Appunti Ostetricia

Gestione della paziente HIV positiva:Accurata anamnesi ed esame obiettivo,comprendente l’esame

ginecologico ed il Pap-test. Valutazione di malattie associate quali malattie sessualmente trasmesse e

tubercolosi. Identificazioni dei pazienti che necessitano di cure immediate e terapia antivirale o profilassi

contro infezioni opportunistiche. Valutazione necessità di ricovero.

Terapia:antiretrovirale può rallentare la progressione verso gli stati avanzati della malattia ma non è certo

che vi sia un miglioramento della sopravvivenza a lungo termine.La zidovudina da 500-600mg al giorno è

consigliata in pazienti asintomatici con meno di 300 CD4+ o pazienti sintomatici con più di 500 , Profilassi

della polmonite da Pneumocystis carinii dovrebbe essere eseguito con CD4+inferiore a 200

GRAVIDANZA:Le gravide HIV positive dovrebbero essere valutate come sopra detto .Senza terapia il

rischio di trasmissione al feto varia dal 15-39%, La profilassi con AZT dovrebbe essere proposta allo scopo

di ridurre il rischio di trasmissione materno fetale. Il tasso di trasmissione perinatale oscilla tra 20-30%

indipendentemente dalla presenza dei sintomi materni. Figli di madre affetti da HIV possono infettarsi con le

seguenti modalità: In utero, Durante il parto , Dopo la nascita attraverso l’allattamento.

Le seguenti linee guida sono consigliate per la gestione durante il travaglio o il parto delle donne

potenzialmente infette: Considerare tutte le pazienti come infette in assenza di test negativo. Usare le

seguenti precauzioni per quanto riguarda l’abbigliamento e le tecniche di assistenza : Utilizzare occhiali

protettivi o maschere con visiere Indossare camici impermeabili Usare sempre i guanti, Lavare

frequentemente le mani , Non utilizzare aspiratori a bocca, Evitare l’esposizione diretta con secrezioni

materne o neonatali

HSV HERPES 1-2

MTS è dovuta ad HV 2 .solo nel15% è dovuto ad HSV 1 che ha maggior trofismo per le mucose orofaringea

Infezione primaria –incubazione 2-10 giorni e si manifesta con febbre,malessere . Si evidenziano piccole

vescicole in sede genitale fino ad arrivare alla regione perineale e glutei.

Sintomatologia: Dolore,disuria,brucioreI sintomi durano circa 15 giorni per poi regredire .Le lesioni

guariscono in circa un mese.Le recidive si verificano per il permanere del virus sui gangli e si possono

ripresentare con sintomi inferiori.

Diagnosi: Scraping sulla lesione , Sierologia con ricerca anticorpi

Terapia:Acyclovir Valaciclovir Terapia per 5 giorni e terapia per le recidive fino a sei mesi.

HPV

virus a DNA a doppia elica responsabili di lesioni genitali cutaneo-mucose che colpiscono maschi e

femmineE’ nota l’associazione HPV con neoplasia portio

Modalità di trasmissione:La via di contagio più frequente è il rapporto sessuale.il periodo di incubazione va

da 6 w a 18 mesi. È possibile la trasmissione materno-fetale anche se il rischio è molto basso.La presenza di

HPV NON è indicazione al taglio cesareo e attualmente neanche la presenza di condilomi a meno che non

ostruiscano il canale del parto

Aumentato rischio di lesioni cervicali:Sierotipi a basso rischio:6,11,42,43,44 causano lesioni esofitiche di tipo

verrucoso.tendono a regredire, Sierotipi a medio rischio:31,33,35,51,52,58, Sierotipi ad alto

rischio:16,18,45,56. Questi possono regredire o più facilmente alterare in DNA cellulare e dare segno di se a

distanza di anni con lesioni più gravi sul collo dell’utero

fattori di rischio che partecipano sia all’infezione di HPV e al cancro della cervice:-Basso livello socio-

economico-Inizio precoce dell’attività sessuale-Elevato numero di partner sessuali-Multiparità-Fumo di

tabacco

Localizzazioni dell’infezione da HPV al di fuori della cervice. L a malattia da HPV genitale quando si

manifesta al di fuori della cervice uterina si presenta come condilomatosi florida .Può essere a livello

anogenitale ,vaginale o vulvare Generalmente si osserva in giovani a 1-2 mesi dal primo coito con partner

infetto,accompagnata da prurito.Di solito le lesioni regrediscono spontaneamente e di rado evolvono in

carcinoma.

PAP TEST Va effettuato a tutte le donne sessualmente attive ,ogni 3 anni tra 30 -65 anni ,ogni anno dai 18 ai

30 anni . È un test citologico che analizza le anomalie citologiche delle cellule della cervice uterina

evidenziando precocemente lesioni subcliniche della cervice uterina.

Tempi di esecuzione: Si utilizza uno speculum per esporre il bordo uterino e illuminarlo con una lampada.

Si effettuano due prelievi :Esocervicale con spatola di AYRE.Endocervicale con il cytobrush Si striscia

materiale ,si fissa e si invia per lettura all’anatomo patologo, Oggi esiste un altro metodo chiamato

THINPREP . nel quale le cellule ,invece che essere strisciate vengono inviate in provetta disperse in

soluzione liquida. ha un costo elevato rispetto al pap test,per cui non viene eseguito di routine.

In caso di pap test anomalo si esegue un esame di II livello :COLPOSCOPIA.Non serve a far diagnosi ,ma

ad identificare una zona che appare patologica e che deve sottoposta a prelievo bioptico mirato.

La biopsia è l’unica che permette di porre diagnosi specifica ,gli altri test consentono di identificare donne ad

alto rischio. La colposcopia permette di studiare :Collo uterino, Pareti della vagina , Vulva , Viene effettuata

anche in donne isterectomizzate ,perché anche se non hanno l’utero ,viene studiato l’epitelio rimante che

potrebbe cancerizzare. Modalità e tempi di esecuzione. Pz in posizione ginecologica, Si posiziona lo

speculum, Applicazione di acido acetico al 3-5%, Soluzione iodo-iodurata(lugol)

INDICAZIONI DELL’HPVDNA TEST.Screening generale nelle donne asintomatiche ,associato a pap-

test.E’ opportuno tranquillizzare le pazienti ,perché dati epidemiologici dimostrano che solo l’8% delle donne

svilupperò un CIN3 ,perché nella maggioranza dei casi l’infezione guarirà spontaneamente .

Identificazione delle donne realmente a rischio di CIN3

Si effettua il test nelle donne che hanno già un pap test risultato anormale per evitare di ripeterlo. Follow up

post-trattamento, Si effettua nelle donne già trattate per un CIN3 con la conizzazione ,per valutare l’entità di

malattia residua nel corso di un’infezione ricorrente

VACCINI: vaccino quadrivalente (gardasil) contro i tipi 6,11,16,18, nuovo vaccino eptavalente (in

sperimentazione) .

Il vaccino è indicato in donne fino a 26 anni che non hanno avuto rapporti o che se li hanno avuti hanno

PAPtest e HPV test entrambi negativi.Modalità :3 dosi intramuscolo a 0,2 ,6 mesi conferiscono una copertura

per 5 anni.

TRATTAMENTO LESIONI: strategia di attesa:finchè la lesione non è almeno una CIN2 e la citologia e la

biopsia concordano in presenza di colposcopia soddisfacente e adeguata,la terapia consiste nel rassicurare

la paziente e nell’effettuare un Pap Test ogni 6 mesi .La persistenza a 2 anni in genere rappresenta un

segnale che la lesione ,se non progredirà probabilmente neanche regredirà,quindi sarebbe il momento di

proporre un trattamento vero e proprio. Trattamento distruttivo:Laser vaporizzazione .Crioterapia.

Trattamento escissionale (fornisce un pezzo istologico):Biopsia escissionale o vaporizzazione o

conizzazione con bisturi a radiofrequenza.Conizzazione “ a lama fredda”

Controindicazioni:Carcinoma invasivo clinicamente evidente

Infezioni cervico vaginali (vanno trattate prima dell’escissione).

Gravidanza :se si asporta una parte di utero possono esserci problemi di continenza del collo dell’utero.

INFEZIONI IN GRAVIDANZA

Le infezioni durante la gravidanza possono essere trasmesse al feto:Per via transplacentare(nel periodo

prenatale)

le IGM materne non passono la barriera placentare ,quindi se si trovano IGM nel compartimento fetale

esiste un’infezione fetale e l’IGM sono prodotte dal feto a partire dalla 20 sett.

le IGG materne passano la barriera placentare

Tramite il passaggio nel canale del parto

TOXOPLASMOSI

TRASMISSIONE: Il gatto elimina le oocisti con le feci che contaminano la carne cruda e la verdura non

lavata

Trasmissione trans-placentare :il rischio aumenta all’aumentare dell’epoca gestazionale ,ma la gravità si

riduce.

DANNI AL FETOLe infezioni precoci provocano, Aborto , Parto pretermine , IUGR , Lesioni cerebrali , Lesioni

oculari, Le infezioni tardive sono asintomatiche

DIAGNOSI: Ricerca di anticorpi anti-toxoplasma nella madre

IgM e IgG negativo non c’è infezione

Ig M neg.IgG pos. Infezione passata

Ig M pos Ig G neg prima infezione

Ig M pos IgG pos prima infezione o reinfezione.

TRATTAMENTO: Spiramicina ,seguita da una PCR di controllo alla 16 wPirimetamina e sulfamidici(con acido

folico)

ROSOLIA

TRASMISSIONE: Orofaringea

Trasmissione transplacentare: prima della 10° settimana, dopo la 37°settimana

DANNI AL FETO:NFEZIONE CONTRATTA AL I° TRIM.(danni maggiori), Aborto , IUGR, Lesioni cerebrali

(sordità neurosensitiva), Lesioni oculari:corioretinite , Lesioni cardiache, Ritardo psicomotorio, Diabete di tipo

1 e disfunzioni tiroidee , INFEZIONE CONTRATTA II O III trimestre, meningoencefalite, Microcefalia, Ritardo

mentale, Porpora trombocitopenia, Lesioni ossee.

DIAGNOSI: Ricerca degli anticorpi anti-rosolia nella madre:IGM compaiono con esantema e permangono

fino a 4 settimane dalla scomparsa dell’esantema

IGG compaiono 2 settimane dopo l’esantema e permangono per tutta la vita

Ricerca delle IgM nel feto (dopo la 22 settimana)

TERAPIA : Gammaglobine specifiche

CITOMEGALOVIRUS

TRASMISSIONE: Saliva, Sessuale, Transplacentare, Passaggio del canale del parto, Allattamento

DANNI AL FETO: Nel 90% dei casi è asintomatica , Le sequele fetali possono essere gravi se l’infezione

avviene nel I tirmestre: Parto pretermine , IUGR, Idrocefalia,microcefalia calcificazioni cerebrali,

Corioretinite , Sordità, CID, Epatospleganomegalia

DIAGNOSI :Ricerca degli anticorpi anti-cmv nella madre

HERPES SIMPLEX VIRUS

TRASMISSIONE: Durante il passaggio nel canale del parto, Più raramente per via transplacentare.

DANNI AL FETO: Infezione fetale durante il parto -lesioni nervose,viscerali o cutanee-forme asintomatiche ,

Infezioni fetale intrauterina -aborto-parto pretermine -IUGR-lesioni nervose,viscerali o cutanee

DIAGNOSI: Colture virale su tessuti fetali o secrezioni materne.

TERAPIA: Acyclovir alla madre e al nenoato , Parto cesareo se ci sono lesioni virali aperte.

OTHER

TRASMISSIONE VARICELLADurante le settimane periparto-----varicella Nel I-II trimestre ------varicella

congenita

DANNI AL FETO: IUGR, Atrofia corticale, Microftalmia , Ipoplasia degli arti,atrofia muscolare

DIAGNOSI: Dosaggio anticorpo anti-hsv

Terapia:Immunoglobuline entro 96 dall’esposizione materna , Immunglobuline alla nascita, Acyclovir

SIFILIDE:Fino alla 16° settimana il treponema non supera la barriera placentare .

Terapia:penicillina G benzatina

GONORREA:Viene trasmessa durante il passaggio nel canale del parto e causa oftalmoblenorrea

neonatale.terapia:penicillina o ampicillina

CHLAMIYDIA TRACHOMATIS.Viene trasmessa durante il parto e causa congiuntivite da inclusi e polmonite

interstiziale

Meno frequente si può sviluppare un’infezione intrauterina che causa:aborto,parto pretermine

,IUGR,corionamniotite.

TERAPIA.macrolidi

EPATITE B

Le donne HBsAG positive e HBAg positive trasmettono l’infezione al neonato nel 90% dei casi .

Terapia:Immunoglobuline al neonato nei primi 5 giorni di vitaVaccino (entro 1 settimana)

EPATITE C

Trasmessa durante il passaggio del canale del parto per contaminazione con sangue materno o con

secrezioni vaginali.

HIV.L’infezione viene trasmessa generalmente per contagio durante il passaggio nel canale del parto e di

rado per via transplacentare ,perché la barriera placentare blocca il virus.

E’frequente il contagio durante l’allattamento

FOLLOW-UP E TERAPIA:

Valutazione della carica virale (la trasmissione è rara se la carica è bassa)

Non si effettua l’amniocentesi.

sinizia la terapia a 14 settimane -Zidovudina - polichemioterapia se la carica virale >4000 copie/ml, Bisogna

evitare l’allattamento al seno.

STREPTOCOCCO

In campo ostetrico hanno particolare importanza gli streptococchi di gruppo A e quelli di gruppo B che

pongono problemi clinici caratteristici.

Gli streptococchi di gruppo A sono gli agenti patogeni di molte faringo –tonsilliti,di affezioni cutanee,di

infezioni cellulitiche ed in epoca pre-antibiotica erano tra gli agenti più pericolosi delle infezioni puerperali

Producono numerose esotossine A,B e C denominate collettivamente “tossina eritrogenica).Oltre a ciò

recentemente è stato riconosciuto che i produttori di tossina A possono causare una forma destruente che

comprende la fascite necrotizzante ed una sindrome denominata “sindrome da shock tossico

streptococcico”con gravi ripercussioni generali ed esito sovente mortale.

Sono particolarmente temibili nella puerpera come causa di interventi chirurgici.

Terapia:penicillina o eritromicina,cefalosporine con inizio immediato.

Infezioni del neonato: È il rischio più importante sia per la sua frequenza che per la sua gravità.

Se ne conoscono due forme: - una ad esordio precoce :evidente nel 50% dei casi alla nascita ,mentre nella

maggior parte dei casi si manifesta di solito entro le prime 48 ore dopo il parto.Si tratta di una forma

setticemica a carattere fulminante .

Nonostante terapia antibiotica ha una mortalità del 20% e la mortalità è più alta quanto bassa è l’età

gestazionale e quanto più basso è il peso neonatale.

DIAGNOSI PRENATALE

identificare : alterazioni cromosomiche che intervengono nella fase della organogenesi fino alla 12

settimana di gestazione (embriopatie) ma che possono manifestarsi come fetopatie o come malattie

postnatali condizioni al limite della fisiologia che l’ostetrico può essere interessato a conoscere prima del

parto.

Precoce(prima metà della gravidanza),finalizzata a tranquillizzare la coppia sui rischi di anomalie

embriofetali o in caso di presenza di embriopatie supportare la coppia per qualsiasi scelta essa vorrà

seguire

Tardiva(seconda metà della gravidanza),in genere con lo scopo di controllare il benessere fetale durante il

proseguimento della gestazione.

Identificazione delle coppie a rischio:

Anamnesi della singola persona e della coppia

 Età materna superiore a 37 anni (maggior possibilità di trisomia 21,18 0 13)

 Malattie recessive legate al sesso (emofilia)

 Malattie ereditarie non legate al sesso

 Precedenti malformazioni del tubo neurale

 Malattie genetiche individuate con studio del DNA



TEST DI SCREENING

Translucenza nucale: (II TRIMESTRE)

rappresenta un accumulo di fluido nella regione nucale che appare scura all’ecografia

 E’ correlata al CRL ed è visualizzabile quando il CRL >45mm

 Quando >2 mm risulta correlata a patologie cromosomiche all’età materna (sindorme di

 down,trisomia 13,trisomia 18) e a TORCH.

Osso nasale(I trimestre)

 In condizioni normali all’ecografia si vede una doppia linea iperecogena (cute+osso)

 Se l’osso nasale manca (e si ha una linea sola),aumenta il rischio per la sindrome di down



MARKER ASSOCIATI:

Translucenza nucale+bi-test

 Translucenza nucale +osso nasale

 Translucenza nucale+bitest+osso nasale



AMNIOCENTESI

PRECOCE o genetiche:

prima della 21 w ( tra la 14 e la 18 settimana) perché Il periodo di aborti spontanei è minore che

 nelle settimane precedenti, utero ha un volume adeguato, Il liquido amniotico supera i 100ml e le

cellule desquamate dal feto sono sufficienti.

INDICAZIONE più importante è la ricerca di anomalie cromosomiche.

 RISCHI:

 aborto non più del 2%

 eccezionali sono le anomalie ortopediche provocate

 briglie amniotiche formatesi per la rottura del sacco amniotico.

 Invece si verifica con frequenza bassa ma non trascurabile il passaggio di modeste quantità di

 emazie fetali nel circolo materno. Per tale motivo nelle gestanti RH negative si consiglia la

somministrare sistematicamente una dose di immunoglobuline al momento dell’amniocentesi.

PROCEDURA PER ESECUZIONE AMNIOCENTESI

Materiale necessario per amniocentesi:

Ago lungo almeno 10-12 cm del diametro 1-1,2mm

 Telini sterili per delimitare l’area della puntura

 Soluzione antisettica e tamponi di garza per disinfettare



l’addome

Qualche siringa monouso

 Recipiente per raccogliere liquido amniotico

 La tecnica prevede la puntura dell’utero attraverso la parete addominale fino ad arrivare alla cavità

 amniotica

sotto controllo ecografico

PRELIEVO DEI VILLI CORIALI

Consiste nel prelievo di tessuto placentare e ha lo scopo principalmente di:

Poter fornire le analisi cromosomiche in tempi brevi

 Individuare attraverso lo studio enzimologico e di alcuni metaboliti gli errori congeniti del

 metabolismo.

Poter praticare lo studio del DNA

 Può essere praticato per via transcervicale e per via transaddominale tra la 10 e la 13 settimana



RISCHI:

alta percentuale di aborto (4-10%)

 aumentato rischio di comparsa nei nati di malformazioni agli arti,specialmente se i prelievi sono stati

 eseguiti prima della 10°-11° w

Per i rischi che presenta , questo esame non può sostituire l’amniocentesi



FUNICOLOCENTESI

Consiste nella puntura di uno dei vasi sanguigni del funicolo ombelicale, guidando l’ago mediante ecografia.

Si esegue a partire dal secondo trimestre

 RISCHI: aborto:1-2-% anche quando la tecnica è stata ineccepibile

 INDICAZIONI

 Valutazione dei difetti congeniti dell’emostasi

 Valutazione di anemia fetale

 Infezione fetale



FETOSCOPIA

Consiste nella visualizzazione diretta del feto tramite uno strumento a fibre ottiche introdotto nella cavità

amniotica direttamente attraverso una piccola incisione della cute della parete addominale materna o tramite

isteroscopio con la possibilità di osservazioni morfologiche, prelievi ematici nei vasi funicolari all’inserzione

placentare o dei vasi della lamina coriale ed eventuale biopsie della cute o del fegato fetale.

Si tratta quindi di tecnica diagnostica cruenta, da eseguirsi in anestesia generale, dopo la 16 settimana.

ECOGRAFIA E FLUSSIMETRIA

Ecografia permette di valutare il benessere fetale mediante diversi parametri quali:

DBP(diametro biparietale)

 Circonferenza cranica

 Circonferenza addominale

 Femore

 Omero

 Quantità liquido amniotico

 Rapporto tra CC/CA

 Placenta e suo stato di maturità placentare

 Flussimetria doppler :valuta il flusso di sangue fetoplacentare ed il sangue materno verso lo spazio

 villoso

Ricordiamo che la circolazione fetale ha basse resistenze .Se le resistenze aumentano a causa di

 alterazioni placentari si ha rallentamento ed una diminuzione del flusso ematico fetale e d’altro canto

se ci sono malattie materne (come ipertensione) si crea aumento delle resistenze periferiche e

ipoafflusso nello spazio intervilloso.

I vasi che principalmente vengono studiati sono:

Arterie uterine

 Arterie ombelicale

 Arteria cerebrale media.

 In caso di sofferenza fetale un meccanismo di compenso del feto in condizioni di ipossia è una

 ridistribuzione dei flussi ematici con aumento di afflusso in territo privilegiati (cervello, cuore,

ghiandole surrenali:CENTRALIZZAZIONE DEL CIRCOLO).



CARDIOTOCOGRAFIA

La cardiotografia fuori travaglio nel 3° trimestre di gravidanza è un controllo irrinunciabile ed importante per il

monitoraggio del feto a rischio, la valutazione del suo stato di salute e la prognosi perinatale. Si esegue

durante la gravidanza fisiologica dalla 38w e ha una durata di 30 minuti.

Debbono essere considerati :

la linea di frequenza cardiaca fetale basale

 la frequenza dei movimenti fetali e delle contrazioni uterine

 risposta della frequenza cardiaca alle contrazioni fisiologiche che sono



presenti alla fine della gravidanza

andamento della variabilità della frequenza cardiaca che in caso di



buona reattività fetale dovrebbe oscillare da 6 a 25 battiti/minuto.

Variazioni della frequenza di base:

accelerazioni,

 decelerazioni,

 spikes



La frequenza cardiaca fetale oscilla tra 120 -160 bpm

tachicardia lieve:16o-170 bpm , tachicardia moderata:161-180, tachicardia grave :oltre 180 bpm ,

bradicardia :al di sotto di 100 bpm

VARIAZIONE DELLA FREQUENZA CARDIACA FETALE

accelerazione: brusco aumento della frequenza cardiaca di base caratterizzato da un’ampiezza di almeno

15 bpm e protratto per almeno 15 secondi.

Sono segno di benessere fetale

decelerazione: È un rallentamento periodico e transitorio della frequenza cardiaca fetale.

si distinguono:spikes: decelerazioni repentine a forma di V della durata non superiore a 30 secondi, non

hanno significato patologico

decelerazioni variabili:sono così definite poiché variabile è il rapporto cronologico con la contrazione e la

sua morfologia. In gravidanza sono effetto della sindrome da ipotensione supina o di transitorie compressioni

sul funicolo. Generalmente scompaiono facendo cambiare posizione alla donna ;in caso di

permanenza,denunciano una propensione alla sofferenza fetale che in qualche caso può diventare acuta e

grave al momento del travaglio.

decelerazioni tardive: dopo contrazioni di Braxton-Hicks (contrazioni non dolorose della fine gravidanza)

indicano che probabilmente ci si trova di fronte a sofferenza fetale), soprattutto se sono ripetute

GRAVIDANZA MULTIPLA

si sviluppano più feti,i quali possono essere classificati in base alla zigosità (numero di ovociti fecondati)e in

base alla corionicità(numero di placente e sacchi amniotici)

GEMELLI MONOZIGOTI

Gemelli identici derivanti da un unico ovocita fecondato andato successivamente incontro a divisione.

A seconda della precocità di divisione dell’ovocita,possono essere suddivisi:

-biamniotici bicoriali(29%),separazione a 2 giorni dalla fecondazione(stato di morula)

-biamniotici monocoriali(70%)

GEMELLI DIZIGOTI

Gemelli non geneticamente identici,di sesso opposto o delle stesso sesso,derivati dalla fecondazione di 2

ovociti da parte di 2 spermatociti diversi.

Possono formarsi attraverso diversi processi :

-superfecondazione :I 2 ovociti vengono fecondati in tempi diversi a breve distanza (il coito non è quindi lo

stesso e i padri possono essere diversi)

-superfetazione : i due ovociti vengono fecondati in cicli diversi( fecondazione assistita)

-gemelli fraterni:hanno lo stesso padre e i 2 ovociti vengono fecondati durante lo stesso ciclo.

L’incidenza di aborto è tripla rispetto alla gravidanza singole.

Maggior incidenza di mortalità perinatale nella gravidanza monocoriale monamniotica e nella gravidanza

trigemina.

COMPLICANZE MATERNE

Complicanze gastrointestinali

Iperemesi

 Colestasi intraepatica

 Prurito generalizzato e ittero

 Complicanze ematologiche

 Hb<10 gr/dl



Diabete gestazionale

Infezioni urinarie

Preeclampsia ed eclampsia

Complicanze psicologiche

COMPLICANZE OSTTRICHE

Parto pretermine

PPROM

Emorragia ostetrica

Taglio cesareo

Infezioni puerperali

Ostruzione intestinale

Deiscenza della sutura

TVP

MENAGEMENT PRE PARTUM

Diagnosi prenatale

 Villocentesi

 Amniocentesi

 Cordocentesi

 Cardiotocografia.dalla 32 settimane

 Fino alla 36°settimane:ogni 4 giorni

 Dopo la 36°:ogni 2 giorni

 Ecografia

 Flussimetria

 Ecocardiografia fetale



PARTO

L’insieme dei fenomeni che determinano l’espulsione del feto e degli annessi fetali dall’organismo materno,

costituisce il parto

• Eutocico se avviene con le sole forze naturali senza complicazioni o rischi per la partoriente e per il

feto

• Distocico se intervengono complicazioni o ostacoli con rischi per la partoriente e per il feto

• Spontaneo se inizia, decorre e si espleta in modo naturale ed autonomo, senza alcun intervento

• Provocato se il travaglio di parto viene artificialmente indotto

• Operativo se viene espletato con un intervento chirurgico, manuale o strumentale, per via vaginale o

per via laparotomica

Abortivo quando la durata della gravidanza è inferiore a 22 settimane

Pretermine fino alla 36.ma settimana di gestazione

A termine se avviene tra 37 e 41 settimane di età gestazionale

Post termine a partire dalla 42 settimana di età gestazionale

Nel decorso clinico del parto si distinguono

Il periodo prodromico : espanzione segmento uterino e del canale cervicale e della bocca uterina.

 Il periodo dilatante: espanzione segmento uterino e del canale cervicale e della bocca uterina

 Il periodo espulsivo: il feto attraversa il canale del parto

 Il periodo del secondamento : distacco espulsivo degli annessi fetali



FETO

è caratterizzato dalla flessione del corpo sul piano ventrale, la testa è flessa sul tronco, gli arti superiori sono

in adduzione, gli avambracci sono flessi sulle braccia, le cosce sono flesse sull’addome, le gambe sono

flesse sulle cosce

La situazione esprime i rapporti tra il maggior asse del corpo fetale ed il maggior asse della cavità uterina.

Normalmente la situazione è longitudinale, cioè i due assi sono paralleli.

In condizioni patologiche la situazione può essere traversa o obliqua

Le presentazioni cefalica e podalica corrispondono alla situazione longitudinale; la presentazione di spalla

corrisponde alla situazione trasversa del feto.

Le presentazioni cefaliche, a seconda dell’atteggiamento della testa si distinguono in:

presentazione di vertice (testa completamente flessa (95% dei casi);

presentazione di bregma (iniziale deflessione della testa);

presentazione di fronte (testa in atteggiamento intermedio tra flessione ed estensione);

presentazione di faccia (testa completamente estesa o deflessa;

Ai fini dell’espletamento del parto la parte più importante del feto è costituita dalla testa che è la parte più

voluminosa e meno comprimibile ed è quella che nella maggior parte dei casi si presenta per prima nel

canale del parto.

Lo stretto superiore o ingresso pelvico rappresenta per il feto il primo ostacolo da superare.

I suoi diametri sono:

Antero-posteriore 11 cm

Coniugata ostetrica 10,5 cm

Obliqui 12 – 12,5 cm

Trasverso medio 12 cm

CONTRAZIONI UTERINE

La contrazione uterina è involontaria, peristaltica ed intermittente e, durante il travaglio di parto, viene

percepita come dolorosa.

Nel corso del travaglio avanzato e nel periodo espulsivo si può osservare una frequenza di 5-6 contrazioni

ogni 10’ con una pressione che può raggiungere e superare i 60 mmHg.

La soglia della percezione dolorosa della contrazione uterina è situata a livello di circa 25 mmHg di

pressione endocavitaria.

La durata della contrazione uterina varia da 15-20 secondi all’inizio del travaglio fino a 60-70 secondi alla

fine del periodo dilatante e del periodo espulsivo

I fenomeni dinamici sono le modificazioni del canale del parto per effetto del passaggio del feto sotto

l’azione delle contrazioni uterine.

Espansione del segmento uterino inferiore

 Appianamento del collo dell’utero e dilatazione dell’orificio uterino interno

 Formazione della “borsa delle acque” e rottura delle membrane

 Distensione della vagina, del perineo e dell’anello vulvare



All’inizio del travaglio l’orificio uterino esterno è rivolto posteriormente. L’orientamento del collo cambia poco

per volta fino a che l’OUE si porta al centro del canale del parto.A dilatazione completa (10cm) della bocca

uterina, corpo uterino, segmento inferiore, collo uterino e vagina formano un unico canale in cui tutte le parti

sono allineate senza soluzione di continuità. La formazione della borsa amniotica avviene

contemporaneamente all’appianamento del collo uterino. Il polo inferiore delle membrane si slamina infatti

dalla decidua parietale poiché le membrane, a differenza del SUI, sono inestensibili

Sotto l’azione delle contrazioni uterine, la parte presentata fuoriesce dalla bocca uterina, attraversa la vagina

e raggiunge il pavimento pelvico. La vagina è elastica e facilmente distensibile e non offre particolare

resistenza.Quando la parte presentata comincia a premere sul pavimento pelvico, l’elevatore dell’ano e gli

altri muscoli perineali vengono distesi.

Fenomeni meccanici

Riduzione ed impegno della parte presentata nello stretto superiore

La riduzione della parte presentata è il tempo durante il quale la parte presentata adatta i suoi diametri a

quelli dell’ingresso pelvico.

Con riferimento alla presentazione di vertice, la riduzione avviene mediante l’accentuazione della flessione

della testa fetale, sostituendo così il diametro occipito frontale (11 – 11,5 cm.) con il diametro sottocipito

bregmatico (9,5 cm).

Tale diametro si dispone lungo uno dei due diametri obliqui dell’ingresso pelvico. In questo momento

l’occipite fetale ha già raggiunto il piano delle spine ischiatiche

Riduzione ed impegno della parte presentata nello stretto superiore

Si intende per impegno nello stretto superiore il tempo durante il quale avviene il passaggio della maggior

circonferenza della parte presentata al di la’ del piano dello stretto superiore.

Riduzione ed impegno nello stretto superiore sono strettamente collegati ed avvengono in modo quasi

simultaneo e sono pertanto considerati come un tempo unico.

Progressione della parte presentata

La progressione è il tempo nel quale la parte presentata avanza lungo il canale del parto sotto l’azione delle

contrazioni uterine.

La testa fetale scende quindi nella piccola pelvi mantenendo il rapporto iniziale del suo diametro sottoccipito

bregmatico con uno dei diametri obliqui del bacino.

Il movimento di progressione si arresta quando l’occipite raggiunge il pavimento pelvico e la circonferenza

sottoccipito bregmatica si trova poco sotto lo stretto medio

Rotazione interna della parte presentata

La rotazione interna è il tempo nel quale la parte presentata, giunta a livello dello stretto medio si dispone

con il suo diametro più lungo nella stessa direzione del diametro antero-posteriore del canale del parto.

Il diametro sottoccipito bregmatico, che inizialmente era disposto lungo il diametro obliquo sinistro del bacino

è sollecitato a ruotare in avanti di un ottavo di circonferenza disponendosi lungo il diametro antero posteriore

dello stretto medio, mentre l’occipite si mette in rapporto con la sinfisi pubica

Disimpegno della parte presentata

Il disimpegno della parte presentata è il tempo nel quale la parte presentata supera il piano perineale e

l’anello vulvare e fuoriesce dal canale del parto.

La porzione della squama occipitale più prossima all’articolazione occipito atlantoidea si fissa al di sotto della

sinfisi pubica. La testa completa così un movimento di estensione che consente a bregma , fronte, naso,

bocca e mento del feto di scivolare al di sopra della commisura vulvare posteriore

Rotazione esterna

La rotazione esterna è il tempo nel quale la parte presentata, già espulsa, compie una rotazione in direzione

contraria a quella compiuta nel tempo della rotazione interna.

Rotazione esterna

Il diametro bisacromiale del feto inizialmente disposto lungo un diametro obliquo dell’ingresso pelvico, per

completare la progressione deve disporsi lungo il diametro antero posteriore dello stretto medio e dello

stretto inferiore.

Espulsione totale del feto

E’ il tempo della fuoriuscita del feto dal canale del parto e nel corso di esso tutto il corpo fetale viene espulso

all’esterno.

secondamento il periodo nel quale avviene l’espulsione degli annessi fetali dall’organismo fetale. La

placenta, mancando di tessuto elastico, non può seguire la superficie uterina che si riduce e pertanto

comincia a distaccarsi a livello dello strato spongioso della decidua.

Inizialmente si verifica il distacco della placenta, successivamente si ha il passaggio della placenta in vagina

ed infine la completa espulsione all’esterno.

postpartum il periodo iniziale del puerperio corrispondente alle due ore che seguono l’espulsione della

placenta.

In tale periodo va controllato lo stato generale della donna (polso, temperatura, pressione arteriosa,

respirazione, aspetto e comportamento, colorito); la perdita di sangue; la contrazione e la retrazione

dell’utero.

MENOPAUSA

Menopausa:cessazione ciclo mestruale da almeno 12 mesi consecutivi (età media:50-52 anni)

Perimenopausa:periodo intorno alla menopausa ,da 2 a 5 anni prima fino a 1 anno dopo cessazione del

ciclo

Transizione menopausale:periodo caratterizzato da modifiche del ciclo e assetto menopausale.

Post-menopausa :da un anno dall’ultima mestruazione in poi

Menopausa precoce:menopausa prima dei 40 anni

MENOPAUSA: Attività ovarica : cessa con fine delle mestruazioni .nell’ovaio in post-menopausa sono

presenti pochi follicoli

Endocrinologia :FSH e LH tendono a diventare più alto fino a plateau

Estrogeni :nonostante la produzione ovarica si trascurabile,esiste variabilità individuale perché gli androgeni

continuano ad essere prodotti dall’ovaio in post-menopausa e dalla ghiandola surrenale. Gli enzimi tessutali

convertono gli androgeni per la maggior parte in estrone.I livelli di estrogeni variano .Nelle obese tendono ad

aumentare per una maggior conversione degli androgeni alla periferia(tessuto adiposo)

sintomatologia perimenopausa: Tumori endometriali:Atri sintomi: vampate di calore per alterazioni dei

centri termoregolatore che dipendono dagli estrogeni, Cefalea, Depressione per riduzione della quantità

estrogenica a livello cerebrale, Disturbi del sonno

Terapia: progestinici nella seconda metà del ciclo per regolarizzare le perdite ematiche e renderle “simil –

mestruali”

Contraccettivi orali per regolarizzare le perdite ed avere azione contraccettiva nel periodo iniziale della

perimenopausa.

Sintomatologia menopausa:non si hanno più mestruazioni .Qualsiasi perdita ematica NON deve essere

considerata come casuale ritorno mestruale. ( vampate,insonnia etc)tende ad aumentare o,viceversa,può

non essere presenteSono presenti disturbi a legati alla carenza estrogenica

segni clinici della carenza estrogenica quali:

Atrofia urogenitale con atrofia a livello soprattutto vaginale con facilità alle flogosi e disturbi sessuali

(dispareunia)

Cistite ricorrente perchè anche la vescica risente della carenza estrogenica con possibile presenza di

incontinenza urinaria da sforzo,urge incontinence ; Atrofia mammaria

Lo spessore del collagene si riduce

Tessuto osseo: Osteoporosi

le ossa più soggette a frattura sono:vertebre,porzione distale radio,femore,omero

Fattori rischio per l’osteporosi:Obesità, Scarsa attività fisica , Menopausa precoce, Terapia cortisonica

cronica , Fumo, ipertiroidismo

Diagnosi: Strumentale:Densitometria a doppio raggio su tratto della colonna (DEXA)

ESAMI EMATOCHIMICI (VES,calcemia,creatininemia,emocromofosforemia,calciuria,protidemia frazionata)

Terapia: terapia ormonale(si divide principalmente in:Estrogeno terapia con solo estrogeni per pazienti

isterectomizzate ,Terapia con estrogeni associati a progesterone per pazienti non isterectomizzate), terapia

non ormonale(fitoestrogeni.Estratti dalla Soia) che hanno funzione preventiva sulle principali patologie in

menopausa(osteoporosi-malattie cardiovascolari) e curative per la sindrome menopausale. terapie

specifiche a patologia conclamata per l’osteoporosi che per le malattie cardiocircolatorie terapia

osteoporosi (Supplementi di calcio e vitamina D) Favorire un adeguato introito alimentare di calcio e

vitamina

Controindicazioni: Patologie correlate ad esposizione con estrogeni: malattie vascolari, Trombosi in atto o

pregresse,Anamnesi per k mammario, Sanguinamento non diagnosticato

TUMORI DEL COLLO

Benigni: polipi che possono essere unici o multipli, silenti o sanguinare

LEIOMIOMA.Formazione rotondeggiante relativamente avascolare che si sviluppa sul labbro posteriore della

portio

Emangioma.raro tumore che si presenta come un’area di colore vinoso sulla superficie della portio

CERVICOCARCINOMA

Fattore di rischio: vita sessuale della donna : -precocità dei rapporti-il numero dei partners -rapporti non

protetti con metodi di barriera

Diffusione: Contiguità, Linfatica :il tumore si diffonde attraverso i legamenti dell’utero ove decorrono i vasi

linfatici.

-invasione primaria:stazioni linfatiche:iliache esterne, otturatorie,ipogastriche ed iliache comuni.-invasioni

secondaria:stazioni linfatiche paraaortiche,paracavali. ematica:tardiva e portano metastasi al polmone

(25%),fegato(20%),intestino(15%)

Sintomi: I sintomi e i segni sono aspecifici e generalmente tardivi:

- perdite ematiche post-coitali

- collo dell’utero con lesioni esofitiche o ulcerative

- collo dell’utero fisso.

- perdite ematiche intermestruali o in menopausa

- perdite maleodoranti vaginali

- dolori pelvici

- sciatalgia.

Diagnosi: Visita ginecologica, Pa test-colposcopia-biopsia , Stadiazione mediante classificazioni FIGO E

TNM per verificare qual è lo stadio di partenza per decidere il che tipo di intervento eseguire e se è

necessario eseguire radio e/o chemioterapia.TAC-RMN –Colonscopia

Terapia: Chirurgia: l’isterectomia radicale con linfoadenectomia pelvica sistematica è l’intervento di

riferimento

Radioterapia:Terapia esclusiva, RT preoperatoria, RT post operatoria

Chemioterapia:Trattamento elettivo in caso di metastasi e recidive, Trattamento neoadiuvante :preoperatoria

nei casi localmente avanzati, Trattamento adiuvante :postoperatoria nei casi ad alto rischio.

NEOPLASIE DEL CORPO DELL’UTERO

Tumori epiteliali benigni: Polipo endometriale , Iperplasia dell’endometrio

Tumori connettivali benigni: Leiomioma

Tumori epiteliali maligni: Carcinoma dell’endometrio

Tumori connettivali maligni : Sarcomi

POLIPO ENDOMETRIALE

Neoformazione della mucosa del corpo dell’utero, sessile o peduncolata, di grandezza variabile da pochi

millimetri ad alcuni centimetri ; L’età di maggior frequenza è tra 30 e 50 anni, più raro nella post-menopausa,

asintomatico, diagnosi: isteroscopia, ecografia, terapia: chirugica, resettore ansa elettrificata

IPERPLASIA ENDOMETRIALE

crescita eccessiva dell’endometrio in risposta a stimoli ormonali. Tale crescita riguarda prevalentemente la

componente ghiandolare. Può essere diffusa, focale o semplice o complessa.

sintomatologia consiste in menometrorragie e polimenorrea

diagnosi si effettua con l’ecografia e con l’isteroscopia

terapia è medica (progestinici, GnRH-analoghi) o chirurgica (ablazione dell’endometrio, isterectomia)

LEIOMIOMA

Deriva dagli elementi muscolari dell’utero rappresentati da fibrocellule muscolari lisce con nuclei fusati

Sintomatologia: Asintomatico nel 20% dei casi; Alterazioni mestruali (menometrorragie, poliipermenorrea)

nel 30-40% dei casi, più frequnti se la localizzazione è sottomucosa; Sterilità ed infertilità, patologie

ostetriche ; Dolore, dismenorrea, sensazione di peso ai quadranti addominali inferiori, fenomeni di

compressione

Diagnosi: Visita ginecologica, Ecografia pelvica con sonda addominale o transvaginale: massa ipoecogena

disomogenea, Isteroscopia: forma, grandezza e localizzazione delle neoformazioni endocavitarie ,

Isterosalpingografia, laparoscopia

Terapia: Medica: analoghi del Gn-RH con conseguente ipoestrogenismo ed amenorrea e riduzione del

volume dei fibromi, Chirurgica: miomectomia, isterectomia

CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO

insorge nelle ghiandole della mucosa che riveste la cavità uterina, Si presenta soprattutto tra i 55-65 anni

(età media 61 anni) e solo nel 20% dei casi in epoca premenopausale, nel 3-5% dei casi prima dei 40 anni

fattori di rischio: Obesità, Menopausa tardiva, menarca precoce, Iperestrogenismo con cicli anovulatori ,

Terapie estrogeniche non associate all’assunzione di progestinici, Diabete, Ipertensione

La diffusione avviene inizialmente per contiguità infiltrando il miometrio, la cervice, il fondo ed i fornici

vaginali, il tratto intramurale della salpinge

Sintomatologia: Perdite ematiche di varia entità, Dolore

Diagnosi: Ecografia pelvica con sonda transvaginale (spessore endometriale > 4-5 mm in postmenopausa),

ISTEROSCOPIA E BIOPSIA DELL’ENDOMETRIO

Terapia: Stadio I: Isterectomia, annessiectomia, asportazione di colletto vaginale 1-2 cm, washing

peritoneale

Stadio II: come sopra, linfoadenectomia lomboaortica, iliache comuni, stazioni pelviche; successiva rxterapia

se positività linfonodale

Stadio III: radioterapia e successivamente chirurgia radicale

Stadio IV: radioterapia palliativa

TUMORI DELL’OVAIO

possono svilupparsi formazioni cistiche su base funzionale, tumori benigni, tumori a basso potenziale di

malignità e tumori maligni.

Sintomatologia: aspecifica, Sintomi aspecifici e non caratteristici (senso di peso e dolenzia addominale,

meteorismo)

Dolore (torsione, emorragia, rottura della cisti)

Aumento di volume dell’addome (aumento delle dimensioni della massa, ascite)

Segni da compressione

Irregolarità mestruali, pubertà precoce, amenorrea, virilizzazione (tumori funzionali ormonosecernenti)

Diagnosi: Età della paziente e status ormonale (età fertile, menopausa), Epidemiologia delle diverse

neoformazioni ovariche e loro differente incidenza per fasce di età, Rapidità della crescita, bilateralità, fissità,

irregolarità della superficie, presenza di ascite, Ecografia pelvica e color doppler, Dosaggio markers

“oncologici” (CA125, CEA, AFP, CA15-5, CA19-9), Laparoscopia diagnostica operativa

Diagnostica ecografica: Setti: struttura sottile, ecogena che attraversa la cisti da un bordo all’altro senza

discontinuità

Struttura solida: formazione ecogena che suggerisce la presenza di tessuto

Vegetazioni: formazione solida focale che aggetta nella cavità cistica partendo dalla sua parete di altezza

superiore o uguale a 3 mm

Pareti interne ed esterne: regolarità o irregolarità, Contenuto della cisti: anecogeno, ipoecogeno, ecogenicità

mista, Ombra acustica, Presenza di versamento peritoneale, Estensione peritoneale

Misure (volume in ml = lunghezza X larghezza X

spessore): < 18 cc in età fertile; < 8 cc un anno dopo la menopausa; volume doppio rispetto al controlaterale

laparoscopia: Conferma la diagnosi ecografica e rappresenta anche lo standard di trattamento chirurgico

per quelle neoformazioni che non hanno caratteristiche sospette di malignità. Consente l’asportazione in toto

dell’ovaio sede della tumefazione, per l’esecuzione di un esame istologico estemporaneo prima della

eventuale conversione in intervento laparotomico

fattori di rischio: Familiarità, Menopausa tardiva, Nulliparità, Obesità, ipertensione, utilizzo di estrogeni,

Disgenesie gonadiche

terapia: Trattamento chirurgico: ovarosalpingectomia bilaterale, isterectomia, omentectomia infracolica o

totale, appendicectomia, linfoadenectomia pelvica e paraortica, biopsie random peritoneali, washing della

cavità peritoneale

In casi selezionati (Stadio Ia e Ib G1) si può effettuare una ovarosalpingectomia bilaterale con isterectomia

anche se è consigliabile associare una linfoadectomia pelvica con omentectomia

Nella quasi totalità dei casi segue una chemioterapia utilizzando farmaci antiblastici in associazione

MATURITA’ POLMONARE (del feto)

Il polmone si forma del foglietto endotermico, struttura del testino anteriore, il polmone si sviluppa nella 7,

settimana, prima con la formazione della trachea e due appendici.

Formazione alveoli: poi bronchi dal primo livello al secondo

Produzione surfattante: riduce la tensione alveolare e permette lo scambio gassoso, se la cecitina è in buona

quantità è indice di maturità polmonare. Per accelerare la maturità si somministra cortisone 12 mg al ricovero

e 12 mg successivamente facilità gli alveoli pervi e gli scambi d’aria.

PATOLGIE DEL PARTO

ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE(PROM)

Rottura delle membrane prima dell’inizio del travaglio.

EZIOLOGIA

Fattori intrinseci:fragilità delle membrane che aumenta con l’aumentare dell’epoca gestazionale

Fattori estrinseci:infezioni delle basse vie genitali che si diffondono per via ascendente o per via

ematogena ,causando una corioamniotite.

I germi più frequentemente responsabili sono:

Neisseria gonorrhoeae

Chlamydia

Trichomonas

La paziente presenta:Coltura positiva,LA che può essere maleodorante, Febbre, tachicardia, leucocitosi.,

PROM Riduzione della consistenza dell’utero.

DIAGNOSI

Abbondante fuoriuscita di LA con rottura del polo inferiore delle membrane Ecografia.Amniotest.

CONDOTTA OSTETRICA:

Il parto pretermine è una diretta conseguenza della PROM e la condotta ostetrica varia a secondo dell’epoca

gestazionale.<32 settimane il feto non ha ancora raggiunto la maturità polmonare e quindi importante

accelerare la maturità polmonare con i corticosteroidi.> 36 settimane il feto ha raggiunto la maturità

polmonare e quindi si può indurre il travaglio se entro 24 ore il travaglio non sorge spontaneamente con

copertura antibiotica per evitare corioamniotite nocive per il feto.

PARTO PRETERMINE(PP):

Espulsione del feto e dei suoi annessi prima della 37° settimana.

PP è causa del 25% delle morti neonatali precoci,perché prima della 29°settimana l’età gestazionale predice

la sopravvivenza neonatale meglio del peso alla nascita.

24°settimana 42%

28°settimana 92%

32°settimana 95%

36° settimana 99%

EZIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Iperdistensione uterina, Incontinenza cervico-istmica e le malformazioni

uterine., Infezioni ,cause fetali e PROM , Ipertensione in gravidanza

COMPLICAZIONI FETALI, Morte neonatale , Ittero neonatale, Sindrome da aspirazione di meconio ,

Sindrome di distress respiraorio, Complicanze neurologiche, Enterocolite necrotizzante , retinopatia

DIAGNOSI:Quadro clinico:Contrazioni dolorose ,ritmiche, Modificazione della cervice uterina

ECOGRAFIA:Lunghezza della cervice (<3 cm), Funnelling della cervice

TRATTAMENTO: Tocolitici.farmaci che riducono le contrazioni., Betamimetici :oggi utilizzati solo per via

endovenosa in infusione per non più di 48 ore perché possono provocare edema polmonare acuto ed

ischemia del miocardio. Progesterone che ha azione miorilassante.Antagonisti recettori ossitocina.

(tractocile)Calcio-antagonisti.Corticosteroidi accelerano la maturazione polmonare, Antibiotici

somministrati in quanto la maggior parte dei PP è dovuta a infezioni intrauterina o a PROM

GRAVIDANZA PROTRATTAGravidanza giunta a 42 settimane dall’ultima mestruazione.

Può essere dovuta a :Errori nella determinazione dell’ultima mestruazione ,dell’ovulazione o del rapporto

fecondante. Anencefalia fetaleAplasia surrenale del feto

Può causare:Morte fetale, Convulsioni neonatali precoci, Ipossia, Oligoidramnios

Induzione al travaglio

Farmaci che stimolano la contrazione uterina.

Bishop score favorevole ossitocina

Bishop score nn favorevole prostaglandine

DISTOCIA

distocia: condizione che comporta un’alterazione della normale meccanica e dinamica del parto. E’

compromessa la possibilità di un’armonica interazione fra i tre fattori del parto: canale, corpo mobile (feto) e

forza (contrazioni uterine).

distocia materna: comprende le alterazioni del canale e della forza

distocia fetale: alterazione del corpo mobile

distocia meccanica:comprende alterazioni del canale e del corpo mobile

distocia dinamica: alterazioni della forza( contrazione)

distocia canale osseo: stenosi stretto superiore, stenosi stretto medio, stenosi stretto inferiore

distocia canale molle: corpo utero : miomi;collo utero: rigidità costituzionale rigidità, cicatrizial, vagina

vulva e perineo

PATOLOGIE DELLA FASE DEL SECONDAMENTO.

Mancato distacco placentare (placenta accreta)



Impedisce la contrazione tetanica dell’utero e quindi la formazione del globo di sicurezza .Questo

provoca un’emorragia prima del distacco della placenta.

Trattamento:

Massaggio dell’utero per favorire la contrazione , Ossitocina , Si cerca di far uscire la placenta con

spremitura dell’utero., Se questo metodo fallisce si attua il secondamento manuale., Se anche questo

metodo fallisce,si attua una revisione cavità uterina ed in caso di fallimento si esegue un’isterectomia.

PATOLOGIE DELLA FASE DEL POST-PARTUM:

Perdita ematica superiore a 500 ml che si verifica nelle prime 24 ore dal parto.



Nel parto spontaneo è fisiologica una perdita ematica di 350-500 ml.

Nel parto cesareo la perdita ematica è maggiore ,ma <1000ml.

FATTORI PREDISPONENTI

Sovradistensione uterina:

Dovuta a macrosomia fetale,polidraminos o gravidanza multipla

A causa della compressione ,i vasi perdono la loro capacità contrattile.

Parità elevata

Esaurimento della forze contrattile dell’utero.

Placenta accreta

Fibromi uterini

Rottura o inversione uterina

Cause iatrogene: Parto operativo, Lacerazioni del canale del parto

Trattamento chirurgico, RCU, Riparazione della lacerazione del canale del parto, Compressione bimanuale

dell’utero, Tamponamento uterino, Isterectomia

Trattamento medico, Liquidi colloidi ,emotrasfusioni, Ossitocina metilergotomina ,prostaglandine

TERAPIA IN TRAVAGLIO :

TERAPIA MEDICAFarmaci che stimolano la contrazione uterina OSSITOCINA

Via di somministrazione: Intramuscolo, Endovena, Perilinguale

,

Indicazioni:Induzione del travaglio Stimolazione dinamica dell’utero(in caso di ipocinesia, Agevolazione

,

delle contrazioni e retrazione dell’utero nel secondamento o nel post-partum Agevolazione della fuoriuscita

del latte : ,

Controindicazioni Cicatrici uterine Ostacoli meccanici da parto.

Prostaglandine, Alcaloidi della segale cornuta

TERAPIA CHIRURGICA:Episiotomia Breve incisione dei piani perineali eseguito al momento del

disimpegno della testa.; L’incisione parte dalla commessura vulvare posteriore e si allunga per alcuni

centimetri a 45° verso destra(episiotomia laterale destra)

Interessa:I muscoli superficiali del perineo(bulbocavernoso e perineo), I fasci mediali muscolari

dell’elevatore dell’ano.

Isterectomia.Può essere totale e subtotale.

TAGLIO CESAREO : Taglio a livello del segmento uterino inferiore .Si estrae il feto e gli annessi per via

laparotomica ,quando non è possibile o è pericoloso procedere per via naturale.

Indicazoni:Tagli cesarei o interventi isterotomici pregressi., Patologie materne quali diabete o ipertensione,

Patologie fetali o altre condizioni fetali , Infezioni attive.

TERAPIA OSTETRICA:Amniorexi o amniotomia:Rottura artificiale del polo inferiore delle membrane

tramite uno strumento introdotto in vagina nel canale cervicale.

Indicazioni:Mancata rottura delle membrane a dilatazione completa.

Controindicazioni:Placenta previa marginale, Placenta previa centrale

Rischi: Infezioni amniotiche

Appunti di Ostetricia su:

anatomia dell’apparato genitale femminile
fecondazione
controllo del ciclo ovarico
sviluppo delle gonadi
sanguinamenti uterini anomali
controllo fertilita’
apparato circolatorio del feto
aborto spontaneo
anatomia dell’apparato genitale femminile
fecondazione
controllo del ciclo ovarico
sviluppo delle gonadi
sanguinamenti uterini anomali
controllo fertilita’
apparato circolatorio del feto
aborto spontaneo
gravidanza extrauterina
malattie sessualmente trasmesse
infezioni in gravidanza
diagnosi prenatale
gravidanza multipla
parto
menopausa
tumori del collo
maturita’ polmonare (del feto)
patolgie del parto
terapia in travaglio