Anatomia patologica - tumori del rene

Anatomia patologica 27/10/2008

Tumori del rene e introduzione alle patologie linfatiche

Troverete delle parti in corsivo: le ho aggiunte io, i puntini di domanda tra le parentesi si riferiscono a cose che non so come si scrivono o ad altri problemi supplementari… Alla fine del testo troverete immagini, per la verità non troppo chiare, di carcinoma e di nefroblastoma, e due immagini di lifonodo… buona lettura!

Allora ragazzi oggi parleremo dei tumori del rene, sia in età pediatrica che in età adulta, e vi prego di fare molta attenzione perché a questa domanda spesso agli esami molti cadono.

Innanzitutto, dobbiamo dire che i tumori del rene possono essere distinti in:

• Tumori dell'età pediatrica, e mi riferisco a quelli che insorgono in età neonatale o addirittura al tumore che insorge in utero.
• Tumori dell'età adulta.

Ovviamente tra questi tumori parleremo solo dei più frequenti, anche perché ce ne sono di molti e diversi ma interessano più la patologia specialistica che altro, per cui…

Carcinoma renale

Allora dei tumori dell’età adulta il più frequente e il principale, il più importante e il primo per importanza, è il carcinoma renale, altrimenti detto carcinoma a cellule renali o "renal cell carcinoma" (dovrebbe scriversi così). È un tumore abbastanza frequente che si può associare anche ad alterazioni cromosomiche e si può associare anche a:

• Sindromi malformative, come la sindrome di von Hippel-Lindau, caratterizzata da cromatosi retinica ed angiomi multipli, ma può anche insorgere in caso di
• Malattia cistica acquisita, cioè policistosi renale (l’abbiamo visto all’inizio a una delle prime lezioni), che può insorgere per dialisi ripetuta, e ancora in corso di
• Malattia cistica del rene, cioè del rene policistico, dove si associa ovviamente anche ad anomalie cromosomiche.

Per quanto riguarda gli aspetti clinici, l’età di insorgenza, e vi prego, quando voi studiate queste neoplasie e in generale ogni argomento di Anatomia Patologica, di inquadrare prima l’argomento in termini anatomo-clinici, e poi in termini anatomo-patologici.

Inquadramento anatomo-clinico

Che significa inquadrare l’argomento in termini anatomo-clinici? Significa che di ogni patologia dobbiamo definire:

• L'età di incidenza, che nel caso specifico del carcinoma renale è intorno ai 45-50 anni.
• (Eventualmente la prevalenza nei due sessi,) qui c’è una maggiore prevalenza nel sesso maschile.
• Eziopatologia, e nel caso specifico l’importanza non è data tanto dai fattori oncogenici ambientali, ma da, come ho già detto, alterazioni cromosomiche, perché questa è una patologia che si associa spesso ad alterazioni cromosomiche.

Di queste ultime esistono miriadi di forme nell’ambito del carcinoma renale, ma ci guardiamo bene dallo studiarle tutte, ma una delle più frequenti è la… (nel frattempo, mentre continua questo periodo, il professore decide di dire all’improvviso quali sono i cromosomi più frequentemente coinvolti con le alterazioni che possono causare il carcinoma renale, e sono) per esempio sono coinvolti i cromosomi 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21, quindi è coinvolto un grosso numero di cromosomi e di loci genici.

Dal punto di vista clinico è un tumore che in genere è paucisintomatico, e questa caratteristica ne fa un tumore a prognosi spesso poco fausta perché viene diagnosticato in fase, ormai, acuta. I pochi sintomi riscontrabili, eventualmente, sono in genere ematuria e dolore con sede lombare.

È un tumore che al pari, come vedrete, del carcinoma polmonare, può produrre delle sostanze pseudo-endocrine o comunque delle sostanze che possono determinare alterazione, e tra queste ci riferiamo più frequentemente a:

• Paratormone, per cui il carcinoma renale può essere associato a ipercalcemia.
• Eritropoietina e quindi essere associato a policitemia.
• Renina, e quindi essere associato ad ipertensione.
• Sostanze ad azione simile a quella dell’ACTH (testualmente: sostanze ad azione ACTH simili), e quindi è correlato a disfunzioni legate all’ACTH.
• Puo' produrre anche addirittura gonadotropine, con sindromi poi che ne derivano, come, nel maschio, femminilizzazione e quant’altro.
• Ormoni ad azione simil-prolattina e quindi può essere correlata a ginecomastia e quant’altro.

Tutto ciò ci fa capire che il carcinoma renale è spesso associato con le sindromi paraendocrine che spesso si osservano in alcuni tumori, in alcune neoplasie (cioè non è prerogativa del solo carcinoma renale).

Dobbiamo dire, inoltre, che tale tumore esprime alcune proteine del citoscheletro tipiche dei tumori epiteliali, come le citocheratine, e in particolare le citocheratine 8, 18, ma esprime anche EMA e CEA. Quest’ultima, inoltre, può anche essere presente in circolo, fungendo da spia, come accade anche per altri tipi di tumori.

Una delle caratteristiche istochimiche principali del carcinoma renale è che esprime le proteine tipiche del citoscheletro, come le citocheratine (caratteristica, questa, tipica dei tumori epiteliali) ma esprime anche, contemporaneamente, le proteine tipiche del citoscheletro, tipiche delle cellule mesenchimali, come le vicentina.

Dal punto di vista morfologico tale tumore somiglia ad una mappa più o meno ben delimitata, capsulata, o meglio quasi pseudo-capsulata. (Facendo riferimento alle diapositive) Vedete questa massa pseudo-capsulata, che è questa qua, che può essere localizzata al polo superiore, al polo inferiore o in sede centrale. Vi ricordo che il rene presenta una forma a fagiolo ed è rivestito da una capsula, poi troviamo il grasso del Gerota, poi la capsula del grasso del Gerota, e infine, all’esterno, le strutture circostanti. (Facendo riferimento alle diapositive) Ecco vedete, qui siamo in sede mesorenale, quasi al centro, e abbiamo questa massa ben delimitata, quasi pseudo-capsulata con colorito giallastro, che risalta, e aree rosse e quindi emorragiche. (Facendo riferimento alle diapositive) Ecco, questa è più o meno la stessa, qui è il polo superiore e qui l’inferiore, qui il rene è stato tolto con tutta la sua capsula del Gerota, e vediamo che è localizzato solo al rene e che non ha infiltrato la capsula del Gerota. Poi vedrete… ad esempio qui il rene è stato aperto ed è importante valutare eventualmente l’infiltrazione della capsula e il superamento della capsula stessa così come è importante valutare l’invasione della vena renale. (Facendo riferimento alle diapositive) E questo invece è un altro caso di una neoplasia renale ben delimitata con un colorito giallastro.

Dal punto di vista istologico il carcinoma a cellule renali (quindi stiamo parlando sempre del carcinoma renale) è costituito da queste cellule caratteristiche, che vengono definite cellule vegetali o cellule chiare, cioè sono delle cellule che hanno il citoplasma completamente vuoto, e qui si vede bene il citoplasma vuoto e la membrana cellulare. Importante è valutare in questo caso i nuclei, e su questo aspetto ritorneremo tra qualche minuto. Accanto a queste cellule chiare possono esserci delle cellule granulose, quindi con citoplasma granuloso, basofilo. Anche se tale distinzione non ha nessun valore sul piano prognostico, ma ha solo interesse istologico, si suole suddividere istologicamente le forme di carcinoma renale in base a se prevalgono le cellule chiare, e si parlerà di prevalenza a cellule chiare, mentre se c’è prevalenza di cellule granulose si parlerà di prevalenza a cellule cromofile (che è ben distinto dall’adenoma cromofobo). (Facendo riferimento alle diapositive) Qui c’è un esempio di prevalenza a cellule chiare. Ma cosa c’è all’interno di queste cellule chiare? Perché si presentano, appunto, chiare? All’interno ci sono lipidi, che, ovviamente, nel trattamento della sezione con ematossilina-eosina reagiscono con gli alcooli e vengono sciolti da questi, perciò il citoplasma si presenta vuoto. Se, invece, vogliamo evidenziarli, fissiamo la sezione in acqua, usiamo il metodo del congelatore e infine facciamo uso delle metodiche istochimiche per i grassi, quali possono essere Sudan tre o Sudan quattro, e i nostri citoplasmi si coloreranno, per esempio nel Sudan quattro, in rosso, poi ne vedremo qualche diapositiva.

Tutto questo è ciò che riguarda il carcinoma renale classico, ma ne esistono molte varianti istologiche, che si differenziano dalla classica per prognosi e anche per istogenesi, e tra queste varianti di carcinoma renale la più frequente (tanto che su molti testi, e forse anche sul Robbins, viene indicato come un pattern istologico, invece adesso si considera come una variante istologica) è il:

• Carcinoma rabdiomiosarcomatoide, e il nome vi dice già tutto, per cui è comunque un carcinoma.

(Qui il professore si ricorda di non aver detto le proteine espresse dal carcinoma renale, io l’ho scritto sopra; tuttavia si dimentica di completare il discorso su quelle prodotte nello specifico dalla variante rabdomiosarcomatoide).

È una vera e propria variante anatomo-clinica del carcinoma renale, nel senso che è decisamente più aggressivo di questo, poiché può dare frequenti invasioni della capsula e della vena renale e frequenti metastasi. Come dice il nome ha una struttura più sarcomatoide che epiteliale, caratterizzata da cellule fusate estremamente atipiche, da cellule plurinucleate, e somiglia, pertanto, in poche parole, al rabdomiosarcoma, con cui va in diagnosi differenziale mediante, come potete immaginare, tecniche e metodiche immunoistochimiche, tipizzando con le citocheratine (per le quali il carcinoma rabdomiosarcomatoide è positivo).

Altre varianti, anche se meno frequenti, del carcinoma renale sono:

• Carcinoma renale papillare, che ha un aspetto papillare, ha un modesto pleiomorfismo nucleare e ricade nel grado uno di Furham, o, al massimo, nel grado due. È caratterizzato anche da una notevole componente macrofagica con macrofagi a cellule schiumose, presenta positività per la citocheratina 7 ed è associato ad alterazioni cromosomiche a livello del cromosoma 3p13.
• Carcinoma cromofobo, che è un’altra variante del carcinoma renale e presenta cellule a citoplasma granuloso, eosinofilo, un po’ simile all’oncocitoma, con cui va in diagnosi differenziale. Tale tumore originerebbe dai dotti collettori.
• Esiste un vero e proprio carcinoma dei dotti collettori, che spesso ha un vero e proprio pattern papillare o tubulare, e origina in poche parole dai dotti del Bellini ed è associato ad anomalie cromosomiche, come anomalie dei cromosomi 1, 6, 14, 15, 22 e spesso si confonde con il carcinoma con pattern papillare, tanto che a volte, su molti testi, potete trovarli assieme e in effetti una buona parte dei tumori con pattern papillare rientra nel tipo di tumore del carcinoma dei dotti collettori.

Sembrerebbe, e uso il condizionale perché è un tumore poco frequente, per cui gli studi statistici su una casistica esigua sono molto complessi, comunque sembrerebbe avere una prognosi nettamente migliore del carcinoma renale classico.

Poi abbiamo il carcinoma midollare, che ha una casistica abbastanza rara, poco frequente, caratterizzato proprio in sede midollare, nella midollare renale, ed è un tumore molto aggressivo.

Grading del carcinoma renale

Si basa sulla classificazione di Furham. Questo grading valuta il tumore in base alle esclusive (???forse in base alle esclusive caratteristiche nucleari?), è un grading nucleare, cioè si basa sulle caratteristiche nucleari.

1. Si parte da questo punto, (Facendo riferimento alle diapositive) in cui i nuclei sono tutti regolari, isomorfi e di piccole dimensioni, cioè inferiori a 10 nanometri, e si parla di grado uno.
2. Qui i nuclei sono più grandi, quindi superano i quindici nanometri, ci sono incisure nucleari e comincia da esserci un discreto pleiomorfismo.
3. Qui i nuclei superano i venti nanometri, cominciano ad essercinucleoli ben evidenti anche a piccolo ingrandimento, con incisure nucleari e irregolarità nucleari.
4. Per passare poi a quello che avete visto al grado quattro, dove c’è un notevole pleomorfismo, dove i nuclei sono irregolari, di dimensioni notevolmente aumentate, bi o pluri nucleati con cromatina regolarmente disposta, e con numerose mitosi tipiche e atipiche, così come avremo anche alto indice proliferativo, come è dimostrato dal ki67.

Il grado quattro, quindi, non fa altro che dipingere la forma rabdomiosarcomatoide. Questo è il grading di Furham.