Appunti apparato circolatorio

Apparato circolatorio

Introduzione

Apparato della vita vegetativa. L’apparato cardiovascolare è una parte dell’apparato circolatorio, così come il sistema linfatico e gli organi e i tessuti emopoietici ed emocateretici (midollo osseo e milza).

Struttura dell'apparato cardiovascolare

L’apparato cardiovascolare è visto come un sistema costituito da una pompa muscolare centrale che è il cuore e da un sistema di distribuzione e di raccolta del liquido contenuto all’interno del cuore e dei vasi. I vasi si suddividono in arterie, capillari e vene. Le arterie portano sangue centrifugo, le vene sangue centripeto, i capillari sono utili per gli scambi metabolici.

Nel distretto capillare, le arterie via via si ramificano e danno origine a una rete capillare. Gli scambi riguardano ossigeno e CO₂. Dal versante arterioso esce ossigeno, nel versante venoso entra CO₂ e cataboliti (rifiuti del metabolismo).

Circoli

Si distinguono un circolo sistemico o grande circolo, che è quello che occupa il 90% della nostra superficie corporea. Esso origina dal cuore e si distribuisce in periferia con sangue arterioso centrifugo ricco di ossigeno, si hanno scambi metabolici con la rete capillare e il sangue refluo viene drenato, raccolto e riportato al cuore.

Il circolo polmonare o piccolo circolo mette in rapporto il cuore con i polmoni, ha la funzione di riossigenare il sangue refluo a livello polmonare tramite diffusione facilitata per gradiente di concentrazione nei capillari.

Posizione e struttura del cuore

Il cuore si trova nella cavità toracica, in posizione mediana, tra i polmoni. La cavità in cui c’è il cuore è il mediastino, uno spazio connettivale delimitato dalle facce mediali dei due polmoni, dalla faccia posteriore del corpo dello sterno e delle cartilagini costali, posteriormente dalla faccia anteriore delle vertebre toraciche, superiormente dall’apertura toracica superiore e inferiormente dal diaframma. Gli organi accolti nel mediastino sono tutti i visceri toracici a eccezione dei polmoni; la posizione degli organi cambia in base alla posizione assunta dal soggetto. Si prende come riferimento la posizione supina.

Si riconoscono un mediastino superiore e uno inferiore grazie al piano trasverso del torace immaginario che passa per l’angolo sternale anteriormente fino a T4 e T5 posteriormente e definisce porzioni superiore e inferiore di mediastino. Rispetto al cuore, si individuano un mediastino anteriore dove è contenuto il cuore e un mediastino posteriore. Il cuore nel mediastino si trova quindi nel mediastino anteriore e inferiore. In posizione eretta, il cuore poggia sul diaframma, in posizione supina c’è un po’ di spazio tra i due. Sulla superficie corporea, il cuore è proiettabile sulle cartilagini costali dalla terza a destra alla sesta a sinistra. Inoltre, sulla colonna vertebrale il cuore si proietta in corrispondenza delle vertebre da T5 a T8, definite cardiache o di Giacomini.

Il cuore ha la dimensione del pugno di ciascun individuo e pesa al massimo 300 g nella donna e 350 g nell’uomo. Ha un orientamento obliquo che si chiama asse cardiaco, da destra verso sinistra, dall’alto verso il basso, da dietro in avanti. Un terzo del cuore si trova a destra e due terzi a sinistra rispetto al torace. La porzione più caudale del cuore si chiama apice del cuore e si trova a livello del 5° spazio intercostale, il punto di auscultazione più classico.

Il pericardio

Il cuore è avvolto dal pericardio, una sorta di sacco. Lateralmente troviamo le pleure che delimitano il mediastino e inferiormente il centro del diaframma. Il pericardio presenta due foglietti: l’esterno è il parietale e l’interno è il viscerale. Il parietale è costituito da un tessuto fibroso e uno sieroso interno su cui poggia il mesotelio; in corrispondenza dei vasi, il parietale si riflette nel viscerale, formando la cavità pericardica per permettere i movimenti del cuore. Il pericardio viscerale è costituito solo da una sierosa.

La parte esterna del pericardio è resistente, fibrosa e connettivale, mentre la parte più interna è sierosa. La cavità pericardica è tra il foglietto viscerale di parte parietale e il foglietto viscerale. Questa cavità circonda tutto il cuore e contiene liquido; se ce n’è poco si sente attrito, se ce n’è troppo il cuore non riesce a espandersi (pericardite).

Il pericardio viscerale rappresenta la tonaca più esterna del cuore, che si chiama epicardio. Il pericardio è vascolarizzato, l’arteria che lo vascolarizza è la pericardico-frenica, un ramo dell’arteria toracica interna che a sua volta origina dalla succlavia. Il sangue refluo è drenato dalla vena pericardico-frenica.

Uno dei legamenti più importanti del pericardio è il legamento pericardico-frenico inferiore. Il cuore si muove con il diaframma. I legamenti sterno-pericardico superiore e inferiore sono due legamenti anteriori del pericardio. Il pericardio, cranialmente, segue l’origine dei grossi vasi del cuore e va a formare la tonaca avventizia, la parte fibrosa del pericardio parietale. Avvolge l’aorta ascendente per un lungo tratto.

Le cavità del cuore

Il cuore ha quattro cavità: due superiori chiamate atri e due inferiori chiamate ventricoli. Gli atri non comunicano tra di loro e neanche i ventricoli, ma l’atrio destro comunica con il ventricolo destro e l’atrio sinistro comunica con il ventricolo sinistro.

Configurazione esterna e interna del cuore

La configurazione esterna del cuore è simile a un tronco di piramide con apice inferiore, faccia anteriore sternocostale, faccia postero-inferiore diaframmatica, una porzione posteriore e superiore chiamata base. Per passare da una faccia all’altra ci deve essere un margine: uno a destra in cui la faccia sternocostale passa in diaframmatica, che è acuto, a sinistra si ha un margine ottuso che non delimita passaggio netto tra una faccia e l’altra del cuore.

Sulla faccia sternocostale vediamo la parete del ventricolo destro, una piccola porzione del ventricolo sinistro e l’apice del cuore. Superiormente c’è un’espansione che avvolge e arriva fino all’aorta e all’auricola destra, che è propaggine dell’atrio destro. Poi vediamo l’auricola sinistra, una propaggine dell’atrio sinistro. Ci sono solchi perché in profondità abbiamo un setto; il solco è longitudinale anteriore o interventricolare anteriore, ricco di tessuto adiposo e contiene vasi, internamente corrisponde alla suddivisione dei ventricoli.

Il solco visibile meglio sulla faccia posteriore è trasverso o coronario, circonda la circonferenza del cuore; c’è tessuto adiposo e vasi, suddivide atri da ventricoli.

La faccia diaframmatica vede principalmente la parete del ventricolo sinistro e solo una piccola porzione della parete del ventricolo destro. I solchi interventricolari posteriori sono la continuazione dell’anteriore. Gli atri non fanno parte di nessuna delle due facce perché costituiscono la base. Il solco longitudinale posteriore si incontra con il coronario, poi continua e va a formare il solco tra gli atri (interatriale). Il punto in cui si incontrano i solchi precedenti si dice crux cordis (la croce del cuore).

Posizione dei vasi

Il vaso in posizione più anteriore è il tronco polmonare, che poi si ramifica in arterie polmonari e quindi non è né rosso né blu perché porta sangue non ossigenato centrifugo. Posteriormente c’è l’emergenza dell’aorta. Lateralmente a destra c’è la vena cava superiore, che drena sangue refluo da territori sopradiaframmatici, e la vena cava inferiore che drena sangue refluo da territori sottodiaframmatici. Ci sono poi quattro vasi che sono vene polmonari, due a destra e due a sinistra. Nell’atrio sinistro sboccano le vene polmonari.

Il solco interatriale segna la separazione tra atrio sinistro e atrio destro. L’atrio destro ha sviluppo prevalentemente longitudinale, i due atri sono ortogonali. Verso la faccia sternocostale c’è il solco terminale che delimita una porzione dell’atrio destro liscia, corrispondente allo sbocco di vene dall’auricola destra, che è un’espansione che permette di ricevere più sangue.

Relazioni e rapporti del cuore

La parte diaframmatica ha un rapporto con il centro frenico del diaframma; tutti i rapporti del cuore sono mediati dal pericardio. Lateralmente a destra e a sinistra, i rapporti sono con le facce mediastiniche dei polmoni. A livello della faccia mediale del polmone sinistro abbiamo un’impronta cardiaca più accentuata, a destra meno evidente. Il mediastino posteriore è percorso interamente dall’esofago; a distanza c’è un rapporto con la vena azigos e con il nervo frenico a destra, e con il nervo vago a sinistra. Ci sono rapporti posteriori anche con i linfonodi mediastinici.

Morfologia interna del cuore

Per garantire la separazione tra la parte destra e sinistra del cuore, troviamo il solco interatriale, che corrisponde internamente al setto interatriale, e anche il solco interventricolare esterno, che corrisponde internamente al setto interventricolare interno. Gli atri sono camere di ricezione, i ventricoli sono camere di scarico. Il flusso del sangue all’interno del cuore è unidirezionale, non ci possono essere riflussi. Tutto parte dalle vene cave e tutto finisce nell’aorta.

La vena cava superiore e inferiore immettono il sangue nell’atrio destro, da cui il sangue passa nel ventricolo destro e da questo viene immesso nel tronco polmonare; le arterie polmonari si dirigono ai polmoni e il sangue ritorna ossigenato al cuore grazie alle vene polmonari, che vanno a sboccare nell’atrio sinistro.

La parte posteriore dell’atrio destro è liscia e si chiama seno delle vene cave. Procedendo lateralmente si trova l’auricola destra, in cui la superficie è molto irregolare per la presenza di muscoli pettinati. La separazione tra porzione liscia e l’auricola è data dalla cresta terminale, che corrisponde al solco terminale. Medialmente allo sbocco delle vene cave c’è il seno coronario. Il sangue refluo dal cuore viene drenato nell’atrio destro; lo sbocco del sangue refluo della rete cardiaca è il seno coronario, provvisto di una valvola: la valvola di Tebesio, che impedisce che il sangue torni indietro. Un’altra valvola è la valvola di Eustachio. Inferiormente c’è il pavimento dell’atrio destro, che è punto di comunicazione con il ventricolo (orifizio atrioventricolare), dove ci sono valvole.

Ventricolo destro

Il ventricolo destro occupa principalmente la faccia sternocostale. Inizia nell’orifizio atrioventricolare, è una porzione di afflusso e presenta molti rilievi muscolari. Ha una parete molto irregolare per la presenza di trabecole carnee (di terzo, secondo o primo ordine in funzione del loro decorso). Quelle del terzo ordine aderiscono completamente alla parete del ventricolo, quelle di secondo ordine hanno solo le loro due estremità unite alla parete ventricolare e per il resto si innalzano, quelle di primo ordine costituiscono muscoli papillari e hanno solo un’estremità collegata alla parete ventricolare, l’altra si collega al sistema valvolare.

Nel passaggio dalla porzione di afflusso a quella di efflusso del ventricolo destro troviamo una cresta sopra-ventricolare che poi si porta medialmente e si continua nel setto interventricolare come trabecola setto marginale. La porzione di efflusso superiore alla cresta sopra-ventricolare è molto liscia e termina in corrispondenza del tronco polmonare. Anche qui si trovano valvole per impedire il reflusso; dove c’è l’orifizio c’è anche la valvola. I muscoli papillari del ventricolo destro sono anteriore, posteriore e mediale. Lo spessore della parete del ventricolo destro è più sottile, è circa un terzo di quello di sinistra.

Atrio sinistro

Nell’atrio sinistro sboccano le vene polmonari; non abbiamo valvole, sono presenti solo a livello delle cavità atrioventricolari. Il tetto dell’atrio sinistro è coperto dal tronco polmonare; sul pavimento c’è l’orifizio atrioventricolare e una valvola simile a quella dell’atrio destro, la differenza è che la valvola di destra è composta da tre lembi, quella di sinistra solo da due. L’orifizio arterioso aortico si trova subito posteriormente a quello polmonare. Le valvole presenti a livello di questi orifizi sono simili.

Valvole

Le valvole sono composte da una lamina fibrosa centrale ricoperta da endocardio, la tonaca esterna del cuore. Non sono vascolarizzate ma nutrite dal sangue che circola nel cuore. Negli orifizi atrioventricolari ci sono valvole a cuspide: a destra c’è una valvola a tre cuspidi, quindi a tre lembi, che si chiama tricuspide. A sinistra, la valvola ha solo due lembi e si chiama bicuspide o mitrale, perché ha una forma che ricorda la mitra che indossano i vescovi.

A livello degli orifizi arteriosi, troviamo valvole semilunari: tra ventricolo destro e tronco polmonare le semilunari polmonari, e tra ventricolo sinistro e aorta le semilunari aortiche. Le semilunari sono uguali tra di loro. Le cuspidi hanno una parte fissata all’orifizio atrioventricolare, poi una superficie atriale e un margine libero. In corrispondenza del margine libero e della superficie atriale ci sono i muscoli papillari. Ciascun muscolo papillare anteriore, mediale, posteriore si inserisce sulla rispettiva cuspide anteriore, mediale, posteriore; ma tra ogni muscolo e cuspide ci sono le corde tendinee.

Contraendosi, il ventricolo può inviare sangue al tronco polmonare senza avere riflusso nell’atrio destro, grazie alle corde tendinee. Nella valvola bicuspide ci sono solo la cuspide anteriore e posteriore, quindi solo il muscolo papillare anteriore o posteriore. Le valvole semilunari hanno un margine che aderisce all’orifizio, poi un margine libero, una faccia superiore concava e una inferiore convessa. Quando il sangue passa e viene spinto, si riempiono e i lembi si avvicinano.

Sostegno e scheletro fibroso del cuore

La struttura di sostegno nel cuore è lo scheletro fibroso costituito da tessuto connettivo fibroso denso, molto resistente, in cui si ritrovano quattro orifizi circoscritti da anelli. L’anello fibroso destro della bicuspide costituisce l’orifizio atrioventricolare destro, l’anello fibroso sinistro della mitrale costituisce l’orifizio atrioventricolare sinistro, l’anello fibroso della valvola aortica costituisce l’orifizio dell’aorta e l’anello fibroso della valvola polmonare costituisce l’orifizio polmonare.

Tra l’anello fibroso sinistro e destro c’è il trigono fibroso destro, il trigono fibroso sinistro si trova posteriormente all’anello fibroso sinistro. Dal trigono fibroso di destra si diparte una propaggine che segue il setto interventricolare, accompagnata dal fascio di His.

Aia cardiaca

La regione in cui il cuore è proiettato in corrispondenza delle coste si chiama aia cardiaca e ha forma trapezoidale. L'apice cardiaco è in corrispondenza del 5° spazio intercostale sinistro, la base maggiore coincide con il margine acuto, si estende fino alla sesta cartilagine di destra, a destra fino alla terza cartilagine costale, il punto superiore sinistro è in corrispondenza del secondo spazio intercostale sinistro.

La base minore superiore è completamente coperta dall’origine dei grossi vasi, non è così superficiale come la restante parte. I focolai di auscultazione non corrispondono esattamente a dove sono localizzate le valvole ma sono punti in cui si sente meglio il rumore delle valvole.

Vascolarizzazione del cuore

La vascolarizzazione del cuore riguarda le sue pareti più esterne, che sono l’epicardio e il miocardio, perché l’endocardio è nutrito dal sangue nelle cavità cardiache. La vascolarizzazione dipende dalle arterie coronarie, che sono rami dell’aorta ascendente: una coronaria di destra e una di sinistra, che emergono dai lembi delle valvole semilunari aortiche.

Il decorso delle coronarie inizia dall’epicardio e poi si approfondano nel tessuto miocardico sottostante. Ci sono numerose anastomosi tra le due coronarie per garantire l’irrorazione continua delle pareti cardiache. Dall’arteria coronaria di destra, subito dopo l’origine emerge un ramo che va verso l’alto, il ramo nodale senoatriale, che vascolarizza una delle strutture di conduzione del cuore.

Le coronarie sono accolte nel solco coronario. In corrispondenza del margine acuto, la destra emette un ramo che si porta verso sinistra. La coronaria destra vascolarizza soprattutto la parete destra ma sconfina in parte sinistra, senza però raggiungere l’apice del cuore; la coronaria di destra prosegue poi nel solco coronarico e si sposta posteriormente.

A livello della crux cordis dà un ramo importante per il sistema di conduzione del cuore, ovvero il ramo nodale atrioventricolare. Posteriormente, lungo il solco interventricolare, la coronaria di destra va a terminare.

La coronaria di sinistra ha una biforcazione iniziale da cui origina il ramo circonflesso della coronaria di sinistra, che si porta posteriormente nel solco coronario; c’è un ramo interventricolare anteriore che arriva all’apice del cuore, prosegue poi nel solco interventricolare posteriore e posteriormente si collega quasi al ramo di destra. La coronaria di sinistra dà un ramo che va verso il margine ottuso, il margine di sinistra.

Il ramo interventricolare posteriore è fornito in 80% dei soggetti dall’arteria coronaria di destra, in 20% dalla coronaria di sinistra. In base a quale arteria coronaria fornisce questo ramo, si parla di dominanza, che può essere destra o sinistra. A seconda di dove avviene un eventuale infarto, ossia l’occlusione dell’arteria, si avranno diverse strutture compromesse.

Drenaggio venoso

Il drenaggio venoso della parete cardiaca è effettuato dalle vene cardiache. La vena principale sbocca nel seno coronario (nell’atrio destro vicino alla parete settale in corrispondenza del pavimento del ventricolo, medialmente rispetto allo sbocco delle vene cave). La principale vena per il drenaggio è la vena cardiaca magna, che decorre nel solco coronario; nello stesso punto si trovano quindi due vasi che portano il sangue nella stessa direzione, ma uno porta sangue venoso e uno arterioso.

La vena cardiaca magna raccoglie sangue dalla vena cardiaca parva e dalla vena cardiaca media. Il decorso di queste vene è simile a quello delle arterie coronarie.

Infarto e occlusione delle coronarie

La maggior frequenza di occlusione delle coronarie è nella coronaria di sinistra; se accade, non arriva ossigeno nel ventricolo di sinistra che non pompa e non arriva sangue all’aorta, quindi a questo segue infarto cerebrale, che è ictus. La minor frequenza è nel ramo nodale senoatriale, punto di conduzione del cuore, quindi blocca l’insorgenza e la propagazione dell’impulso contrattile. L’infarto è causato dall’occlusione dei vasi, nel 90% dei casi dovuta ad aterosclerosi, ossia ispessimento dei vasi.