Anatomia patologica - tumori benigni

Anatomia patologica

18-04-2008, Prof. Agozzino

La volta scorsa abbiamo parlato del percorso che porta al carcinoma invasivo e abbiamo detto che si va dal tessuto normale, iperplasia, metaplasia, displasia, carcinoma in situ, carcinoma maligno.

Però oltre ai tumori maligni esistono i tumori benigni. Il tumore benigno è un tumore che non metastatizza, definizione clinica, non ha accrescimento infiltrativo, e la cui escissione è curativa, cioè una volta escisso non recidiva. Che significa recidiva? Recidiva significa riproduzione della neoplasia nel tessuto della zona dove era stato asportato. E quindi i tumori benigni hanno il suffisso –oma (adenoma, fibroma) laddove i tumori maligni hanno il suffisso carcinoma o sarcoma.

Distinzione tra tumori epiteliali e connettivali

Innanzitutto ora dobbiamo distinguere i tumori epiteliali e tumori connettivali. I primi derivano dall’ectoderma, gli epiteli sono di natura ectodermica, i secondi derivano dal mesoderma, dai tessuti mesodermici. Quindi per i tumori epiteliali avremo l’adenoma se il tumore è ghiandolare, il papilloma se è un tumore di un epitelio di superficie, con aspetto papillare; tra i tumori maligni avremo il carcinoma, che può essere a cellule squamose se colpisce epiteli squamosi, adenocarcinomi ovviamente se è alle ghiandole.

Così nell’ambito dei tumori connettivali avremo i fibromi, che sono dei tumori del connettivo collagene, avremo dei sarcomi che invece sono dei tumori maligni. Tra i tumori epiteliali abbiamo anche i neurinomi che sono dei tumori delle cellule nervose.

Tumori misti e malignità intermedia

Esistono poi i tumori misti, che sono tumori con una componente epiteliale e una componente connettivale, come per esempio il fibroadenoma della mammella. Il fibroadenoma della mammella è un tumore che ha una componente connettivale e una ghiandolare ed entrambe proliferano; il connettivo che si trova intorno ai dotti e agli acini nella mammella forma un tutt’uno con gli acini per cui sotto lo stimolo estrogenico, prolifera insieme alla componente epiteliale.

Il tumore delle ghiandole salivari è anch’esso un tumore con una doppia componente, entrambe neoplastiche, epiteliale e connettivale. Entrambe proliferano, viceversa un carcinoma o un adenoma ha un suo stroma, perché è chiaro che le cellule epiteliali devono poggiare su una componente epiteliale, ma questo non vuol dire che lo stroma sia neoplastico. Cioè ogni tumore epiteliale ha un suo stroma, che può essere fibrosa o cellulata, ma non è detto che sia neoplastica; viceversa nei tumori misti anche la componente stromale è neoplastica.

Poi invece abbiamo detto tumori benigni e maligni, ma ci sono anche i tumori a malignità intermedia, semimaligni, o borderline. Sono tumori che hanno delle caratteristiche dell’uno e dell’altro, cioè dei tumori benigni hanno il fatto che non danno di solito metastasi, dei tumori maligni hanno la caratteristica locale infiltrante, hanno la caratteristica di recidivare.

Diffusione e metastasi

Nei tumori maligni noi dobbiamo valutare la diffusione e le metastasi. Per diffusione si intende estensione locale della neoplasia. I tumori localmente diffondono, e la diffusione avviene per continuità e per contiguità.

Contiguo: se io ho per esempio un tumore dello stomaco, per contiguità questo diffonde agli organi circostanti; così per esempio se lo stomaco è collocato davanti al fegato o davanti al colon, il tumore può diffondere al colon; un tumore del retto può diffondere alla vescica.

Per continuità, attraverso un continuo, per via canalicolare, cioè un tumore dello stomaco per continuità può diffondere all’esofago, oppure dal piloro può diffondere al duodeno; un tumore dell’utero per contiguità può infiltrare il retto, per continuità infiltra la vagina.

Una via di diffusione particolare è la diffusione per colonizzazione. Significa che se io ho una struttura, un organo, un viscere, che è nel peritoneo dove circola liquido peritoneale normalmente, le cellule neoplastiche che mi cadono nel peritoneo, possono andare a colonizzarsi in qualsiasi altro luogo. Per esempio un tumore gastrico, la neoplasia infiltra la sierosa, da qui le cellule cadono nel peritoneo e vanno a localizzarsi, per esempio sull’omento, o sul colon, nell’intestino tenue. Queste non sono metastasi, perché il concetto di metastasi indica che la cellula abbia un corredo enzimatico tale da andare a distanza, fermarsi in un vaso, linfatico o ematico, e riuscire a superare la barriera, a entrare nel tessuto circostante e lì a svilupparsi.

Quindi la metastasi è una caratteristica del tumore maligno. L’impianto per colonizzazione è si una caratteristica del tumore maligno, ma è anche una caratteristica di alcuni tumori che maligni non sono. Per esempio se io ho un tumore atipico proliferativo dell’ovaio, che è un tumore che non da metastasi, che però riesce ad infiltrare la capsula del tumore stesso, e diffonde nel peritoneo, noi possiamo avere degli impianti neoplastici sull’omento, e si parla in questo caso di impianti neoplastici e non di metastasi perché si tratta di diffusioni locali della neoplasia, e di una neoplasia non maligna.

Chemioterapia e omentectomia

Dal punto di vista pratico, significa che se io ho delle metastasi omentali di un tumore del retto, devo fare la chemioterapia per bloccare le metastasi. Se io ho invece un impianto omentale di un tumore proliferativo atipico dell’ovaio, e quindi di un tumore che è maligno non è, ma semi maligno, io posso tentare l’omentectomia, cioè tolgo l’omento e il discorso finisce lì, così come se ho un impianto sulla sierosa viscerale, io posso toglierla chirurgicamente, mentre le metastasi non possono essere tolte, ma c’è bisogno di chemioterapia.

Metastasi e diffusione

Le metastasi sono per via ematica o linfatica. Il termine significa sviluppo di una neoplasia a distanza. Sviluppo significa che queste cellule non devono fermarsi nei vasi, ma devono attraversare la barriera ematica e diffondere nel tessuto circostante. La diffusione e le metastasi si compendiano in una valutazione che è detta staging. Staging significa valutazione della neoplasia, a che stato è arrivato il tumore e il sistema di valutazione dello staging si basa sul pTNM.

Grading e anaplasia

Oltre a valutare lo staging, in una neoplasia si deve valutare il grading. Grading significa valutare le caratteristiche di differenziazione della neoplasia e di quelle caratteristiche che vanno sotto il nome di anaplasia. Quanto più la neoplasia si avvicina per differenziazione al tessuto normale. Se io dico che un tessuto G1 è ben differenziato, significa che quel tessuto si avvicina molto al tessuto originale; per esempio un carcinoma a cellule squamose della cute, la cute produce cheratina, un carcinoma a cellule squamose ben differenziato è un carcinoma che produce molta cheratina. Un carcinoma a cellule squamose scarsamente differenziato o indifferenziato è un tumore che di cheratina ne produce molto poca.

E allora è importante perché quello differenziato ha una velocità di accrescimento, una proliferazione che è molto minore, e una capacità di metastatizzare molto inferiore rispetto a quello indifferenziato. Correlato al concetto di differenziazione è il concetto di anaplasia. Anaplasia significa accrescimento anomalo. Nel concetto di anaplasia è compreso il concetto di differenziazione, o meglio il concetto di sdifferenzazione, ovvero se dico che un tumore è anaplastico, è un tumore sdifferenziato, significa che la neoplasia si è sdifferenziata, cioè ha perso le caratteristiche del tessuto e ha acquistato le caratteristiche del tumore maligno, cioè aumento delle mitosi, presenza di mitosi atipiche, nuclei atipici, nucleolati, bizzarri, cioè tutte quelle caratteristiche che sono del tumore maligno.

In alcune denominazioni il termine anaplastico ha sostituito il termine differenziato. Per esempio nel tumore epiteliale si parla di carcinoma ben differenziato, mediamente differenziato, scarsamente differenziato e indifferenziato. Se noi consideriamo gli astrocitomi, che sono tumori neuro ectodermici del sistema nervoso, vedete che si parla di astrocitoma e di astrocitoma anaplastico. Il concetto è lo stesso, astrocitoma anaplastico sta per astrocitoma indifferenziato; però con il termine anaplasia si intende oltre alla perdita del grado di differenziazione, anche l’acquisto di quelle caratteristiche morfologiche di malignità biologica quali atipie nucleari, mitosi tipiche e atipiche, alto indice proliferativo valutato con l’immunoistochimica.

Valutazione dei parametri tumorali

Per valutare un tumore abbiamo tutti i parametri, che sono: tipo istologico, il grading di differenziazione (ben, mediamente o scarsamente differenziato) oppure se è o no è anaplastico, e poi abbiamo lo staging. Lo staging si compendia nel pTNM. Di staging noi ne abbiamo due: uno staging clinico, che fa il clinico, il radiologo mediante l’utilizzo di indagini strumentali di laboratorio, vedi l’ecografia, vedi la TAC; e poi abbiamo un pTNM che facciamo noi (anatomopatologi suppongo!) all’atto operatorio: p sta per patologico, T sta per estensione locale del tumore, N sta per metastasi linfonodali, M sta per metastasi a distanza. Nella staging di tutti i tumori i T si dividono in quattro tipi: T1, T2, T3, T4 dove i primi due (T1 e T2) significa tumori localizzati all’organo.

Tra T1 e T2 ci sono spesso variazioni di dimensioni del tumore. Per esempio se io voglio calcolare il tumore della mammella, T1 fino a 2 cm, T2 oltre i 2 cm ma fino a 5 cm, T3 invece tumore che infiltra il tessuto circostante, nella mammella T3 è oltre i 5 cm, ma se per esempio considero un tumore della laringe T3 significa che mi ha infiltrato i tessuti molli perilaringei, o se considero la vescica, il tumore ha infiltrato gli organi perivescicali. T4 invece è un tumore che ha infiltrato gli organi circostanti. Quindi un tumore della laringe diventa T4 quando ha per esempio infiltrato la trachea per continuità, oppure quando infiltra per contiguità l’esofago. N è invece sta per metastasi linfonodali: N1 si intende di solito metastasi loco regionali, N2 metastasi.