Apparato respiratorio

VIE AEREE INFERIORI: LARINGE

La laringe è il condotto impari mediano che fa seguito alla faringe e continua con la trachea. Ha inizio a livello dalla vertebra C3-C4 e termina indicativamente a livello di C7. Occupa una posizione mediana nella loggia dei visceri del collo, proprio sotto l'osso ioide.

Oltre al passaggio dell'aria inspirata ed espirata, la laringe svolge un importante ruolo nella fonazione, permettendo l'emissione dei suoni. Inoltre, presenta nell sua struttura l'epiglottide, che serve a chiudere il passaggio durante la deglutizione, impedendo che il bolo alimentare passi nelle vie respiratorie.

L'aria inspirata lascia la faringe attraverso un'apertura chiamata glottide e poi arriva a livello della laringe. Le dimensioni medie della laringe variano da individuo a individuo, in rapporto sia all'età che al sesso. Nei bambini, inizia attorno a C2, C3, e successivamente si accresce.

fino alla pubertà. La laringe maschile è più sviluppata di quella femminile e presenta una differenza più accentuata nel diametro antero-posteriore, tanto da determinare una sporgenza nel collo indicata come pomo d'Adamo. Struttura: presenta elementi cartilaginei sia articolati tra di loro per continuità sia uniti a distanza tramite legamenti. C'è una mobilità reciproca fra gli elementi cartilaginei che è garantita da un ricco corredo muscolare che vedremo successivamente. Il corpo della laringe è formato da 3 grandi cartilagini impari che sono: - la cartilagine tiroidea: cartilagine ialina. È la più voluminosa delle cartilagini laringee e va a costituire la maggior parte delle pareti anteriori e laterali della laringe. Viene comunemente indicata come pomo d'Adamo. È incompleta posteriormente secondo una visione sagittale mentre anteriormente, a livello di cartilagine tiroidea, la laringe.

presenta una forma a scudo e al centro c'è una sorta di cresta chiamata prominenza laringea, individuabile facilmente alla palpazione. Il margine inferiore della cartilagine tiroide si articola con la successiva, la cartilagine cricoide.

La cartilagine cricoidea è una cartilagine ialina. È una cartilagine che forma un anello completo la cui porzione posteriore è molto sviluppata ed è indicata nei testi come lamina della cricoide e rappresenterà un supporto per delle cartilagini aritenoidee, che sono cartilagini pari appartenenti sempre alla laringe. Entrambe le cartilagini, tiroide e cricoide, proteggono la glottide e anche l'ingresso della trachea e data l'ampiezza della loro superficie sono un punto di inserzione per muscoli e legamenti.

L'epiglottide è una cartilagine elastica. È impari e mediana, si trova al di sopra della cartilagine tiroide subito dietro all'osso Ioide. La cartilagine epiglottide ha la forma ovalare.

e si proietta al di sopra della glottide e presenta delle inserzioni sulle superfici posteriori della cartilagine tiroide e anche dell'osso ioide. Durante la deglutizione la laringe si innalza e l'epiglottide si piega all'indietro proprio sopra alla glottide per impedire l'entrata di cibo e liquidi nelle vie respiratorie. La differenza istologica avrà un risvolto funzionale nel meccanismo della deglutizione. Oltre alle tre cartilagini impari ci sono altre tre paia di cartilagini pari: - Cartilagini aritenoidee: si articolano con la lamina posteriore della cartilagine cricoidea. - Cartilagini corniculate (o di santorini): si articolano con l'apice delle cartilagini aritenoidee, tramite le quali partecipano ai meccanismi di apertura e chiusura della glottide e di apertura e chiusura del suono. - Cartilagini cuneiformi: così chiamate per la forma a cuneo, curva e allungata, collocate anche nello spessore laterale tra la cartilagine.

aritenoidea e l'epiglottide.

Muscoli intrinseci: hanno entrambi l'inserzione sulle parti cartilaginee della laringe e vanno a svolgere due funzioni principali:

• un gruppo che sono i muscoli che si inseriscono sulle cartilagini tiroidea, aritenoidee e corniculate che regolano la tensione delle pieghe vocali;
• un gruppo che apre e chiude la rima della glottide coinvolgendo i movimenti rotatori delle aritenoidi che mettono in movimento le pieghe vocali insieme o singolarmente.

Legamenti delle cartilagini laringee:

legamenti intrinseci: di natura fibrosa, connettono tutte e nove le cartilagini laringee, sono l'impalcatura interna della laringe.

legamenti estrinseci: connettono laringe con l'osso Ioide, con la lingua, con la faringe e anche con il primo anello tracheale.

Membrane congiungenti le cartilagini laringee: queste membrane sono tutte pari; ne avremo quindi una parte a destra e una parte a sinistra. Sono membrane tese subito sotto la mucosa.

Membrane quadrangolari:

Le cartilagini della laringe, caratterizzate dal fatto di essere poco elastiche, vanno dalla epiglottide fino alle cartilagini aritenoidi e corniculate. Il margine inferiore forma il legamento vestibolare o ventricolare e rappresenta l'impalcatura di sostegno della corda vocale falsa.

Le membrane cricoidee sono membrane pari molto elastiche che vanno a formare il cono elastico, il cui margine libero dà luogo al legamento vocale. Partendo dalla cartilagine cricoide, il cono si trasforma in due lamine che finiscono nella cartilagine tiroide posteriormente e anteriormente nella aritenoide.

Immagine in laringoscopia in cui possiamo apprezzare la piega vocale e la struttura della glottide chiusa come rappresentato nell'immagine a destra nello schema (b). Diversa nell'immagine è la piega vocale con il muscolo vocale e in questo caso abbiamo la glottide aperta.

Meccanismo (o complesso) della fonazione: L'aria che passa attraverso la glottide determina la vibrazione delle onde vocali e produce le...

onde sonore. L'intensità, o altezza del suono prodotto, dipende dal diametro, dalla lunghezza e dalla tensione delle pieghe vocali. Diametro e lunghezza sono direttamente correlate a quelle che sono le dimensioni della laringe, mentre per quanto riguarda la tensione essa è controllata dai muscoli scheletrici che fanno variare la posizione relativa della cartilagine tiroidea e aritenoidea. Quando la distanza aumenta accade che le pieghe vocali vengono messe in tensione aumentando la distanza; questo è il caso del movimento di apertura delle pieghe vocali (abduzione). Viceversa quando la distanza diminuisce le pieghe vocali si allentano e anche l'intensità diminuisce e abbiamo il movimento di chiusura delle pieghe vocali e quindi l'adduzione. Anatomicamente i bambini di entrambi i sessi hanno pieghe vocali corte e sottili e le voci sono molto acute, poi durante la pubertà la laringe maschile si sviluppa di più di quella femminile e le

Le corde vocali del maschio in età adulta sono più spesse e più lunghe e quindi riescono a produrre dei toni che sono più bassi di quelli femminili. In tutto il meccanismo della fonazione è coinvolta l'intera laringe, infatti le sue pareti vibrano e producono un suono definibile "misto", poi ovviamente tutti i fenomeni di amplificazione e risonanza avvengono in tutte le strutture faringee, cavità orale, cavità nasale e anche nei seni paranasali. Il prodotto finale del suono emesso dipende anche dai movimenti volontari della lingua, delle labbra e delle guance.

Il meccanismo della deglutizione consiste in una sequenza di contrazioni muscolari che trasporta il cibo dalla cavità orale allo stomaco. Prima della deglutizione il cibo viene demolito con la masticazione e viene trasformato in una massa pastosa che prende il nome di Bolo. La deglutizione è un meccanismo improntato totalmente sul movimento costituito da 3

fasi: Prima fase (orale): è una fase volontaria e inizia con la lingua. Comincia dalla punta e con un'onda peristaltica lo spinge contro il palato duro. IL bolo è schiacciato tra il dorso della lingua e il palato duro ed ha un canale obbligato che lo conduce progressivamente verso l'istmo proprio delle fauci. È una fase volontaria e in questa fase andranno ad intervenire muscoli intrinseci della lingua nella porzione anteriore e nella posteriore: avremo il palatoglosso e il stiloglosso che conducono l'ultima parte di questa fase della deglutizione. Ci si trova quindi con la lingua del tutto sollevata verso l'istmo delle fauci e con i muscoli stiloglosso e palatoglosso in tensione. Seconda fase (faringea): è involontaria ed è la più importante per numero di muscoli coinvolti. Il bolo alimentare passerà dalla cavità orale all'esofago. Inizia con due movimenti simultanei: prima contrazione e

conseguente restringimento dell'arco palato-faringeo, questo crea un canale. Il passaggio successivo è la contrazione dei muscoli sopraioidei che hanno lo scopo di accorciare la faringe (che si accorcia e si restringe). L'utilità dei due movimenti è la creazione di un canale unico e unidirezionale. Mentre l'accorciamento di per sé va ad accelerare la fase di deglutizione. La contrazione di questi muscoli va a generare un accorciamento della orofaringe. Il muscolo che interviene più di tutti è il muscolo costrittore medio della faringe e appena avvenuto questo movimento accade che si alza la laringe grazie ai muscoli estrinseci della laringe e in questo modo il bolo scivola al di sopra evitando di cadere nella laringe, e quindi evitando di andare verso le vie respiratorie. Un problema è la chiusura dell'adito laringeo che si chiude grazie ad alcuni meccanismi che sono legati alla capacità dei muscoli intrinseci della

laringe: accade che abbiamo una combinazione nell'innalzamento della laringe e nell'abbassamento dell'epiglottide e questo va a provocare la chiusura dell'adito laringeo. Si va quindi a creare un canale unico direzionale obbligato per il bolo, fino alla laringo-faringe. Terza fase: involontaria, chiamata esofagea. Richiede la contrazione di due muscoli diversi: il primo è il muscolo costrittore inferiore della faringe. La sua contrazione fa elevare massimamente la faringe. In questo modo il tratto più lungo della faringe si accorcia e il bolo viene portato verso lo sfintere esofageo che è l'ultima tappa della deglutizione. Per ultimo avviene la contrazione dei muscoli sottoioidei che riportano nella posizione originaria la laringe e quindi la terza fase involontaria è conclusa. TRACHEA: canale impari mediano che ha inizio nel collo, successivamente alla laringe, e termina nel torace, dove si biforca nei bronchi destro esinistro. È costituita nella sua intera lunghezza da 15-20 anelli cartilaginei, ossialamine fibrose connesse tra loro da legamenti a