Apparato circolatorio sanguigno

Lo stimolo contrattile si origina a livello del nodo senoatriale (pacemaker) in maniera autonoma e

con un ritmo impresso dal nodo stesso (ritmo sinusale 60-70 battiti al minuto, al di sotto di 60 si

parla di brachicardia sinusale ed al di sopra di 100 si parla di tachicardia sinusale). L’onda

contrattile si propaga poi agli atri ed al nodo atrioventricolare e verso il fascio di His. Nei ventricoli,

l’onda contrattile si propaga dall’apice verso la base e dalla regione sottoepicardica verso la

superficie.

Il sistema nervoso vegetativo esercita un ruolo di controllo sul pacemaker (stimolazione

parasimpatica vagale determina un rallentamento della frequenza del battito, stimolazione simpatica

aumenta la frequenza del battito).

Quando il nodo senoatriale è impossibilitato a svolgere il suo ruolo di pacemaker (blocco

senoatriale), entra in funzione come pacemaker il nodo atrioventricolare che impone al cuore il suo

ritmo (ritmo nodale o giunzionale, 50-60 battiti al minuto); quando anche questa struttura è

impossibilitata (blocco atrioventricolare completo), subentra nel ruolo di pacemaker una

componente ventricolare del sistema di conduzione (ritmo idioventricolare, 35 battiti al minuto) che

tuttavia non è adatta a imprimere un ritmo sufficiente. In questi casi si deve ricorrere all’impianto di

un elettrostimolatore (pacemaker artificiale).

Talvolta contrazioni premature ed ectopiche possono avere luogo interrompendo il normale ritmo

cardiaco (extrasistole).

15

Ciclo cardiaco:

Il ciclo cardiaco è quel complesso di eventi muscolo-valvolari che si susseguono ritmicamente nel

cuore con una frequenza di circa 70 atti al minuto. Ogni ciclo dura circa 0,85 secondi ed è

caratterizzata da 2 fasi:

• Sistole ventricolare (primo tono causato dalla chiusura delle valvole): contrazione quasi

simultanea dei ventricoli che causa l’immissione del sangue nelle grosse arterie. In tale fase

si assiste alla contrazione isometrica della muscolatura ventricolare con il conseguente

aumento dei valori pressori che diventano superiori a quelli atriali. Ciò determina

l’avvicinamento delle cuspidi valvolari (chiusura valvole). Perdurando la contrazione del

miocardio ventricolare, la pressione endoventricolare aumenta ulteriormente fino a superare

quella all’interno delle grandi arterie. Ciò provoca l’apertura delle valvole semilunari aortica

e polmonare (fase di efflusso). Man mano che i ventricoli si svuotano l’efflusso di sangue

rallenta per diminuzione della pressione intraventricolare. La pressione endoventricolare

diminuisce fino a divenire inferiore di quella presente all’interno delle grandi arterie e

causando così la chiusura delle valvole semilunari (protodiastole). Durante la sistole non

tutto il sangue viene emesso dai ventricoli e ne rimane quindi una certa quantità (volume

residuo);

• Diastole ventricolare (secondo tono dato dalla chiusura delle valvole semilunari e dalla

vibrazione delle strutture cardiache e vascolari): fase di rilasciamento muscolare dei

ventricoli in cui questi si riempiono di sangue. In tale fase il miocardio ventricolare si

rilasssa (rilasciamento isometrico) in conseguenza del crollo della pressione

endoventricolare che diventa minore di quella endoatriale. Ciò determina l’apertura delle

valvole atrioventricolari e l’afflusso di sangue nei ventricoli (fase di riempimento). La fase

finale della diastole ventricolare coincide alla sistole atriale.

Il sangue immesso nelle arterie ad ogni battito cardiaco (gittata pulsatoria o volume sistolico) è

per ciascun ventricolo di circa 70ml. La gittata o portata cardiaca è rappresentata dal volume di

sangue espulso da ciascun ventricolo in un minuto e si ottiene moltiplicando la gittata pulsatoria per

la frequenza cardiaca (circa 4,5l al minuto).

16

Vascolarizzazione e innervazione:

Il cuore è irrorato dalle due arterie coronarie (circolo coronarico- 5% gittata cardiaca). Tali

arterie decorrono sulla superficie del cuore con le loro ramificazioni principali, coperte

dall’epicardio, accolte nei solchi coronario e interventricolari e, spesso, circondate da accumuli di

grasso. Occasionalmente, esili fascetti di miocardio si dispongono a ponte sopra alcuni rami.

Solamente i rami più sottili delle arterie coronarie si approfondano nello spessore del miocardio e,

risolvendosi nelle reti capillari contenute nel connettivo interstiziale, giungono sino allo strao

sottoendocardico.

La circolazione coronarica si svolge soprattutto nella fase diastolica del cuore, poiché durante la

sistole i rami coronari risultano compressi dall’aumentata tensione muscolare.

Le arterie coronarie originano dall’aorta ascendente, in corrispondenza dei seni aortici destro e

sinistro (di Valsalva) subito al di sopra delle semilune destra e sinistra della valvola aortica

(semilune coronariche). Il calibro delle due arterie coronarie è molto simile (3-4mm) ma, nell’80%

dei casi, la coronaria sinistra ha diametro leggermente superiore a quella destra. Comunque,

prescindendo dal calibro, per convenzione si parla di arteria dominante in base all’origine del ramo

discendente (interventricolare) posteriore. Nella maggior parte dei casi (90%) esiste una dominanza

destra, poiché l’arteria discendente posteriore deriva dalla coronaria destra (nell 1% dei casi esiste

una circolazione bilanciata in quanto l’arteri discendente posteriore è costituita da due arterie

parallele, l’una originata dalla coronaria destra, l’altra dalla sinistra). Fra le due arterie coronarie e

tra i loro rami esistono anastomosi scarsissime e perciò insufficienti a stabilire un valido circolo

collaterale (le coronarie sono quindi arterie terminali da un punto di vista funzionale).

Le coronarie si dividono in:

• Arteria coronaria destra: origina dal seno coronario destro e si porta in basso e a destra

collocandosi nella parte anteriore del solco atrioventricolare, fra auricola destra e faccia

sternocostale del ventricolo destro. Dopo aver circondato il margine acuto, continua il suo

decorso nel solco atrioventricolare della faccia diaframmatica fino alla crux cordis. Qui,

nella maggior parte dei casi (90%), piega in basso formando un’ansa a U e, con il nome di

arteria interventricolare (discendente) posteriore, segue il solco interventricolare posteriore

sino nei pressi dell’apice cardiaco. Nei casi di dominanza sinistra, la coronaria destra si

esaurisce prima di raggiungere la crux cordis. I principali rami collaterli della coronaria

destra sono:

17 - Arteria infundibulare: si distribuisce alla faccia sternocostale del ventricolo destro

(cono polmonare) e può anastomizzarsi con un ramo della coronaria sinistra.

Talvolta tale arteria origina indipendentemente dal seno aortico destro;

- Rami atriali (2-3): si distribuiscono alla parete dell’atrio destro. Di questi il primo

risale fino nei pressi dello sbocco della vena cava superiore e, con il nome di arteria

del nodo senoatriale, (55% dei casi) vascolarizza la struttura omonima;

- Rami ventricolari: assai brevi e destinati alla faccia sternocostale del ventricolo

destro. Di questi uno è più sviluppato e decorre lungo il margine acuto fino quasi

all’apice del cuore (arteria del margine acuto);

- Rami atriali e ventricolari: originati durante il decorso posteriore della coronaria

destra, sono molto piccoli e si distribuiscono a limitate porzioni della faccia

diaframmatica dell’atrio e del ventricolo destro;

- Arteria del nodo atrioventricolare: origina, in caso di dominanza destra, dal punto

più sporgente dell’ansa formata dalla coronaria destra in corrispondenza della crux

cordis e si approfonda nel trigono fibroso destro per raggiungere l’area nodale;

- Arteria interventricolare posteriore: continuazione della coronaria destra, decorre

nel solco interventricolare posteriore e fornisce rami alle porzioni limitrofe dei

ventricoli destro e sinistro e rami settali (perforanti) per il terzo posteriore del setto

interventricolare, anastomizzandosi frequentemente con i rami settali forniti

dall’arteria discendente anteriore;

• Arteria coronaria sinistra: origina dal seno aortico sinistro e si dirige in basso obliquamente

e a sinistra coperta dal tratto iniziale del tronco polmonare e immersa nel grasso che

circonda l’inizio dell’aorta. È lunga solo 1cm poiché, appena raggiunto il solco coronario a

livello del margine dell’auricola sinistra, si divide nei suoi due rami terminali di calibro

uguale. Durante il suo breve tratto non fornisce rami significativi. Nel 30% dei casi, in

corrispondenza della sua biforcazione ha origine un terzo ramo (arteria intermedia) che

scende in basso obliquamente sulla faccia sternocostale del ventricolo sinistro. I rami

terminali della coronaria sinistra sono:

- Arteria interventricolare anteriore (discendente): prosegue il decorso della

coronaria sinistra nel solco interventricolare anteriore fino all’incisura cardiaca del

margine acuto che oltrepassa per fornire brevi ramuscoli alla superficie

diaframmatica della punta del cuore. Per tutto il suo decorso è accompagnata dalla

vena cardiaca magna. Durante il suo decorso fornisce rami per la faccia

sternocostale dei ventricoli destro e sinistro e per il setto interventricolare (2/3

anteriori). Fra i rami di destra è da segnalare il superiore che si distribuisce al cono

polmonare e si anastomizza con l’arteria infundibulare. Il primo ramo diretto a

sinistra (prima arteria diagonale) ha calibro discreto e si distribuisce a buona parte

della faccia sternocostale del ventricolo sinistro fino al margine ottuso. Gli altri rami

di sinistra (arterie diagonali) sono più piccoli e completano l’irrorazione del

ventricolo sinistro. I rami settali (perforanti) si approfondano nel setto

interventricolare irrorandone i 2/3 anteriori; il primo ramo perforante, più

voluminoso si distribuisce al fascio di His;

- Arteria circonflessa: abbandona perpendicolarmente la coronaria sinistra e decorre

nel solco coronario. Superato il margine ottuso e sepre accolta nel solco insieme al

seno coronario si porta sulla faccia diaframmatica del cuore e si esaurisce prima di

giungere alla crux cordis. Nei casi di dominanza sinistra, in prossimità della crux

cordis, fornisce l’arteria interventricolare posteriore. Durante il suo tragitto emette

rami atriali e ventricolari. Il primo ramo atriale, nel 45% dei casi, emette l’arteria

del nodo senoatriale; inoltre, un ramo atriale, risalendo sulla faccia anteriore

dell’atrio sinistro può unirsi ad un corrispondente proveniente dall’arteria coronaria

destra formando un caratteristico circolo anastomotico (circolo arterioso di Kugel).

18 Fra i rami ventricolari il più voluminoso è l’arteria del margine ottuso che segue il

margine sinistro del cuore provvedendo alla sua irrorazione.

L’apporto insu