Anestesia, Rianimazione e Medicina d'Urgenza - Appunti

VALUTAZIONI E AZIONI DEL SISTEMA MEDICO Dl EMERGENZA

IDENTIFICA I SEGNI: definisci e riconosci i segni di stroke;

• FORNISCI SUPPORTO ABC: fornisci supporto ABC e somministra ossigeno se necessario;

• ESEGUI LA VALUTAZIONE PER LO STROKE: esegui una rapida valutazione extraospedaliera

• utilizzando come strumento di valutazione neurologica il Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)

o il Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS);

STABILISCI ILTEMPO: determina quando il paziente è stato visto essere normale o in condizioni

• neurologiche di base per l’ultima volta. Questo rappresenta il tempo zero. Se il paziente si risveglia

dal sonno o viene trovato con sintomi di stroke, il tempo zero è considerato il momento in cui il

paziente è stato visto normale per l’ultima volta;

TRASPORTA: trasporta il paziente rapidamente e prendi in considerazione il triage verso uno Stroke

• Center. Durante il trasporto supporta la funzione cardiopolmonare. Se possibile porta con il

paziente un testimone, un familiare o chi lo assiste per confermare il momento di inizio dei sintomi

di stroke;

ALLERTA L’OSPEDALE: fornisci una notifica, prima dell’arrivo, all’ospedale ricevente;

• VALUTA LO STATO NEUROLOGICO: identifica i deficit neurologici e monitorizza lo stato neurologico

• durante il trasporto;

CONTROLLA LA GLICEMIA: durante il trasporto controlla la glicemia se i protocolli lo consentono.

•

Il paziente con stroke acuto è a rischio di compromissione respiratoria da aspirazione, ostruzione delle vie

aeree superiori e ipoventilazione. L’edema polmonare neurogeno è una complicanza rara. L’ipossiemia

5

aggrava ed estende la lesione ischemica cerebrale ed è stata associata ad un peggiore esito dello stroke.

Gli operatori sanitari, sia extra che intraospedalieri, devono somministrare ossigeno supplementare ai

pazienti con stroke ipossici, cioè con saturazione di ossigeno < 94% (Classe I, LOE C) o ai pazienti dei quali la

saturazione non è conosciuta.

Quando è disponibile una Stroke Unit con un team multidisciplinare esperto nel trattamento dello stroke

entro un ragionevole tempo di trasporto, i pazienti con stroke che richiedono l’ospedalizzazione devono

essere ricoverati in quella Stroke Unit (Classe I, LOE B).

VALUTAZIONE GENERALE IMMEDIATA E STABILIZZAZIONE NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA (DEA)

L’assistenza intraospedaliera dello stroke comprende:

La capacità di determinare rapidamente l’eleggibilità del paziente alla terapia fibrinolitica.

 La somministrazione della terapia fibrinolitica ai candidati appropriati, con la disponibilità

 di una supervisione neurologica nei tempi stabiliti.

L’inizio del percorso per lo stroke e il ricovero in una Stroke Unit se disponibile.



I pazienti con stroke ischemico acuto hanno un beneficio tempo-dipendente per la terapia fibrinolitica. Il

periodo di tempo critico per la somministrazione della terapia fibrinolitica per via endovenosa inizia con

l’esordio dei sintomi.

La tempistica da seguire nella gestione del paziente con stroke è:

Immediata valutazione generale 10 minuti

 Immediata valutazione neurologica 25 minuti

 Acquisizione della TC del cranio 25 minuti

 Interpretazione dell’esame TC 45 minuti

 Somministrazione dei fibrinolitici, dall’arrivo nel DEA 60 minuti

 Somministrazione dei fibrinolitici, dall’insorgenza dei sintomi 3 ore

 Ricovero in un letto monitorato 3 ore



L’obiettivo di uno Stroke Team, di un medico dell’emergenza o di un altro esperto deve essere quello di

valutare il paziente con sospetto stroke entro 10 minuti dall’arrivo al DEA:

Valuta i parametri vitali di base.

 Somministra ossigeno se il paziente è ipossiemico (saturazione <94%) (Classe I, LOE C).

 Reperisci un accesso venoso e preleva campioni ematici per l’emocromo, lo studio della

 coagulazione e la glicemia. Non lasciare che questo ritardi l’esecuzione della TC cerebrale.

Tratta prontamente l’ipoglicemia.

 45

Anestesia e Rianimazione I

Esegui una valutazione neurologica di screening. Usa la National Institute of Health (NIH)

 Stroke Scale, la Canadian Neurological Scale o strumenti simili.

Attiva lo Stroke Team o organizza un consulto con un esperto di stroke in base ai protocolli

 locali prestabiliti.

Richiedi la TC cranio d’urgenza. Ottieni una sua rapida lettura da parte di un medico

 qualificato.

Esegui un ECG a 12 derivazioni, che può identificare un IMA recente o in corso oppure una

 aritmia (p.e. una fibrillazione atriale) come causa di uno stroke embolico. Una piccola

percentuale di pazienti con stroke acuto o TIA ha un’ischemia miocardica o altre anomalie

coesistenti. Anomalie pericolose per la vita possono seguire o accompagnare uno stroke, in

particolare un’emorragia cerebrale. Se il paziente è emodinamicamente stabile, può non

essere necessario il trattamento delle aritmie non pericolose per la vita. NON RITARDARE

LA TC PER ESEGUIRE L’ECG.

VALUTAZIONE NEUROLOGICA IMMEDIATA

Lo Stroke Team o l’esperto incaricato dovrebbe:

rivedere la storia del paziente, eseguire un esame obiettivo generale e verificare il tempo

 trascorso dall’inizio dei sintomi (tempo zero). Per questo potrebbero essere utili le

informazioni fornite da un familiare, da un testimone o dall’operatore sanitario che ha

assistito il paziente;

eseguire una valutazione neurologica (utilizzando preferibilmente la National Institute of

 Health (NIH) Stroke Scale o la Canadian Neurological Scale).

Questa valutazione viene completata dalla realizzazione della TC Cranio senza m.d.c., che idealmente

dovrebbe essere eseguita entro 25 minuti dalla arrivo in ospedale e il suo referto ottenuto entro 45 minuti.

Nelle prime ore dopo un stroke ischemico, la TC cranio potrebbe non evidenziare segni indicativi di

ischemia. Per tale motivo, se alla TC cranio non ci sono segni che dimostrano la presenza di emorragia, il

paziente potrebbe essere un candidato alla terapia fibrinolitica.

Se invece la TC cranio evidenzia la presenza di emorragia, il paziente non è candidato alla fibrinolisi e in

questo caso sarebbe opportuno richiedere una consulenza neurologica o neurochirurgica e considerare il

trasferimento del paziente, se necessario, in un ambiente idoneo per un trattamento appropriato.

Se alla TC cranio non c’è evidenza di emorragia ma il paziente non è candidato alla fibrinolisi per la presenza

di controindicazioni, somministrare Aspirina per via rettale oppure per via orale dopo aver accertato che il

paziente non presenti disfagia e ricoverare il paziente in una stroke unit, se disponibile, per un attento

monitoraggio. Sebbene l’aspirina non sia un intervento tempo dipendente, è appropriato somministrarla

nel DEA se il paziente non è candidato alla fibrinolisi.

TRATTAMENTO 3.3

TERAPIA FIBRINOLITICA

In presenza di un sospetto stroke ischemico (assenza di segni di ischemia alla TC cranio) si dovrebbe iniziare

immediatamente la “check list” della fibrinolisi, eseguendo ripetute valutazioni neurologiche. Se durante le

successive valutazioni il paziente mostra un miglioramento spontaneo dei segni neurologici, cioè un rapido

recupero verso la normalità, la terapia fibrinolitica potrebbe non essere necessaria.

In presenza di alterazione neurologica persistente nelle ripetute valutazioni, andrà considerato il

rischio/beneficio associato alla terapia fibrinolitica in base alle condizioni del paziente. La principale

complicazione della fibrinolisi è rappresentata dall’emorragia intracranica sintomatica, che occorre in circa

6 7

il 4,6% a 6,4% dei casi. Altre possibili complicazioni includono l’angioedema oro-linguale, l’ipotensione

acuta e l’emorragia sistemica (solitamente nei punti di puntura arteriosa). Se persiste l’indicazione, il

rischio/beneficio della fibrinolisi deve essere discusso con il paziente e con i familiari prima di prendere una

decisione.

Molti studi hanno dimostrato come il recupero funzionale dopo la fibrinolisi dipende dalla precocità del

trattamento, con beneficio dimostrato quando il farmaco fibrinolitico viene somministrato entro 3 ore

dall’inizio dei sintomi e seguendo un protocollo che aderisce rigorosamente ai criteri di eleggibilità e al

46

Anestesia e Rianimazione I

regime terapeutico del protocollo di studio NINDS, nell’ambito di un team con esperienza nella esecuzione

della fibrinolisi e con le capacità necessarie per la gestione delle possibili complicanze (Classe I). Nessuna

terapia anticoagulante o antiaggregante piastrinica deve essere effettuata nelle 24 ore dopo la fibrinolisi.

Più recentemente, dati provenienti da un grosso trial clinico randomizzato (ECASS-3), che specificamente ha

arruolato pazienti per la fibrinolisi tra 3 e 4,5 ore dall’inizio dei sintomi, ha dimostrato miglior outcome dei

pazienti trattati, sebbene questo beneficio sia stato minori rispetto a quello ottenuto con trattamento

entro 3 ore dall’esordio dei sintomi. In base a questi risultati, la fibrinolisi può essere indicata per pazienti

selezionati che rispettano i criteri di eleggibilità dei protocolli NINDS o ECASS-3, se viene realizzata

nell’ambito di un team con grande esperienza nel trattamento dello stroke, con un protocollo chiaro e con

l’approvazione dell’ospedale in questione (Classe I, LOE B).

CHECKLIST DELLA TERAPIA FIBRINOLITICA: questa lista di controllo include le indicazioni e le

• controindicazioni per la somministrazione di farmaci fibrinolitici nello stroke ischemico acuto

approvate dalla FDA. Un medico esperto nella cura dello stroke acuto può modificare questa lista.

CRITERI DI INCLUSIONE: tutti i riquadri sì devono essere spuntati.

◦ □ 18 anni di età o più anziano?

□ Diagnosi clinica di stroke ischemico con deficit neurologico misurabile?

□ Momento di esordio dei sintomi (quando il paziente è stato visto normale per

l’ultima volta) ben stabilito come < 180 minuti (3 ore) prima che il trattamento abbia inizio?

CRITERI DI ESCLUSIONE: tutti i riquadri no nella sezione “controindicazioni” devono essere

◦ spuntati.

□ Presentazione clinica suggestiva di emorragia subaracnoidea anche con TC cranio

normale?

□ La TC cranio mostra un infarto multilobare (ipodensità più grande di un terzo

dell’emisfero cerebrale)?

□ Storia di emorragia intracranica?

□ Ipertensione non controllata: nel momento in cui dovrebbe iniziare il trattamento,

la pressione sistolica persiste > 185 mmHg o la pressione diastolica persiste > 110 mmHg

nonostante ripetute misurazioni?

□ Sanguinamento interno attivo?

□ Diatesi emorragica acuta, che comprende ma non è limitata a :

3

conta piastrinic