Anatomia patologica - tumori benigni

PATOLOGIA SISTEMATICA CARDIACA

Noi cominceremo a parlare della patologia cardiaca, innanzitutto parliamo del cuore. Il cuore come sapete è un organo impari, situato nella zona centrale intratoracica, dietro lo sterno. È in realtà una pompa costituita da 4 camere, due ventricolari una destra e una sinistra e due camere atriali, una destra e l'altra sinistra. Vedete una prevalenza delle camere ventricolari, e in particolare del ventricolo sinistro che lavora contro resistenze periferiche elevate, mentre il ventricolo destro che lavora contro resistenze periferiche basse perché tutto sommato il circuito polmonare ha resistenze basse, è meno presentato dal punto di vista della massa. Il ventricolo destro ha estrinsecazione anteriore, il ventricolo sinistro ha prevalentemente estrinsecazione posteriore. Poi abbiamo i due atrii, destro e sinistro: l'atrio destro si distingue per l'imbocco della vena cava superiore e inferiore, mentre l'atriocirconflessa della coronaria destra. Il cuore è un organo vitale che svolge la funzione di pompare il sangue attraverso il sistema circolatorio. È situato nel torace, tra i polmoni, e ha una forma conica. Dal punto di vista anatomico, il cuore può essere suddiviso in diverse parti. La faccia ventrale è quella che si trova rivolta verso il petto, mentre la faccia dorsale è quella rivolta verso la schiena. La punta del cuore è la parte inferiore, mentre la base è la parte superiore. Il cuore è irrorato dalle arterie coronarie, che si originano dai seni del Valsalva nell'aorta ascendente. La principale arteria che fornisce sangue al cuore è la coronaria sinistra, anche se la coronaria destra svolge un ruolo importante. La coronaria sinistra si divide nel ramo discendente anteriore e nella circonflessa, mentre la coronaria destra si divide nella discendente posteriore. È importante sottolineare che, durante un infarto del miocardio, la prevalenza dell'arteria colpita può variare. Nei cuori con prevalenza sinistra, la discendente posteriore origina dalla circonflessa della coronaria sinistra, mentre nei cuori senza prevalenza sinistra, la discendente posteriore origina dalla circonflessa della coronaria destra.

Circonflessa della coronaria di destra. Qual è la conseguenza, che negli infarti a prevalenza sinistra gli infarti sono molto più vasti rispetto a quelli in cui la prevalenza sinistra non c'è.

La comunicazione tra atrio destro e ventricolo destro avviene mediante una valvola, definita valvola atrio ventricolare e che si chiama tricuspide perché ha tre lembi valvolare, una che si inserisce sul muscolo papillare anteriore, uno sul muscolo papillare posteriore, l'altro si inserisce direttamente sul setto interventricolare. A sinistra abbiamo la mitrale; la mitrale è costituita da un lembo anteromediale e un lembo postero laterale, ha solo due lembi e somiglia alla mitra di un vescovo, perciò è detta mitrale.

Nella visione ventrale del cuore si vede prevalentemente il ventricolo destro; il ventricolo sinistro è solo marginale, si vede solo l'apice, e si vede l'imbocco dell'aorta e della polmonare. L'aorta nasce anteriormente.

La polmonare posteriormente; l'aorta poi nel suo arco si porta posteriormente, la polmonare ci passa sotto.

Gli atri sono costituiti da una porzione comune e dall'auricola. L'auricola è un appendice se vogliamo, che non viene sfruttata, si usa solo come markers, è come se fosse un sacco vuoto, un cul di sacco vuoto che però ha una forma diversa nei due atri: ha una forma triangolare e larga base a destra, e una forma digitiforme a sinistra. Allora, ribadiamo, nella faccia posteriore del cuore si vedono gli atri, perché hanno una estrinsecazione posteriore, mentre anteriormente noi vediamo la fuoriuscita dei grossi vasi, aorta e polmonare.

Allora nell'osservazione dei cuori noi non dobbiamo vederli sotto il punto di vista anatomico, ma da un punto di vista ecocardiografico; l'ecografia si esegue tramite una sonda che emette ultrasuoni, questi ultrasuoni sono in vario modo assorbiti, rifratti, riflessi, e in vario modo danno delle immagini.

Ora è importante il piano secondo cui gli ultrasuoni devono colpire il cuore; ci sono dei piani, short axis (a vari livelli, superiormente si coglie meglio l'ostio aortico e l'atrio di sinistra, un piano intermedio in cui si vede la camera di afflusso e quella di efflusso, e un piano ancora inferiore in cui si vede la porzione apicale) in cui la sonda viene messa perpendicolarmente all'asse del cuore, quindi le masse più scure, sono le masse muscolari, quelle più chiare le cavità: notiamo che la massa muscolare del ventricolo sinistro prevale. In termini fisiopatologici dinamici, siccome il cuore è una pompa, nel cuore abbiamo una camera di afflusso, una porzione intermedia che è la porzione apicale, e una porzione di efflusso. La camera di afflusso è quella che sta sotto l'ostio atrio ventricolare, mentre la camera di efflusso è quella che sta sotto l'ostio arterioso (aortico e polmonare). Le valvoleatrioventricolari hanno un anulus, che nel caso della mitrale è fibroso nei due terzi anteriori e muscolare nel terzo posteriore; poi abbiamo dei lembi sottovalvolari che nel caso della mitrale sono due, antero mediale e postero laterale; un apparato sotto valvolare costituito dai muscoli papillari e corde tendinee. E poi ovviamente dalle commissure, la mitrale ha due commissure, antero mediale e postero laterale, nel punto in cui si affrontano i lembi. Se vedete la mitrale, posteriormente, abbiamo detto che l'anulus è muscolare e si inserisce direttamente sul muscolo. Anteriormente abbiamo una componente fibrosa che prende il nome di rafe fibroso mitro aortico che mette in comunicazione la mitrale con la cuspide non coronarica dell'aorta. Questo ci spiega molte patologie: se noi abbiamo un endocardite del lembo posteriore, questo può complicare con una miocardite, cioè l'infezione si estende al miocardio sottostante. Se ho un endocardite al lembo anteriore,

questa tramite il rafe fibroso mitro aortico sidiffonde alla cuspide non coronarica, quindi da un endocardite mitralica può svilupparsi unaendocardite aortica. Quindi vedete come i rapporti anatomici sono importanti. Importante ancheun’altra cosa: oltre allo short axis, abbiamo un altro piano di taglio ecocardiografico, long axis, cioèil taglio è fatto lungo l’asse maggiore del cuore. Questo piano mi da la possibilità di vedere nelventricolo sinistro, la camera di afflusso e la camera di efflusso e di studiare i piani valvolari. Lacamera di afflusso e la camera di efflusso sono importanti perché in alcune patologie, quale lacardiomiopatia ipertrofica ostruttiva o stenosi subaortica idiopatica, un pezzo del settointerventricolare diventa ipertrofico e va ad ostruire la camera di efflusso, per cui determina unastenosi subaortica;così come in un’altra cardiomiopatia, che è la cardiomiopatia restrittiva in cui noiabbiamo

la comparsa di tessuto fibroso che va ad ostruire la camera di efflusso. La separazione tra la camera di afflusso e la camera di afflusso nel ventricolo sinistro è data dal lembo anteriore dell'amitrale e dal rafe fibroso. In questo la separazione della camera di afflusso e la camera di efflusso tra il ventricolo sinistro differisce da quella del ventricolo destro laddove quest'ultima è muscolare. Le corde tendinee in una valvola si dividono in corde tendinee commissurali, che sono anche quelle di primo ordine che vanno alla commissura, corde tendinee per i lembi, e corde tendinee della base. Normalmente tra le corde tendinee c'è dello spazio, ciò significa che il sangue passa tra le corde tendinee. La loro funzione è quella di mantenere ancorato il lembo valvolare, per evitare che questo prolassi nell'atrio. Una rottura, o un infarto del muscolo papillare può determinare un prolasso che si evidenzia molto bene con l'ecografia.

Ventricoli destro e sinistro si dividono perché nel sinistro, il lato sinistro del setto interventricolare è liscio, non ha trabecole, laddove invece il lato destro, cioè quella che guarda il lato destro, è trabecolata. Notiamo la piccola trabecolatura nel ventricolo di sinistra, essa è sottile. La trabecolatura nel ventricolo destro è grossolana.

La valvola aortica è diversa dalle atrio ventricolari, in generale entrambe le valvole arteriose lo sono: hanno una struttura a nido di rondine, la cui chiusura avviene per forza di gravità, ovvero il sangue reflua e va a chiudere i lembi valvolari che in questo modo collabiscono e impediscono al sangue di tornare agli atri. Ovviamente possiamo avere prolasso della valvola per rottura della stessa, diversamente dalla mitrale per esempio. È ovvio che quando abbiamo prolasso mitralico, il vizio che ne deriva è un'insufficienza valvolare; in base al vizio valvolare noi

Distinguiamo le valvulopatie in insufficienza pura, stenosi pura e stenoinsufficienza. Insufficienza significa che per esempio una valvola atrioventricolare in sistole non tiene e quindi il sangue defluisce; stenosi significa che in diastole la valvola è stenotica e quindi il sangue non passa del tutto; stenoinsufficienza, doppio vizio, significa che la valvola è insufficiente in sistole e stenotica in diastole.

Nel piano più basso dello short axis possiamo vedere molto bene la porzione apicale, quella che noi abbiamo definito il punto di divisione della camera di afflusso e della camera di efflusso; dal punto di vista ecocardiografico è possibile vedere bene anche le differenze tra i due ventricoli, e notiamo subito che la massa muscolare del ventricolo sinistro è maggiore di quella del ventricolo destro; notiamo anche che la porzione sinistra del setto è liscia mentre è trabecolata a destra, e inoltre vediamo l'inserzione dei muscoli.

papillari che è diversa. Lo spessore del ventricolo sinistro è maggiore, questo è importante perché nella definizione di ipertrofia cardiaca noi ci riferiamo più che all'aumento assoluto della massa cardiaca, a una variazione del rapporto dello spessore tra il ventricolo sinistro e il ventricolo destro. Se voi vedete adesso, normalmente lo spessore del ventricolo sinistro è tre volte superiore a quello del ventricolo destro, e dico che c'è un rapporto di 3 a 1. Quando c'è un'ipertrofia del ventricolo sinistro, questo rapporto aumenta. Quando c'è ipertrofia del ventricolo destro, il rapporto diminuisce.

Rapporti tra i lembi valvolari: nella mitrale abbiamo detto che c'è un lembo antero mediale e uno postero laterale. Il lembo antero mediale è in rapporto con la cuspide non coronarica; la tricuspide presenta 3 lembi: anteriore, posteriore e settale.

Forma delle valvole arteriose: a nido

grave; più piccola e ha una forma più allungata. La valvola mitrale è costituita da due lembi, uno anteriore e uno posteriore, che si aprono e si chiudono per permettere il flusso del sangue tra l'atrio sinistro e il ventricolo sinistro. La tenuta della valvola è garantita dall'affrontarsi dei lembi quando si chiudono, evitando così il reflusso del sangue.