Anatomia patologica - timomi

Introduzione al timo e ai timomi

Oggi parleremo dei timomi. Prima di parlare dei timomi, dovremmo parlare del timo. Il timo è un organo impari che si situa nel mediastino anteriore, esattamente nel mediastino antero-superiore ed è un organo, come più volte abbiamo detto, linfatico periferico fucina dei linfociti T. Il timo è presente alla nascita e all'età pediatrica; all'epoca della pubertà va in involuzione fibrosa e alla fine non rimane altro che un cordone fibroso.

Caratteristiche del timo

Il timo è un organo lobulato, rivestito da una capsula e appare costituito da una corticale esterna e da una midollare interna; presenta una doppia componente: epiteliale e linfocitaria (questo è importante se no poi non capiamo i tumori timici). Le cellule epiteliali formano una specie di trama in diretto contatto con le cellule linfocitarie. Ci sono inoltre le cellule stromali che sono cellule mesenchimali (origine, quindi, mesodermica).

Ricapitolando: cellule epiteliali, cellule linfocitarie e cellule stromali. Queste ultime sono di particolare interesse in quanto un tipo particolare di cellula stromale, la cellula mioide, ha caratteri morfologici e immunofenotipici simili alla cellula muscolare striata del muscolo striato. Come vedremo in seguito, questo è importante nella genesi dell'associazione del timoma con la miastenia gravis e più in generale delle patologie timiche con la miastenia gravis. Caratteristiche immunofenotipiche in comune con la cellula muscolare sono per esempio quella di avere delle striature trasversali e un'immunoreattività per la mioglobina e per le proteine caratteristiche del muscolo scheletrico.

Patologie del timo

Detto questo, per quanto riguarda il timo, distinguiamo patologie non neoplastiche e patologie neoplastiche.

Patologie non neoplastiche

• Displasia timica: Vanno raggruppate sotto il nome di displasia timica le alterazioni correlate a sindromi da immunodeficienza. Il timo in queste forme si presenta poco sviluppato, piccolo, inferiore ai 5 gr, presenta scarsità di cellule linfoidi con prevalenza della componente epiteliale. In poche parole un quadro simile alla displasia timica si può osservare nel periodo di involuzione quando si ha una depauperazione delle cellule linfoidi e rimangono le cellule epiteliali che, in seguito, andranno incontro a degenerazione e scomparsa. Per cui la displasia si presenta come un'involuzione precoce del timo, in realtà è un deficit di sviluppo del timo stesso che ovviamente si accompagna a sindromi da immunodeficienza come ipogammaglobulinemia, aplasia della serie rossa, aplasia o ipoplasia eritroide.
• Cisti: Cavità che si formano nel timo, sono ripiene di un liquido lattescente, vengono dette cisti lattee e sono dovute a colliquazione delle strutture timiche, anche queste rappresentano un'espressione di involuzione.
• Timo ectopico: Presenza di tessuto timico in sede diversa dal mediastino anteriore. Lo possiamo trovare nel mediastino posteriore, in sede paratiroidea, intorno alla tiroide, intorno alle paratiroidi.
• Iperplasia timica: È una situazione che troveremo nella miastenia gravis, è caratterizzata da iperplasia soprattutto della componente linfoide che prevale nel timo e che si struttura in veri e propri follicoli linfoidi con un centro germinativo e notevole componente di tipo B, linfociti B con policlonalità per catene IgM e IgD. Diminuzione della componente epiteliale, quindi, in poche parole, il timo assume un aspetto simile a un linfonodo.
• Istiocitosi a cellule di Langherans: Ricordo che, come abbiamo visto, fa parte del gruppo delle istiocitosi; è una proliferazione neoplastica di cellule plurinucleate di natura monocitomacrofagica, cd68 positive la cui sede è la cute. L'istiocitosi a cellule di Langherans ha espressione nel granuloma eosinofilo, di cui abbiamo parlato l'altra volta, che ha sede nella diploee ossea ma questa istiocitosi può localizzarsi anche a livello timico.

Timoma

Cosa si intende per timoma? Timoma non è sinonimo di tumore timico. Perché? La sede timica, mediastino anteriore, è sede dei timomi, è sede dei linfomi, abbiamo visto come il linfoma linfoblastico pre-T ha questa sede, in età pediatrica ovviamente, è sede di linfoma di Hodgkin variante scleronodulare ed è sede dei teratomi e tumori teratoidi.

Tipi di tumori timici

• Linfomi:
  • Linfoma linfoblastico pre-T
  • Linfoma di Hodgkin variante scleronodulare
  • Linfoma di Leimer
• Teratomi e tumori teratoidi (tumori germinali)
• Timoma

Detto questo, ci interessa il timoma perché degli altri già ne abbiamo parlato. Quindi, quando vi si fa la domanda: quali sono i tumori timici? Tumori timici non è sinonimo di timoma; i tumori timici sono questi qua che abbiamo elencato: tumori a sede timica.

Il timoma è un tumore che colpisce l'età adulta; il timoma in età pediatrica è eccezionale, in età pediatrica sono più frequenti gli altri tumori che abbiamo citato, più frequente è il linfoma linfoblastico e soprattutto i tumori teratoidi. Il timoma ha sede nel mediastino antero-superiore, quindi sede timica, si presenta macroscopicamente come una massa lobulata ma soprattutto capsulata di varie dimensioni, da 2 a 4 a 5 anche a 6 cm. Sulle dimensioni si è discusso molto in passato, si dava importanza alle dimensioni, adesso non più tanto con la nuova classificazione.

Innanzi tutto diciamo che il timoma non è né un tumore maligno né un tumore benigno, può essere sia maligno sia benigno. Si diceva che fino a 4 cm il tumore era benigno, oltre i 4 cm era maligno e si dava importanza come criterio di malignità all'infiltrazione della capsula. Questo in realtà non è che sia sbagliato, rimane ancora in vigore, il discorso è un altro: questi criteri (dimensioni ed infiltrazione della capsula) sono legati alla recidività più che alla malignità assoluta, cioè tumori che hanno dimensioni superiori a 4 cm e che hanno infiltrazione della capsula più frequentemente recidivano; ovviamente, anche altri criteri vengono considerati nella valutazione maligna del timoma (diversa poi dal carcinoma timico che è un altro tipo di tumore) come per esempio: pleiomorfismo, indice proliferativo, attività mitotica. Il timoma è associato con una discreta frequenza a situazioni sistemiche che sono situazioni di ordine autoimmune o di immunodeficienza o situazioni del tipo miastenia gravis.

Miastenia gravis e timoma

La miastenia gravis (m.g.) è una forma di degenerazione muscolare dovuta ad alterazione delle sinapsi che porta ad atrofia muscolare, immobilità (se non mi sbaglio Luca Concioni era affetto da m.g.), con paralisi dei muscoli inferiori e superiori prima, ma soprattutto dei muscoli respiratori per cui questi pazienti devono usufruire del polmone artificiale. Altre situazioni meno frequenti ma lo stesso associate al timoma sono:

• Ipogammaglobulinemia (deficit da immunodeficienza)
• Ipoplasia eritroide (aplasia midollare)
• Miocarditi, dermatomiositi, LES, situazioni infiammatorie: sclerodermia, sindrome di Sigel

Importante è l'associazione con la miastenia gravis. Diciamo che nel 65% dei casi con m.g. il timo presenta iperplasia follicolare, nel 10% è presente un timoma e nel 25% non è riscontrabile nessuna anomalia a livello del timo. Se ribaltiamo il discorso, diciamo che i timomi dal 30 al 45% dei casi sono associati a m.g. La miastenia gravis può insorgere prima del timoma e quindi rappresentare una spia per diagnosticare il timoma, può essere contemporanea e può insorgere addirittura mesi dopo l'asportazione del timoma. C'è una correlazione eziopatogenica tra le due situazioni che poi vedremo.

Una cosa certa è che la presenza di un timoma associato a m.g. influenza in senso peggiorativo la sopravvivenza. Correggiamo subito una bufala che c'è negli appunti che parla di rapporto inverso. Qual è la correlazione eziopatogenetica e fisiopatologia col timoma? Noi sappiamo che la m.g. è dovuta a un difetto del recettore dell'acetilcolina ACHR nelle membrane subsinaptiche delle giunzioni neuromuscolari delle cellule motrici. Questa diminuzione è dovuta a presenza di auto-anticorpi circolanti prodotti dalle cellule B verso questo recettore.

Qui entra in ballo il timoma; le cellule mioidi abbiamo detto hanno (questa è sempre un'ipotesi) carattere immunofenotipico simile alle cellule muscolari scheletriche. Alterazioni di queste cellule mioidi provocherebbero nel timo la sensibilizzazione sia dei linfociti T ma soprattutto dei linfociti B verso queste cellule. I linfociti B producono questi auto-anticorpi circolanti che vanno a colpire, poi, le cellule muscolari scheletriche. (nessuno ha capito quindi ripete).

Nella miastenia gravis il recettore diminuisce a causa di questi auto-anticorpi prodotti dai linfociti B, nell'immunità umorale, dietro informazioni delle cellule epiteliali e dei linfociti T per sensibilizzazione di questi verso le cellule mioidi. (chiaro? facce attonite. terzo tentativo.)