Anatomia patologica - timomi
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TIMOMA
Cosa si intende per timoma? Timoma non è sinonimo di tumore timico. Perché? La sede timica,
mediastino anteriore,è sede dei timomi,è sede dei linfomi,abbiamo visto come il linfoma
linfoblastico pre-T ha questa sede,in età pediatrica ovviamente,è sede di linfoma di Hodgkin
variante scleronodulare è sede dei teratomi e tumori teratoidi.
Riassumendo: linfomi: -linfoma linfoblastico pre-T
-linfoma di Hodgkin variante scleronodulare
-linfoma di Leimert
teratomi e tumori teratoidi quindi tumori germinali
timoma
Detto questo ci interessa il timoma perché degli altri già ne abbiamo parlato. Quindi
Quando vi si fa la domanda: quali sono i tumori timici? Tumori timici non è sinonimo di timoma,i
tumori timici sono questi qua che abbiamo elencato: tumori a sede timica.
Il timoma è un tumore che colpisce l’età adulta, il timoma in età pediatrica è eccezionale,in età
pediatrica sono più frequenti gli altri tumori che abbiamo citato,più frequente è il linfoma
linfoblastico e soprattutto i tumori teratoidi. Il timoma ha sede nel mediastino antero-superiore
quindi sede timica, si presenta macroscopicamente come una massa lobulata ma soprattutto
capsulata di varie dimensioni,da 2 a 4 a 5 anche a 6 cm. Sulle dimensioni si è discusso molto in
passato, si dava importanza alle dimensioni,adesso non più tanto con la nuova
classificazione.Innanzi tutto diciamo che il timoma non è né un tumore maligno né un tumore
benigno,può essere sia maligno sia benigno. Si diceva che fino a 4 cm il tumore era benigno,oltre i
4 cm era maligno e si dava importanza come criterio di malignità all’infiltrazione della
capsula,questo in realtà non è che sia sbagliato,rimane ancora in vigore,il discorso è un altro: questi
criteri(dimensioni ed infiltrazione della capsula) sono legati alla recidività più che alla malignità
assoluta cioè tumori che hanno dimensioni superiori a 4 cm eche hanno infiltrazione della capsula
più frequentemente recidivano;ovviamente,anche altri criteri vengono considerati nella valutazione
maligna del timoma (diversa poi dal carcinoma timico che è un altro tipo di tumore) come per
esempio: pleiomorfismo,indice proliferativi,attività mitotica. Il timoma è associato con una discreta
frequenza a situazioni sistemiche che sono situazioni di ordine autoimmune o di immunodeficienza
o situazioni del tipo miastenia gravis.
La miastenia gravis(m.g.) è una forma degenerazione muscolare dovuta ad alterazione delle
sinapsi che porta ad atrofia muscolare,immobilità(se non mi sbaglio Luca Concioni era affetto da
m.g.),con paralisi dei muscoli inferiori e superiori prima,ma soprattutto dei muscoli respiratori per
cui questi pazienti devono usufruire del polmone artificiale. Altre situazioni meno frequenti ma lo
stesso associate al timoma sono:- ipogammaglobulinemia (deficit da immunodeficienza)
ipoplasia eritroide (aplasia midollare)
miocarditi,dermatomiositi,LES,
situazioni infiammatorie :
. sclerodermia,sindrome di Sigel.
Importante è l’associazione con la miastenia gravis.
Diciamo che nel 65% dei casi con m.g. il timo presenta iperplasia follicolare,nel 10% è presente un
timoma e nel 25% non è riscontrabile nessuna anomalia a livello del timo. Se ribaltiamo il discorso
diciamo che i timomi dal 30 al 45% dei casi sono associati a m.g. La miastenia gravis può insorgere
prima del timoma e quindi rappresentare una spia per diagnosticare il timoma,può essere
contemporanea e può insorgere addirittura mesi dopo l’asportazione del timoma. C’è una
correlazione eziopatogenica tra le 2 situazioniche poi vedremo. Una cosa certa è che la presenza di
un timoma associato a m.g. influenza in senso peggiorativo la sopravvivenza. Correggiamo subito
una bufala che c’è negli appunti che parla di rapporto inverso. Qual è la correlazione
eziopatogenetica e fisiopatologia col timoma? Noi sappiamo che la m.g. è dovuta ad un difetto del
recettore dell’acetilcolina ACHR nelle membrane subsinaptiche delle giunzioni neuromuscolari
delle cellule motrici. Questa diminuzione è dovuta a presenza di auto-anticorpi circolanti prodotti
dalle cellule b verso questo recettore. Qui entra in ballo il timoma;le cellule mioidi abbiamo detto
hanno(questa è sempre un’ipotesi) carattere immunofenotipico simile alle cellule muscolari
scheletriche. Alterazioni di queste cellule mioidi provocherebbero nel timo la sensibilizzazione sia
dei linfociti t ma soprattutto dei linfociti b verso queste cellule. I linfociti b producono questi auto-
anticorpi circolanti che vanno a colpire, poi,le cellule muscolari scheletriche.(nessuno ha capito
quindi ripete). Nella miastenia gravis il recettore diminuisce a causa di questi auto-anticorpi prodotti
dai linfociti b,nell’immunità umorale, dietro informazioni delle cellule epiteliali e dei linfociti t per
sensibilizzazione di questi verso le cellule mioidi.(chiaro?facce attonite.terzo tentativo.). C’è un’
autoaggressione del timo verso se stesso e poi ci vanno sotto le cellule del muscolari scheletriche.
Ricordo è un’ipotesi tutta da verificare. Una cosa è certa ed è che il timoma è coinvolto nei
disordini auto-immunitari e questo lo dimostrano evidenze cliniche,non solo la miastenia gravis ma
anche quelle patologie che abbiamo detto prima.
Come è costituito un timoma?
È costituito da una commistione di cellule epiteliali e linfocitarie. Le cellule epiteliali sono cellule
neoplastiche,quelle linfocitarie sono cellule non neoplastiche. In questo senso il timoma è un
tumore delle cellule epiteliali non un linfoma. I linfociti sono cellule reattive che possono essere sia
linfociti b1 e t1 cosiddetti “inattivi” o linfociti attivati, blastizzati cioè linfociti che sono stati
commissionati e sono i linfociti CD20,CD4,CD8,CD3.
La nuova classificazione del WHO classifica i timomi così:
- Tipo A: prevalentemente epiteliale cioè con scarsa presenza di cellule linfocitarie. A sua
volta questo tipo ha diversi pattern: a cellule fusate, con presenza di rosette epiteliali e altro.
- Tipo B: è, invece, ricco di linfonodi. Ricordiamo la componente epiteliale è
neoplastica,quella linfocitaria è reattiva. Va diviso in:
B1: pattern follicolare. Ha una struttura organoide,somiglia in poche parole al timo normale
e somiglia soprattutto alla corticale del timo.
B2: pattern diffuso. Si tratta di singole cellule o nidi(2 o3) di cellule epiteliali con nuclei
vescicolari,nucleolati che sono in un tappeto di linfociti.
B3: epiteliale atipico,o squamoide o carcinoma timico ben differenziato, è la forma border
line che transita nel carcinoma timico. Presenta elementi epiteliali atipici con metaplasma
squamosa,numerose mitosi,alto indice proliferativi ecc.
- Tipo AB: misto. Timomi con 2 aspetti che coesistono anche in zone diverse.
- Tipo C: carcinoma timico.
Qual è la prognosi del timoma? Il timoma comunque è unu tumore maligno,ma in che senso?
Tende a recidivare,la sopravvivenza è condizionata anche dalle patologie associate,dipende da
fattori come le dimensioni per cui è necessario fare una diagnosi precoce e la diagnosi si fa con la
risonanza magnetica tranquillamente,anche con la tac;dipende ,ancora,da fattori come la capsula: i
timomi capsulati hanno una prognosi migliore di quelli non capsulati o capsulati solo parzialmente;
soprattutto fattore importante è l’infiltrazione della capsula. Non ci sono grandi correlazioni tra
prognosi e tipi A,B,AB, fa eccezione,naturalmente, il tipoB3 che già dalla denominazione si capisce
che è un tumore border line che quindi ha carattere di malignità. Non c’è correlazione tra tipo
istologico e miastenia gravis, non è detto che quello epiteliale sia associato maggiormente rispetto a
quello misto e viceversa.
CARCINOMA TIMICO
Resta da citare il carcinoma timico che è un tumore completamente differente dal timoma,è un
tumore maligno quindi ha caratteri morfologici,clinici e biologici di malignità. Si presenta sempre
con meno frequenza capsulato, ha un pattern diffuso e può avere aspetti morfologici varii:
- carcinoma timico epidermoide: cioè cheratinizzante,molto simile al carcinoma a cellule
squamose con localizzazione timica. Infatti, la diagnosi differenziale si fa con i tumori
secondari,cioè metastasi, di carcinoma a cellule squamose.
- Carcinoma timico non cheratinizzante: meno differenziata.
- Forma meno differenziata ma sempre squamosa con positività per le cheratine ad alto
peso molecolare.
- Linfoepitelioma like: simile al linfoepitelioma o al carcinoma linfoepitelioide del
rinofaringeo cioè dove ci sono cellule squamose in un tappeto di cellule linfoidi reattive.
- Forma sarcomatoide: simile al carcinoma sarcomatoide,al carcinoma
fusocellulare,similcarcinoma.
- Forma a cellule chiare.
- Forma basalioide; simile al basalioma.
- Forme mucoepidermoidi.
- Carcinoide timico: è un tumore di tipo ghiandolare che somigli al carcinoide bronchiale o
al carcinoide…..
- Carcinomi neuroendocrini: del tipo a piccole cellule. In questo caso bisogna fare la
diagnosi con molta attenzione perché bisogna escludere la presenza di metastasi di un
microcitoma polmonare.
- Forme anaplastiche molto aggressive.
STAGING
T1: tumore incapsulato,circoscritto,senza infiltrazione della capsula soprattutto all’esame
microscopico.
T2: infiltrazione della capsula e delle strutture limitrofe come: pleura mediastinica,tessuto adiposo
circostante ecc.
T3: invasione degli organi circostanti:pleura,polmone,grandi vasi polmonari e altro.
T4: con disseminazioni pleurali e pericardiche diffuse.
N0: assenza di linfonodi colpiti.
N1: interessamento dei linfonodi mediastinici anteriori.
N2: interessamento dei linfonodi intratoracici(es linfonodi ilari)
N3: interessamento dei linfonodi extratoracici.
M0: assenza di metastasi a distanza.
M1: metastasi a distanza.
Da questo avete già capito come nel tumore timico può essere individuata una forma capsulata,una
forma minimamente invasiva(T2),mutuando dal carcinoma follicolare tiroideo uan forma
francamente invasiva(T3)e una forma metastatizzante(T4).questa è una classificazione dei tumori
timici più clinica che morfologica.
Per quanto riguarda gli altri tumori abbiamo linfomi e tumori teratoidi. Bisogna stare attenti a fare
una distinzione tra questi tumori. La diagnosi differenziale deve essere fatta principalmente con
caratteri clinici,per esmpio l’età di incidenza ci aiuta molto nel senso che,abbiamo detto, un linfoma
linfoblastico pre-t è in età pediatrica laddove in età pediatrica sono eccezionali;nel linfoma di
Hodgkin,anche se è tipico dell’età adulta, c’è un’incidenza maggiore nelle donne e c’è il quadro
tipico del linfoma di Hodgkin con le cellule di Sternberg e Sternbergsimili ecc. Ovviamente i tumori
teratoidi sono tumori che hanno ,anche questi, incidenza in età giovanile.
TUMORI OVARICI
Diciamo subito che i tumori ovarici(io mi focalizzo solo su un aspetto,poi il prof. Esposito ne
parlerà meglio.meno male perché questa lezione fa pena. consultare lezione del giorno 11/12/8)
Vanno distinti in tre grossi gruppi:
- tumori epiteliali: derivano dall’epitelio di superficie.
- tumori dello stroma gonadico: derivano dallo stroma dell’ovaio(è lo stesso per il testicolo)
- tumori germinali: derivano dalle cellule germinali.
L’ovaio è costituito dall’epitelio di superficie(che è l’epitelio celomatico),dallo stroma e dalle
cellule germinali(ovociti). Possiamo,quindi,avere tumori di queste tre componenti.noi ci
soffermiamo su quelli epiteliali. I tumori epiteliali sono i più frequenti e vanno divisi a seconda del
decorso in:tumori benigni ,maligni e border line che adesso hanno il nome di tumore proliferativi
atipico. Dal punto di vista istologico invece si dividono in tumori:
- sierosi: sono quelli che derivano effettivamente dall’epitelio celomatico che è un epitelio
sieroso.
(Dall’epitelio celomatico derivano anche l’endometrio e la cervice quindi abbiamo tumori:)
- mucinosi: quindi epitelio mucinoso.
- endometrioidi: che hanno caratteristiche simili ai tumori dell’endometrio.
- tumori transizionali: o di Brenner o brenneromi,derivano da epitelio che non è né di tipo
sieroso né di tipo mucinoso ma è un epitelio di transizione che somiglia all’epitelio
vescicole,questo a sottolineare gli stretti rapporti nell’apparato urogenitale. Nell’ambito dei
tumori transizionali abbiamo: tumore di Brenner(benigno),tumore proliferativi atipico e
carcinoma a cellule transizionali(maligno).
Per tutti questi tipi istologici abbiamo:
- cistoadenoma sieroso o tumore sieroso benigno
- tumore proliferativi atipico sieroso
- adenocarcinoma sieroso
e così vale per i mucinosi e per l’endometrioide.
Quali sono i precursori del carcinoma ovario?
- displasia dell’epitelio celomatico di superficie con presenza o meno di inclusioni epiteliali
corticali
- endometriosi
- neoplasie benigne
- tumori proliferativi atipici
L’associazione è stretta per l’endometriosi e i tumori proliferativi atipici,per gli altri precursori
l’associazione è più lontana. In questo senso l’endometriosi è un precursore putativo del carcinoma
ovario.
Cosa è l’endometriosi?
Si definisce endometriosi la presenza di tessuto endometriale,quindi ghiandole più stroma, al di
fuori dell’utero. Ha un’incidenza abbastanza significativa che va dall’ 1% al 15%. Se consideriamo
l’età si parla di quella fertile nell’80% dei casi mentre nel 5% si osserva in post-menopausa,quando
solitamente l’endometrio va in involuzione, e soltanto nel10% dei casi in età adolescenziale. In
post-menopausa l’endometriosi è associata frequentemente all’obesità e al carcinoma
endometrioide,correlata a situazioni disormonali come l’iperestrismo.
Sull’endometriosi ci sono 2 ipotesi(le accenniamo soltanto):
- ipotesi metastatica: è giustificata da endometriosi della parete addominale in donne operate
di parto cesario. In questo caso si pensa alla disseminazione di cellule endometriali dopo
l’asportazione del bambino. Tali cellule si impiantano sul peritoneo o sulla parete
addominale dando così lesioni di tipo endometriosi.
- ipotesi meteplastica: origine in situ ovvero,da nidi di cellule epiteliali eterotopici si
possono poi sviluppare isole di endometriosi.
I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anatomia Patologica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Agozzino Lucio.
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