Anatomia patologica - timomi

TIMOMA

Cosa si intende per timoma? Timoma non è sinonimo di tumore timico. Perché? La sede timica,

mediastino anteriore,è sede dei timomi,è sede dei linfomi,abbiamo visto come il linfoma

linfoblastico pre-T ha questa sede,in età pediatrica ovviamente,è sede di linfoma di Hodgkin

variante scleronodulare è sede dei teratomi e tumori teratoidi.

Riassumendo: linfomi: -linfoma linfoblastico pre-T

-linfoma di Hodgkin variante scleronodulare

-linfoma di Leimert

teratomi e tumori teratoidi quindi tumori germinali

timoma

Detto questo ci interessa il timoma perché degli altri già ne abbiamo parlato. Quindi

Quando vi si fa la domanda: quali sono i tumori timici? Tumori timici non è sinonimo di timoma,i

tumori timici sono questi qua che abbiamo elencato: tumori a sede timica.

Il timoma è un tumore che colpisce l’età adulta, il timoma in età pediatrica è eccezionale,in età

pediatrica sono più frequenti gli altri tumori che abbiamo citato,più frequente è il linfoma

linfoblastico e soprattutto i tumori teratoidi. Il timoma ha sede nel mediastino antero-superiore

quindi sede timica, si presenta macroscopicamente come una massa lobulata ma soprattutto

capsulata di varie dimensioni,da 2 a 4 a 5 anche a 6 cm. Sulle dimensioni si è discusso molto in

passato, si dava importanza alle dimensioni,adesso non più tanto con la nuova

classificazione.Innanzi tutto diciamo che il timoma non è né un tumore maligno né un tumore

benigno,può essere sia maligno sia benigno. Si diceva che fino a 4 cm il tumore era benigno,oltre i

4 cm era maligno e si dava importanza come criterio di malignità all’infiltrazione della

capsula,questo in realtà non è che sia sbagliato,rimane ancora in vigore,il discorso è un altro: questi

criteri(dimensioni ed infiltrazione della capsula) sono legati alla recidività più che alla malignità

assoluta cioè tumori che hanno dimensioni superiori a 4 cm eche hanno infiltrazione della capsula

più frequentemente recidivano;ovviamente,anche altri criteri vengono considerati nella valutazione

maligna del timoma (diversa poi dal carcinoma timico che è un altro tipo di tumore) come per

esempio: pleiomorfismo,indice proliferativi,attività mitotica. Il timoma è associato con una discreta

frequenza a situazioni sistemiche che sono situazioni di ordine autoimmune o di immunodeficienza

o situazioni del tipo miastenia gravis.

La miastenia gravis(m.g.) è una forma degenerazione muscolare dovuta ad alterazione delle

sinapsi che porta ad atrofia muscolare,immobilità(se non mi sbaglio Luca Concioni era affetto da

m.g.),con paralisi dei muscoli inferiori e superiori prima,ma soprattutto dei muscoli respiratori per

cui questi pazienti devono usufruire del polmone artificiale. Altre situazioni meno frequenti ma lo

stesso associate al timoma sono:- ipogammaglobulinemia (deficit da immunodeficienza)

ipoplasia eritroide (aplasia midollare)

miocarditi,dermatomiositi,LES,

situazioni infiammatorie :

. sclerodermia,sindrome di Sigel.

Importante è l’associazione con la miastenia gravis.

Diciamo che nel 65% dei casi con m.g. il timo presenta iperplasia follicolare,nel 10% è presente un

timoma e nel 25% non è riscontrabile nessuna anomalia a livello del timo. Se ribaltiamo il discorso

diciamo che i timomi dal 30 al 45% dei casi sono associati a m.g. La miastenia gravis può insorgere

prima del timoma e quindi rappresentare una spia per diagnosticare il timoma,può essere

contemporanea e può insorgere addirittura mesi dopo l’asportazione del timoma. C’è una

correlazione eziopatogenica tra le 2 situazioniche poi vedremo. Una cosa certa è che la presenza di

un timoma associato a m.g. influenza in senso peggiorativo la sopravvivenza. Correggiamo subito

una bufala che c’è negli appunti che parla di rapporto inverso. Qual è la correlazione

eziopatogenetica e fisiopatologia col timoma? Noi sappiamo che la m.g. è dovuta ad un difetto del

recettore dell’acetilcolina ACHR nelle membrane subsinaptiche delle giunzioni neuromuscolari

delle cellule motrici. Questa diminuzione è dovuta a presenza di auto-anticorpi circolanti prodotti

dalle cellule b verso questo recettore. Qui entra in ballo il timoma;le cellule mioidi abbiamo detto

hanno(questa è sempre un’ipotesi) carattere immunofenotipico simile alle cellule muscolari

scheletriche. Alterazioni di queste cellule mioidi provocherebbero nel timo la sensibilizzazione sia

dei linfociti t ma soprattutto dei linfociti b verso queste cellule. I linfociti b producono questi auto-

anticorpi circolanti che vanno a colpire, poi,le cellule muscolari scheletriche.(nessuno ha capito

quindi ripete). Nella miastenia gravis il recettore diminuisce a causa di questi auto-anticorpi prodotti

dai linfociti b,nell’immunità umorale, dietro informazioni delle cellule epiteliali e dei linfociti t per

sensibilizzazione di questi verso le cellule mioidi.(chiaro?facce attonite.terzo tentativo.). C’è un’

autoaggressione del timo verso se stesso e poi ci vanno sotto le cellule del muscolari scheletriche.

Ricordo è un’ipotesi tutta da verificare. Una cosa è certa ed è che il timoma è coinvolto nei

disordini auto-immunitari e questo lo dimostrano evidenze cliniche,non solo la miastenia gravis ma

anche quelle patologie che abbiamo detto prima.

Come è costituito un timoma?

È costituito da una commistione di cellule epiteliali e linfocitarie. Le cellule epiteliali sono cellule

neoplastiche,quelle linfocitarie sono cellule non neoplastiche. In questo senso il timoma è un

tumore delle cellule epiteliali non un linfoma. I linfociti sono cellule reattive che possono essere sia

linfociti b1 e t1 cosiddetti “inattivi” o linfociti attivati, blastizzati cioè linfociti che sono stati

commissionati e sono i linfociti CD20,CD4,CD8,CD3.

La nuova classificazione del WHO classifica i timomi così:

- Tipo A: prevalentemente epiteliale cioè con scarsa presenza di cellule linfocitarie. A sua

volta questo tipo ha diversi pattern: a cellule fusate, con presenza di rosette epiteliali e altro.

- Tipo B: è, invece, ricco di linfonodi. Ricordiamo la componente epiteliale è

neoplastica,quella linfocitaria è reattiva. Va diviso in:

B1: pattern follicolare. Ha una struttura organoide,somiglia in poche parole al timo normale

e somiglia soprattutto alla corticale del timo.

B2: pattern diffuso. Si tratta di singole cellule o nidi(2 o3) di cellule epiteliali con nuclei

vescicolari,nucleolati che sono in un tappeto di linfociti.

B3: epiteliale atipico,o squamoide o carcinoma timico ben differenziato, è la forma border

line che transita nel carcinoma timico. Presenta elementi epiteliali atipici con metaplasma

squamosa,numerose mitosi,alto indice proliferativi ecc.

- Tipo AB: misto. Timomi con 2 aspetti che coesistono anche in zone diverse.

- Tipo C: carcinoma timico.

Qual è la prognosi del timoma? Il timoma comunque è unu tumore maligno,ma in che senso?

Tende a recidivare,la sopravvivenza è condizionata anche dalle patologie associate,dipende da

fattori come le dimensioni per cui è necessario fare una diagnosi precoce e la diagnosi si fa con la

risonanza magnetica tranquillamente,anche con la tac;dipende ,ancora,da fattori come la capsula: i

timomi capsulati hanno una prognosi migliore di quelli non capsulati o capsulati solo parzialmente;

soprattutto fattore importante è l’infiltrazione della capsula. Non ci sono grandi correlazioni tra

prognosi e tipi A,B,AB, fa eccezione,naturalmente, il tipoB3 che già dalla denominazione si capisce

che è un tumore border line che quindi ha carattere di malignità. Non c’è correlazione tra tipo

istologico e miastenia gravis, non è detto che quello epiteliale sia associato maggiormente rispetto a

quello misto e viceversa.

CARCINOMA TIMICO

Resta da citare il carcinoma timico che è un tumore completamente differente dal timoma,è un

tumore maligno quindi ha caratteri morfologici,clinici e biologici di malignità. Si presenta sempre

con meno frequenza capsulato, ha un pattern diffuso e può avere aspetti morfologici varii:

- carcinoma timico epidermoide: cioè cheratinizzante,molto simile al carcinoma a cellule

squamose con localizzazione timica. Infatti, la diagnosi differenziale si fa con i tumori

secondari,cioè metastasi, di carcinoma a cellule squamose.

- Carcinoma timico non cheratinizzante: meno differenziata.

- Forma meno differenziata ma sempre squamosa con positività per le cheratine ad alto

peso molecolare.

- Linfoepitelioma like: simile al linfoepitelioma o al carcinoma linfoepitelioide del

rinofaringeo cioè dove ci sono cellule squamose in un tappeto di cellule linfoidi reattive.

- Forma sarcomatoide: simile al carcinoma sarcomatoide,al carcinoma

fusocellulare,similcarcinoma.

- Forma a cellule chiare.

- Forma basalioide; simile al basalioma.

- Forme mucoepidermoidi.

- Carcinoide timico: è un tumore di tipo ghiandolare che somigli al carcinoide bronchiale o

al carcinoide…..

- Carcinomi neuroendocrini: del tipo a piccole cellule. In questo caso bisogna fare la

diagnosi con molta attenzione perché bisogna escludere la presenza di metastasi di un

microcitoma polmonare.

- Forme anaplastiche molto aggressive.

STAGING

T1: tumore incapsulato,circoscritto,senza infiltrazione della capsula soprattutto all’esame

microscopico.

T2: infiltrazione della capsula e delle strutture limitrofe come: pleura mediastinica,tessuto adiposo

circostante ecc.

T3: invasione degli organi circostanti:pleura,polmone,grandi vasi polmonari e altro.

T4: con disseminazioni pleurali e pericardiche diffuse.

N0: assenza di linfonodi colpiti.

N1: interessamento dei linfonodi mediastinici anteriori.

N2: interessamento dei linfonodi intratoracici(es linfonodi ilari)

N3: interessamento dei linfonodi extratoracici.

M0: assenza di metastasi a distanza.

M1: metastasi a distanza.

Da questo avete già capito come nel tumore timico può essere individuata una forma capsulata,una

forma minimamente invasiva(T2),mutuando dal carcinoma follicolare tiroideo uan forma

francamente invasiva(T3)e una forma metastatizzante(T4).questa è una classificazione dei tumori

timici più clinica che morfologica.

Per quanto riguarda gli altri tumori abbiamo linfomi e tumori teratoidi. Bisogna stare attenti a fare

una distinzione tra questi tumori. La diagnosi differenziale deve essere fatta principalmente con

caratteri clinici,per esmpio l’età di incidenza ci aiuta molto nel senso che,abbiamo detto, un linfoma

linfoblastico pre-t è in età pediatrica laddove in età pediatrica sono eccezionali;nel linfoma di

Hodgkin,anche se è tipico dell’età adulta, c’è un’incidenza maggiore nelle donne e c’è il quadro

tipico del linfoma di Hodgkin con le cellule di Sternberg e Sternbergsimili ecc. Ovviamente i tumori

teratoidi sono tumori che hanno ,anche questi, incidenza in età giovanile.

TUMORI OVARICI

Diciamo subito che i tumori ovarici(io mi focalizzo solo su un aspetto,poi il prof. Esposito ne

parlerà meglio.meno male perché questa lezione fa pena. consultare lezione del giorno 11/12/8)

Vanno distinti in tre grossi gruppi:

- tumori epiteliali: derivano dall’epitelio di superficie.

- tumori dello stroma gonadico: derivano dallo stroma dell’ovaio(è lo stesso per il testicolo)

- tumori germinali: derivano dalle cellule germinali.

L’ovaio è costituito dall’epitelio di superficie(che è l’epitelio celomatico),dallo stroma e dalle

cellule germinali(ovociti). Possiamo,quindi,avere tumori di queste tre componenti.noi ci

soffermiamo su quelli epiteliali. I tumori epiteliali sono i più frequenti e vanno divisi a seconda del

decorso in:tumori benigni ,maligni e border line che adesso hanno il nome di tumore proliferativi

atipico. Dal punto di vista istologico invece si dividono in tumori:

- sierosi: sono quelli che derivano effettivamente dall’epitelio celomatico che è un epitelio

sieroso.

(Dall’epitelio celomatico derivano anche l’endometrio e la cervice quindi abbiamo tumori:)

- mucinosi: quindi epitelio mucinoso.

- endometrioidi: che hanno caratteristiche simili ai tumori dell’endometrio.

- tumori transizionali: o di Brenner o brenneromi,derivano da epitelio che non è né di tipo

sieroso né di tipo mucinoso ma è un epitelio di transizione che somiglia all’epitelio

vescicole,questo a sottolineare gli stretti rapporti nell’apparato urogenitale. Nell’ambito dei

tumori transizionali abbiamo: tumore di Brenner(benigno),tumore proliferativi atipico e

carcinoma a cellule transizionali(maligno).

Per tutti questi tipi istologici abbiamo:

- cistoadenoma sieroso o tumore sieroso benigno

- tumore proliferativi atipico sieroso

- adenocarcinoma sieroso

e così vale per i mucinosi e per l’endometrioide.

Quali sono i precursori del carcinoma ovario?

- displasia dell’epitelio celomatico di superficie con presenza o meno di inclusioni epiteliali

corticali

- endometriosi

- neoplasie benigne

- tumori proliferativi atipici

L’associazione è stretta per l’endometriosi e i tumori proliferativi atipici,per gli altri precursori

l’associazione è più lontana. In questo senso l’endometriosi è un precursore putativo del carcinoma

ovario.

Cosa è l’endometriosi?

Si definisce endometriosi la presenza di tessuto endometriale,quindi ghiandole più stroma, al di

fuori dell’utero. Ha un’incidenza abbastanza significativa che va dall’ 1% al 15%. Se consideriamo

l’età si parla di quella fertile nell’80% dei casi mentre nel 5% si osserva in post-menopausa,quando

solitamente l’endometrio va in involuzione, e soltanto nel10% dei casi in età adolescenziale. In

post-menopausa l’endometriosi è associata frequentemente all’obesità e al carcinoma

endometrioide,correlata a situazioni disormonali come l’iperestrismo.

Sull’endometriosi ci sono 2 ipotesi(le accenniamo soltanto):

- ipotesi metastatica: è giustificata da endometriosi della parete addominale in donne operate

di parto cesario. In questo caso si pensa alla disseminazione di cellule endometriali dopo

l’asportazione del bambino. Tali cellule si impiantano sul peritoneo o sulla parete

addominale dando così lesioni di tipo endometriosi.

- ipotesi meteplastica: origine in situ ovvero,da nidi di cellule epiteliali eterotopici si

possono poi sviluppare isole di endometriosi.