluti

disciolti

OSMOLARITA’ / OSMOLALITA’ : sono,rispettivamente, le OSMOLI di sostanza

disciolte in un LITRO di soluzione (osmolarità) ed in un KILO di soluzione

(osmolalità). Si usa il termine di OSMOLI per quelle sostanza che sono

osmoticamente attive (ovvero che richiamano H2O).

Si utilizza principalmente l’OSMOLALITA’, che è influenzata SOLTANTO dalla

[] delle particelle disciolte (e non dalla loro natura)

Osm. Sangue / Osm. Urine = 1/3 Val. Riferim. Osmolalità urinaria =

300/900 mOsm/Kg Val. Riferim. Osmolalità plasmatica =

300 mOsm/Kg

FLOW CHART DELL’OSMOLALITA’ & PESO SPECIFICO

Si eseguono 2 misure: una a tempo zero, ed un’altra dopo

privazione/somministrazione di H2O (per questo motivo NON è un test

ambulatoriale, ma ospedaliero). Dopo 12h (in situazione fisiologica):

- in caso di ANTIDIURESI: il P.S. aumenta (non c’è apporto di H2O)

- in caso di DIURESI: il P.S. diminuisce(eccessivo apporto di H2O)

Se invece il rene non riesce a riassorbire/diluire nel tratto tubulare,il P.S. resta

invariato ma il paziente rischierà una IPO/IPER-Volemia

ESAME CHIMICO FISICO DELLE URINE

1. ASPETTO:

-Colore: da giallo paglierino all’ambra scuro, in base alla presenza di

pigmenti urocromi. Possibili anomalie sono: ROSA-ROSSO (presenza di Hb

o Eme-Proteine); ROSSO SCURO-NERO(presenza di Hb o eritrociti); BLU-

VERDE (Riboflavine)

-Torbidezza: di solito le urine sono limpide. Possibile torpidità in caso di

infezioni batteriche o presenza di grosse [] di lipidi

-Odore: l’odore sarà AMMONIACALE in caso di infezione batterica (per la

presenza delle Ureasi)

-Schiuma: dovuta a proteinuria

2. PESO SPECIFICO & OSMOLALITA’

3. pH: Di solito le urine sono acide, con un V.R. che varia tra i 4,8 (a digiuno) e

i 7,6 (dopo i pasti). Il Tubulo Distale è il responsabile della variazione del

pH, in quanto secerne ioni H+ facendo uscire Na+. Una Urina ALCALINA

può essere sintomo di una infezione batterica (per via delle ureasi che

producono NH3)

4. GLUCOSIO: Di solito deve essere assente. E’ però presente se la glicemia

supera il valore della SOGLIA RENALE (valore max al quale non c’è glucosio

nelle urine. 200mg/dL).La presenza di glucosio delle urine può essere

sintomo di diabete

5. Hb: Di solito è assente

6. CORPI CHETONICI: Di solito assenti. Sono però presenti in soggetti diabetici

7. BILIRUBINA: Di solito assente o <0,02 mg/dL. Aumenta negli itteri post-

epatici

8. PIGMENTI BILIARI: Di solito sono presenti in [] così basse da non essere

dosabili. Aumentano nelle Epatopatie

9. NITRITI: Di solito assenti, ma presenti nelle infezioni batteriche

DOSAGGIO DELLE PROTEINE (PRETEINURIE)

Il filtraggio delle proteine a livello tubolare dipende da: pM (infatti a livello del

glomerulo passano solo proteine con un pM < 69 kD); struttura terziaria e carica.

Inoltre, lungo tutto il tratto tubolare avviene il riassorbimento delle proteine.

Ci sono delle proteine che sono secrete ESCLUSIVAMENTE a livello del Tubulo:

-PROTEINA DI TAM-HORSFALL: composta da un agglomerato di Proteine-Lipidi-

Carboidrati; secreta dall’Ansa di Henle. Precipita a pH ACIDO (quindi può

precipitare soltanto a livello del T.C.D)

-UROCHINASI: Attivatore del plasminogeno

-IgA SECRETORIE

In condizioni fisiologiche, la proteinuria delle essere < 200mg/die, di solito

presenti dopo uno sforzo fisico. E’ anche presente una piccola quota di Albumine

(circa il 10%), questa quota definisce la ALBUMINURIA

PROTEINURIE PATOLOGICHE:

1) PROTEINURIA PERSISTENTE (ortostatica): presente nel 10% dei giovani

adulti. E’ in realtà una situazione Parafisiologica e non correlata a danno

renale.

2) MICROALBUMINURIA: è definita MICRO perché c’è un lievissimo aumento

della Albuminuria (variabile da 30 a 300 mg/die). Di solito è indice precoce di

nefropatie in soggetti diabetici.

3) PROTEINURIA GLOMERULARE: dovuta a danno a livello del glomerulo. E’ la

forma più grave perché in questo caso il glomerulo perde la sua funzione di

filtro SELETTIVO, quindi anche proteine che elevato pM passano nelle urine. La

perdita di albumine può raggiungere anche i 3-20 g/die (con elevato rischio di

edema polmonare perché senza Albumina si perde la pressione

COLLOIDOSMOTICA)

4) PROTEINURIA TUBOLARE: <0,5 g/die, dovuta a danno a livello del tubulo. In

questo caso, le proteine sono regolarmente filtrate a livello del glomerulo, ma

non sono poi riassorbite lungo il tubulo (si ha quindi una perdita SELETTIVA

di proteine a basso pM). Compaiono nelle urine anche proteine di origine

tubolare (LDH; gammaGT)

5) PROTEINURIA DA SOVRACCARICO: non è dovuta a danno renale ma

semplicemente ad eccessiva produzione di proteine del plasma che, una volta nel

tubulo, non vengono riassorbite perché saturano i meccanismi per il trasporto

attivo. Sono ulteriormente classificate in:

-di BENCE-JONES: si verifica nel 50% dei mieloma multipli, per via della

massiccia produzione delle catene leggere delle Ig

-Mioglobinuria: la mioglobina è un enzima muscolare, quindi si ritrova nelle

urine solo a seguito di Rabdomiolisi

-Emoglobinuria: nonostante il pM, l’Hb può ritrovarsi nelle urine a seguito di

emolisi intravascolari.

ESAME MICROSCOPICO DELLE URINE (ancora esami??????????)

--Esame del Sedimento: souo urine fresche. Si centrifuga una prima volta il

campione a 1000 rpm, dopodiché si elimina il supernatante, si recupera il PELLET e

lo si esamina al microscopio. In questo sedimento possono essere presenti

ELEMENTI CELLULARI (gl. Rossi – gl. Bianchi – Altre Cellule)

1) Gl. Rossi: fino a 2-5 elementi cellulari per campo microscopico è fisiologico. Se

sono presenti in numero maggiore si parla di EMATURIA (glomerulare o non). E’

GLOMERULARE se la causa del problema è il glomerulo che lascia passare le

emazia. Devono essere presenti anche i CILINDRI EMATICI, e i GR devono avere una

forma anomala (segno del passaggio dal glomerulo). E’ NON GLOMERULARE

quando la causa del danno è a livello tubolare.

2) Gl. Bianchi: fino a 2-5 elementi per campo microscopico è fisiologico. Una

presenza maggiore è sintomo di FLOGOSI delle vie urinarie. Possono essere presenti

anche dei CILINDRI LEUCOCITARI, e allora significa che la causa è a livello renale

3) Altre Cellule : ad es. cellule Di Sfaldamento, dovute al rinnovo degli epiteli. Un

maggior numero è però sintomo di neoplasia

4) Batteri : di solito le urine, a causa del pH, devono essere sterili.

--Esame dei Cilindri: i cilindri sono agglomerati formati dalla proteina di Tam-

HorsFall, che possono formarsi soltanto a livello del T.C.D. per via del pH e che

riproducono lo stampo del lume tubolare. Possono essere: IALINI (lucidi) formati

solo da proteine; oppure GRANULOSI (opachi) e complessati con emazie, leucociti..

--Esame dei Cristalli: i cristalli sono un reperto abbastanza comune. Possono essere

di OSSALATO DI CALCIO (a forma diamante ottaedrico) in ambiente acido;

TRIPLOFOSTAFO (dodecaedrici) se le urine sono alcaline; CISTINA (esagonali);

URATI (losanga). Si formano per la precipitazione di Sali.

URINOCOLTURA

Si procede con la raccolta del campione (previa detersione dei genitali ed evitando

di raccogliere le prime urine della mattina); si mettono in coltura le cellule e si

esegue una colta delle colonie

Num. Di colonie > 100000 se c’è una flogosi in atto

Num. Di colonie < 10000 se la situazione è fisiologica

Num. Di colonie < 10000 e > 100000 se la situazione è dubbia

In seguito si procede alla caratterizzazione della specie tramite antibiogramma.

PANCREAS ENDOCRINO

Cell. Alfa – Glucagone Cell. Beta – Insulina Cell. Delta – Somatostatina

L’esame canonico è quello della Glicemia (esame per eccellenza nella diagnosi del

diabete).

GLICEMIA

Eseguibile sia su plasma che su siero che si sangue intero (ricordando che,nel

sangue intero, a parità di volume c’è meno glucosio perché c’è maggiore ingombro

sterico). Inoltre, nel sangue intero, la glicemia VENOSA è circa il 10% in meno di

quella ARTERIOSA

Invece, se come campione ci affidiamo a plasma o siero, è necessario fare in fretta

la centrifugazione perché, anche in provetta, i gl. rossi continuano a consumare

glucosio.

Il dosaggio ideale comporterebbe l’utilizzo di FLUORURO (un anticoagulante che

inoltre blocca la glicolisi).

Il migliore test di laboratorio per il dosaggio della glicemia è ENZIMATICO: si

utilizza la ESOCHINASI, NADPH e GLUCOSIO-6P DEIDROGENASI: questi

trasformano il glucosio in 6fosfoGluconato, un composto la cui [ ] può essere

valutata allo spettrofotometro. Questa è la metodica di riferimento; la pratica di

laboratorio vede invece l’utilizzo dell’enzima Glucosio Deindrogenasi, che però

subisce l’interferenza dello xilosio, o la Glucosio ossidasi, che subisce

l’interferenza di sostanze riducenti come il Glutatione (in entrambi casi è ridotta

la specificità analitica). Esistono inoltre kit per il self-monitoring della glicemia

che sfruttano invece una reazione colorimetrica e amperometrica.

I Valori di Riferimento sono:

-a digiuno : 70 – 110 mg/dL (su sangue venoso)

-dopo i pasti: nelle prime 2 ore massimo 180 mg/dL; ma dopo le due ore deve essere

<140 mg/dL

Il Coeff. Di Variabilità è di circa il 5-15% (il più elevato di tutti i parametri del

sangue)

I sintomi da eccesso o carenza di glucosio si iniziano a manifestare per variazioni

notevoli di [Glu]:

IPOGLICEMIA: a digiuno la glicemia è <50 mg/dL, con un valore critico di 46

mg/dL

IPERGLICEMIA: a digiuno la glicemia è >230 mg/dL, con un valore critico di 480

mg/dL

Per il dosaggio della glicemia sono richieste ALMENO 8 ore di digiuno, in più il

risultato va standardizzato sulla base dell’ora del prelievo e del tipo di campione

utilizzato.

Il Valore CUT-OFF è di 126 mg/dL

DIABETE MELLITO (incidenza: circa il 5-10% degli adulti sopra i 40 anni)

-Diabete tipo 1 : distruzione delle cell. Beta e quindi ridotta produzione di insulina

(immuno-mediato; idiopatico)

-Diabete tipo 2 : forma di insulino-resistenza, ovvero l’insulina è regolarmente

prodotta ma non vien riconosciuta dai propri recettori

-Diabete Farmacologico : per trattamento con glucagone o simili

-Diabete Gestazionale : per la sintesi (in gravidanza) di ormoni iperglicemizzanti

Esistono inoltre diverse categorie di soggetti a rischio, e sono:

-IGT: soggetti con intolleranza al glucosio

-IFG: soggetti con compromessa glicemia a digiuno ( 110<glicemia>126 mg/dL)

Per identificare queste classi di soggetti a rischio si procede con il test da CARICO

ORALE DI GLUCOSIO:

si somministrano cioè 75 gr di glucosio in 300 ml di H2O. Si misura la glicemia

al momento della somministrazione e dopo 2h

A DIGIUNO 2h DOPO ASSUNZIONE

Sogg. Sano 70 – 110 mg/dL < 140 mg/dL

Sogg. Diabetico > 126 mg/dL > 199 mg/dL

Sogg. IGT 110< x >126 mg/dL 140< x >199 mg/dL

Sogg. IFG 110< x >126 mg/dL < 140 mg/dL

DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO

-Sintomi: Poliuria; Polidipsia (bere tanto); perdita di peso; glicemia > 126

mg/dL a digiuno

Il paziente diventa poliurico perché il glucosio in eccesso finisce nelle urine dove

si accumula (perché satura i trasportatori) e richiama H2O per osmosi.

Esistono Categorie di Soggetti A RISCHIO diabete che dovrebbero sottoporsi ad

esami di screening. Queste categorie comprendono:

-Soggetti con casi di diabete in famiglia (soprattutto parenti di 1° grado)

-Soggetti Obesi

.Soggetti IFG o IGT

.Soggetti con Iperlipidemia

-Donne che presentano diabete gestazionale

DIABETE GESTAZIONALE

Compare nelle donne in gravidanza a causa della secrezione di ORMONE

LATTOGENO PLACENTALE (antagonista dell’insulina), Nella donna gravida, la

glicemia a digiuno è di 55 – 70 mg/dL. Dopo il pasto, invece, è favorito

l’ANABOLISMO del glucosio per ripristinare le scorte di glucosio materne. La

glicemia si rinormalizza però entro 3-4h. In gravidanza aumenta anche la sintesi

di insulina per bilanciare l’aumento della sintesi dei suoi antagonisti (Orm.

Lattogeno e Glucagone), e questo può portare ad una forma di insulino.-resistenza

che caratterizza il diabete gestazionale.

I fattori di rischio per questo tipo di diabete sono divisi in criteri ANAMNESICI

MAGGIORI (precedente D.M.G.; familiarità di primo grado; microsomia fetale >

4kg; mortalità perinatale con causa incerta, BMI ≥ 28) e ANAMNESICI MINORI

(soprappeso; ipertensione; Poliidramnios; PRECEDENTI ABORTI). La situazione è

preoccupante se si presenta 1 C.A. MAGGIORE oppure 2 C.A. MINORI

DIAGNOSI DI D.M.G. (da eseguire OVVIAMENTE su donna gravida)

-Glicemia a digiuno > 126 mg/dL, oppure post-prandiale > 200mg/dL

-Alla 24° settimana di gestazione, sia in presenza che in assenza di rischi, si

esegue un test da carico orale di glucosio

-Dopo 6 mesi dal parto si dosa la glicemia. La situazione più probabile è che la

donna entri nella categoria IGT o IFG e che, da quel momento, necessiti di controlli

annuali

TEST PER CONTROLLO GLICEMIA “A LUNGO TERMINE”

Dosaggio della Hb Glicosilata: è una particolare forma di Hb che viene glicosilata

all’ N-term delle catene Beta in maniera NON ENZIMATICA

Hb—NH2 + GLUCOSIO BASE DI SHIF PRODOTTO DI AMADORI

Questa metodica ha il vantaggio di offrire un monitoraggio della Glicemia NEL

TEMPO (infatti questa forma della Hb resterà in circolo per tutta l’emivita del

Gl.Rosso); la glicemia tradizionale è invece una rappresentazione istantaneo della

[glucosio]

DOSAGGIO

-Elettroforesi Capillare delle Hb -HPLC V.R. 4,3 – 5,9%

Quindi,se in un soggetto diabetico la [Hb1A] è >9%, allora la terapia non

funziona (pessimo controllo glicemico)

Se invece la [Hb1A] è < 6,3 % allora la terapia funzione (ottimo controllo

glicemico)

TEST PER DOSAGGIO A BREVE TERMINE

-Dosaggio Albumina Glicosilata

-Dosaggio Fruttosamine (prodotto della glicoconiugazione proteica)

-Dosaggio Fibrinogeno Glicosilato

INSULINA (questa sconosciuta)

Ormone Proteico di 51aa. Viene secreto come PRE-PRO-ORMONE. Il passaggio da

pre-pro a pro-ormone si ha con la rimozione del peptide segnale all’N-term

necessario per lo smistamento dell’insulina. Il passaggio da pro-ormone ad ormone

attivo si ha invece per Proteolisi Limitata.

La pro-insulina è infatti composta da 3 catene (alfa,beta,peptide C): peptide C viene

tagliato via, mentre tra la alfa e la beta si formano 2 ponti disolfuro.

Dalle cellule Beta del Pancreas vengono esocitate: 90% di insulina + peptide C; 10%

di pro-insulina.

Questo Peptide C è presente in [ ] sieriche dalle 5 alle 10 vv maggiori rispetto

all’insulina, in quanto nn viene degradato dal fegato, e può quindi essere

utilizzato per dosare la [] di insulina prodotta

DOSAGGIO INSULINA

Tramite IMMUNOMETRIA (utilizzo di mAb contro l’insulina e che non cross-

reagiscano con il Peptide C né con la proinsulina) V.R 6 – 100 mUi/L

Per via della forbice troppo ampia, di solito si effettuano test funzionali: si

somministra al paziente una certa [Glucosio] e si misura l’insulina prodotta dopo

diversi minuti (1-3-5-10 min). La somma delle quantità di insulina dopo 1 e 3

min. deve essere almeno di 100 mUi/L.

Nelle forme di Diabete di tipo 1 AUTOIMMUNITARIO compaiono in circolo anche

degli Ab anti-insulina; questi non sono strettamente associati alla malattia, ma

sono l’unica specie che permette la diagnosi di questo tipo di diabete. Esistono 4

tipi di Ab associati a forme di diabete:

-Ab anti Insula (cell Beta del pancreas)

-Ab anti insulina (2 tipi)

-Ab anti Glu decarbossilasi

Siccome questi Ab non sono strettamente associati alla patologia,la loro presenza è

semplicemente indice del rischio di insorgenza di diabete:

Positività a tutti e 4 = rischio dell’ 80%

Positività a 2-3 tipi = rischio del 50%

Positività ad 1 solo = rischio basso

Un altro parametro che permette la diagnosi di diabete sono i CORPI CHETONICI,

normalmente assenti nelle urine di soggetti sani ma presenti nelle urine di

soggetti diabetici.

2AcetilCoA --- AcetoAcetato ---- Acetone (oppure Beta-Idrossibutirrato)

Di solito, il rapporto tra AcetoAcetato e Beta-Idrossibutirrato è di 1:1 ; nei soggetti

diabetici, tale rapporto è di 3-6 : 1. I corpi chetonici si formano di solito perché

l’AcetilCoA che si forma dalla Beta-ossidazione non entra nel ciclo di Krebbs per

mancanza di Ossalacetato. Sopratutto nei soggetti diabetici (in cui la [ ]glucosio

intracellulare è praticamente nulla) si fa parecchia Beta-ossidazione e quindi si

libera AcetilCoA in eccesso, il che porta alla sintesi dei Corpi Che tonici (N.B. si

dice che, col diabete, le cellule muoiono di fame in un mare di zucchero…pillole di

saggezza!!!)

DOSAGGIO CORPI CHETONICI NELLE URINE

-Metodo Semiquantitativo: si dosa l’Acetoacetato tramite una reazione

colorimetrica in cui si utilizza il NitroPrussiato (a pH 9). Aggiungendo anche Gly

si dosa invece l’Acetone. Non si dosa però il Beta-Idrossibutirrato, quindi il

risultato sarà Sottostimato. In più, questo metodo offre Falsi Positivi in soggetti

che assumono farmaci con gruppi sulfidrilici, e Falsi Negativi quando le urine

sono molto acide oppure quando le strisce sono state esposte all’aria.

DOSAGGIO CORPI CHETONICI NEL SANGUE

-Metodo Enzimatico: Si ossida il Beta-Idrossibutirrato in AcetoAcetato (con

riduzione di NAD+ in NADH) e poi si dosa il NADH

-metodo Colorimetrico: sempre con il Nitroprussiato, ma si diluisce il siero di 1:2

V.R. < 0,5 mM Iperchetonemia > 1 mM Chetoacidosi Diabetica > 3mM

Si possono avere situazioni parafisiologiche di iperchetonemia durante l’epoca

neonatale, nei bambini con febbre e vomito, o in gravidanza.

LA GRAVIDANZA

Durante la gravidanza l’organismo va incontro ad una serie di modificazioni

biochimiche che comprendono: La sintesi di ormoni; il Volume Ematico; il

Metabolismo degli Zuccheri; La Funzionalità epatica.

1)Sintesi di Ormoni: vengono prodotti i cosiddetti ormoni “DELLA GRAVIDANZA”

ad opera del trofoblasto (placenta). Vengono prodotti:

-Estrogeni: stimolano il fegato a produrre le proteine della fase acuta

-Progesterone: per l’impianto dell’embrione dell’utero e il rilassamento della

muscolatura uterina

-Gonadotropina corionica: stimola il corpo luteo

-Ormone Lattogeno: antagonista dell’insulina

2) Volume Ematico: in gravidanza si verifica una maggiore ritenzione di Na+ ed

H2O e quindi aumenta la quota di plasma (1,5 L in +) ma aumentano anche gli

eritrociti. Nonostante questo si verifica una forma di anemia para-fisiologica

perché le risorse di Ferro non riescono a compensare l’aumento del num degli

eritrociti

3)Funzionalità Epatica: Aumenta l’attività della Glicuronil-Transferasi per

sopperire anche al metabolismo fetale. Aumenta l’attività della Fosfatasi Alcalina

per permettere la sintesi della placenta.Nonostante però questo aumento della

sintesi, aumenta anche il volume plasmatico,e quindi alcune proteine possono

presentarsi con [] ridotte

4)Glicemia: Nella donna gravida, la glicemia a digiuno è di 55 – 70 mg/dL. Dopo

il pasto, invece, è favorito l’ANABOLISMO del glucosio per ripristinare le scorte di

glucosio materne. La glicemia si rinormalizza però entro 3-4h. In gravidanza

aumenta anche la sintesi di insulina per bilanciare l’aumento della sintesi dei suoi

antagonisti (Orm. Lattogeno Placentare), e questo può portare ad una forma di

insulino.-resistenza che caratterizza il diabete gestazionale.

LIPIDI

FUNZIONE DEGLI AC. GRASSI


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Moses

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DETTAGLI
Corso di laurea: corso di laurea in medicina e chirurgia
SSD:
Università: Bari - Uniba
A.A.: 2007-2008

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Moses di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Biochimica clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Bari - Uniba o del prof Santoro Giuseppe.

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