Anestesia, Rianimazione e Medicina d'Urgenza - Appunti

Anestesia e rianimazione

Rianimazione cardiopolmonare di base

In accordo con le Linee Guida ILCOR 2010

Introduzione

La rianimazione cardiopolmonare di base (RCP) si effettua in un paziente non cosciente nel caso in cui si verifichi un arresto respiratorio e/o cardiocircolatorio. Per arresto cardiaco si intende la cessazione dell’attività meccanica del cuore. Attenzione: si può avere un arresto respiratorio senza arresto cardiocircolatorio (es. ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo); al contrario, una sospensione dell’attività cardiaca si accompagna sempre ad arresto respiratorio. Una cessazione dell’attività cardiaca può essere riscontrata attraverso la ricerca del polso carotideo (solo per operatori sanitari esperti, per i laici solo ricerca segni di circolo ovvero movimento, tosse, respiro: MO.TO.RE).

La maggior parte degli arresti cardiaci che avvengono in ambito extraospedaliero (per strada, in macchina, al lavoro, ecc.) sono determinati dalla comparsa di un'attività caotica e inefficace del cuore (fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso). Meno frequentemente la causa scatenante è riconducibile a un estremo rallentamento dell’attività cardiaca fino all’asistolia (assenza di battito cardiaco). In entrambi i casi è necessario intervenire tempestivamente con manovre di supporto (RCP) atte a sostenere manualmente il circolo ematico.

La catena della sopravvivenza

Per catena della sopravvivenza si intende una serie di azioni, che vanno dal precoce allertamento del Sistema sanitario di Emergenza (118) fino alle manovre di supporto cardiaco avanzato, che, se eseguite correttamente, possono garantire al paziente la più alta percentuale di sopravvivenza in caso di arresto cardio-respiratorio. Con le nuove linee guida AHA 2010 per RCP si ha l’aggiunta di un quinto anello che prevede l’assistenza post arresto cardiaco. Abbiamo così:

• Immediato riconoscimento dell'arresto cardiaco e attivazione del sistema di risposta alle emergenze
• RCP precoce con particolare attenzione alle compressioni toraciche
• Defibrillazione rapida
• Supporto vitale avanzato efficace
• Assistenza post-arresto cardiaco integrata

Le manovre di RCP possono essere eseguite da chiunque, poiché constano di azioni semplici e standardizzate che, se correttamente effettuate (anche da personale non sanitario), possono garantire un ritardo nella comparsa di danni cerebrali nel paziente in arresto cardiaco. La RCP di base non tratta i casi traumatici.

Procedure di BLS standard

La maggior parte degli arresti cardiaci si verifica negli adulti e i tassi di sopravvivenza più elevati si riscontrano nei pazienti di tutte le fasce di età che sono stati colpiti in presenza di testimoni da arresto cardiaco con ritmo iniziale di fibrillazione ventricolare (FV) o di tachicardia ventricolare senza polso (TV). In questi pazienti, gli elementi critici iniziali del BLS sono le compressioni toraciche e la defibrillazione precoce.

Nella sequenza A-B-C, le compressioni toraciche vengono spesso ritardate in attesa che il soccorritore apra le vie aeree per la respirazione bocca a bocca, recuperi un dispositivo a barriera o procuri e assembli un'attrezzatura per la ventilazione. Modificando la sequenza in C-A-B, l'esecuzione delle compressioni toraciche viene anticipata e il ritardo nella ventilazione dovrebbe essere minimo (ovvero, solo il tempo necessario per praticare il primo ciclo di 30 compressioni toraciche o circa 18 secondi).

Sono state perfezionate le raccomandazioni per l'immediato riconoscimento e l'attivazione del sistema di risposta alle emergenze, una volta che l'operatore sanitario ha identificato la vittima adulta non cosciente e che non respira o con respirazione anomala (ovvero boccheggia). Durante la verifica della capacità di risposta del paziente, l'operatore sanitario controlla rapidamente l'assenza di respirazione o di respirazione normale (ovvero, si accerta se la vittima non respira o boccheggia). Quindi l'operatore attiva il sistema di risposta alle emergenze e recupera l'AED (o incarica qualcuno di reperirlo). L'operatore sanitario esperto non deve dedicare più di 10 secondi alla verifica del polso; se non vengono rilevate pulsazioni entro 10 secondi, sarà necessario iniziare la RCP e utilizzare l'AED quando disponibile.

La sequenza delle procedure di BLS è basata su degli interventi principali, ciascuno dei quali è preceduto da una corrispondente fase di valutazione:

• Controllare sicurezza della scena
• Valutare lo stato di coscienza della vittima e l’assenza di respiro
• Se incosciente e in assenza di una respirazione efficace allertare il sistema sanitario di emergenza (118)
• Iniziare la valutazione C-A-B

Attenzione: la presenza di respiro agonico (gasping) equivale ad assenza di attività respiratoria: consiste in contrazioni dei muscoli respiratori accessori senza che venga prodotta un'espansione del torace. Si tratta di un respiro inefficace.

Controllo della sicurezza della scena

Prima di procedere alla valutazione dello stato di coscienza dell’infortunato, il soccorritore deve sempre provvedere a controllare la sicurezza della scena. È necessario assicurarsi che la situazione non comporti rischi sia per il soccorritore che per la vittima (verificare l’eventuale presenza di pericoli immediati quali la presenza di gas, di cavi elettrici scoperti, di oggetti pericolanti, di automezzi in transito, ecc.).

Valutazione stato di coscienza e respirazione

Prima di iniziare qualunque manovra occorre posizionare correttamente l’infortunato: se questo giace in posizione prona deve essere riportato supino, allineando capo, tronco e arti. Un soggetto è definito cosciente in base:

• Alla sua risposta verbale
• Alla sua risposta motoria
• Alla sua apertura degli occhi
• Alla sua risposta allo stimolo doloroso

Perciò:

• Chiamalo a voce alta, anche più di una volta
• Scuotilo delicatamente ma con efficacia, afferrandolo per le spalle

Il paziente è cosciente se dà una risposta verbale alle tue domande e/o si muove dietro comando. In tal caso:

• La vittima non necessita di RCP al momento
• Chiama aiuto se necessario
• Lascia l’infortunato nella posizione in cui l’hai trovato, assicurandoti che non sia in pericolo
• Rivaluta con regolarità le sue condizioni cliniche ogni due minuti.

Il paziente non è cosciente se non risponde da un punto di vista verbale né motorio. Durante la verifica della capacità di risposta del paziente, l'operatore sanitario controlla rapidamente l'assenza di respirazione o di respirazione normale (ovvero, si accerta se la vittima non respira o boccheggia). In tal caso:

Chiama aiuto

Attiva o fai attivare da qualche astante il Sistema di Emergenza 118 (facendo presente che la vittima è incosciente e dicendo di portare un defibrillatore). Tale intervento è prioritario per ridurre l’intervallo di tempo che precede una eventuale defibrillazione (praticata dall’equipe di soccorso avanzato) e perché l’efficacia di un BLS praticato da un solo soccorritore si esaurisce rapidamente per affaticamento. Le compressioni toraciche devono iniziare entro 10 secondi dal riconoscimento dell’arresto. La posizione corretta del soccorritore è in ginocchio, a fianco del paziente, con le ginocchia all’altezza delle spalle di quest’ultimo, per meglio effettuare le varie valutazioni.

C - Circulation valutazione del circolo

Le compressioni toraciche possono essere iniziate quasi immediatamente, mentre altre manovre, quali il posizionamento del capo e il contatto bocca a bocca o l'introduzione del pallone-maschera per la respirazione di soccorso, richiedono tempo. Il ritardo nell'inizio delle compressioni può essere ridotto se sono presenti 2 soccorritori: il primo inizia le compressioni toraciche e il secondo provvede all'apertura delle vie respiratorie e si prepara per l'insufflazione non appena il primo soccorritore ha completato la prima serie di 30 compressioni toraciche. Indipendentemente dalla presenza di 1 o più soccorritori, l'inizio della RCP con le compressioni toraciche garantisce un intervento tempestivo.

Il soccorritore esperto può ricercare la presenza del polso carotideo impiegando un tempo inferiore ai 10 secondi: mantenere sempre l’iperestensione del capo con una mano; con l’altra portare indice e medio sulla cartilagine tiroidea (pomo d’Adamo); spostare le due dita verso di sé di circa 2 cm, fino ad incontrare un incavo nella parte laterale del collo (il lato verso cui far scivolare le dita dovrà essere quello in cui si trova il soccorritore); ricercare con i polpastrelli (per 10 secondi contando a voce alta) la presenza di pulsazioni, evitando di esercitare una pressione eccessiva sull’arteria.

Qualora si constati la presenza di pulsazioni, il soccorritore esperto dovrà mantenere soltanto l’attività respiratoria, praticando una insufflazione ogni 5 secondi sino alla ripresa della respirazione spontanea o all’arrivo dei soccorsi. In assenza di polso si procederà al massaggio cardiaco esterno. Il polso non verrà più ricontrollato. Nel caso di ricomparsa di segni di circolo durante il massaggio (movimenti, tosse, respiro), si ricontrollerà il polso, e, se presente, si ritornerà al punto B ricercando la presenza di attività respiratoria spontanea.

Massaggio cardiaco esterno

Ha lo scopo di ripristinare un flusso ematico sufficiente a evitare l’anossia cerebrale. Il muscolo cardiaco si trova all’interno della gabbia toracica dietro lo sterno. Se comprimiamo quest’ultimo, il cuore viene premuto contro la colonna vertebrale e, grazie anche all’aumento della pressione intratoracica, il sangue contenuto all’interno delle camere cardiache viene spinto in circolo. Durante la fase di rilasciamento del torace, il cuore si riempie nuovamente di sangue e il circolo continua.

Il punto di repere per il massaggio cardiaco è il centro del torace, lungo la linea intermammillare (la linea immaginaria che congiunge i capezzoli). In corrispondenza di tale punto bisogna appoggiare il calcagno di una mano e appoggiarvi sopra il calcagno dell’altra, intrecciando le dita in modo che quelle della mano posta inferiormente rimangano il più possibile sollevate dalle coste. Posizionarsi in maniera tale che le braccia siano ben distese e perpendicolari all’asse del torace, sfruttando per la compressione il peso del corpo al fine di evitare inutili sprechi di energia.

Le compressioni toraciche devono iniziare entro 30 secondi dal riconoscimento dell’arresto. Nelle linee guida AHA 2010 è stata evidenziata l'importanza della RCP di qualità (con compressioni toraciche di frequenza e profondità adeguate, retrazione toracica completa fra le compressioni, riduzione al minimo delle interruzioni nelle compressioni ed eliminazione della ventilazione eccessiva). Comprimere quindi ritmicamente il torace di almeno 5 cm per 30 volte, cercando di mantenere una frequenza di almeno 100 compressioni al minuto (circa 2 compressioni al secondo), comprimendo in maniera tale che la compressione e il rilascio abbiano la stessa durata.

Nel caso in cui siano presenti due soccorritori, uno avrà il compito della ventilazione, l’altro del massaggio cardiaco. È importante che chi effettua le insufflazioni tenga conto dei cicli effettuati, comunicandolo all’altro soccorritore.

Fino a quando continuare la rianimazione cardio-polmonare?

• Fino all’arrivo del personale qualificato del 118
• Fino a quando la vittima non riprende coscienza
• Fino all’esaurimento delle forze del soccorritore.

A - Airway pervietà delle vie aeree

Le nuove linee guida AHA 2010 prevedono la sequenza C-A-B e quindi dopo le 30 compressioni toraciche si passerà al punto A. In un paziente incosciente si verifica una riduzione del tono muscolare, con caduta all’indietro della lingua nel cavo orale e ostruzione delle alte vie aeree; tale fenomeno può verificarsi qualunque sia la posizione dell’infortunato.

Per ripristinare la pervietà delle vie aeree è necessario praticare l’iperestensione del capo:

• Solleva con due dita il mento
• Spingi la testa all’indietro appoggiando l’altra mano sulla fronte

B - Breathing valutazione attività respiratoria

La fase "Guardare, Ascoltare, Sentire" è stata rimossa dalla sequenza per la valutazione della respirazione dopo l'apertura delle vie aeree. L'operatore sanitario verifica rapidamente la respirazione quando controlla la capacità di risposta del paziente, al fine di identificare i segni di un arresto cardiaco. Dopo 30 compressioni, il soccorritore singolo apre le vie aeree della vittima e pratica 2 insufflazioni.

Ripetere il ciclo (30 : 2) fino alla eventuale comparsa dei cosiddetti segni di circolo (movimenti, tosse, respirazione): a questo punto si procede a ritroso effettuando le valutazioni corrispondenti a ciascun punto e agendo opportunamente a seconda del risultato. La pressione cricoidea non è più consigliata per l’utilizzo di routine con le ventilazioni durante l’arresto cardiaco in quanto studi randomizzati hanno dimostrato che anche in presenza di tale manovra può verificarsi aspirazione.

In presenza di attività respiratoria conservata in vittima priva di coscienza, è possibile utilizzare la posizione laterale di sicurezza (PLS), che permette di:

• Mantenere l’iperestensione del capo (e quindi la pervietà delle vie aeree)
• Favorire la fuoriuscita all’esterno del cavo orale di materiale (es. vomito, sangue, ecc.), evitandone l’aspirazione nelle vie aeree
• Mantenere la stabilità del corpo della vittima, evitandone il rotolamento se posto su di una superficie non piana

La PLS va utilizzata solo nel caso in cui sia necessario allontanarsi dalla vittima, in caso contrario la si mantiene in posizione supina assicurando la pervietà delle vie aeree mediante l’iperestensione del capo. Attendere l’arrivo dei soccorsi, rivalutando periodicamente le condizioni della vittima ogni due minuti. L’aria atmosferica da noi inspirata contiene circa il 20% di ossigeno, mentre quella espirata il 16-18%, quantità sufficiente a ossigenare la vittima.

Metodi di ventilazione

Senza mezzi

• Bocca/Bocca
• Bocca/Naso

Con mezzi aggiuntivi

• Bocca/Maschera
• Pallone/Maschera

Tecnica di ventilazione bocca/bocca – bocca/naso

Posizionandoti a fianco della vittima, mantieni il capo iperesteso. Appoggia la tua bocca ben aperta su quella della vittima, interponendo una garza o un fazzoletto. Pollice e indice della mano sulla fronte stringono il naso nel momento dell’insufflazione. Mentre insuffli verifica che il torace si alzi. Tra una insufflazione e l’altra verifica che il torace si abbassi. È opportuno che il personale sanitario e il comune cittadino o volontario del soccorso utilizzi mezzi aggiuntivi di ventilazione, evitando, quando possibile, il contatto diretto con la vittima.

Tecnica di ventilazione bocca/maschera

Si pratica a mezzo di una maschera tascabile con valvola unidirezionale (pocket mask):

• Posizionati dietro il capo della vittima
• Appoggia la maschera sul suo viso
• Solleva la mandibola ed iperestendi il capo con entrambe le mani
• Mantieni aderente la maschera con pollice ed indice di entrambe le mani, insufflando nell’apposito boccaglio

Tecnica di ventilazione pallone/maschera

Si effettua utilizzando il sistema pallone autoespansibile-maschera e, non appena possibile, ossigeno. Una valvola unidirezionale permette all’aria espirata di non rientrare nel pallone, evitando il re-breathing. Possono essere ottenuti arricchimenti di ossigeno di varia entità, a seconda che venga utilizzato o meno un reservoir.

• Posizionati dietro il capo della vittima
• Appoggia la maschera, solleva la mandibola ed iperestendi il capo con la mano sinistra
• Comprimi il pallone con la mano destra

D - Defibrillazione

Si definisce defibrillazione l’interruzione di una fibrillazione ventricolare o di una tachicardia ventricolare senza polso, aritmie cardiache letali se non trattate tempestivamente. La defibrillazione consiste nel far passare attraverso il cuore una corrente elettrica di intensità tale da riportare in uno stato di ordine una massa critica di miocardio, in modo da consentire la ripresa di un ritmo cardiaco normale e capace di garantire una adeguata perfusione degli organi vitali.

Tutti i defibrillatori hanno 3 componenti comuni: una sorgente di energia in grado di erogare una corrente continua, un condensatore che si carica ad un livello di energia prestabilita e due piastre autoadesive da applicare sul torace del paziente prima di effettuare la scarica.

Dove posizionare le piastre

La posizione ideale delle piastre autoadesive sul torace è quella che garantisce il maggior passaggio di corrente attraverso il miocardio. Le piastre sono assolutamente intercambiabili: una deve essere posizionata a destra dello sterno appena al di sotto della clavicola, l’altra sull’emitorace sinistro al di sotto del capezzolo.