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quella di altri ormoni adenoipofisari. Il deficit di GH dunque può essere isolato o associato ad altri deficit

ipofisari. Solo raramente è ereditario. Può presentarsi insieme a difetti della linea mediana come la

palatoschisi o la displasia setto-ottica che si associa all’assenza del setto pellucido, all’atrofia del nervo

ottico e a ipopituitarismo.

Una forma particolare di nanismo è quella di Laron che sotto l’aspetto clinico è indistinguibile dal nanismo

ipofisario propriamente detto, dal quale differisce invece sotto l’aspetto patogenetico. In questo caso

infatti non c’è un deficit di GH, il livello ematico di questo ormone è normale o addirittura aumentato; ciò

che si osserva sono invece mutazioni (ne sono state descritte circa 30) a carico del recettore per il GH,

prevalentemente localizzate a livello del dominio extracellulare di legame dell’ormone. Si ha dunque

insensibilità parziale o completa al GH. Del tutto inefficace è la somministrazione di hHG ricombinante.

In altri casi ci sono alterazioni dell’IGF I e dell’IGF I R: la concentrazione ematica del GH è nella norma,

mentre quella dell’IGF-I è molto bassa e non si modifica in seguito alla somministrazione di hGH.

Altre volte ancora il nanismo è ipotalamico perché la deficienza di GH è secondaria alla mancata produzione

di GHRH da parte dei nuclei ipofisotropi dell’ipotalamo. Di esso si conoscono sia forme ereditarie trasmesse

con modalità autosomico-recessiva sia forme acquisite conseguenti a lesioni traumatiche o a varie

patologie dell’ipotalamo.

La deficienza dell’ormone della crescita o comunque i suoi mancati effetti biologici non è l’unica causa di

nanismo e ipostaturalismo. Queste infatti possono essere dovute a:

- Bassa statura familiare. È questa la causa più frequente di ipostaturalismo,

- Ritardo costituzionale di crescita. Si ha cioè un ritardo puberale per cui si raggiunge la normale

statura dopo la pubertà, intorno ai 18-20 anni,

- Ipotiroidismo,

- Pubertà precoce. Si ha una precoce saldatura delle epifisi,

- Ipersurrenalismo (sindrome di Cushing),

- Diabete mellito insulino-dipendente mal controllato.

Nell’adulto, infine, l’insufficienza monotropica di GH può essere causata da tumori dell’ipofisi, da

sospensione della terapia con h HG ricombinante o da interventi radioterapici sulla ghiandola. Questa

deficienza si manifesta con effetti diretti sulla funzione miocardica e con effetti metabolici indiretti che

determinata una marcata riduzione della tolleranza alla sforzo:

- Iperlipidemia e dunque aterosclerosi,

- Ipercoagulabilità,

- Ridotta performance muscolare, 8

- Ridotta capacità polmonare,

- Ridotta funzione endoteliale.

Deficit isolato di TSH: è una evenienza rara in cui coesistono segni clinici di ipotiroidismo, con livelli di TSH

non sempre inferiori alla norma, il che suggerisce che il TSH secreto sia biologicamente inattivo, e assenza

di altri deficit ormonali. La deficienza monotropica di TSH può essere secondaria ad iposecrezione di TRH.

La somministrazione di TSH esogeno aumenta i livelli degli ormoni tiroidei.

Deficit isolato di prolattina: è stato notato raramente in donne nelle quali dopo il parto non avviene la

lattazione. I livelli basali di prolattina sono bassi e non aumentano agli stimoli provocativi come il TRH.

Deficit isolato di ACTH: è una condizione clinica rara che può essere primaria o secondaria ad insufficiente

secrezione ipotalamica di CRH. La diagnosi viene suggerita da sintomi quali astenia, ipoglicemia, perdita di

peso e riduzione dei peli ascellari e pubici. I livelli plasmatici e urinari degli steroidi sono bassi e ritornano ai

valori normali dopo il trattamento con ACTH. Manca l’evidenza clinica e di laboratorio di altri deficit

ormonali.

Deficit isolato di gonadotropine: colpisce sia gli uomini che le donne e deve essere distinto

dall’ipogonadismo primitivo. Infatti mentre i pazienti con ipogonadismo primitivo hanno livelli elevati di LH

e di FSH, quelli con deficit di gonadotropine hanno livelli di questi ormoni bassi o indosabili.

Nella maggior parte dei casi il deficit è sia di LH che di FSH; solo in rari casi è compromessa la secrezione di

una sola gonadotropina. Generalmente inoltre è presenta un habitus eunucoide.

La deficienza monotropica di gonadotropine è generalmente secondaria a ridotta secrezione di GnRH

(sindrome di Kallmann), associata a difetti della linea mediana del volto che comprendono anosmia, cecità

per i colori, labioschisi e palatoschisi.

Studi embriologici hanno dimostrato che i neuroni producenti GnRH si sviluppano in origine a livello

dell’epitelio olfattorio e migrano precocemente durante lo sviluppo nella regione settale-preottica

dell’ipotalamo. Sono stati identificati difetti di geni denominati KALIG-1 (Kallmann’s syndrome intervale

Gene 1) localizzati a livello del cromosoma X, nelle forme della malattia legate al sesso, e quindi difetti a

carico delle proteine di adesione che facilitano la suddetta migrazione neuronale.

Sindrome di Sheehan: è una patologia che colpisce le donne, inquadrabile tra i panipopituitarismi

dell’adulto, caratterizzata dal fatto che la lattazione può non avvenire dopo il parto in conseguenza della

necrosi ipofisaria dovuta all’ipovolemia e allo shock verificatisi nell’immediato periodo peripartum. La

paziente può accusare astenia e perdere i peli pubici e ascellari. La riduzione della sintesi dei vari ormoni

anteroipofisari avviene nell’ordine seguente: gonadotropine, TSH, ACTH, MSH, GH. Ciò significa che i

sintomi a carico dell’apparato genitale e della funzione sessuale sono i primi a comparire. 9

Diversi sono i segni clinici caratterizzanti il panipopituitarismo.

 La carenza di LH e FSH nella donna provoca amenorrea, regressione dei caratteri sessuali secondari e

infertilità. La sintomatologia nelle donne sterilizzate o in post-menopausa è quella tipica della

condizione di agonadismo. Nell’uomo, invece, questa carenza porta ad impotenza, atrofia testicolare,

regressione dei caratteri sessuali secondari e riduzione della spermatogenesi con conseguente

infertilità.

 Il deficit di GH in genere non è ben identificabile negli adulti ma, quando accentuato, può dare deficit

muscolare e cardiopatia.

 Il deficit di TSH porta a ipotiroidismo.

 Il deficit di ACTH provoca ipocorticosurrenalismo (astenia, ipotensione e ridotta resistenza a stress ed

infezioni). Le persone affette da questa carenza non hanno l’iperpigmentazione caratteristica

dell’insufficienza corticosurrenalica primitiva.

 La deficienza di MSH è alla base del tipico pallore cutaneo.

Per IPERPITUITARISMO si intende una iperfunzione dell’adenoipofisi che può essere dovuta a:

- Disordini ipotalamici primari (rari). L’ipotalamo secerne quantità eccessive di ormoni ipofisotropi

per cui l’iperpituitarismo è secondario,

- Iperplasia ipofisaria primaria,

- Carcinomi funzionanti, estremamente rari,

- Adenomi funzionanti quali

Prolattinomi,

Adenomi GH secernenti,

Adenomi ACTH secernenti,

Adenomi TSH secernenti,

Adenomi FSH/LH secernenti

Adenomi pluriormonali (GH+PRL), monoclonali ma poliormonali o a cellule miste.

In alcuni casi l’iperpituitarismo può essere la conseguenza di una ridotta funzione delle ghiandole bersaglio

che turba il fisiologico meccanismo di feedback negativo. C’è inoltre da dire che l’ipofisi va incontro ad una

iperfunzione temporanea durante la gravidanza ed il puerperio, sostenuta da un ingrandimento iperplastico

reversibile.

I TUMORI IPOFISARI, che abbiamo elencato tra le possibili cause di iperpituitarismo, sono in massima parte

benigni, ADENOMI. Per il modello della patogenesi a più stadi, c’è dapprima una iniziale mutazione,

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spontanea o acquisita, destinata a rimanere silente se non intervengono fattori di stimolo, rappresentati da

disordini ipotalamici. (È probabilmente il maggior ritmo di replicazione cellulare indotto da stimoli

iperplasizzanti a facilitare il verificarsi di mutazioni spontanee). Alla iniziazione dunque segue la promozione

dovuta a mutazioni oncogeniche, eccesso di releasing hormones, difetto di inhibiting hormones, fattori di

crescita ed ormoni.

Gli adenomi ipofisari sono distinti in attivi (o funzionanti) e inattivi.

 Nel primo gruppo rientrano il prolattinoma, il corticotropinoma, il somatotropinoma, il

gonadotropinoma e gli adenomi misti. Questi ultimi a loro volta possono essere bisecernenti o

polisecernenti. L’approccio terapeutico per i tumori funzionanti può essere chirurgico, ormonale o

radiante.

 Nel secondo gruppo invece rientrano gli adenomi che non secernono alcun ormone perché costituiti da

cellule null, prive di granuli di secrezione, e gli oncocitomi, costituiti da cellule non secernenti ma molto

ricche in mitocondri. La maggior parte degli adenomi non funzionanti, soprattutto se di piccole

dimensioni, rimane silente. Il progressivo aumento volumetrico determina problemi ormonali e

neurologici. I problemi ormonali sono generalmente rappresentati da difetti secretivi, che possono

essere limitati ad una o più tropine ipofisarie, fino al deficit totale, definito panipopituitarismo.

I pazienti con deficit completo presentano quadri complessi, caratterizzati da lieve sovrappeso, cute

pallida e sottile con fini rughe, capelli sottili e fragili, caduta dei peli pubici ed ascellari, ridotta forza

muscolare, tendenza all’ipoglicemia a digiuno e disturbi del comportamento (depressione, irritabilità).

Nella donna si manifestano poi alterazioni (riduzione o assenza) del ciclo mestruale; nell’uomo invece si

osservano calo della libido e deficit erettile.

Un’ulteriore classificazione distingue gli adenomi ipofisari in microadenomi e macroadenomi sulla base del

loro diametro, che è rispettivamente inferiore e superiore a 10 nm. I macroadenomi esibiscono due fasi di

sviluppo, una intrasellare ed una extrasellare che comporta la compressione del chiasma ottico con

comparsa di emianopsia bilaterale.

Infine, gli adenomi possono essere non invasivi o invasivi. La trasformazione maligna è molto rara.

La sintomatologia locale dei tumori ipofisari include:

- Cefalea (per stiramento della dura o raramente per idrocefalo),

- Difetti del campo visivo per compressione del nervo ottico (fibre nasali),

- Paralisi dei nervi cranici per estensione laterale del tumore,

- Rinoliquorrea (fuoriuscita di liquor dalle cavità nasali) per estensione inferiore del tumore. 11

Iperprolattinemia: molto frequente, è causata prevalentemente dalla presenza di un adenoma funzionante

secernente PRL o da neoplasie che, comprimendo in qualche punto del suo decorso il peduncolo ipofisario,

impediscono alla dopamina o PIF di raggiungere attraverso il circolo portale ipofisario l’adenoipofisi e

quindi di inibire la secrezione di questo ormone da parte delle cellule lattotrope.

Altre cause di iperprolattinemia patologica sono l’ipotiroidismo primitivo, lesioni toraciche o

iperprolattinemia idiopatica (diagnosi di esclusioe).

L’iperprolattinemia può essere poi dovuta a cause fisiologiche (stress, sonno, rapporti sessuali, gravidanza,

suzione capezzolo e periodo neonatale) e farmacologiche (anti-dopaminergici, depletori delle

catecolamine, oppiacei o estrogeni ad alte dosi. Basti pensare agli anticoncezionali). L’origine dunque può

essere anche iatrogena.

Indipendentemente dalla causa questa condizione di eccessiva produzione di prolattina determina effetti

diversi a seconda del sesso. Nella donna, provoca alterazioni del ciclo mestruale (oligomenorrea,

amenorrea, raramente polimenorrea, infertilità), galattorea e ipoestrogenismo con conseguenti osteopenia

e quini osteoporosi e dispareunia (dolore nell’area vaginale durante e/o dopo il rapporto sessuale).

Nell’uomo, invece, l’iperprolattinemia causa perdita della libido, disfunzione erettile, riduzione del volume

dell’eiaculato e raramente oligospermia. In entrambi i sessi poi si hanno i sintomi del macroadenoma, se

presente.

Questi sintomi tipici degli apparati genitali sono dovuti all’ipogonadismo da iperprolattinemia per:

- Inibizione esercitata dalla prolattina sulle cellule gonadotrope;

- Ridotta risposta delle gonadi alle gonadotropine (ridotte);

- Ridotta secrezione di GnRH ipotalamico.

Gigantismo e acromegalia: sono conseguenti ad una iperproduzione di GH. L’ipersecrezione di questo

ormone da parte delle cellule neoplastiche non è abnorme solo sotto l’aspetto quantitativo. Anche la

modalità di rilascio è alterata: mentre l’ipofisi normale secerne il GH prevalentemente nelle ore notturne, le

cellule adenomatose lo rilasciano continuamente, con ritmo irregolare, nel corso delle 24 ore.

- Il gigantismo, tipico dell’infanzia e dell’adolescenza, consiste in un eccessivo accrescimento staturale,

con una abnorme lunghezza degli arti superiori ed inferiori, causata dall’eccessiva stimolazione del GH

sulle cartilagini epifisarie che non si sono ancora saldate.

- L’acromegalia, invece, tipica dell’età adulta, è caratterizzata da un accrescimento osseo nel senso dello

spessore. Essendosi infatti le cartilagini epifisarie già saldate, esso non può avvenire nel senso della

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
Università: Cagliari - Unica
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher nunziagranieri di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anatomia umana e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Cagliari - Unica o del prof Perra Maria Teresa.

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