Anatomia patologica - timomi

TUMORI OVARICI

Diciamo subito che i tumori ovarici (io mi focalizzo solo su un aspetto, poi il prof. Esposito ne parlerà meglio. Meno male perché questa lezione fa pena. Consultare lezione del giorno 11/12/8) Vanno distinti in tre grossi gruppi: - tumori epiteliali: derivano dall'epitelio di superficie. - tumori dello stroma gonadico: derivano dallo stroma dell'ovaio (è lo stesso per il testicolo). - tumori germinali: derivano dalle cellule germinali. L'ovaio è costituito dall'epitelio di superficie (che è l'epitelio celomatico), dallo stroma e dalle cellule germinali (ovociti). Possiamo, quindi, avere tumori di queste tre componenti. Noi ci soffermiamo su quelli epiteliali. I tumori epiteliali sono i più frequenti e vanno divisi a seconda del decorso in: tumori benigni, maligni e border line che adesso hanno il nome di tumore proliferativo atipico. Dal punto di vista istologico invece si dividono in tumori sierosi: sono quelli che...derivano effettivamente dall'epitelio celomatico che è un epitelio seroso. (Dall'epitelio celomatico derivano anche l'endometrio e la cervice quindi abbiamo tumori:)- mucinosi: quindi epitelio mucinoso.- endometrioidi: che hanno caratteristiche simili ai tumori dell'endometrio.- tumori transizionali: o di Brenner o brenneromi, derivano da epitelio che non è né di tipo seroso né di tipo mucinoso ma è un epitelio di transizione che somiglia all'epitelio delle vescicole, questo a sottolineare gli stretti rapporti nell'apparato urogenitale. Nell'ambito dei tumori transizionali abbiamo: tumore di Brenner (benigno), tumore proliferativo atipico e carcinoma a cellule transizionali (maligno). Per tutti questi tipi istologici abbiamo:- cistoadenoma seroso o tumore seroso benigno- tumore proliferativo atipico seroso- adenocarcinoma serosoe così vale per i mucinosi e per l'endometrioide. Quali sono i precursori del

carcinoma ovario?- displasia dell’epitelio celomatico di superficie con presenza o meno di inclusioni epitelialicorticali- endometriosi- neoplasie benigne- tumori proliferativi atipiciL’associazione è stretta per l’endometriosi e i tumori proliferativi atipici,per gli altri precursoril’associazione è più lontana. In questo senso l’endometriosi è un precursore putativo del carcinomaovario.

Cosa è l’endometriosi?Si definisce endometriosi la presenza di tessuto endometriale,quindi ghiandole più stroma, al difuori dell’utero. Ha un’incidenza abbastanza significativa che va dall’ 1% al 15%. Se consideriamol’età si parla di quella fertile nell’80% dei casi mentre nel 5% si osserva in post-menopausa,quandosolitamente l’endometrio va in involuzione, e soltanto nel10% dei casi in età adolescenziale. Inpost-menopausa l’endometriosi è associata

frequentemente all'obesità e al carcinoma endometrioide, correlata a situazioni disormonali come l'iperestrismo. Sull'endometriosi ci sono 2 ipotesi (le accenniamo soltanto): - ipotesi metastatica: è giustificata da endometriosi della parete addominale in donne operate di parto cesareo. In questo caso si pensa alla disseminazione di cellule endometriali dopo l'asportazione del bambino. Tali cellule si impiantano sul peritoneo o sulla parete addominale dando così lesioni di tipo endometriosi. - ipotesi meteplastica: origine in situ ovvero, da nidi di cellule epiteliali eterotopici si possono poi sviluppare isole di endometriosi. Qualunque sia la teoria bisogna dire che l'endometriosi non colpisce tutte le donne, quindi bisogna considerare altri fattori come quelli genetici, sono implicati molti geni differenti, fattori ormonali come la produzione di estrogeni nella sindrome di L.U.F, che è molto rara, e come fattori immuni come la diminuzione di.linfociti t citotossici (CD8). Certo è che i markers dell'endometriosi sono il CA125, che guarda caso è anche un marker dei tumori ovarici, e poi la presenza di anticorpi antiendometrio. La sede più frequente dell'endometriosi sono la sede ovarica, quindi la corticale ovarica, spesso bilaterale. In questa sede le lesioni endometriosiche assumono l'aspetto di cisti dette "color cioccolato" perché all'interno hanno del sangue coagulato e hanno poi delle aderenze fibrose. Sono costituite da epitelio endometriale con stroma con alterazioni secondarie: emorragie, fibrosi ecc. Perché? Perché questo endometrio, al pari dell'endometrio uterino, va incontro alle trasformazioni cicliche classiche e quindi proliferative, secretorie e mestruazioni. La differenza sta nel fatto che nell'endometrio, nella fase mestruale, l'epitelio desquama sotto forma di sangue, mentre nella cisti l'epitelio non può essere eliminato.

Quindi si formano queste cisti ematiche color cioccolato. A volte, nelle gravidanze, nelle isole di endometriosi lo stroma endometriosico si trasforma in decidua per cui questo endometrio va incontro alle stesse trasformazioni di quello uterino. (Questo non ve lo spiegherei nemmeno, è meno importante) Le alterazioni neoplastiche sono tutto sommato come l'endometrio. Più importante invece è il fatto che queste isole di endometriosi possono andare incontro ad alterazioni iperplastiche, displastiche e quindi simili a quelle dell'endometrio. Queste alterazioni giustificano l'insorgenza, nell'ovaio, di carcinomi endometrioidi ovarici che sono abbastanza frequenti. Diciamo che la percentuale di trasformazioni neoplastiche per endometriosi è bassa, 0,3-0,8% insomma. Nel 12-21% dei casi di carcinoma endometrioide se si va a rivangare la storia clinica si trova un'endometriosi. I tumori che possono essere associati ad endometriosi sono i più frequenti:

adenocarcinoma endometrioide- adenocarcinoma a cellule chiare(variante molto aggressiva)- tumori sarcomatosi: es sarcoma stromale dell'endometrio(a sua volta diviso in alto e bassogrado), è la componente neoplastica maligna che coinvolge le cellule stromali- tumori mulleriani ovvero i tumori misti anche definiti carcinosarcomi,adenosarcomi otumore misto mesodermico. Sono tumori che hanno entrambe le componenti,epiteliale emesenchimale, di tipo neoplasticomolto meno frequenti:- tumori sierosi- tumori mucinosisia proliferativi atipici sia adenocarcinoma. Riassumendo i due tumori più associati sonoadenocarcinoma endometrioide e adenocarcinoma a cellule chiare,seguono i sarcomi stromali e itumori misti mesodermici e poi per ultimi,ma con frequenza molto bassa,i tumori sierosi e mucinosiNell'endometrio normale,così come nella mammella,nella cervice ecc.,c'è un percorso che deglisteps,dei gradini, che va dall'endometrio normale al carcinoma.

I gradini di questo percorso nell'endometrio sono:

1. iperplasia ghiandolare semplice: ha un significato molto basso come precancerosi
2. iperplasia ghiandolare complessa
3. iperplasia atipica dell'endometrio
4. adenocarcinoma vero e proprio

Il rischio, la "precancerosità", aumenta procedendo lungo il percorso. Come abbiamo visto nella mammella, questa gradualità si desume da aspetti morfologici come: le atipie nucleari. Il rapporto nucleocitoplasmatico ecc.; ma anche da aspetti biomolecolari come: presenza di aneuploidia, la perdita di eterozigosi nei cromosomi 9b 11q, l'inattivazione monoclinale x e altro. C'è quindi un cambiamento della cellula in termini morfologici, genetici e molecolari, questo vale sia per l'endometriosi sia per il carcinoma dell'endometrio.
[SLIDE] Qui vediamo un'endometriosi con displasia ma si vede male, questo è un esempio di endometriosi della parete addominale con iperplasia, questa

È l'iperplasia atipica e poi la presenza nell'endometriosi dei recettori steroidei e la presenza di alti indici proliferativi, soprattutto in basso a destra la positività della p53. Questo è un tumore proliferativo atipico. Gli adenocarcinomi endometrioidi vanno distinti in base al grading strutturale, hanno due gradi strutturali e nucleare.

Il Grading strutturale si riferisce al pattern e avremo:

• Grado 1: la struttura ghiandolare è evidente, cioè si tratta di ghiandole di piccole, medie e a volte anche grosse dimensioni
• Grado 2: pattern intermedio tra grado 1 e 3, quindi pattern microghiandolare cribriforme
• Grado 3: la struttura ghiandolare è sostituita da un pattern solido

Il Grading nucleare, come tutti i grading nucleari, misura le alterazioni del nucleo quindi: dimensioni, ipercromasia, pleomorfismo, anisocariosi ecc. E’ chiaro che in un grado 1 avremo isomorfismo, nuclei piccoli, irregolari, scarsa enucleazione; nel grado 3 anisocariosi.

Questi due grading vanno "d'accordo e d'amore" in quanto il grading strutturale¹ si associa normalmente al grading nucleare¹ e così via anche se ci possono essere dei mescolamenti. Forse sul libro trovate solo la classica divisione in ben differenziato, mediamente e scarsamente differenziato. È la stessa cosa. Ovviamente i carcinomi dell'endometrio [presentano gli antigeni che noi utilizziamo nell'valutazione dei carcinomi endometrioidi ovarici sia nell'endometrio, come per la mammella (occhio alla "e" chiusa mi raccomando)] oltre in base al grading, quindi all'aspetto morfologico, vanno valutati in base all'espressione recettoriale quindi espressione dei recettori steroidei estrogeno e progesterone che, ovviamente, diminuiscono con la differenziazione (quindi con l'aumentare del grado di anaplasia); l'altro parametro è la p53 cioè l'espressione della proteina mutata. Della p53 dobbiamo fare unacomplessa, atipica. Inoltre, la positività alla p53 e l'indice di proliferazione ki67 aumentano nelle forme più aggressive.

complessa, atipica (il tumore endometrioide proliferativo atipico nell'ovaio lo dobbiamo tenere in considerazione)