Appunti Ostetricia

ANOMALIE UTERINE

ANOMALIE COAGULATIVE O ENDOCRINOLOGICHE

TERATOGENI E/O MUTAGENI

FUMO SIGARETTA

ABITUALE CONSUMO DI COCAINA

ECCESSIVO CONSUMO DI CAFFEINA :incidenza del 50-80% in donne che prendono più di 2-3 caffè al

giorno.

sintomi sono:

• Perdite ematiche vaginali che possono essere dovute ad aree di distacco del corion che all’ecografia

appaiono come ematomi sottocoriali

• Contrazioni uterine avvertite come dolore siml-mestruale

• All’esplorazione vaginale la cervice e chiusa

• Dolore lombosacrale o sovrapubico.

• Oltre la 14 settimana se si trova un collo raccorciato ,viene posta diagnosi di incompetenza cervico

istmica e si procede al cerchiaggio.

ABORTO IN ATTO: Situazione clinica nella quale si assiste all’espulsione del prodotto del concepimento e

costituisce un’urgenza ostetrica.

Quadro clinico:

Perdite ematiche (più abbondanti rispetto alla minaccia d’aborto ,qui si ha una metrorragia con espulsione di

coaguli e materiale ovulare )

Dolore pelvico crampiforme ,che diminuisce dopo l’espulsione dl materiale abortivo

Cervice dilatata.

ABORTO COMPLETO:

Espulsione spontanea totale del materiale abortivo

Embrione e feto

Annessi fetali(placenta ,membrane fetali,liquido amniotico)

L’espulsione è accompagnata da emorragia e dolore

Se compare nelle fasi precoci della gravidanza (5°-7°)può essere confuso con una mestruazione ritardata

,con un flusso strano . Il collo uterino è beante.

All’ecografia bisogna controllare che non rimangono residui in utero

Al controllo successivo all’aborto si avrà

Assenza di dolore ed emorragia

Cervice chiusa

Assenza di residui ovulari in utero all’ecografia

Involuzione uterina.

ABORTO INCOMPLETO

Espulsione parziale del materiale abortivo,per cui si avrà:

Persistenza del dolore e dell’emorragia

Cervice dilatata

Residui di materiale abortivo in utero

Si ricorre ,quindi, al raschiamento(revisione strumentale della cavità uterina)

ABORTO INTERNO

In questo caso l’unico segno è la scomparsa dei comuni sintomi della gravidanza (nausea o tensione al

seno),si riduce la betahcg e si riducono le dimensioni dell’utero.

Si ha sempre assenza del battito fetale e il collo è chiuso .

L’aborto interno viene poi diagnosticato dosandola betahcg (che si trova bassa)ed effettuando un’ecografia

(il feto non è vitale)

Si pratica quindi l’induzione all’aborto .

ABORTO SETTICO:

Aborto nel quale si è sovrapposta un’infezione (peritonite o pelvi peritonite )

Sintomi :Stato di malessere generale , Febbre molto alta , Perdite genitali di cattivo odore.

IVG: Interruzione volontaria di gravidanza regolata dalla legge di stato 194.

DIAGNOSI: QUADRO CLINICO: Asintomatico

Perdite ematiche vaginali

• Dolori crampiformi in sede ipogastrica

• VISITA GINECOLOGICA:

• Stato ed entità delle perdite ematiche

• Collo dell’utero

• Chiuso:minaccia d’aborto

• Aperto:aborto in atto

• Corpo dell’utero

• Generalmente di volume inferiore rispetto all’epoca gestazionale.

ECOGRAFIA

• Transvaginale fino alla 7°-8° settimana

• Dopo l’8 settimana :transvaginale o transaddominale.

• Minaccia di aborto: Feto vitale , Ematoma sottocorticale :il sacco gestazionale si stacca dalla

parete uterina con raccolta di sangue tra i due

• Aborto completo: Assenza di gravidanza .

• Aborto incompleto Raccolta di materiale non omogeneo ,frammista a sangue e coaguli nella quale

non si riconosce il feto

• Aborto interno:

• Si ha:Camera ovulare con diametro >16mm invariata dopo 7 giorni, Assenza di attività cardiaca in

embrione ,CRL >5mm, Mancata visualizzazione della crescita embrio-fetale o attività cardiaca fetale

dopo 7 giorni .

Posso parlare di aborto interno se:, La camera gestazionale è vuota :aborto precoce ,si ha solo un’embrione

molto piccolo , Il feto non è vitale

Gravidanza anembrionica: Alti livelli betahcg , Camera gestazionale vuota

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Ritardo mestruale in una donna non gravida , Gravidanza evolutiva di età

gestazionale inferiore rispetto all’amenorrea riferita della paziente , Gravidanza ectopica , Gravidanza molare

TRATTAMENTO

Minaccia d’aborto: Riposo

Progesterone(favorisce il rilassamento muscolare)

Antispastici e miorilassanti

Aborto interno: Revisione strumentale della cavità uterina (raschiamento),eventualmente preceduto da

dilatazione cervicale (con dilatatore di Hegar) o aspirazione del contenuto della cavità uterina

(isterosuzione).

In caso di aborto interno si somministrano prima analoghi della prostaglandine E2 per favorire la dilatazione

cervicale o chirurgica.

Occorre effettuare la profilassi anti-RH nelle donne che hanno abortito e sono RH negative.

incontinenza cervico istmica . cerchiaggio del collo uterino.Tale tecnica consiste nel cerchiare il collo con

filo di prolene o fettuccia per impedire l’appianamento e l’apertura del collo.

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA

Annidamento dell’ovulo fecondato (allo stato di blastocisti) in sedi diversi dalla cavità uterina .

Per questo viene comunemente definita “gravidanza extrauterina”(GEU) anche se in realtà può verificarsi

anche l’annidamento ectopico intrauterino (gravidanza ectopica intrauterina )negli angoli tubarici o nel canale

cervicale.

GEU E’ la prima causa di mortalità materna nel I trimestre(quasi sempre per emorragia)

FATTORI DI RISCHIO: Alterazioni della normale struttura anatomica delle tube , Precedenti GEU

TIPI DI GRAVIDANZA ECTOPICA

Eziopatogenesi.Può essere dovuta a :Ostacolo meccanico al transito ovulare per esiti di flogosi tubariche,

Anomalie congenite della tuba, Aree di endometriosi ovarica , Alterata motilità tubarica , Anomalie dell’uovo

IUD medicati che interferiscono con i meccanismi di migrazione dell’uovo. L’uovo può annidarsi nella tuba a

vari livelli: AMPOLLA (80-90%) si può avere aborto tubarico, ISTMO si può avere rottura della tuba

INFUNDIBOLO

CORNO gravidanza tubarica angolare (diagnosi più tardiva con emorragia importante e aborto nel II

trimestre)

Quadro clinico:

• RITARDO MESTRUALE E SPOTTING

• Perdite ematica dovuta allo sfondamento dell’endometrio,perché il corpo luteo non produce

sufficiente progesterone

• DOLORE.

• In sede iliaca

• Alla palpazione dell’addome

• Alla palpazione del fornice vaginale posteriore

• TUMEFAZIONE LATERALE DELL’UTERO allungata e dolente(tuba dilatata)

• EMORRAGIA dei vasi tubarici lesi

• IN CASO DI ROTTURA TUBARICA:

• Dolore in fossa iliaca

• Shock ipovolemico

Emoperitoneo -contrattura addominale -alvo chiuso

Tenesmo

Dolore all’esplorazione rettale.

GRAVIDANZA ADDOMINALE.

La blastocisti può impiantarsi:

-Direttamente nella cavità addominale(forma primaria)

-prima nella tuba e, in seguito alla rottura tubarica,passaggio in cavità addominale(forma secondaria)

-nel legamento largo (forma intralegamentosa)

Inizialmente è asintomatica ,successivamente la paziente mainitesta dolori addominali diffusi e disturbi della

canalizzazione .

GRAVIDANZA OVARICA.

Evento raro ,la blastocisti si impianta in una zona di endometriosi ovarica

GRAVIDANZA CERVICALE

Evento raro,la blastocisti si impianta in una zona di endometriosi del canale cervicale

DIAGNOSI: ANAMNESI.ritardo mestruale,spotting,doloreESAME OBIETTIVO

utero dimensioni ridotto rispetto alla settimana di amenorrea

massa dolente in sede annessiale

DOSAGGIO BETAHCG incremento inferiore al normale .

Diagnosi suggestiva:betahcg >1500UI/L e mancata visualizzazione ecografica del sacco gestazionale in

uteor.

ECOGRAFIA TRANSVAGINALE:se si riscontrano valori di betahcg =1500 UI/L ( valori corrispondenti alla

5°settimana)è possibile:

-visualizzare la camera ovulare intrauterina (se intrauterina)

Non visualizzare la camera gestazionale (se extra)

PROGNOSI: Se la diagnosi è precoce .la prognosi è generalmente buona e la fertilità è conservata nella

maggior parte dei casi.

TRATTAMENTO: TRATTAMENTO DI ATTESA.

La betahcg è<2000 UI/L Il diametro della camera gestazionale è inferiore a 2 cm; La falda fluida è piccola

la gravidanza è tubarica e senza un eccessivo sanguinamento.

TRATTAMENTO MEDICO: La betahcg è compresa tra 2000 e 5000 UI/L; Il diametro della tuba è <4 cm , La

gravidanza è tubarica e la tuba non è rotta ; L’attività trofoblastica è scarsa o moderata

Se si somministra metotrexato che interferisce con la sintesi delDNA impedendo la moltiplicazione cellulare

si ha un successivo riassorbimento della geu ,ma c’è rischio di rottura della tuba.

TRATTAMENTO CHIRURGICO. Si effettua se la betahcg sono superiori a 5000UI/L

TIPI DI INTERVENTO CHIRURGICO: GRAVIDANZA TUBARICA ISTMICA: -Resezione segmentaria della

tuba e anostomosi termino terminale

GRAVIDANZA TUBARICA AMPOLLARE -Spremitura della tuba con fuoriuscita di embrione

GRAVIDANZA TUBARICA ANGOLARE O CORNUALE -demolizione della tuba e asportazione del

miometrio

GRAVIDANZA OVARICA:Resezione dell’ovaio

GRAVIDANZA ADDOMINALE:Trattamento tempestivo prima che si formino aderenze con i visceri

addominali

GRAVIDANZA CERVICALE:Estrazione del materiale ovulare e curettage del canale cervicale

IRSUTISMO

L’aumento della crescita dei peli in una donna può essere associato a livelli normali o aumentati degli

androgeni circolanti.

Ipertricosi:implica una eccessiva crescita di peli a livello delle sopracciglia,delle ciglia,degli avambracci e

delle gambe.

Irsutismo:implica aumento crescita simile a quella maschile di peli scuri a livello della linea alba ,della

faccia,del torace,dell’addome e della parte interna della coscia.Può essere associata ad

amenorrea,anovularietà,metrorragia disfunzionale o infertilità.

Virilizzazione : comprende l’irsutismo associato a incrementata massa muscolare ,ipertrofia clitoridea

,alopecia temporale,abbassamento del timbro della voce .Possono essere,inoltre,associati riduzione del

volume mammario e ridotta lubrificazione vaginale.

EZIOLOGIA: L’entità dell’irsutismo dipende da:Numero follicoli presenti, Quantità di androgeni che

trasformano la sottile peluria in peli terminali grossi , Grado di attività della 5 alfa reduttasi a livello della pelle,

Velocità di crescita dei follicoli piliferi affetti in fase di riposo., Spessore e grado di pigmentazione dei peli

ANDROGENI: Gli androgeni sono ormoni ste