Appunti Anatomia

ANATOMIA APPARATO DIGERENTE

SITUAZIONE DI CURA

Marcello, 58 anni viene ricoverato d’urgenza per un dolore di tipo colico grave nel quadrante superiore DX.

Il dolore è iniziato in sede epigastrica e successivamente è migrato in sede ipocondriale. Il dolore è iniziato

dopo un abbondante pasto grasso , quando ha manifestato nausea e vomito. Da circa 3 mesi in concomitanza

con pasti più grassi del solito lamentava dolore alla spalla Dx.

Marcello riferisce abitudini alimentari eccessive , assume sempre pasti molto abbondanti, grassi e spezie ed

è forte bevitore , è infatti fortemente obeso ed è sedentario. Riferisce una storia di varici esofagee nei 5 anni

precedenti, reflusso gastrico e un episodio di ulcera gastrica perforata con quadro grave peritonite riferito

allo scorso anno. Da sempre soffre di stipsi e da 10 anni di emorroidi che gli causano periodicamente forti

dolori. Riferisce inoltre di diverticoli al colon.

Alla palpitazione il medico nota una rigidità del quadrante superiore DX specialmente all’inspirazione,

prescrive pertanto una RX e un esame ecografico.

Gli esami radiografici ed ecografici evidenziano un calcolo all’interno del dotto cistico e una colecisti

fortemente ingrandita.

La superficie addominopelvica può essere divisa in sezioni per una precisa identificazione dei limiti

anatomici. Si può tracciare due linee ortogonali con la formazione di 4 quadranti: quadrante superiore DX,

superiore SX, inferiore DX e inferiore SX.

SUPERIORE DESTRO SUPERIORE SINISTRO

INFERIORE DESTRO INFERIORE SINISTRO

SUPERIORE DESTRO :

lobo destro del fegato che non può essere palpato ma solo l’arcata inferiore con l’ espirazione , colecisti,

piloro dello stomaco, colon ascendete, testa del pancreas, colon trasverso , duodeno.

SUPERIORE SINISTRO:

fegato lobo sinistro, stomaco, pancreas, milza, intestino crasso

INFERIORE DESTRO:

cieco, appendice, ileo

INFERIORE SINISTRO:

colon sigmoide, organi della riproduzione

Un altro modo di suddividere è quello in regioni che rappresenta una descrizione anatomica più precisa:

Il canale digerente è costituito da un condotto che permette di collegare l’ orofaringe allo stomaco detto

esofago che scorre davanti alla colonna vertebrale e dietro la trachea e prosegue fino a perforare il muscolo

del diaframma. Una volta superato il diaframma l’esofago si rapporta con la sacca gastrica o stomaco

attraverso un sistema valvolare detta cardias. Il cibo entra poi nell’ intestino tenue, poi crasso e infine

avremo il retto. Il canale digerente viene suddiviso in :

• Cavità orale che svolge un trattamento meccanico, di umidificazione, di mescolamento attraverso

le secrezioni salivari;

• Faringe con la funzione di spingere il materiale nell’esofago

• Esofago con la funzione di trasporto materiale nello stomaco

• Stomaco si ha una scissione chimica dei materiali tramite HCl ed enzimi

• Intestino tenue digestione enzimatica e assorbimento di acqua, substrati organici, vitamine ed ioni

• Intestino crasso disidratazione e consolidamento dei materiali non digeriti.

Il canale digerente viene assistito da altri organi detti organi accessori sono :

• Ghiandole salivari = secrezione di fluido lubrificante contenente enzimi che scindono i carboidrati

• Fegato= secrezione della bile ì, deposito dei nutrienti e molte altre funzioni vitali

• Cistifellea o colecisti= deposito e concentrazione della bile

• Pancreas= le cellule esocrine secernono tamponi ed enzimi digestivi, le cellule endocrine

secernono ormoni

Le funzioni dell’ apparato digerente sono la digestione ovvero demolire dal punto di vista chimico il

materiale che abbiamo ingerito. Quando ingeriamo il cibo già nella cavità orale attraverso un doppio

meccanismo uno meccanico e uno chimico inizia la digestione. La masticazione considerata funzione

meccanica ha lo scopo di triturare il cibo ovvero ridurlo in porzioni piccoli e lo bagniamo con la saliva

prodotta. Ad esempio la prima digestione avviene in bocca con l’ amido. Il cibo poi arriva nello stomaco è

inizia la cosiddetta digestione chimica. Lo scopo è assorbire nutrienti. L’apparato digerente ha anche la

funzione di difendersi dal cibo ingerito.

La cavità orale dal punto di vista digerente permette di assumere cibi e di trattarli meccanicamente tramite

la masticazione. All’ interno della cavità orale troviamo sbocchi di tre grandi strutture ghiandolari

responsabili della produzione della saliva che viene prodotta di più quando si sta mangiando. La saliva è

costituita dal 99% di acqua mentre per 1% enzimi come amilasi e lisozima e componenti come

immunoglobuline con azione antibatterica . Le ghiandole sono : le parotidi che sono quelle posizionate nella

parte anteriore del padiglione auricolare ed ha un unico condotto detto dotto parotideo che a livello del

secondo molare trova sbocco nella cavità orale ; sottomandibolare posizionata nella parte posteriore della

mandibola con un unico dotto che prosegue anteriormente per portarsi nella parte anteriore sottolinguale ;

sottolinguale posizionate nel pavimento della cavità orale e hanno tanti dotti piccoli fanno in modo da

sfociare lungo i margini inferiori destri e sinistri della lingua. Queste tre gruppi ghiandolari producono

saliva ma in proporzioni differenti: la maggior parte viene prodotta dalle sottomandibolari circa il 75%, 25 %

dalle parotidi e circa 25 % dalle sottolinguali.

Quando il cibo viene masticato si attiva un importante riflesso che è quello della deglutizione richiede

l’intervento di più nervi cranici . La prima cosa che accade che quando deglutiamo solleviamo la lingua

verso il palato costringendo il cibo a seguire la via posteriore verso istmo delle fauci che presenta dei

recettori meccanici che si attivano e da quel momento il cibo entra in una fase di non ritorno e inizia ad

attivarsi il riflesso della deglutizione. La deglutizione inizia con l’attivazione del nervo dell’ipoglosso

derivante dal fatto che solleviamo la lingua (12 paio di nervi cranici). Ma interessa anche altri nervi il

trigemino (5°) e il glosso-faringeo (9°) che fa sì che questi nervi vanno ad attivare un centro all’interno del

bulbo che è quello della deglutizione. Questo attivandosi fa 2 cose : una è quella di attivare gruppi

muscolari ovvero quelli detti costrittori della faringe attivati dal nervo vago e quello degli elevatori della

laringe attivati dal nervo vago e da quello glossofaringeo che portano il bolo in due direzione esofago o

trachea (soffocamento ) b. Il passaggio del bolo nell’ esofago è garantito dal fatto che nella laringe c’è una

cartilagine detto ipoglottico.

Se nella trachea va finire qualcosa si scatena il riflesso della tosse che è un riflesso difensivo.

Tutti gli organi dell’ apparato digerente compresi gli organi accessori sono rivestiti da una membrana detta

PERITONEO. Il peritoneo assume forme differenti in base alla zona che avvolge. Ha una radice nella parte

posteriore dell’addome e poi si porta in avanti avvolgendo completamente o quasi tutti gli organi. Questo

sistema è importante perché ha funzioni di ancoraggio e inoltre esso crea dei spazi peritoneali importanti

che si possono sfruttare per fare un atto terapeutico quando per esempio il pz deve sottoporsi ad una

dialisi. Utilizzando il peritoneo si può fare la dialisi peritoneale utilizzando la sua caratteristica di

semipermeabilità : iniettando all’interno un liquido questo liquido si sparge nella cavità peritoneale entra

in contatto con il peritoneo che risulta fortemente vascolarizzato.

Non tutti gli organi però sono rivestiti da peritoneo ad esempio lo stomaco, il fegato e l’intestino sono

organi intraperitoneale cioè completamente avvolti dal peritoneo. Poi ci sono organi detti retroperitoneali

vuol dire che davanti hanno il peritoneo ma dietro no per esempio i reni, ureteri, l’aorta. Mentre poi ci sono

gli organi retroperitoneali secondari cioè prima erano intraperitoneali ma durante le fasi di sviluppo hanno

perso quel foglietto posteriormente e quindi anche loro c’è l’ hanno nella parte anteriore come ad esempio

il pancreas, il duodeno.

Proprio perché l’apparato digerente viene detto tubo gastroenterico al suo interno ci sono delle peculiarità.

Se si isola una parte del tubo in generale parte più esterna è costituita da una tonaca sierosa costituita dal

peritoneo. Questo comporta una distinzione di peritoneo : quello viscerale che riveste gli organi e quello

parietale che riveste le pareti. Al di sotto del peritoneo viscerale troviamo un primo strato detta tonaca

muscolare esterna consistente in realtà non è una tonaca unica ma è costituita da due strati muscolari in

cui la parte esterna ha un orientamento longitudinale mentre quella interna ha un andamento delle fibre

tipo circolare. Questo è dovuto al fatto che il tubo digerente deve seguire quelli che sono i movimenti e le

fasi di digestione ovvero le onde peristaltiche controllate dal sistema nervoso. In modo particolare esiste

un plesso detto mioenterico di auerbach . Questi plessi sono pertanto responsabili del movimento

peristaltico che è un movimento propulsivo.

Al di sopra di questo strato troviamo lo strato della sottomucosa costituito da vasi e nervi linfatici ed è

governata da una struttura detto plesso sottomucoso o di Meissner con componenti simpatico e

parasimpatico.

Al di sopra della sottomucosa troviamo un altro strato detto muscolare mucose che è sempre costituita da

due strati come quello viscerale : longitudinale e circolare. Anche essa è governata dal plesso della

sottomucosa ed è destinata ad una attività chiamata segmentazione. La segmentazione è un movimento di

rimescolamento mentre la peristalsi è un movimento propulsivo.

All’interno dell’ intestino tenue nella parte del digiuno la parete interna dell’ intestino però non appare

completamente piatta ma rilevata questi costituiscono le pieghe. Ma se si ingrandisce ulteriormente le

pieghe su di esse si trovano delle escrescenze detti villi intestinali. Le pieghe più i villi aumentano la

superficie di assorbimento.

ESOFAGO

L’esofago scorre all’interno della zona toracica, tipicamente anteriormente alla colonna vertebrale

ed intrattiene un contatto con l’aorta. Verso T10 si ha l’ingresso dell’esofago nella cavità

addominale. L’esofago prende contato con la sacca gastrica grazie una valvola detta cardias.

Le pareti dell’esofago quando non c’è transito tende a chiudersi. È costituito da due tessuti:

muscolare liscio e scheletrico. Può essere suddiviso in 3 parti: la parte più craniale che è costituito

da tessuto muscolare scheletrico, la parte centrale è misto ,mentre la parte finale è invece di

tessuto muscolare liscio. L’esofago subisce 3 ristringimenti : restringimento cricoideo che è dovuto

alla presenza di una cartilagine detta cricoidea che fa parte della laringe; tra T5 subisce un altro

ristringimento dovuto alla aorta; un altro restringimento si ha quando l’ esofago attraversa il foro

esofageo che attraversa il muscolo diaframmatico intorno T10. Ha una lunghezza all’incirca di 25-

30 cm e un diametro di circa 2 cm. Il fatto che sia costituito da tessuto muscolare permette di

deformarsi quando si assumono boli alimentari troppo grossi. Anche a livello esofageo esiste la

peristalsi : se il bolo è troppo grande l’esofago da origine al primo treno d’onda e poi al secondo

treno d’onda. Le onde peristaltiche sono importanti perché altrimenti non si può fare

l’astronauta. La vascolarizzazione dell’ esofago è complessa perché l’esofago attraversa regioni

differenti : cervicale, toracica e addominale. La porzione toracica dal tipo arterioso nascono

dall’aorta e rami bronchiali, mentre il ritorno venoso è sostenuto dal plesso periesofageo

costituito da vene azygos ed emiazygos che hanno a che fare con delle strutture venose distali che

sono parte del ritorno venoso della componente epatica.

Nella parete esofagea si può avere la presenza di varici ovvero vene dilatate. Risultano pericolose

perché possono lacerarsi e si può avere una emorragia che può essere mortale. Il trattamento

avviene con l’inserimento di un palloncino .Una patologia che interessa l’esofago è il reflusso

gastroesofageo. Si presenta soprattutto di notte o quando la persona è distesa causato da HCl che

risale dall’esofago provocando nausea, pirosi (bruciore), etc. Talvolta questo HCl può intaccare

anche le corde vocali causando una tipica tosse.

Un’altra patologia è l’ernia iatale vuol dire che il foro dove passa

l’esofago diventa nel tempo lasso e una parte dello stomaco può

scivolare all’interno della cavità toracica.

STOMACO

Lo stomaco è quel tratto soggetto a dilatazioni infatti c’è una differenza tra uno stomaco che sta

digerendo e uno stomaco a digiuno. Uno stomaco che digerisce può essere suddiviso in : fondo,

corpo e piloro. Inoltre lo stomaco presenta una piccola ed una grande curvatura. La piccola curva è

10 cm , la grande curva è 40 cm. Il fondo è la sede gastrica identificata con la palpitazione nel

quadrante superiore sx. A livello della grande e della piccola curvatura lo stomaco prende contatto

con il peritoneo che avvolge lo stomaco. Nella piccola curva lo stomaco si lega al fegato grazie al

legamento epato-gastrico , mentre nella grande curva il peritoneo forma un grande grembiule che

riveste quasi per tutta la superficie anteriore dello stomaco. Il corpo è la parte più ampia di

deposito e dove avvengono le funzioni digerenti. Il piloro è invece la zona che si unisce con

l’intestino ovvero con il duodeno.

Lo stomaco posteriormente prende contatto con il diaframma, milza , pancreas, duodeno, rene e

surrene sx; anteriormente diaframma.

Dopo la digestione la morfologia dello stomaco cambia in quando l’effetto deposito non c’è più.

Inoltre la morfologia varia anche durante la gravidanza in cui si ha una traslocazione degli organi

che andranno ad intaccare quello respiratorio.

Una serie di strutture vascolari nascono dalla zona addominale dall’aorta. In modo particolare

l’aorta si dirama in una triade detta TRONCO CELIACO da cui nascono l’arteria grande di sx che

irrora la piccola curva e l’arteria gastroduodenale che segue la grande curvatura. Mentre a livello

venoso si ha la vena gastrica di dx e la vena gastromentale destra che si riversano nella vena porta.

Tutto il sistema venoso porta elementi di nutrimento a stomaco ed intestino.

La parete gastrica è costituita dalla muscolatura circolare, dalla muscolatura dello strato obliquo e

dello strato longitudinale il cui scopo è quello di favorire la miglior contrazione possibile. La parte

interna dello stomaco è ondulata con la presenza di pliche ed è una caratteristica che risulta più

evidente nel digiuno. Lo stomaco ha delle particolari funzioni gastriche : deposito, demolizione,

mescolamento e rottura dei legami chimici.

Patologie che possono interessare lo stomaco sono ad esempio gastrite, ulcere. La gastrite è

un‘infiammazione acuta o cronica della mucosa dello stomaco che può essere anche localizzata.

Impropriamente il termine viene usato per definire lievi disturbi quali bruciore, acidità. Può essere

causato da alcool, farmaci(aspirina), infezioni come Helicobacton, stress. I sintomi sono bruciore,

dolore , acidità ed eruttazione. Se la gastrite non migliora può causare una lesione gastrica o

duodenale detta ulcera provocando la fuoriuscita del liquido gastrico causando a sua volta

peritonite. Si ha un aumento di produzione di HCl e muco.

Nella parete gastrica troviamo partendo dalla superficie le cellule mucose che secernono muco

che fa si che la componente acida non entri in contatto con la parete costituita da un epitelio

cilindrico semplice con un turnover di 3 gg; le cellule parietali che secernono HCl e un fattore

intrinseco ovvero una glicoproteina che ha la funzione di favorire l’ assorbimento della vitamina B;

le cellule principali sono quelle che secernono enzimi come pepsinogeno, rennina e lipasi

gastriche (solo neonati). Il pepsinogeno è un enzima proteolitico cioè degrada proteine ma esso

risulta inattivo ed viene attivato sottoforma di pepsina grazie HCl; le cellule enterocromaffini che

invece producono cellule G- gastrina che stimola la produzione di cellule parietali e cellule

principali. Nelle 24 h si produco 1,5 lt di succhi gastrici.

La regolazione della funzione gastrica si suddivide in 3 fasi:

• FASE CEFALICA regolata del sistema nervoso mediante le fibre pregangliari del nervo vago

e sinapsi nel plesso sottomucosa che stimolano la produzione di muco, HCl ed enzimi

preparano lo stomaco all’arrivo del cibo.

• FASE GASTRICA in cui lo stomaco si dilata creando una eccitazione nervosa dei

meccanorecettori che aumentano il Ph.

• FASE INTESTINALE il cibo demolito entra nell’intestino, diminuisce la produzione di

pepsinogeno e gastrina e ritorna nella situazione di riposo.

INTESTINO TENUE

L’ intestino tenue è suddiviso in duodeno (25-30 cm ), digiuno (2,5 m) ed ileo (3,5 m). Il diametro

varia infatti nella parte finale dell’intestino tenue diminuisce. Al suo interno troviamo dei villi che

aumento l’attività di assorbimento. La presenza di pieghe varia in base al tratto le pliche risultano

più consistenti a livello del digiuno. Una caratteristica tipica del duodeno ed ileo ma non del

digiuno è che sotto le pliche del duodeno troviamo le ghiandole di Brunner sottomucose che

hanno una funzione di difesa in modo particolare nel duodeno abbiamo la papilla duodenale che

attraversa la parete in cui passano i succhi biliari e pancreatici fortemente alcalini che venendo a

contatto con il contenuto acido si crea un ambiente neutralizzato