Appunti Anatomia

Anatomia dell'apparato digerente

Situazione di cura

Marcello, 58 anni, viene ricoverato d’urgenza per un dolore di tipo colico grave nel quadrante superiore destro. Il dolore è iniziato in sede epigastrica e successivamente è migrato in sede ipocondriale. Il dolore è iniziato dopo un abbondante pasto grasso, quando ha manifestato nausea e vomito. Da circa 3 mesi, in concomitanza con pasti più grassi del solito, lamentava dolore alla spalla destra. Marcello riferisce abitudini alimentari eccessive, assume sempre pasti molto abbondanti, grassi e spezie ed è forte bevitore, è infatti fortemente obeso ed è sedentario. Riferisce una storia di varici esofagee nei 5 anni precedenti, reflusso gastrico e un episodio di ulcera gastrica perforata con quadro grave peritonite riferito allo scorso anno. Da sempre soffre di stipsi e da 10 anni di emorroidi che gli causano periodicamente forti dolori. Riferisce inoltre di diverticoli al colon.

Alla palpitazione il medico nota una rigidità del quadrante superiore destro specialmente all’inspirazione, prescrive pertanto una RX e un esame ecografico. Gli esami radiografici ed ecografici evidenziano un calcolo all'interno del dotto cistico e una colecisti fortemente ingrandita.

Sezioni addominali

La superficie addominopelvica può essere divisa in sezioni per una precisa identificazione dei limiti anatomici. Si può tracciare due linee ortogonali con la formazione di 4 quadranti: quadrante superiore destro, superiore sinistro, inferiore destro e inferiore sinistro.

• Superiore destro: lobo destro del fegato che non può essere palpato ma solo l’arcata inferiore con l’espirazione, colecisti, piloro dello stomaco, colon ascendente, testa del pancreas, colon trasverso, duodeno.
• Superiore sinistro: fegato lobo sinistro, stomaco, pancreas, milza, intestino crasso.
• Inferiore destro: cieco, appendice, ileo.
• Inferiore sinistro: colon sigmoide, organi della riproduzione.

Canale digerente

Il canale digerente è costituito da un condotto che permette di collegare l’orofaringe allo stomaco detto esofago che scorre davanti alla colonna vertebrale e dietro la trachea e prosegue fino a perforare il muscolo del diaframma. Una volta superato il diaframma l’esofago si rapporta con la sacca gastrica o stomaco attraverso un sistema valvolare detta cardias. Il cibo entra poi nell’intestino tenue, poi crasso e infine avremo il retto.

Suddivisione del canale digerente

• Cavità orale: trattamento meccanico, umidificazione, mescolamento attraverso le secrezioni salivari.
• Faringe: spinge il materiale nell’esofago.
• Esofago: trasporto materiale nello stomaco.
• Stomaco: scissione chimica dei materiali tramite HCl ed enzimi.
• Intestino tenue: digestione enzimatica e assorbimento di acqua, substrati organici, vitamine ed ioni.
• Intestino crasso: disidratazione e consolidamento dei materiali non digeriti.

Organi accessori

Il canale digerente viene assistito da altri organi detti organi accessori:

• Ghiandole salivari: secrezione di fluido lubrificante contenente enzimi che scindono i carboidrati.
• Fegato: secrezione della bile, deposito dei nutrienti e molte altre funzioni vitali.
• Cistifellea o colecisti: deposito e concentrazione della bile.
• Pancreas: le cellule esocrine secernono tamponi ed enzimi digestivi, le cellule endocrine secernono ormoni.

Funzioni dell'apparato digerente

Le funzioni dell’apparato digerente sono la digestione, ovvero demolire dal punto di vista chimico il materiale che abbiamo ingerito. Quando ingeriamo il cibo già nella cavità orale attraverso un doppio meccanismo, uno meccanico e uno chimico, inizia la digestione. La masticazione, considerata funzione meccanica, ha lo scopo di triturare il cibo ovvero ridurlo in porzioni piccoli e lo bagniamo con la saliva prodotta. Ad esempio, la prima digestione avviene in bocca con l’amido. Il cibo poi arriva nello stomaco e inizia la cosiddetta digestione chimica. Lo scopo è assorbire nutrienti. L’apparato digerente ha anche la funzione di difendersi dal cibo ingerito.

Cavità orale

La cavità orale dal punto di vista digerente permette di assumere cibi e di trattarli meccanicamente tramite la masticazione. All’interno della cavità orale troviamo sbocchi di tre grandi strutture ghiandolari responsabili della produzione della saliva che viene prodotta di più quando si sta mangiando. La saliva è costituita dal 99% di acqua mentre per 1% enzimi come amilasi e lisozima e componenti come immunoglobuline con azione antibatterica.

Le ghiandole sono:

• Parotidi: posizionate nella parte anteriore del padiglione auricolare con un unico dotto detto dotto parotideo che a livello del secondo molare trova sbocco nella cavità orale.
• Sottomandibolare: posizionata nella parte posteriore della mandibola con un unico dotto che prosegue anteriormente per portarsi nella parte anteriore sottolinguale.
• Sottolinguale: posizionate nel pavimento della cavità orale e hanno tanti dotti piccoli che sfociano lungo i margini inferiori destri e sinistri della lingua.

Queste tre gruppi ghiandolari producono saliva ma in proporzioni differenti: la maggior parte viene prodotta dalle sottomandibolari circa il 75%, 25% dalle parotidi e circa il 25% dalle sottolinguali.

Deglutizione

Quando il cibo viene masticato si attiva un importante riflesso che è quello della deglutizione che richiede l’intervento di più nervi cranici. La prima cosa che accade è che solleviamo la lingua verso il palato costringendo il cibo a seguire la via posteriore verso l’istmo delle fauci che presenta dei recettori meccanici che si attivano, e da quel momento il cibo entra in una fase di non ritorno e inizia ad attivarsi il riflesso della deglutizione.

La deglutizione inizia con l’attivazione del nervo dell’ipoglosso derivante dal fatto che solleviamo la lingua (12 paio di nervi cranici). Ma interessa anche altri nervi come il trigemino (5°) e il glossofaringeo (9°) che fanno sì che questi nervi vanno ad attivare un centro all’interno del bulbo che è quello della deglutizione. Questo attivandosi fa due cose: attiva gruppi muscolari, ovvero quelli detti costrittori della faringe attivati dal nervo vago e quelli degli elevatori della laringe attivati dal nervo vago e da quello glossofaringeo, che portano il bolo in due direzioni: esofago o trachea (soffocamento).

Il passaggio del bolo nell’esofago è garantito dal fatto che nella laringe c’è una cartilagine detta ipoglottico. Se nella trachea finisce qualcosa, si scatena il riflesso della tosse che è un riflesso difensivo.

Peritoneo e organi intraperitoneali

Tutti gli organi dell’apparato digerente, compresi gli organi accessori, sono rivestiti da una membrana detta peritoneo. Il peritoneo assume forme differenti in base alla zona che avvolge. Ha una radice nella parte posteriore dell’addome e poi si porta in avanti avvolgendo completamente o quasi tutti gli organi. Questo sistema è importante perché ha funzioni di ancoraggio e inoltre esso crea degli spazi peritoneali importanti che si possono sfruttare per fare un atto terapeutico quando, per esempio, il paziente deve sottoporsi a una dialisi. Utilizzando il peritoneo si può fare la dialisi peritoneale utilizzando la sua caratteristica di semipermeabilità: iniettando all’interno un liquido, questo liquido si sparge nella cavità peritoneale entra in contatto con il peritoneo che risulta fortemente vascolarizzato.

Non tutti gli organi però sono rivestiti da peritoneo ad esempio lo stomaco, il fegato e l’intestino sono organi intraperitoneali cioè completamente avvolti dal peritoneo. Poi ci sono organi detti retroperitoneali, vuol dire che davanti hanno il peritoneo ma dietro no, per esempio i reni, ureteri, l’aorta. Mentre poi ci sono gli organi retroperitoneali secondari cioè prima erano intraperitoneali ma durante le fasi di sviluppo hanno perso quel foglietto posteriormente e quindi anche loro c’è l’hanno nella parte anteriore come ad esempio il pancreas, il duodeno.

Tubo gastroenterico

Proprio perché l’apparato digerente viene detto tubo gastroenterico, al suo interno ci sono delle peculiarità. Se si isola una parte del tubo, in generale, la parte più esterna è costituita da una tonaca sierosa costituita dal peritoneo. Questo comporta una distinzione di peritoneo: quello viscerale che riveste gli organi e quello parietale che riveste le pareti.

Al di sotto del peritoneo viscerale troviamo un primo strato detto tonaca muscolare esterna consistente in realtà non è una tonaca unica ma è costituita da due strati muscolari in cui la parte esterna ha un orientamento longitudinale mentre quella interna ha un andamento delle fibre tipo circolare. Questo è dovuto al fatto che il tubo digerente deve seguire quelli che sono i movimenti e le fasi di digestione ovvero le onde peristaltiche controllate dal sistema nervoso. In modo particolare esiste un plesso detto mioenterico di Auerbach. Questi plessi sono pertanto responsabili del movimento peristaltico che è un movimento propulsivo.

Al di sopra di questo strato troviamo lo strato della sottomucosa costituito da vasi e nervi linfatici ed è governata da una struttura detta plesso sottomucoso o di Meissner con componenti simpatico e parasimpatico.

Al di sopra della sottomucosa troviamo un altro strato detto muscolare mucose che è sempre costituita da due strati come quello viscerale: longitudinale e circolare. Anche essa è governata dal plesso della sottomucosa ed è destinata ad una attività chiamata segmentazione. La segmentazione è un movimento di rimescolamento mentre la peristalsi è un movimento propulsivo.

All’interno dell’intestino tenue, nella parte del digiuno, la parete interna dell’intestino però non appare completamente piatta ma rilevata, questi costituiscono le pieghe. Ma se si ingrandisce ulteriormente le pieghe, su di esse si trovano delle escrescenze detti villi intestinali. Le pieghe più i villi aumentano la superficie di assorbimento.

Esofago

L’esofago scorre all’interno della zona toracica, tipicamente anteriormente alla colonna vertebrale ed intrattiene un contatto con l’aorta. Verso T10 si ha l’ingresso dell’esofago nella cavità addominale. L’esofago prende contatto con la sacca gastrica grazie una valvola detta cardias. Le pareti dell’esofago quando non c’è transito tendono a chiudersi. È costituito da due tessuti: muscolare liscio e scheletrico. Può essere suddiviso in 3 parti: la parte più craniale che è costituita da tessuto muscolare scheletrico, la parte centrale è misto, mentre la parte finale è invece di tessuto muscolare liscio.

L’esofago subisce 3 restringimenti: restringimento cricoideo che è dovuto alla presenza di una cartilagine detta cricoidea che fa parte della laringe; tra T5 subisce un altro restringimento dovuto alla aorta; un altro restringimento si ha quando l’esofago attraversa il foro esofageo che attraversa il muscolo diaframmatico intorno T10. Ha una lunghezza all’incirca di 25-30 cm e un diametro di circa 2 cm. Il fatto che sia costituito da tessuto muscolare permette di deformarsi quando si assumono boli alimentari troppo grossi. Anche a livello esofageo esiste la peristalsi: se il bolo è troppo grande, l’esofago da origine al primo treno d’onda e poi al secondo treno d’onda. Le onde peristaltiche sono importanti perché altrimenti non si può fare l’astronauta.

La vascolarizzazione dell’esofago è complessa perché l’esofago attraversa regioni differenti: cervicale, toracica e addominale. La porzione toracica dal tipo arterioso nasce dall’aorta e rami bronchiali, mentre il ritorno venoso è sostenuto dal plesso periesofageo costituito da vene azygos ed emiazygos che hanno a che fare con delle strutture venose distali che sono parte del ritorno venoso della componente epatica.

Nella parete esofagea si può avere la presenza di varici ovvero vene dilatate. Risultano pericolose perché possono lacerarsi e si può avere un’emorragia che può essere mortale. Il trattamento avviene con l’inserimento di un palloncino. Una patologia che interessa l’esofago è il reflusso gastroesofageo. Si presenta soprattutto di notte o quando la persona è distesa, causato da HCl che risale dall’esofago provocando nausea, pirosi (bruciore), etc. Talvolta questo HCl può intaccare anche le corde vocali causando una tipica tosse. Un’altra patologia è l’ernia iatale che vuol dire che il foro dove passa l’esofago diventa nel tempo lasso e una parte dello stomaco può scivolare all’interno della cavità toracica.

Stomaco

Lo stomaco è quel tratto soggetto a dilatazioni infatti c’è una differenza tra uno stomaco che sta digerendo e uno stomaco a digiuno. Uno stomaco che digerisce può essere suddiviso in: fondo, corpo e piloro. Inoltre lo stomaco presenta una piccola ed una grande curvatura. La piccola curva è 10 cm, la grande curva è 40 cm. Il fondo è la sede gastrica identificata con la palpitazione nel quadrante superiore sinistro.

A livello della grande e della piccola curvatura, lo stomaco prende contatto con il peritoneo che avvolge lo stomaco. Nella piccola curva, lo stomaco si lega al fegato grazie al legamento epato-gastrico, mentre nella grande curva il peritoneo forma un grande grembiule che riveste quasi per tutta la superficie anteriore dello stomaco. Il corpo è la parte più ampia di deposito e dove avvengono le funzioni digerenti. Il piloro è invece la zona che si unisce con l’intestino, ovvero con il duodeno.

Lo stomaco posteriormente prende contatto con il diaframma, milza, pancreas, duodeno, rene e surrene sinistro; anteriormente diaframma. Dopo la digestione, la morfologia dello stomaco cambia in quanto l’effetto deposito non c’è più. Inoltre, la morfologia varia anche durante la gravidanza in cui si ha una traslocazione degli organi che andranno ad intaccare quello respiratorio.

Una serie di strutture vascolari nascono dalla zona addominale dall’aorta. In modo particolare, l’aorta si dirama in una triade detta tronco celiaco da cui nascono l’arteria grande di sinistra che irrora la piccola curva e l’arteria gastroduodenale che segue la grande curvatura. Mentre a livello venoso si ha la vena gastrica di destra e la vena gastromentale destra che si riversano nella vena porta. Tutto il sistema venoso porta elementi di nutrimento a stomaco ed intestino.

La parete gastrica è costituita dalla muscolatura circolare, dalla muscolatura dello strato obliquo e dello strato longitudinale il cui scopo è quello di favorire la miglior contrazione possibile. La parte interna dello stomaco è ondulata con la presenza di pliche ed è una caratteristica che risulta più evidente nel digiuno. Lo stomaco ha delle particolari funzioni gastriche: deposito, demolizione, mescolamento e rottura dei legami chimici.

Patologie dello stomaco

Patologie che possono interessare lo stomaco sono ad esempio gastrite, ulcere. La gastrite è un’infiammazione acuta o cronica della mucosa dello stomaco che può essere anche localizzata. Impropriamente il termine viene usato per definire lievi disturbi quali bruciore, acidità. Può essere causato da alcool, farmaci (aspirina), infezioni come Helicobacter, stress. I sintomi sono bruciore, dolore, acidità ed eruttazione. Se la gastrite non migliora, può causare una lesione gastrica o duodenale detta ulcera provocando la fuoriuscita del liquido gastrico causando a sua volta peritonite. Si ha un aumento di produzione di HCl e muco.

Nella parete gastrica troviamo, partendo dalla superficie, le cellule mucose che secernono muco che fa sì che la componente acida non entri in contatto con la parete costituita da un epitelio cilindrico semplice con un turnover di 3 giorni; le cellule parietali che secernono HCl e un fattore intrinseco, ovvero una glicoproteina che ha la funzione di favorire l’assorbimento della vitamina B; le cellule principali sono quelle che secernono enzimi come pepsinogeno, rennina e lipasi gastriche (solo neonati). Il pepsinogeno è un enzima proteolitico cioè degrada proteine ma esso risulta inattivo ed viene attivato sottoforma di pepsina grazie HCl; le cellule enterocromaffini che invece producono cellule G-gastrina che stimola la produzione di cellule parietali e cellule principali. Nelle 24 ore si produco 1,5 litri di succhi gastrici.

Regolazione della funzione gastrica

• Fase cefalica: regolata del sistema nervoso mediante le fibre pregangliari del nervo vago e sinapsi nel plesso sottomucosa che stimolano la produzione di muco, HCl ed enzimi preparano lo stomaco all’arrivo del cibo.
• Fase gastrica: lo stomaco si dilata creando una eccitazione nervosa dei meccanorecettori che aumentano il pH.
• Fase intestinale: il cibo demolito entra nell’intestino, diminuisce la produzione di pepsinogeno e gastrina e ritorna nella situazione di riposo.

Intestino tenue

L’intestino tenue è suddiviso in duodeno (25-30 cm), digiuno (2,5 m) ed ileo (3,5 m). Il diametro varia infatti nella parte finale dell’intestino tenue diminuisce. Al suo interno troviamo dei villi che aumentano l’attività di assorbimento. La presenza di pieghe varia in base al tratto, le pliche risultano più consistenti a livello del digiuno.

Una caratteristica tipica del duodeno ed ileo ma non del digiuno è che sotto le pliche del duodeno troviamo le ghiandole di Brunner sottomucose che hanno una funzione di difesa. In modo particolare, nel duodeno abbiamo la papilla duodenale che attraversa la parete in cui passano i succhi biliari e pancreatici fortemente alcalini che venendo a contatto con il contenuto acido si crea un ambiente neutralizzato.