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Anatomia patologica - tumori del rene Appunti scolastici Premium

Appunti di Anatomia patologica del professor Agozzino sui tumori del rene e sui seguenti argomenti: tumori dell'età pediatrica, tumori dell'età adulta, carcinoma renale, classificazione di Furham, grading del carcinoma renale, terapia del nefroblastoma, la patologia linfatica, i linfonodi.

Esame di Anatomia Patologica docente Prof. L. Agozzino

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ESTRATTO DOCUMENTO

Invece per blastoma e quindi per tumore embrionale indichiamo tutti i tumori che

nascono da un tessuto embrionale, e quindi da un tessuto che già ha un alto indice

proliferativo( infatti se voi andate a prendere un blastema nefrogeno vedete che è un

tessuto che ha già un alto indice proliferativo, perché ovviamente deve proliferare e

differenziarsi).Per cui il nefrobalstoma è un tumore che nasce da un tessuto che non si

è mai differenziato, e quindi nella sua storia neoplastica rispetta questo tessuto, pur

avendo, acquisendo le caratteristiche di malignità come il pleomorfismo, le atipie, il

numero di mitosi e l’ indice prolifertatvo. Quindi il blastoma, sia esso

ependimoblastoma, neuroblastoma o epatobalastoma, colpisce più frequentemente

soggetti in cui possono riscontrarsi ancora tessuti di tipo embrionale, e quindi,

ovviamente,i soggetti in età pediatrica. E’ difficile trovare un blastoma in età adulta.

Vi ho detto che il nefroblastoma può insorgere eccezionalmente anche nell’ età

adulta, e ciò vale anche per il neuroblastoma, per l’ epatoblastoma, per il

ganglioblastoma per esempio, e si spiegano come isole di cellule embrionali che

persistono anche nella vita adulta e che possono dare origine a neoplasia.

Riassumiamo quello che abbiamo detto perché è importante e perché sul

nefrobalstoma rimanete spesso a bocca aprerta. Ricordate perciò del neuroblastoma

l’età di incidenza (quindi età pediatrica), le caratteristiche anatomo-cliniche, la

eventuale multicentricità , la eventuale bilateralità , le dimensioni, le caratteristiche

macroscopiche, le caratteristiche istologiche e soprattutto le caratteristiche istologiche

e macroscopiche. In poche parole, e ve lo dico sempre, le caratteristiche anatomo-

patologiche non ci servono per fare una disquisizione morfologica, perché non ci

interessa, ma ci servono quando danno informazioni al clinico sulla prognosi.Quindi

nel caso del nefroblastoma ricordiamo eventualmente l’anaplasia, perché è correlata

con una prognosi peggiore e la differenziazione tubulare perché è correlata con una

prognosi migliore.

(A questo punto una voce fuori campo, dal fondo dell’aula recita):Per teratoma,

invece, che cosa si intende?(Il professore risponde): Dunque, teratoma dal greco

terathos(???), quindi malformazione. Si tratta, pertanto, di un tumore di ordine

malformativo che origina ovviamente da un tessuto anormale. Per esempio, una cisti

dermoide, che è un teratoma ovarico ma che può trovarsi in verità dappertutto, come

poi vi spiegherà il collega Esposito, origina da cellule dell’ epiteli squamoso e quindi

da epidermide, che si trova all’interno delle ovaie. Per cui è una eterotopia, cioè è un

tessuto che non dovrebbe trovarsi in tal sito, bensì nella cute. Il tumore che origina da

tale eterotopia si chiama teratoma. Si fa una distinzione, poi, la dico solo in virtù

della domanda rivoltami, tra amartoma e coristoma, o meglio tra amartia e

coristia. L’ amartia è un tessuto in loco che si sviluppa irregolarmente. Per esempio,

un condroma polmonare è un amartoma, perché origina dalla cartilagine che

normalmente in tale tessuto c’è. Invece un condroma testicolare non è più un

amartoma, ma un coristoma, perché si sviluppa da un tessuto etero topico, che lì non

dovrebbe esserci. (A questo punto una voce fuori campo, dal fondo dell’aula ,quella

di primarecita):Ma quindi i coristomi e gli amartomi sono entrambi teratomi?(Il

professore risponde):Esatto, sono tutti tumori teratoidi.Sempre perché mi hai posto il

quesito ti dico anche che i teratomi vanno distinti in teratomi ben differenziati (come

la cisti dermoide)e indifferenziati, oppure, a seconda se contengono i tessuti di

derivazione da foglietti embrionali, in teratoma cistico monofillico, difillico e

trifillico, e non come, sembra una barzelletta ma un ragazzo una volta così mi ha

risposto, monofallico , difallico e trifallico.Per esempio un teratoma che contiene

delle cisti bronchiali e contiene cisti di tessuto epidermico e isole di tessuto

muscolare striato, è trifillico, perché contiene tessuti di derivazione ectodermica(le

cisti epidermiche), mesodermica(la componente muscolare) ed endodermica(la

componente bronchiale). Quindi il teratoma maturo cistico è segno di diagnosi buona,

a volte ottima. Teratoma, invece, immaturo significa teratoma che contiene tessuto

embrionale. Per esempio , se vogliamo , il neuroblastoma può essere considerato un

teatoma immaturo, perché origna da tessuto embrionale. Ciò vale anche per i tumori

retro peritoneali, ma anche per il neuroblastoma, specie se in sede non retro

peritoneale o non midollare ma in sedi che non sono le sue( per esempio nel testicolo

come vi insegnerà il dottore Esposito. Infatti i tumori del testicolo sono divisi in

seminomatosi e non seminomatosi. Questi ultimi sono tumori della linea germinale e

quindi teratomi. Su un’ altra cosa volevo fare chiarezza perché spesso c’è confusione

in letteratura e sui testi, e cioè tenete presente che i teratomi maturi hanno prognosi

migliore, anche se i teratomi sono tutti maligni( non esistono teratomi benigni). Il

tumore maligno, con la presenza di tessuti embrionali, in genere aggrava la prognosi,

è più maligno. Ancora diverso è il concetto di teratocarcinoma che in genere viene

usato come sinonimo di teratoma immaturo, ma in realtà è un teratoma che ha una

componente neoplastica. Per esempio io ho un teratoma maturo cistico in cui c’è un

focus di carcinoma a cellule squamose, allora ho un teratocarcinoma, cioè un focus

neoplastico nell’ ambito di un teratoma, che può essere anche maturo e ben

differenziato.

PATOLOGIA LINFATICA

Per introdurre la patologia linfatica cerchiamo di capire come vanno intesi i linfonodi

e gli organi linfoidi. Diciamo subito che le cellule del sistema linfoide, assieme agli

eritrociti, ai granulociti e alle piastrine, come ben sapete, originano dalla cellula

staminale indifferenziata, che è una cellula midollare, origina dal midollo , poi si

differenzia e prende, cioè le varie linee. Dalla cellula staminale prende, poi, origine il

linfoblasto, che è un elemento linfatico immaturo e “non committed”(??), cioè non è

venuto a contatto con l’antigene. Da esso origina poi il linfocita.(Facendo riferimento

alle immagini). Questo è il precursore delle cellule staminali, qui ci sono i linfoblasti

B e T, perché si è visto , mediante studi bio-molecolari, che già a livello midollare i

due tipi linfocitari hanno precursori diversi, per arrivare al linfocita B1 e T1, ossia il

linfocita non committed. Successivamente c’ è il contatto con l’ antigene e quindi

avviene la differenziazione, anche detta blastizzazione, che si può ottenere

cimentando in laboratorio nei linfociti con l’ antigene, oppure con sostanze dette

mitogene, come la colchicina e quant’altro. Si ha così attivazione, per cui la cellula

prolifera, si divide, e al tempo stesso va incontro a maturazione. Tutto ciò avviene

negli organi linfatici periferici. E’ inutile che vi ricordi che il linfocita T interviene

nell’ immunità cellulo-mediata,e gli anticorpi nel linfocita t sono anticorpi di

membrana, mentre il B produce anticorpi. Per questo il linfocita B, come si è visto

tramite i primi studi immunoistochimici, ha un percorso più complesso di

maturazione rispetto al linfocita T( questo, dallo stadio di T1 dopo aver incontrato l’

antigene, si trasforma in T effettore). Il linfocita invece può diventare immunoblasta,

poi elemento linfoplasmacitoide e plasmacellula. Ma nel centro proliferativo dei

follicoli può andare incontro a centroblasta, a centrocita e poi linfocita B2.Quindi ci

sono tutti questi elementi che si caratterizzano sotto il punto di vista citologico, come

il centroblasta, come il centrocita, l’ immunoblasta e l’ elemento linfoplasmacitoide e

la plasmacellula.

Si può dividere il tessuto linfoide in due grossi dipartimenti: 1.il tessuto linfoide

propriamente detto , o compartimento linfoide, dove ci sono i linfociti divisi in T e B,

le plasmacellule e gli elementi intermedi linfoplasmocitoidi. 2. Il compartimento

detto un tempo reticolo-endotelio è oggi considerato monocito-macrofagico, dove ci

sono i monociti(istiociti circolanti) e i macrofagi,istiociti fissi, ma anche cellule

reticolari-dendritiche, ma anche la cellula del Merkel. Sono tutte cellule facenti parte

del sistema monocito-macrofagico, che hanno il compito di venire a contatto con l’

antigene e trasmettere poi le informazioni antigeniche al sistema linfoide.

Esistono due tipi di organi linfatici:1.centrali2.periferici. Il centrale è il midollo,

mentre sono periferici:il timo la milza , i linfonodi, il tessuto linfoide associato alle

mucose(il MALT, che comprende i follicoli linfoidi gastrici, le placche intestinali del

Peyer, i follicoli linfoidi solitari del grosso intestino). Quindi non mi si venga a dire

che il timo è un organo centrale, perché è periferico, anche se poi va in involuzione

nell’ età adulta o nell’ adolescenza.

E’ inutile che vi ricordi che i linfociti T sono collocati negli organi linfatici periferici,

quindi linfonodi, milza e quant ‘altro,e, prima dell’adolescenza, all’interno del timo,

dopodiché il timo va in involuzione. Durante questo percorso maturativo le cellule

oltre a cambiare di aspetto, e quindi ad avere una variazione morfologica, cambiano

anche come caratteri fenotipici, quindi è chiaro che il linfoblasta T , il precursore del

T,ha un enzima che si chiama DDT desossidinucleotiltransferasi(???), il linfocita

maturo T ha degli antigeni che si chiamano, invece, CD4 e CD8, in base a se sono

helper o citotossici. Allo stesso modo, anche il linfocita B esprime antigeni

caratteristici della cellula B, come per esempio il CD20, il CD79A, ma ha anche poi,

ovviamente, antigeni specifici come le immunoglobuline di membrana,

citoplasmatiche e quant’altro, IgG IgA, IgM a seconda del tipo di risposta che c’è.

Allora, detto questo, abbiamo detto che gli organi linfatici periferici sono il timo ,i

linfonodi, la milza, il MALT.

Come è fatto un linfonodo? ( Da questo momento in poi il professore comincia a

disegnare alla lavagna un linfonodo)Il linfonodo ha una forma reniforme, presenta

una capsula, al di sotto della capsula c’è un seno che è definito seno marginale. Nel

seno marginale sboccano i linfatici afferenti. Il linfonodo, poi, è costituito da una

corticale, che è questa qua, e da una midollare, che è in prossimità dell’ ilo, e dall’

ilo fuoriesce il linfatico efferente. Va bene? Ora: da cosa è costituita la corticale?

Questo è molto importante. È costituita da una zona B e da una zona T. La zona B è

costituita dai follicoli ,i quali possiedono un centro germinativo, che può essere più

o meno ampio e da un mantello di linfociti, o corona linfocitaria. Nel centro

germinativo dei follicoli vi sono, dunque, questi elementi che vedete, ossia

centroblasti e centrociti. Il centroblasta è una cellula di dimensioni più grosse, più

voluminose; non ha nucleoli ma ha la cromatina addensata, vedete, in grosse zone

della periferia, e citoplasma ovviamente scarso. Il centrocita, altrimenti detto cellula

clivata o clived cell( ??), è una cellula che presenta un nucleo con delle incisure, è più

piccola del centroblasta e non presenta la cromatina. Ci sono, poi, anche gli

immunoblasti , cellule con un grosso nucleo e un grosso nucleolo, ma, come vedete,

con un citoplasma già presente che comincia ad essere PAS positivo, quindi presenta

già immunoglobuline che poi si trasformeranno in elementi linfoplsmacitari. E tutto

questo nel centro germinativo. Invece, nella corona dei linfociti, che poi, come

vedremo può essere suddivisa in altre zone importanti, ci sono i linfociti B1 e B2.

Nell’ ambito del centro germinativo noi distinguiamo due zone,: 1) zona quasi a

contatto con la corona linfocitaria, detta anche zona marginale, per cui è una zona i

passaggio, e già qui sono presenti elementi del tipo linfoplasmacitoide, elementi

linfoplasmacitari, e linfociti maturi del tipo B2. Questa è , dunque , la zona B. Ma tra

i linfociti vi è questa zona, detta interfollicolare è costituita da linfociti T che sono

CD3 positivi( vi ricordo che gli antigeni che marcano il linfocita T maturo sono il

CD3, CD4 e CD8 anche se ne sono anche altri).

Quindi, nella zona interfollicolare o parafollicolare ci sono i linfociti CD3, divisi a

loro volta in CD4 e CD8. Quindi sia nei linfonodi che nel circolo, sono di più i

linfociti CD4 e c’è un rapporto di CD4 / CD8 che è di tre a uno . Questo rapporto è

importante, perché in queste patologie neoplastiche o non neoplastiche tale rapporto

si annulla o si inverte, basti pensare, all’ AIDS o alle linfoadenopatie ,dove il

rapporto CD4 / CD8 si inverte, per cui i CD8 sono più numerosi dei CD4.

I seni… ci sono i seni della corticale e poi quelli della midollare, che confluiscono

nel linfatico afferente. Cosa c’ è nei seni ? Ovviamente, ci sono i macrofagi, gli

istiociti, macrofagi circolanti, ma ci sono anche cellule linfoidi e quindi linfociti.

Come vanno in circolo questi soldati?(io paragono sempre il timo e la milza a delle

caserme, dove i linfociti vengono armati e poi vanno fuori a combattere, dove armare

significa blastizzare , cioè dotare le cellule di armi che sono gli anticorpi)

Come passano in circolo queste cellule? Mediante due vie :1) andando nei seni, e

da questi, mediante la via linfatica, giungono poi in circolo e nel sangue o nei vari

distretti . 2) Possono andare direttamente nel sangue, attraverso delle strutture che si

chiamano venule ad alto endotelio, che sono tipiche della zona interfollicolare o

parafollicolare e che presentano un endotelio abbastanza alto, quindi iperplastico, e i

linfociti , soprattutto i T, superano queste venule e vanno direttamente in circolo,

quindi questa costituisce una via più breve, un by-pass. Allora, chiarisco tutto questo

perché ciascuno di questi compartimenti può essere più o meno implicato in processi

infiammatori, infettivi o neoplastici, per cui teniamoli sempre ben presenti.

Quali sono le patologie non neoplastiche del linfonodo ? sono principalmente le

patologie germatoidi(??), ma il linfonodo non è coinvolto direttamente nel processo

infiammatorio, perché è solo la caserma a guardia delle infezioni. E’ chiaro perciò

che ogni volta in cui insorga un processo infiammatorio ,o infettivo, la zona drenata

dal linfonodo (perché poi vi ricordo che ogni linfonodo drena una determinata zona,

ad esempio gli ascellari drenano l’ ascella, ad esempio abbiamo già parlato del

linfonodo sentinella,che è il più vicino alla zona del tumore)presenta iperplasia.

Quindi non si parla di linfadenite o se ne parla ma impropriamente, perché in questi

casi una vera e propria infiammazione non c’è , ma si parla di linfoadenopatia

proliferativi reattiva o iperplasia linfatica. Nelle iperplasie possono essere coinvolti

ciascuno dei tre compartimenti che abbiamo visto. In alcune infezioni che stimolano

l’ immunità di tipo B, e mi riferisco alle infiammazioni batteriche, per esempio, si ha

proliferazione dei linfociti B e si va incontro a quella che è definita iperplasia dei

follicoli, cioè aumentano di numero e di volume. Sono più numerosi ,ma anche più

grandi , hanno un ampio centro germinativo ed una ridotta corona linfocitaria, il che

significa che il follicolo è iperplastico. Nelle virosi, quindi nei processi virali, il

compartimento coinvolto è il T, e in tal caso i follicoli possono essere iperplastici ma

anche addirittura ridotti di volume , mentre si ha espansione delle aree parafollicolari,

e quindi iperplasia con espansione delle aree parafollicolari. Vi possono essere , per

esempio, patologie dovute all’ inoculazione di materiali inerti( un materiale che sia a

contatto con la cute o se ingoio talco)in cui vengono stimolate soprattutto quelle

cellule che hanno un potere macrofagico, quali macrofagi ed istiociti, quindi le

cellule del tipo moncito-macrofagico, e in tal caso si ha quella che è definita come

istiocitosi, cioè l’aumento delle cellule, che sono proprio istiociti o macrofagi,

all’interno del seno, e qui per seno intendiamo quello marginale , ma anche quello

della midollare.

Quindi la linfoadenopatia iperplsatica reattiva si suddivide, a seconda dei settori

implicati, in :espansione delle aree follicolari, con coinvolgimento delle cellule

B;espansione delle aree interfollicolari, con coinvolgimento delle cellule T, e

istiocitosi delle aree dei seni , con coinvolgimento del sistema monolito-macrofagico.

In genere diciamo che nei processi infiammatori sono coinvolte tutte queste

componenti, più o meno a seconda del tipo di causa della linfoadenopatia.

Dimenticavo di dirvi che le cellule del sistema monocito-macrofagico non sono solo i

macrofagi e gli istiociti dei seni , ma sono anche le cellule reticolari dendritiche, che

si trovano nei follicoli e , in misura minore, nelle aree interfollicolari. Sono, come

dice il nome, delle cellule reticolari che si evidenziano nella metodica dell’

immunoistochimica mediante l’ S100, sono S100 positive, e presentano dei dendriti

al pari delle cellule nervose. Tali dendriti hanno la funzione di aumentare la

superficie di contatto della cellula linfoide, di venire a contatto con questa, e di

trasmetterle le informazioni antigeniche

Quali sono le metodiche di studio delle patologie linfatiche? 1) metodiche

routinarie, quali ematossilina-eosina, o il Giemsa, usato anche per lo studio delle

cellule del sangue, come credo abbiate già sentito, e che mette molto bene in

evidenza i linfociti, specialmente la distribuzione della cromatina . Questo è (

Facendo riferimento alle diapositive ) un centroblasta con i nuclei addossati alla

periferia, questo è un centrocita, questo è un immunoblasta ; Pas, per le glicoproteine,

poiché le immunoglobuline sono glicoproteine 2) istochimiche, con metodiche di

impregnazione argentica3)il reticolo, poiché il linfonodo poggia su un’impalcatura

reticolare, e quindi le pareti dei seni sono costituite da elementi reticolari4)

immunoistochimica, la quale ha davvero rivoluzionato lo studio dei linfonodi, non

possiamo fare diagnosi di patologia neoplastica o non neoplastica senza l’

immunoistoichoimica. Tale branca, oltre ad utilizzare le cellule B e T che ,come

abbiamo detto ,si basa sulla positività CD20 e CD79A,ma si basa anche sulle varie

immunoglobuline, IgG, IgA, IgM o catene kappa e lmbda. Lo stesso vale per i

linfociti T, che sono positivi al CD3 e CD4 o CD8 a seconda se sono helper o

citotossici; invece le monocito-macrofagiche sono identificate mediante il CD68 che

è un marker,per cui una differenza atra le cellule del tipo monocito-macrofagico e le

reticolari dendritiche è che queste ultime sono positive sia per il CD68 che per l’

S100,mentre le monocito-macrofagiche lo sono solo per il CD68.

Questo è ( Facendo riferimento alle diapositive ) il centro germinativo con la corona

linfocitaria, questi sono centrociti e linfoblasti. La differenza tra centroblasta e

immunoblasta è che anche il centroblasta è di grosse dimensioni, ma a differenza

dell’immunoblasta non ha nucleoli , ma ha la cromatina disposta, come sempre, alla

periferia. Qui c’è( Facendo riferimento alle diapositive ) un macrofago che ha

fagocitato e si vedono i residui nucleari , ci sono poi immunoblasti. Qui( Facendo

riferimento alle diapositive ) c’è una milza con centroblasti e centrociti, qui un

linfonodo con venule ad alto endotelio, che sono site non nella zona del follicolo,

bensì in quella interfollicolare e rappresentano un passaggio diretto per i linfociti T

dal linfonodo al sangue.

Nel centro germinativo, che è la fucina del linfonodo, noi abbiamo un’alta velocità di

proliferazione, un alto indice proliferativi ,per cui avremo zone di positività per il

KI67 alte, nell’ordine del 30 o 40 %, che non devono spaventarci perché si tratta di

una notevole velocità di proliferazione.

Fermo restando che per le patologie non neoplastiche non si parla di linfadeniti, ma di

processi linfoprolifetativi di tipo iperplastico, reattive perché secondarie ad

infiammazione nell’ area drenata da quel linfonodo, diciamo che possono essere

suddivisi in due tipi:1)quelli aspecifici, che abbiamo esaminato fino ad ora, anche se

poi in verità una certa specificità c’è, per che abbiamo detto che esistono alcune

infezioni batteriche che attivano le zone B, infezioni virali che attivano la zona T, e

sostanze inerti che attivano la linea monocito- macrofagica. Per cui c’è sempre una

certa selettività, ma le consideriamo comunque aspecifiche perché sono indipendenti

dal tipo di infezione o dal tipo di patologia che l’ha causata, per cui non possiamo

risalire alla causa 2)linfadeniti o linfoadenopatie speciali, perché c’è correlazione tra

la morfologia e l’eziologia, per cui conoscendo la morfologia possiamo, certo non

capire certamente e fare diagnosi di eziologia, ma almeno sospettarla. Tali linfadeniti

speciali vanno distinte in forme non granulomatose e granulomatose. Le prime non

hanno la caratteristica della flogosi granulomatosa, e vi ricordo che per flogosi

granulomatosa ci riferiamo ad una flogosi che può avere un pattern nodulare o

diffuso, caratterizzata da cellule epitelioidi, cellule giganti epiteliali e altre cellule

giganti, con o senza necrosi. Infatti queste forme granulomatose ,poi, si suddividono

a loro volta in forme granulomatose con necrosi e senza necrosi,ma di questo ci

occuperemo nella prossima lezione.

Carcinoma renale nefroblastoma


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AUTORE

flaviael

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni) (CASERTA, NAPOLI)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher flaviael di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anatomia Patologica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Agozzino Lucio.

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