Anestesia e rianimazione

ANESTESIA E RIANIMAZIONE - VALUTAZIONE PREOPERATORIA

È quella valutazione fatta dagli anestesisti prima di un intervento chirurgico, il cui scopo è identificare pazienti a rischio di complicanze e pianificare l'assistenza migliore da erogare a quel paziente.

QUANDO? Si effettua in un lasso di tempo sufficiente per intraprendere eventuali azioni necessarie, ma non troppo tempo prima, perché le condizioni del paziente cambiano.

COME? La valutazione fa il punto sul quadro generale del paziente, attraverso la relazione medico-paziente (nessuna evidenza in termini di durata, nessuna evidenza riguardo a quante e quali informazioni comunicare, cercare di migliorare le proprie capacità comunicative). Una relazione medico-paziente soddisfacente diminuisce il livello di stress meglio della preanestesia e la visita anestesiologica (per valutare: conoscenza della patologia per la quale è stato indicato l'intervento, conoscenza dei precedenti medici, chirurgici e della terapia).

domiciliare.

Valutazione allergie

Valutazione rischio cardio-vascolare (angina, dispnea, ortopnea, sincopi, palpitazioni, edemi declivi, arteriopatia)

Valutazione rischio di intubazione difficile e stomaco pieno

Valutazione PONV

Valutazione rischio emorragico

Ricerca OSAS.

LA VALUTAZIONE DELLE VIE AEREE durante la visita anestesiologica è fondamentale perché durante l'anestesia dobbiamo far arrivare O2 al cervello quindi è importante saper fare la ventilazione in maschera (i criteri che indicano un pz con ventilazione difficile sono: BMI > 30, mallampati 3 o 4, età >75 anni, pz che russano e pz con la barba) e per fare ciò occorre procedere con l'uso di un laringoscopio fino alla laringe e con l'intubazione, ovvero l'inserimento del tubo nelle corde vocali (valutare i criteri di collo, denti, lingua, palato, corde vocali per capire se è un'intubazione difficile; per classificare l'aspettativa di un'intubazione facile o difficile utilizziamo 2

scale :SCALA MALLAMPATI – permette una valutazione delle vie aeree aprendo la bocca da posizione seduta, il punteggio varia: CLASSE 1 (vedo tutto,intubazione facile) CLASSE 2 (tendenzialmente facile) CLASSE 3(tendenzialmente difficile) CLASSE 4 ( non si vede nemmeno l’epiglottide).

SCALA DI KORMAK – Corrisponde alla mallampati ma in caso in cui la persona necessiti di laringoscopia.

VALUTAZIONE PATOLOGICA viene effettuata durante la visita anestesiologica attribuendo un ASA SCORE che aiuta ad informare sullo stato di salute dellapersona:

• ASA 1 =persona in buona salute l’ ASASCORE viene sempre
• ASA 2= Persona con malattia sistemica moderata riportato sul cartellino
• ASA 3 = personacon malattia sistemica severa anestesiologico, incaso di
• ASA 4 = persona con malattia sistemica severa in pericolo di vita ASA da 2 a 5 i pz. Possono
• ASA 5 = persona moribonda (necessita di un intervento immediato) non essere sottoposti a
• ASA 6 =su persona deceduta donatore di

organi esamidiagnostici aggiuntivi.

VALUTAZIONE FARMACOLOGICA durante la visita anestesiologica bisogna ripercorre la terapia domiciliare e prima dell'anestesia sospendere, in caso di prescrizione, anticoagulanti e antiaggreganti, mentre antidepressivi, betabloccanti e farmaci neurologici non si interrompono.

ANESTESIA GENERALE

L'anestesia generale è un Coma farmacologico transitorio, reversibile, necessaria per l'esecuzione di interventi chirurgici, basata su principi, ma da adattare al paziente. A volte si fa LA PRE-ANESTESIA se un paziente è agitato, i farmaci di pre-anestesia sono: Morfina (0,1 mg/Kg fino a massimo 10 mg) IM, Atropina 500 mcg IM, Eventualmente Diazepam OS (massimo 20-25 gtt).

Prima di indurre l'anestesia è necessario reperire L'accesso venoso (la procedura richiede: Guanti non sterili, Garze, Disinfettante, Preparazione, Laccio emostatico, Agocannule di vario calibro, Medicazione, Siringa con 5 mL di fisiologica e raccordo/set.

La infusione permette:

• l'infusione di farmaci
• l'infusione di liquidi/sangue/emoderivati

Deve essere di calibro adeguato (espresso in gauge, 22 azzurro-14 arancio) in base alla tipologia di intervento e al rischio operatorio.

L'anestesia generale è composta da 3 fasi fondamentali rivolte in maniera diversa a chi ne è interessato:

1. La prima fase dell'anestesia è rivolta al paziente che non vuole sentire dolore, prende il nome di analgesia.
2. La seconda fase è rivolta all'anestesista che vuole gestire al meglio le condizioni del paziente durante l'intervento, prende il nome di sedazione/ipnosi.
3. La terza parte invece è rivolta al chirurgo che non vuole alcun movimento da parte del paziente, prende il nome di miorisoluzione.

L'ANALGESIA serve per non far avvertire dolore al paziente. Generalmente viene effettuata tramite infusione di oppioidi che provocano Depressione SNC e Depressione drive respiratorio. I farmaci utilizzati sono:

• Fentanyl (Fentanest 100 gamma/2

1. Morfina: Per induzione e mantenimento. Dose: 1-2 gamma/Kg (fino a 5). Emivita: 3,7h. Analgesia 100 volte superiore all'amorfina. Picco: 3-5 min, lunga emivita; dosi distanziate e 3-5 minuti prima delle manovre algogene.
2. Remifentanil (Ultiva): Per induzione e mantenimento. Dose: 0.05-1 mcg/kg/min. Eventuale dose di carico di 1 mcg/kg somministrata nell'arco di almeno 30 secondi. Emivita: 3-10 minuti. Picco: 1.5-2 min, infusione continua. ATTENZIONE ALLA RIGIDITÀ TORACICA DA REMIFENTANIL.
3. Sufentanil (Disufen): Per induzione e mantenimento. Dose: 0.5-2 mcg/kg. Picco: 3-5 min, infusione continua.

L'IPNOSI, l'ipnotico serve per addormentare il paziente ed è uno dei farmaci della triade che deve essere maggiormente calibrato a seconda del paziente e della procedura, per evitare risvegli o complicanze. Alcuni (Midazolam) sono ottimi per l'induzione, ma non per il mantenimento e non porta all'arresto respiratorio. Altri (Ketamina/Etomidate) vengono preferiti per lo scarso impatto emodinamico.

Esistono anche i vaporianestetici che sono usati per il mantenimento soprattutto nei bambini, possono però portare a ipertermia maligna.

La curarizzazione serve per bloccare la placca muscolare ed immobilizzare il paziente, i farmaci usati sono:

• Succinilcolina (Midarine): bloccante neuromuscolare ad azione depolarizzante di breve durata. Recettori ACh. 1 mg/Kg. Emivita 2-6 minuti...
• Rocuronio (Esmeron): bloccante neuromuscolare non depolarizzante. 0.6-1.2 mg/Kg. Time to intubation: 1-1.5 min.
• Atracurium (Tracrium): bloccante neuromuscolare non depolarizzante. 0.4-0.5 mg/Kg. Time to intubation: 2-3 min. esterasi plasmatiche- Hofmann
• Cis-atracurium (Nimbex): bloccante neuromuscolare non depolarizzante. 0.15-0.2 mg/Kg. Time to intubation: 1.5-2 min. Hofmann
• Norcuroniun (Norcuron): bloccante neuromuscolare non depolarizzante. 0.1 mg/Kg. Time to intubation: 2-3 min. rene-fegato!!

Per inibire l'effetto del farmacocuraro si utilizza...

Sugammadex, che annulla completamente il blocco muscolare: antagonista del Rocuronio. 4 mg/kg di peso corporeo. La dose necessaria per la reversione in un paziente costa tra i 150 e i 300 euro (il curaro 3,7 euro).

RISVEGLIO Stop ipnotici, anestetici, Decurarizzazione i farmaci utilizzati:

• Neostigmina: 0.03-0.06 mg/Kg + atropina 2mg+1mg (4+2 fiale!!)
• Sugammadex: 2-4-16 mg/Kg

Noi dovremmo intervenire per il Ripristino livello coscienza e il Controllo del dolore.

Il paziente durante la fase di ipnosi è una persona che ha perso il pieno controllo delle vie aeree, quindi sta al professionista favorire la respirazione. In caso di un mallampati basso si procede con le tecniche di base tramite la manovra di iperestensione del capo, sublussazione mandibolare (molto dolorosa) e l'inserimento della cannula di gudel, ventilando attraverso maschera facciale e pallone ambu (fissandola al volto con la tecnica della C-E). In caso di un mallampati difficile bisogna procedere con le tecniche avanzate.