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Ostetricia

Anatomia dell'apparato genitale femminile

L'apparato genitale femminile è costituito da organi elettivamente deputati alla funzione riproduttiva e da strutture che hanno lo scopo di contenere e fissare questi organi. Gli organi principali sono: le ovaie, le tube o salpingi, l'utero, la vagina e la vulva.

Apparati di sospensione

Gli apparati di sospensione sono costituiti dalla pelvi ossea o piccolo bacino, dalle strutture di sospensione degli organi genitali (sistema fasciale e legamentoso) e dalle strutture muscolo aponeurotiche di sostegno del pavimento pelvico.

Utero

L'utero è un organo cavo impari e mediano situato nella pelvi. Ha una lunghezza di 6-9 cm, una larghezza di 3-5 cm ed uno spessore di 2-3 cm. Si distingue il corpo, l'istmo ed il collo. L'utero è in posizione di antiflessione e antiversione, formando un angolo di circa 90° con la vagina e un angolo di circa 120° tra corpo e collo. La parte intravaginale del collo viene definita portio.

Giunzione squamo colonnare

Ci sono cellule staminali che si trasformano in cellule cilindriche o dell'epitelio stratificato. L'HPV si attacca facilmente fino a infettare l'utero. L'ectopia, o pieghetta del collo dell'utero, è in rapporto anteriormente con la vescica e posteriormente con il retto.

Struttura dell'utero

È costituito da tre strati: lo strato mucoso o endometrio, lo strato muscolare o miometrio e lo strato peritoneale. L'endometrio è costituito da un epitelio prismatico cuboidale e da uno stroma o lamina propria nello spessore del quale si trovano numerose ghiandole tubulari semplici.

Sostegni dell'utero

È mantenuto nella sua posizione dai legamenti rotondi, dai legamenti larghi, dai legamenti uterosacrali e dai legamenti di Mackenrodt. I legamenti larghi e i legamenti cardinali si trovano lateralmente all'utero.

Vascolarizzazione dell'utero

Lungo il margine laterale dell'utero, tra i due foglietti peritoneali dei legamenti larghi, decorre l'arteria uterina.

Ovaio

L'ovaio è un organo pari e simmetrico con una duplice funzione, endocrina e riproduttiva. La sua lunghezza varia da 2 a 4 cm, la sua larghezza da 1,5 a 3 cm, e il suo spessore è di circa 1 cm. L'ovaio è sito sulla faccia posteriore del legamento largo ed è tenuto in situ dal legamento utero-ovarico, dal legamento infundibolo-pelvico e dal meso-ovaio.

Parenchima dell'ovaio

È costituito dall'epitelio superficiale, dall'albuginea (funzione strutturale), dalla sostanza corticale in cui si trovano i follicoli, dalla zona midollare e dall'ilo ovarico.

Salpingi

Le salpingi si estendono dalla cavità uterina lateralmente verso la parete pelvica. La lunghezza varia da 12 a 18 cm e il diametro del loro lume varia da 8-15 mm all'estremità ampollare fino a 0,5-1 mm a livello dell'inserzione uterina. Le salpingi hanno un'importante funzione di collegamento (epitelio ciliato).

Tuba

La tuba è costituita da 4 segmenti: il padiglione o infundibolo, la parte ampollare, la parte istmica e la parte intramurale. Ha un ruolo fondamentale nel processo riproduttivo: sono indispensabili per la captazione e il trasporto dell'ovocita dopo l'ovulazione, per la migrazione degli spermatozoi e la loro capacitazione, per la fecondazione ed il transito dell'embrione verso l'utero e le sue prime fasi di sviluppo. La mucosa della tuba è costituita da epitelio cilindrico monostratificato le cui cellule possono presentare delle cilia vibratili in particolare sulle fimbrie.

Vagina

La vagina è un canale virtuale molto distensibile che ha una lunghezza di 7-8 cm sulla parete anteriore e di 10-12 cm sulla parete posteriore. Ha una parete anteriore in rapporto con l'uretra e la vescica; una parete posteriore in rapporto con il perineo e il retto; e una volta o cupola vaginale che si inserisce intorno al collo dell'utero. È costituita da uno strato esterno fibroso, da uno strato intermedio muscolare e da uno strato mucoso costituito da epitelio pavimentoso stratificato.

Genitali esterni

I genitali esterni comprendono il monte di Venere, le grandi labbra e le piccole labbra, il clitoride, il vestibolo, il meato uretrale, le ghiandole del Bartolini e l'imene, che può avere forme ed aperture diverse, causando anche emorragie interne perché non escono le mestruazioni.

Vascolarizzazione

Le arterie ovariche si staccano ad angolo acuto dall'aorta addominale, decorrono sul muscolo psoas e penetrano nel legamento infundibolo-pelvico. Danno origine all'arteria tubarica esterna e infine si anastomizzano con il ramo ovarico dell'arteria uterina.

L'arteria uterina è un ramo dell'arteria ipogastrica o iliaca interna, penetra nel legamento largo e decorre tra i suoi due foglietti. Incrocia l'uretere e, in corrispondenza della cervice uterina, si divide in due rami: ascendente e discendente. Il ramo ascendente fornisce numerosi collaterali e all'altezza dell'angolo tubarico si suddivide in rami ovarici, tubarici, del legamento rotondo e del fondo uterino. Il ramo discendente fornisce l'irrorazione cervico-vaginale.

I genitali esterni sono irrorati principalmente dall'arteria pudenda interna, che deriva dall'arteria ipogastrica e che termina con i rami clitorideo e perineale. Il monte di Venere e le grandi labbra ricevono rami anche dalla arteria pudenda esterna che deriva dalla arteria femorale.

I linfatici dei genitali esterni e del terzo inferiore della vagina si raccolgono nei linfonodi inguinali superficiali e profondi; i linfatici della parte media e superiore della vagina drenano nei linfonodi interiliaci, iliaci interni e otturatori; i linfatici del collo dell'utero drenano nei linfonodi iliaci esterni, interiliaci, iliaci interni, otturatori, paraortici e paracavali. I linfatici del corpo uterino sono tributari dei linfonodi pelvici e paraortici; una parte dei linfatici, soprattutto dell'istmo, raggiunge i linfonodi otturatori, interiliaci e presacrali; altri rami decorrono lungo il legamento rotondo e terminano nei linfonodi inguinali superficiali.

Pelvi e perineo

La pelvi è costituita da un contorno osseo formato dalle due ossa iliache, divise in ileo, ischio e pube, dal sacro e dal coccige. La piccola pelvi è separata dal bacino p.d. da un piano virtuale chiamato piano dello stretto superiore. Inferiormente, la pelvi è limitata dal piano dello stretto inferiore.

Pavimento pelvico

Il pavimento pelvico chiude il bacino verso il basso ed in esso vanno distinti tre piani:

• Profondo: il diaframma pelvico, costituito dal muscolo elevatore dell'ano;
• Strato intermedio: il diaframma uro-genitale costituito dal muscolo trasverso profondo del perineo e dai legamenti pubo-uretrali;
• Strato superficiale: lo strato degli sfinteri costituito dallo sfintere dell'ano, dal muscolo bulbo-cavernoso, dal muscolo ischio-cavernoso e dal muscolo superficiale del perineo.

Funzione: di fornire un sostegno flessibile ed elastico ma contemporaneamente resistente per sorreggere meglio le pelvi.

Fecondazione

La fecondazione è la fusione del gamete femminile con quello maschile e si verifica nel segmento ampollare della tuba di Falloppio. Lo spermatozoo penetra attraverso la corona radiata e la zona pellucida in seguito alla cosiddetta reazione acrosomiale, che consiste nella produzione di enzimi che favoriscono il passaggio degli spermatozoi.

Appena lo spermatozoo entra in contatto con la membrana cellulare dell'ovocita, le due membrane plasmatiche si fondono e si determinano i seguenti fenomeni:

• Reazione corticale che rende la membrana dell'ovocita impenetrabile da altri spermatozoi impedendo così la polispermia;
• Ripresa della seconda divisione meiotica con estrusione del secondo globulo polare. I cromosomi (22 + X) formano il pronucleo femminile;
• Formazione del pronucleo maschile. L'embrione allo stadio pronucleare è lo zigote;
• I cromosomi materni e paterni si dispongono sul piano equatoriale e si dividono longitudinalmente nei singoli cromatidi che si spostano verso i due poli opposti del fuso.

Zigote

Circa 30 ore dopo la fecondazione inizia la fase della segmentazione in cui l'embrione va incontro a una serie di divisioni mitotiche che comportano un aumento del numero delle cellule, che prendono il nome di blastomeri. Dopo 48 ore dalla fecondazione si raggiungono le otto cellule; dopo 60 ore circa dalla fecondazione si giunge allo stadio di morula costituito da 15-25 blastomeri. Quando la morula entra nella cavità uterina, del liquido si raccoglie fra i blastomeri: gradualmente gli spazi intercellulari confluiscono e si forma una singola cavità: il blastocele.

L'embrione è detto blastocisti. I blastomeri interni costituiscono l'embrioblasto, mentre i blastomeri esterni formano il trofoblasto e costituiscono la parete della blastocisti. Al settimo giorno dopo la fecondazione avviene l'impianto. Le cellule del trofoblasto, grazie al rilascio di enzimi idrolitici, penetrano attraverso l'epitelio e il sottostante stroma dell'endometrio.

Seconda settimana

All'inizio della seconda settimana il trofoblasto si differenzia in uno strato più interno, il citotrofoblasto, e uno più esterno, il sinciziotrofoblasto. Successivamente (9° giorno), all'interno del sinciziotrofoblasto si sviluppano delle lacune, il sangue materno entra in queste lacune ed ha inizio una primitiva circolazione utero-placentare.

Il nodulo embrionario si differenzia in un foglietto germinale entodermico e un foglietto germinale ectodermico. Le cellule ectodermiche si continuano con gli amnioblasti e insieme delimitano la cavità amniotica. Anche le cellule del citotrofoblasto continuano a slaminarsi formando ampie lacune che confluendo formano la cavità corionica.

Terza settimana

Durante la terza settimana compare la linea primitiva con il nodulo primitivo alla sua estremità cefalica. Il foglietto ectodermico dà origine a: sistema nervoso centrale, sistema nervoso periferico, epitelio sensoriale di orecchie, naso, occhio, pelle, capelli, unghie, ghiandola pituitaria, mammaria, sebacea e smalto dei denti.

Dal foglietto mesodermico derivano: il tessuto muscolare, il tessuto osseo e cartilagineo, il tessuto sottocutaneo e tutte le strutture di sostegno, cuore, vasi, tutte le cellule del sangue, linfa e sistema uro-genitale. Gonadi, milza e ghiandole.

Il foglietto entodermico forma: il rivestimento epiteliale del sistema gastrointestinale e delle vie respiratorie, la vescica urinaria, tonsille, tiroide, paratiroidi, timo, fegato, pancreas, il rivestimento epiteliale della cavità timpanica e delle trombe di Eustachio, surrenali.

Sviluppo del disco embrionario

• Il disco embrionario, inizialmente piatto, comincia a flettersi in senso cefalo-caudale (22 giorni);
• Embrione a 4 settimane e mezzo, visibili gli abbozzi degli arti;
• A 28 giorni, visibile la colonna vertebrale;
• A 40 giorni embrione, cordone ombelicale, placenta (2 cm);
• Nove-dieci settimane: dimensione 5-7 cm.

Il periodo che va dalla nona settimana fino alla fine della vita intrauterina è il periodo fetale, caratterizzato dalla maturazione dei tessuti e degli organi e da un rapido accrescimento corporeo. Dal terzo mese, la faccia comincia ad assumere un aspetto umano. Gli occhi, all'inizio posti lateralmente, si situano nella parte ventrale del viso avvicinandosi alla loro posizione definitiva. Gli arti raggiungono la loro lunghezza in proporzione al resto del corpo e si sviluppano i genitali esterni.

Funzione ciclica dell'ovaio

La funzione ciclica dell'ovaio, dalla quale dipende l'attività riproduttiva della donna, è regolata da un complesso apparato neuroendocrino che coinvolge il SNC tramite l'ipotalamo, l'adenoipofisi e l'ovaio. Il SNC riceve informazioni dal mondo esterno e dall'organismo: trasmette tutto all'ipotalamo, che a sua volta produce e invia sostanze di rilascio all'ipofisi. Gli ormoni ipofisari regolano, a loro volta, la steroidogenesi ovarica e il processo ovulatorio. Il tutto si chiude con il restrocontrollo (feedback) esercitato principalmente dagli steroidi ovarici sul SNC, ipotalamo e ipofisi.

Controllo del ciclo ovarico

Dalla nascita, l'ovaio è caratterizzato dalla presenza di 300.000 ovociti. Nell'infanzia, il patrimonio follicolare si è ridotto e rimane in stato di quiescenza. Durante l'età puberale, alcuni follicoli iniziano a maturare grazie all'attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisario, fino a quel momento bloccato da minime quantità di estrogeni. Il follicolo primordiale è circondato da un singolo strato di cellule.

• Sotto lo stimolo dell'FSH, le cellule si moltiplicano. Gli androgeni vengono trasformati in estrogeni e a loro volta stimolano la maturazione del follicolo e concorrono ad aumentare i recettori FSH. Un solo follicolo è destinato a diventare dominante;
• Produce più estrogeni e crea un feedback su FSH con blocco di stimolo su altri follicoli che vanno in atresia, un feedback positivo per rilascio LH con aumento dei recettori sulla granulosa del follicolo per LH.

Fase preovulatoria

Durante la fase preovulatoria, gli estrogeni aumentano e raggiungono un picco 24-36 ore prima dell'ovulazione. I livelli di LH aumentano intorno a metà ciclo quando si verifica un picco LH che provoca una iniziale produzione di progesterone. L'ovulazione si verifica 10-12 ore dopo il picco LH e 24-36 ore dopo l'aumento degli estrogeni. Il picco di LH stimola il completamento della maturità dell'ovocita e la luteinizzazione delle cellule della granulosa (capacità di produrre progesterone).

Corpo luteo

Il picco di progesterone si verifica 8-9 giorni dopo l'ovulazione, fase che corrisponde al momento dell'impianto dell'embrione. Se si instaura la gravidanza, la gonadotropina corionica mantiene il corpo luteo e la secrezione di progesterone, fino al momento in cui inizia la steroidogenesi placentare. Se la gravidanza non ha inizio, si verifica la mestruazione.

Fasi del ciclo ovarico

La prima fase del ciclo ovarico, in cui è più marcata l'attività estrogenica, viene detta proliferativa perché a carico dell'endometrio si evidenziano più fenomeni di proliferazione cellulare. La seconda fase, in cui è più attiva l'azione del progesterone, viene detta secretiva perché le ghiandole sono più tortuose, le cellule ghiandolari si arricchiscono di glicogeno e in fase post-ovulatoria inizia la secrezione di sostanze proteiche e immunoglobuline che raggiunge il suo picco intorno al 7° giorno, periodo che coincide con l'impianto della blastocisti.

Fase mestruale

In assenza di gravidanza, la caduta dei livelli di estrogeni e progesterone causa la vasocostrizione delle arteriole spirali che vascolarizzano i due terzi superiori dell'endometrio funzionale. La riduzione di apporto ematico causa ischemia e sfaldamento del tessuto endometriale. Il sanguinamento mestruale è il risultato della necrosi del tessuto endometriale che desquama nella cavità uterina. Due giorni dopo l'inizio delle mestruazioni, l'epitelio inizia a proliferare sotto l'influenza degli estrogeni e questo processo continua mentre l'endometrio si sfalda.

Sviluppo delle gonadi

Il foglietto gonadico si addensa e forma la cresta gonadica colonizzata che dà luogo alla gonade indifferenziata, che all'8 settimana diventa testicolo. Le gonadi indifferenziate si trasformano in ovaio quando non c'è il cromosoma Y. La maturazione degli oociti vede l'ovulo maturo bloccarsi in metafase e continuare in pubertà.

FSH

L'FSH ha funzione di sintesi (stimola gli estrogeni) sia per l'ovaio che per il testicolo; un feedback negativo al centro produce LH e aumenta la produzione secretoria di muco.

L'ovulo si divide in due cellule, una grande e una piccola (globulo polare che non viene fecondata ma serve da esclusione dei cromosomi in più). Intorno all'ovulo c'è la corona radiata (con cellule epiteliali a protezione).

Spermatogenesi

I cordoni sessuali si trasformano in tubuli seminiferi. Le fasi della spermatogenesi includono la moltiplicazione degli spermatogoni, la meiosi e la formazione dello spermatozoo; la spermi azione dura 74 giorni ed è un processo continuo. Gli spermatozoi acquisiscono dopo la mobilità e durante il trasporto si nutrono nel secreto tubulare e rimangono immobili fino all'eiaculazione. Nelle vescicole seminali è arricchito e conservato il liquido seminale.

Follicolo di Graaf

Il follicolo di Graaf è in fase di ovulazione: il picco LH > fine prima divisione e 2 metafase, produce enzimi che provoca rottura delle tube e passaggio dell'ovocita che viene espulso fermo in metafase con corona radiata. Progesterone: per mantenere un'eventuale gravidanza. Il corpo luteo che poi si atrofizza ed aumenta la mestruazione.

Reazione acrosomiale

Gli enzimi nell'acrosoma dello spermatozoo aiutano l'ingresso nell'ovulo. La penetrazione avviene nella zona pellucida (che diventa repellente all'ingresso di altri spermatozoi per impedire polispermia e proteggere l'ovulo). Una volta entrato, si ha la fusione tra le due membrane e inizia la divisione. Si ha la formazione dello zigote ed inizia la segmentazione con la mitosi, formazione di un ammasso di cellule, o blastomeri, che nel suo insieme assume l'aspetto di una mora, detta "morula" con 16 cellule.

Differenziazione dei blastomeri

Successivamente, i blastomeri si differenziano alla periferia in un tessuto ausiliario caratterizzato da cellule chiare detto trofoectoderma ad alta attività mitotica. All'interno si isola un accumulo di cellule scuro con attività mitotica più lenta detto "embrioblasto". Da una parte e dall'altra si forma per secrezione dalle cellule trofoblastiche una vescicola ripiena di un liquido limpido detto "blastocele" o celoma extraembrionario. Il prodotto del concepimento a questo stato viene definito blastula o blastocisti e si considera terminato il processo di segmentazione.

A 20 giorni dall'inizio della mestruazione, la blastocisti è libera nella cavità uterina e deve iniziare l'annidamento nella parete uterina. Tra il 7°-10° giorno, il trofoblasto si differenzia in due strati: uno esterno, sinciziale (sinciziotrofoblasto), a contatto con i tessuti materni ed uno strato interno, formato da cellule mononucleate detto citotrofoblasto.