Anatomia patologica - tumori benigni

io devo pensare a quelle patologie che possono dare essudato sieroso. Devo scartare la possibilità

che sia un trasudato, e quindi non è congestione vascolare, devo pensare a un processo

infiammatorio, infiammazioni virali che determinano l’essudato prevalentemente. Se ho essudato

siero fibrinoso, ci sono delle patologie che danno essudato di questo tipo,prima tra tutte la

tubercolosi. Quindi io dal tipo di essudato incomincio a farmi un’idea vaga della patologia. Se ho un

essudato emorragico, devo pensare a patologie infiammatorie che possono dare essudato

emorragico, come alcuni tipi di pseudomonas, la stessa tubercolosi, ma anche le neoplasie, sia della

pleura sia del polmone che infiltrano la pleura. Ecco vedete in genere che ‘è una certa correlazione

tra tipo di essudato e la causa che l’ha determinato. Le flogosi invece produttive sono quelle flogosi

in cui la componente cellulare fa da padrona e la componente liquida è molto scarsa. Le flogosi

produttive vengono anche dette riparativo-reattivo, perché possono essere reattive a insulti, ma

possono essere anche riparative; ecco facevo l’esempio di una ferita, una ferita lacero contusa per

intenderci, che guarisce tramite la formazione di tessuto di granulazione che evolve in connettivo

fibroso che lascia la cicatrice.

Allora abbiamo detto che nella infiammazioni c’è in ballo una componente cellulata che dipende

dalle cellule della serie bianca; queste cellule sono della serie leucocitaria (granulociti neutrofili,

basofili ed eosinofili), cellule del tessuto linfoide (linfociti B e T), e poi gli istiociti, o dei macrofagi

o cellule dendritiche. Una volta si chiamavano cellule del sistema reticolo endoteliale, adesso si

chiamano cellule del sistema monocito-macrofagico. E’ un sistema diverso da quello linfoide che

produce i istiociti circolanti, quelli che noi chiamiamo macrofagi che hanno capacità fagocitiche,

che produce le cellule reticolare dendritiche che invece sono cellule stanziali nei linfonodi e nella

milza, che produce la cellula di Langherans che si trova nell’epidermide. Di queste cellule alcune

hanno capacità fagocitarie, e quindi hanno dei corredi enzimatici atti a distruggere e a digerire le

sostanze fagocitarie, ma soprattutto hanno un ruolo importante nel riconoscere e legare l’antigene.

In particolare la cellula reticolare dendritica è fondamentale in questo: questa non ha potere

fagocitario, ma con i dendriti prende contatto con la cellula linfoide. Nell’immunoistochimica

queste cellule sono individuate tramite l’utilizzo di CD68, per evidenziare i linfociti B usiamo un

antisiero definito CD20, per i linfociti T usiamo l’antisiero CD3, a sua volta, per identificare T4 e

T8 usiamo l’antisiero CD4 e CD8.

Quindi detto questo, torniamo alla flogosi produttiva; la flogosi produttiva è costituita

prevalentemente da una componente cellulare. Se noi ci procuriamo una ferita, vediamo che in una

prima fase accorrono i granulociti, la flogosi prevalentemente granulocitaria, poi successivamente

intervengono fibroblasti e fibrociti; il fibroblasto è una cellula fusata che produce collagene e quindi

produce precollagene,che polimerizza all’esterno e diventa collagene; c’è una componente

istiocitaria, cioè ci sono dei macrofagi che fagocitano. E noi possiamo datare una ferita, a seconda

della componente cellulare: nella fase precoce troviamo granulociti, nella fase intermedia troviamo

vero e proprio tessuto di granulazione tutto cellulato ricco di fibrociti e fibroblasti, ma anche

leucociti, nella fase tardiva troviamo un tessuto poco cellulato costituito da collagene. Una

distinzione che dobbiamo fare è la distinzione tra tessuto di granulazione e flogosi granulomatosa. Il

tessuto di granulazione è un tessuto aspecifico costituito da cellule quali istiociti. La flogosi

granulomatose è un particolare tipo di flogosi, un aspetto citologico particolare che ha una sua

fisionomia morfologica e ha anche delle correlazioni eziologiche e patogenetiche. Per esempio la

flogosi granulomatosa è stata studiata e descritta bene nella tubercolosi, ma non è solo della

tubercolosi, ci sono anche altri agenti: corpi estranei che entrano nell’organismo che possono

determinare un aspetto granulomatoso, ma anche per esempio alcune infezioni da Actinomices

fungino. Certe istogenesi, come la sarcoidosi possono dare flogosi granulomatosa. La flogosi

granulomatosa può essere con necrosi centrale o senza necrosi, ed è costituita da cellule epitelioidi,

cioè cellule che hanno una forma colonnare simile alle cellule epiteliali, ma che cellule epiteliali

non sono, ma sono cellule del sistema monocito-macrofagico. Nell’immunoistochimica, per

individuare queste cellule epiteliali, sappiamo che le cellule epiteliali esprimono le

pancitocheratine, le citocheratine che sono delle proteine costituenti il citoscheletro ed espresse

prevalentemente dalle cellule epiteliali; viceversa le cellule stromali esprimono la vimentina, che è

un componente del citoscheletro espressa dalla componente connettivale. Se noi facciamo le

pancitocheratine a queste cellule vediamo che sono negative, e quindi cellule epiteliali non sono. Se

noi le marchiamo con CD68, markers delle cellule dei macrofagi, vediamo che sono positivi, ecco

perché le chiamiamo cellule epitelioidi, perché sono cellule che hanno fisionomia epiteliale, ma non

sono epiteliali.

Poi abbiamo le cellule di Langhans, è una cellula plurinucleata, con i nuclei disposti alla periferia,

di natura istiocitaria. C‘è chi dice che è un sincizio, cioè è una cellula il cui nucleo si è diviso, ma

non il citoplasma, c‘è chi dice che è un plasmodio, cioè in cui si sono uniti i citoplasmi ma non i

nuclei; ma comunque qualunque cosa essa sia, è una cellula plurinucleata i cui nuclei raggiungono a

volte il numero di più di 10 disposti alla periferia, è una cellula gigante. Le cellule giganti possono

essere di due tipi: cellula gigante da corpo estraneo in cui il nucleo è disposto al centro e il

citoplasma alla periferia; se noi abbiamo una scheggia che entra nel sottocute vediamo che si forma

una cellula da corpo estraneo con cellule istiocitarie e cellule epitelioidi,

linfociti,fibrociti,fibroblasti. Queste cellule spesso si organizzano a formare delle vere e proprie

strutture:i granulomi. Avremo dunque il granuloma tubercolare, il granuloma da corpo estraneo e

quant’altro. Il granuloma non è altro che una struttura organizzata con una area centrale di necrosi o

di cellule epitelioidi, un vallo di cellule epitelioidi periferiche con cellule giganti tipo Langhans o

corpo estraneo, e ancora un vallo di linfociti, di fibrociti e fibroblasti. Le cellule plurinucleate sono

anche altre come le cellule a mieloplassi, o le cellule giganti di tipo osteoclastico (che determinano

l’assorbimento dell’osso,CD68 positivo, appartenente al sistema monocito-macrofagico, cellula

gigante polunucleata che può avere fino a 100 nuclei).

PATOLOGIA SISTEMATICA CARDIACA

Noi cominceremo a parlare della patologia cardiaca,innanzitutto parliamo del cuore. Il cuore come

sapete è un organo impari, situato nella zona centrale intratoracica, dietro lo sterno. E’ in realtà una

pompa costituita da 4camere, due ventricolari una destra e una sinistra e due camere atriali, una

destra e l’altra sinistra. Vedete una prevalenza delle camere ventricolari, e in particolare del

ventricolo sinistro che lavora contro resistenze periferiche elevate, mentre il ventricolo destro che

lavora contro resistenze periferiche basse perché tutto sommato il circuito polmonare ha resistenze

basse, è meno presentato dal punto di vista della massa. Il ventricolo destro ha estrinsecazione

anteriore, il ventricolo sinistro ha prevalentemente estrinsecazione posteriore. Poi abbiamo i due

atri, destro e sinistro: l’atrio destro si distingue per l’imbocco della vena cava superiore e inferiore,

mentre l’atrio sinistro di distingue per l’imbocco delle vene polmonari. Quindi il cuore va distinto in

una faccia ventrale, l’altra dorsale, una punta e una base; la base del cuore è costituita dagli atri.

Il cuore è irrorato dalle arterie coronarie destra e sinistra che originano dai seni del Valsalva

nell’aorta ascendente; diciamo che l’arteria che irrora la maggior parte del cuore è la coronaria di

sinistra, come vedremo nell’infarto del miocardio. La coronaria di sinistra si divide nel ramo

discendente anteriore e nella circonflessa, così come le destra si divide nella discendente posteriore.

Poi come vedremo nell’infarto abbiamo delle prevalenze, destra e sinistra a seconda di dove origina

la discendente posteriore. I cuori a prevalenza sinistra la discendente posteriore origina dalla

circonflessa della coronaria di sinistra, nei cuori a prevalenza destra , o meglio non a prevalenza

sinistra la discendente posteriore origina dalla circonflessa della coronaria di destra. Qual è la

conseguenza, che negli infarti a prevalenza sinistra gli infarti sono molto più vasti rispetto a quelli

in cui la prevalenza sinistra non c’è.

La comunicazione tra atrio destro e ventricolo destro avviene mediante una valvola, definita valvola

atrio ventricolare e che si chiama tricuspide perché ha tre lembi valvolare, una che si inserisce sul

muscolo papillare anteriore, uno sul muscolo papillare posteriore, l’altro si inserisce direttamente

sul setto interventricolare. A sinistra abbiamo la mitrale; la mitrale è costituita da un lembo

anteromediale e un lembo postero laterale, ha solo due lembi e somiglia alla mitra di un vescovo,

perciò è detta mitrale.

Nella visione ventrale del cuore si vede prevalentemente il ventricolo destro; il ventricolo sinistro è

solo marginale, si vede sono l’apice, e si vede l’imbocco dell’aorta e della polmonare. L’aorta nasce

anteriormente, la polmonare posteriormente; l’aorta poi nel suo arco si porta posteriormente, la

polmonare ci passa sotto.

Gli atri sono costituiti da una porzione comune e dall’auricola. L’auricola è un appendice se

vogliamo, che non viene sfruttata, si usa solo come markers, è come se fosse un sacco vuoto, un cul

di sacco vuoto che però ha una forma diversa nei due atri: ha una forma triangolare e larga base a

destra, e una forma digitiforme a sinistra. Allora, ribadiamo, nella faccia posteriore del cuore si

vedono gli atri, perché hanno una estrinsecazione posteriore, mentre anteriormente noi vediamo la

fuoriuscita dei grossi vasi, aorta e polmonare.

Allora nell’osservazione dei cuori noi non dobbiamo vederli sotto il punto di vista anatomico, ma da

un punto di vista ecocardiografico; l’ecografia si esegue tramite una sonda che emette ultrasuoni

,questi ultrasuoni sono in vario modo assorbiti,rifratti, riflessi,e in vario modo danno delle

immagini. Ora è importante il piano secondo cui gli ultrasuoni devono colpire il cuore; ci sono dei

piani, short axis (a vari livelli, superiormente si coglie meglio l’ostio aortico e l’atrio di sinistra, un

piano intermedio in cui si vede la camera di afflusso e quella di efflusso, e un piano ancora inferiore

in cui si vede la porzione apicale) in cui la sonda viene messa perpendicolarmente all’asse del

cuore, quindi le masse più scure, sono le masse muscolari, quelle più chiare le cavità: notiamo che

la massa muscolare del ventricolo sinistro prevale.

In termini fisiopatologici dinamici, siccome il cuore è una pompa, nel cuore abbiamo una camera di

afflusso, una porzione intermedia che è la porzione apicale, e una porzione di efflusso. La camera di

afflusso è quella che sta sotto l’ostio atrio ventricolare, mentre la camera di efflusso è quella che sta

sotto l’ostio arterioso (aortico e polmonare). Le valvole atrioventricolari hanno un anulus,che nel

caso della mitrale è fibroso nei due terzi anteriori e muscolare nel terzo posteriore;poi abbiamo dei

lembi sottovalvolari che nel caso della mitrale sono due, antero mediale e postero laterale;un

apparato sotto valvolare costituito dai muscoli papillari e corde tendinee. E poi ovviamente dalle

commissure, la mitrale ha due commissure, antero mediale e postero laterale, nel punto in cui si

affrontano i lembi. Se vedete la mitrale, posteriormente,abbiamo detto che l’anulus è muscolare e si

inserisce direttamente sul muscolo. Anteriormente abbiamo una componente fibrosa che prende il

nome di rafe fibroso mitro aortico che mette in comunicazione la mitrale con la cuspide non

coronarica dell’aorta. Questo ci spiega molte patologie: se noi abbiamo un endocardite del lembo

posteriore, questo può complicare con una miocardite, cioè l’infezione si estende al miocardio

sottostante. Se ho un endocardite al lembo anteriore, questa tramite il rafe fibroso mitro aortico si

diffonde alla cuspide non coronarica, quindi da un endocardite mitralica può svilupparsi una

endocardite aortica. Quindi vedete come i rapporti anatomici sono importanti. Importante anche

un’altra cosa: oltre allo short axis, abbiamo un altro piano di taglio ecocardiografico, long axis, cioè

il taglio è fatto lungo l’asse maggiore del cuore. Questo piano mi da la possibilità di vedere nel

ventricolo sinistro, la camera di afflusso e la camera di efflusso e di studiare i piani valvolari. La

camera di afflusso e la camera di efflusso sono importanti perché in alcune patologie, quale la

cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva o stenosi subaortica idiopatica, un pezzo del setto

interventricolare diventa ipertrofico e va ad ostruire la camera di efflusso, per cui determina una

stenosi subaortica;così come in un’altra cardiomiopatia, che è la cardiomiopatia restrittiva in cui noi

abbiamo la comparsa di tessuto fibroso che va ad ostruire la camera di efflusso. La separazione tra

la camera di afflusso e la camera di afflusso nel ventricolo sinistro è data dal lembo anteriore della

mitrale e dal rafe fibroso. In questo la separazione della camera di afflusso e la camera di efflusso

tra il ventricolo sinistro differisce da quella del ventricolo destro laddove quest’ultima è muscolare.

Le corde tendinee in una valvola si dividono in corde tendinee commissurali, che sono anche quelle

di primo ordine che vanno alla commissura, corde tendinee per i lembi, e corde tendinee della base.

Normalmente tra le corde tendinee c’è dello spazio, ciò significa che il sangue passa tra le corde

tendinee. La loro funzione è quella di mantenere ancorato il lembo valvolare, per evitare che questo

prolassi nell’atrio. Una rottura, o un infarto del muscolo papillare può determinare un prolasso che

si evidenzia molto bene con l’ecografia.

I ventricoli destro e sinistro si dividono perché nel sinistro, il lato sinistro del setto interventricolare

è liscio, non ha trabecole, laddove invece il lato destro, cioè quella che guarda il lato destro, è

trabecolata. Notiamo la piccola trabecolatura nel ventricolo di sinistra, essa è sottile. La

trabecolatura nel ventricolo destro è grossolana.

La valvola aortica è diversa dalle atrio ventricolari,in generale entrambe le valvole arteriose lo sono:

hanno una struttura a nido di rondine, la cui chiusura avviene per forza di gravità, ovvero il sangue

reflua e va a chiudere i lembi valvolari che in questo modo collabiscono e impediscono al sangue di

tornare agli atri. Ovviamente possiamo avere prolasso della valvola per rottura della stessa,

diversamente dalla mitrale per esempio. E’ ovvio che quando abbiamo prolasso mitralico, il vizio

che ne deriva è un’insufficienza valvolare; in base al vizio valvolare noi distinguiamo le

valvulopatie in insufficienza pura, stenosi pura e stenoinsufficienza. Insufficienza significa che per

esempio una valvola atrioventricolare in sistole non tiene e quindi il sangue defluisce; stenosi

significa che in diastole la valvola è stenotica e quindi in sangue non passa del tutto;

stenoinsufficienza, doppio vizio, significa che la valvola è insufficiente in sistole e stenotica in

diastole. Nel piano più basso dello short axis possiamo vedere molto bene la porzione apicale,

quella che noi abbiamo definito il punto di divisione della camera di afflusso e della camera di

efflusso; dal punto di vista ecocardiografico è possibile vedere bene anche le differenze tra i due

ventricoli, e notiamo subito che la massa muscolare del ventricolo sinistro è maggiore di quella del

ventricolo destro; notiamo anche che la porzione sinistra del setto è liscia mentre è trabecolata a

destra,e inoltre vediamo l’inserzione dei muscoli papillari che è diversa. Lo spessore del ventricolo

sinistro è maggiore, questo è importante perché nella definizione di ipertrofia cardiaca noi ci

riferiamo più che all’aumento assoluto della massa cardiaca, a una variazione del rapporto dello

spessore tra il ventricolo sinistro e il ventricolo destro. Se voi vedete adesso, normalmente lo

spessore del ventricolo sinistro è tre volte superiore a quello del ventricolo destro, e dico che c’è un

rapporto di 3 a 1. Quando c’è un’ipertrofia del ventricolo sinistro, questo rapporto aumenta. Quando

c’è ipertrofia del ventricolo destro, il rapporto diminuisce.

Rapporti tra i lembi valvolari: nella mitrale abbiamo detto che c’è un lembo antero mediale e uno

postero laterale. Il lembo antero mediale è in rapporto con la cuspide non coronarica; la tricuspide

presente 3 lembi:anteriore, posteriore e settale.

Forma delle valvole arteriose: a nido di rondine, si inseriscono su più piani, la tenuta della valvola è

dovuta all’affrontarsi dei lembi.

Morfologia delle auricole: l’auricola di destra ha una larga base triangolare, mentre quella di sinistra

è digitiforme. Questa distinzione serve perché quando faremo le cardiopatie congenite, vedremo che

per identificare le cavità dobbiamo partire da dei punti fermi, che noi chiamiamo markers, ovvero

da alcuni punti che vengono colpiti raramente da queste patologie. Uno di questi punti è proprio

costituito dalle auricole perché sono diverse. Noi non possiamo identificare l’auricole di sinistra

come quella che si trova a sinistra e viceversa perché ci sono delle patologie come il situs viscerum

inverso, dove l’atrio destro sta a sinistra e viceversa, oppure negli isomerismi in cui avremo due atri

che sono morfologicamente entrambi destri o entrambi sinistri. Ecco perché è importante nelle

cardiopatie congenite osservare queste caratteristiche morfologiche delle auricole.

Differenze tra gli atri: nell’atrio destro abbiamo quello che è definito il forame ovale, cioè quel

vecchio foro di comunicazione che nella vita intrauterina mette in comunicazione l’atrio destro e

sinistro. La parete nell’atrio sinistro, in corrispondenza del foro ovale è liscia. Poi abbiamo ancora

l’imbocco delle auricole: l’imbocco dell’auricola di destra è ampio, a sinistra è digitiforme. A destra

abbiamo il lembo settale della tricuspide, anteriore e posteriore, a sinistra solo anteriore e

posteriore. Le corde commissurali sono delle corde tendinee che partono dal muscolo, si aprono a

ventaglio e danno inserzione sia al lembo anteriore sia a quello posteriore. Poi abbiamo le corde del

margine libero e quelle di rinforzo che hanno un importanze limitate.

Appunti di Anatomia patologica del professor Agozzino sui tumori benigni e sui seguenti argomenti: nomenclatura, tumori epiteliali, tumori connettivali, tumori misti, differenze tra tumori maligni e benigni, le metastasi, le infiammazioni, la flogosi produttiva, cellule di Langhans, patologia sistematica cardiaca.