Anatomia patologica - tumori del rene

Grading del Carcinoma Renale

Il grading del carcinoma renale si basa sulla classificazione di Furham. Questo grading valuta il tumore in base alle esclusive caratteristiche nucleari. È un grading nucleare, cioè si basa sulle caratteristiche nucleari.

1. Grado uno: i nuclei sono tutti regolari, isomorfi e di piccole dimensioni, cioè inferiori a 10 nanometri.
2. Grado due: i nuclei sono più grandi, superano i quindici nanometri, ci sono incisure nucleari e comincia a esserci un discreto pleiomorfismo.
3. Grado tre: i nuclei superano i venti nanometri, cominciano ad esserci nucleoli ben evidenti anche a piccolo ingrandimento, con incisure nucleari e irregolarità nucleari.
4. Grado quattro: notevole pleomorfismo, nuclei irregolari, di dimensioni notevolmente aumentate, bi o pluri nucleati con cromatina regolarmente disposta.

e con numerose mitosi tipiche e atipiche, così come avremo anche alto indice proliferativo, come è dimostrato dal ki67. Il grado quattro, quindi, non fa altro che dipingere la forma rabdomiosarcomatoide. Questo è il grading di Furham, che ha una certa correlazione con la prognosi ed infatti poi vedremo che i fattori di prognosi sono diversi e vanno da quelli di ordine clinico, a quelli di ordine morfologico, immunoistochimico e bio-molecolare. Quali sono le vie di crescita e le vie di metastasi del carcinoma renale? Ecco, in tali tumori in genere va molto bene la stadiazione di Robson, dove: 1. Per stadio uno si intende neoplasia localizzata al rene. Presenta, in genere, dimensioni inferiori ai quattro centimetri. 2. Stadio due, quindi infiltrazione della capsula ed estensione al grasso perirenale. Ha dimensioni, generalmente, maggiori di quattro centimetri. 3. Stadio tre, infiltrazione della capsula del Gerota e/o della vena renale e/o metastasi dei linfonodi regionali. 4. Stadio quattro.

infiltrazione degli organi circostanti, metastasi dei linfonodi a distanza e/o metastasi ematogene a distanza.

Dimenticavo di dirvi che la stadiazione ha una netta correlazione con la prognosi, perché se si va da percentuali di sopravvivenza che vanno dal 60 all'80 per cento nello stadio uno, si scende nello stadio due a percentuali di sopravvivenza che vanno dal 40 al 60 per cento, per poi finire, è inutile che vi citi quelle intermedie, allo stadio quattro, in cui si hanno percentuali di sopravvivenza di cinque anni che scendono sotto il 5 per cento, quindi come vedete c'è una stretta correlazione tra stadi azione e prognosi, e infatti si va da una percentuale di sopravvivenza dell'80% a meno del 5% nel caso dello stadio più alto. Per cui quelli di stadio quattro decadono in genere nel grado tre e quattro di Furham.

Un'altra cosa che va sottolineata è che esiste una diretta correlazione tra il grading e lo staging, nel senso che

quei tumori che hanno uno stadio più elevato hanno anche una citologia peggiore, un maggior grado di anaplasia. Ricordo, inoltre, che il carcinoma renale è uno dei tumori che, assieme al corion-carcinoma e al melanoma, può dare più facilmente metastasi e in minor tempo. Può dare metastasi, per esempio, alle vertebre, ovviamente al polmone, ovviamente alla pelle, e può dare (qui abbiamo avuto proprio un caso) mixoma, che nel nostro caso era stato asportato dall'atrio destro ma in realtà era una metastasi del carcinoma renale, per cui può dare anche metastasi cardiache, benché il cuore sia una sede poco frequente di neoplasie secondarie. Il carcinoma renale ha quindi, come vedete qua, un notevole angiotropismo; tende infatti, ad invadere i vasi, a crescere lungo i vasi, e perciò l'invasione della vena renale è un fattore che aggrava nettamente la prognosi. Questo, ancora, (Facendo riferimento alle

diapositive) è un carcinoma sarcomatoide dove c'è un notevole pleomorfismo. Qui notiamo la presenza di elementi francamente (non si capisce l'aggettivo, io capisco susci, ma mi sembra improbabile)) Qui c'è un trombo classico nella vena renale, per carcinoma renale. In generale la terapia per il carcinoma renale è la nefrectomia per cui quando si campiona un rene, si fa, è d'obbligo, andare a campionare l'ilo, perché nell'ilo c'è la vena renale. Questo è a maggiore ingrandimento per far vedere le cellule chiare (Facendo riferimento alle diapositive). Questo è un mixoma, come quello che ci è arrivato in laboratorio, e infatti ha aspetto mixomatoso e biancastro, ma poi dal punto di vista istologico è un carcinoma renale, con pleomorfismo notevole, per cui può essere classificato come grado tre o quattro. Questo è, (Facendo riferimento alle diapositive) come vi dicevo,

Il metodo del Sudan, in cui si riscontra la positività dei granuli Sudanpositivi rosso-rosa, che sono grassi. Per ora abbiamo visto le vie di diffusione e le metastasi, ma resta da valutare, come facciamo per tutti i tumori: a) la terapia, che ovviamente è la nefrectomia con ovviamente linfoadenectomia, ovviamente dei linfonodi ilari anche se a volte si arriva anche ai linfonodi perirenali, ma anche ai linfonodi peri-aortici; b) la prognosi, che, come dicevo, ha una stretta correlazione con lo stadio. Inoltre pare che la prognosi non sia influenzata dal sesso, né dall'età. Dello stadio abbiamo già parlato e ovviamente la presenza di metastasi a distanza peggiora la prognosi perché si va nello stadio quattro; anche l'invasione della vena renale è importante perché fa fare un salto nello stadio tre ed ovviamente è correlata anche alla frequenza di eventuali metastasi a distanza; il grading microscopico è, anche esso.

importante per la prognosi, perché correlato allo stadio. La prognosi dipende anche dalla variante istologica perché, come abbiamo detto, esistono forme come il carcinoma rabdomiosarcomatoide, che sono più aggressive, o altre, come il carcinoma papillare e quello dei dotti collettori, che sembrerebbero avere prognosi migliore.

Prima di passare ai tumori pediatrici va citato un altro tumore che è l'oncocitoma, poi ce ne sono anche altri ma sono più rari e non ne faremo menzione. Se, per esempio, volessimo farne una lista, dovremmo citare anche l'adenoma, cioè la variante benigna del carcinoma, però in genere si parlava di adenoma quando il tumore non superava i quattro centimetri e si parlava invece di carcinoma se superava i quattro centimetri. Questo era il criterio di distinzione tra adenoma e carcinoma, anche se ormai oggi non si fa più diagnosi di adenoma ma si considerano tutti come adeno-carcinomi, in stadio meno avanzato.

L'oncocitoma,

invece, è un tumore benigno abbastanza raro, colpisce i soggetti giovani e appare ben delimitato ed ha una caratteristica: come tutti i tumori oncocitari (lo vedrete anche nella tiroide, nelle ghiandole salivari ecc.), sono cellule che hanno un citoplasma granuloso ed eosinofilo, che viste in microscopia elettronica si scopre essere semplicemente dei mitocondri, per cui sono cellule che hanno una ricchezza di mitocondri, una mitocondriosi, come viene anche detta. Anche questo è un tumore associato ad alterazioni oncocitarie. Pur essendo un tumore benigno, sono state descritte carcinomi oncocitari, ossia la variante maligna e le caratteristiche per cui può essere considerato maligno sono sempre le stesse, cioè le dimensioni, l'infiltrazione della capsula renale, della capsula del Gerota, e il grado di anaplasia, cioè il pleomorfismo cellulare, ma queste evenienze sono piuttosto rare. Altri due tipi di tumore del rene dell'età adulta sono quellia piccole cellule, che sono tumorineuroendocrini che possono coinvolgere tutti gli organi, ed i tumori carcinoidi, chesono sempre tumori con fisionomia neuroendocrina ma meglio differenziati, simili alcarcinoma dell' appendice,o dei bronchi.Esistono,poi, i tumori dell' età pediatricaIl rene può essere spesso sede di tumori dell' età pediatrica, tra questi il più frequente è il nefroblastoma,su cui spesso all' esame riscontro tabula rasa, ma ce ne sonoanche alcuni più rari, associati spesso a sindromi mal formative, per cuirappresentano più spesso degli amartomi o delle sindromi teratoidi e amartomatoidi,come il nefroma cistico e il nefroma mesoblastico, come il sarcoma a cellule chiare,come il tumore rabddoide, ma queste forme le citiamo soltanto, mentre cisoffermiamo sul nefroblastoma, che ha una certa importanza. Insorge in età pediatricae diciamo che il 10%insorge entro i primi tre anni di età eben il 90% fino a 5-6 anni. Rari casi sono stati descritti negli adolescenti e rarissimo è nell'adulto. E' un tumore che, come dice la parola, è indifferenziato, può essere associato a sindromi malformative, come la lipidia(?), la onfalocele macroglossia(cisti del dotto onfalomesenterico), cioè la sindrome detta di bekkwek-widman(???non so come si scriva), all' emi-ipertrofia della lingua ecc. Anche questo tumore può essere correlato ad anomalie a livello del cromosoma 11p13 e può essere (questa è una sua forte peculiarità) monolaterale o bilaterale (la bilateralità ne aggrava ovviamente la prognosi); può essere, inoltre, unico o multiplo, e parleremo, in tal caso, di tumori sincroni. Dal punto di vista macroscopico la neoplasia si presenta come una massa renale, che può evocare dolore, e pensate che in un neonato può manifestarsi come una grossa bozza perché questi sono tumori che

possono raggiungere dimensioni anche di mezzo chilo, andando ad occupare anche tutto l'addome di questi piccoli bambini. La massa, macroscopicamente, si presenta liscia e lobulata, di consistenza molliccia, molle o al massimo duro-elastica. Microscopicamente si presenta con due componenti:

1. componente mesenchimale, con attiva proliferazione e quindi alti indici proliferativi.
2. componente epiteliale.

Il neuroblastoma origina dal blastema renale, quindi dal pronefro, costituito appunto dalla componente mesenchimale ed epiteliale. È importante valutare queste componenti perché anche queste hanno influenza sulla prognosi (assieme a quelle che leggerete oltre). Diciamo che la componente mesenchimale è costituita da mesenchima, da connettivo, ma diciamo che non è semplice connettivo, è bensì:

1. mesenchima immaturo
2. mesenchima con metaplasia ossea
3. mesenchima con metaplasia condromatosa
4. mesenchima con metaplasia rabdomiosarcomatoide

cioè con metaplasi