Anatomia patologica

PATOLOGIA glomerulare causata da depositi di immunocomplessi nei capillari glomerulari

La patologia glomerulare è causata da depositi di immunocomplessi nei capillari glomerulari, responsabili della malattia. Per evidenziarli occorre eseguire la metodica dell'immunofluorescenza.

Viene effettuata una biopsia renale nel caso in cui si sospetti: nefrite interstiziale, danno arteriosclerotico, malattia tubulare, amiloidosi, danno tossico, ischemico, rigetto nei pazienti trapiantati e altro.

La biopsia renale arriva in fisiologica ed un prelievo ottimale prevede 2 frustoli (uno per il congelamento e uno per la processazione in formalina). Appena arriva il campione viene congelato in azoto liquido/resina e poi viene conservata a -80°C se non tagliata immediatamente.

Al criostato vengono tagliate sezioni di 3µm a una temperatura di -20°C che vengono poi raccolte su vetrino. Per l'immunofluorescenza diretta su sezioni criostatiche, si tagliano 10 sezioni al criostato e si controlla subito al microscopio ottico la presenza di glomeruli sulla sezione in bianco.

La biopsia viene quindi tolta dal criostato e scongelata immergendola in formalina e poi fissata in essa. Dopo di che viene processata secondo routine o metodo veloce, inclusa in paraffina, vengono tagliate 6 sezioni e colorate.

MALATTIE GLOMERULARI – sono responsabili di oltre 1/3 di IRC. Gli effetti fisiopatologici sono:

• Disturbo funzioni di filtro (es. proteinuria)
• Disturbo funzioni regolazione di sodio e H 0 (es. edema e ipertensione)
• Incapacità di trattenere i GR nei capillari (ematuria)
• Riduzione nel grado di filtrazione glomerulare

Le patologie glomerulari vengono evidenziate tramite microscopia ottica, immunofluorescenza o microscopia elettronica.

Nell'immunofluorescenza diretta su sezioni criostatiche è presente un anticorpo primario coniugato con fluoresceina (F) e vengono eseguite reazioni con i seguenti antigeni: fibrinogeno, C3, C1q, C4d, IgG, IgA, IgA, IgM, catene K, catene λ. Una sostanza chimica è

dette fluorescente quando, colpita dalla luce ad una certa lunghezza d'onda, emette luce ad una lunghezza d'onda maggiore entro lo spettro del visibile. La metodica consiste nel: idratare le sezioni in PBS -> incubare per 30' con antisiero specifico -> lavare in PBS per 5' -> applicare il mezzo di montaggio acquoso -> applicare il coprioggetto e lutare -> osservazione al microscopio a fluorescenza. Dopo la colorazione si ha l'osservazione al microscopio a fluorescenza oppure si mantengono al buio le sezioni colorate e la luce fa decadere la fluorescenza. Per essere idonea una bx renale deve contenere almeno 10 glomeruli. Colorazioni su sezioni in paraffina: 1) EE; 2) PAS per evidenziare le membrane basali dei capillari glomerulari; 3) Tricromica di Masson per evidenziare la fibrosi glomerulare e interstiziale; 4) eventuale immunoistochimica per evidenziare linfociti B (CD20), T (CD3), neutrofili (CD15) e la ricerca di Ag virali (CMV, BKV).

diabete)- TEST DI FUNZIONE RENALEEsame delle urineo Presenza di ematuriao Presenza di proteinuriao Presenza di cilindrioo Presenza di cellule infiammatorieEsame del sangueo Dosaggio della creatinina siericao Dosaggio dell'azotemia siericao Dosaggio delle proteine siericao Dosaggio dell'albumina siericao Dosaggio delle immunoglobuline siericao Dosaggio del complemento siericoo Dosaggio dell'acido urico siericoo Dosaggio della glicemia siericao Dosaggio dell'emoglobina glicosilatao Dosaggio del colesterolo siericoo Dosaggio dei trigliceridi sierici- TEST DI IMAGINGEcografia renaleo Valutazione delle dimensioni dei renio Valutazione della morfologia dei renio Valutazione della presenza di cisti renalio Valutazione della presenza di calcoli renalio Valutazione della presenza di masse renalio Valutazione della presenza di dilatazioni delle vie urinarieo Valutazione della presenza di ostruzioni delle vie urinarieo Valutazione della perfusione renale mediante DopplerColor Dopplero Valutazione della presenza di ipertensione renale mediante DopplerColor Dopplero Valutazione della presenza di stenosi delle arterie renali mediante DopplerColor DopplerTomografia computerizzata (TC) renaleo Valutazione della morfologia dei renio Valutazione della presenza di cisti renalio Valutazione della presenza di calcoli renalio Valutazione della presenza di masse renalio Valutazione della presenza di dilatazioni delle vie urinarieo Valutazione della presenza di ostruzioni delle vie urinarieo Valutazione della presenza di lesioni vascolari renalio Valutazione della presenza di lesioni infiammatorie renalio Valutazione della presenza di lesioni tumorali renalio Valutazione della perfusione renale mediante angio-TCo Valutazione della presenza di ipertensione renale mediante angio-TCo Valutazione della presenza di stenosi delle arterie renali mediante angio-TCRisonanza magnetica (RM) renaleo Valutazione della morfologia dei renio Valutazione della presenza di cisti renalio Valutazione della presenza di calcoli renalio Valutazione della presenza di masse renalio Valutazione della presenza di dilatazioni delle vie urinarieo Valutazione della presenza di ostruzioni delle vie urinarieo Valutazione della presenza di lesioni vascolari renalio Valutazione della presenza di lesioni infiammatorie renalio Valutazione della presenza di lesioni tumorali renalio Valutazione della perfusione renale mediante angio-RMo Valutazione della presenza di ipertensione renale mediante angio-RMo Valutazione della presenza di stenosi delle arterie renali mediante angio-RMGN membrano-proliferativa) Depositi fibrillari (es. amiloidosi) Meccanismi di progressione o cronicizzazione: (A) casi a evoluzione favorevole con scomparsa della causa scatenante e regressione della malattia, (B) casi in evoluzione in cui il persistere della deposizione di IC porta alla cronicizzazione della GN e (C) in fase avanzata in cui gli aspetti del danno immunologico (proliferazione cellulare, essudazione, deposizione di IC) possono mancare e prevalgono le lesioni sclerotiche. GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE – Caratterizzata da sclerosi glomerulare di alcuni (focale) glomerulare e in quelli colpiti solo una parte dei capillari (segmentale). Le cause possono essere idiopatiche, infezione da HIV ed obesità. Si parla di patologia quando ci sono un numero variabile di glomeruli con obliterazione segmentale di capillari conseguente a deposizione di materiale ialino fibroso. GLOMERULO NEFRITE ACUTA POST-INFETTIVA – conseguente a infezioni con streptococchi di gruppo.A causata d'immunocomplessi che si depositano nella MBG. La patogenesi: (1) streptococco gruppo A βemolitico, (2) stafilococchi (es. endocardite da stafilococchi), (3) virali (es. epatite B), (4) parassiti (es. malaria).-> Attivazione del complemento (pz. Con ipocomplementemia)-> mediatori dell'infiammazione richiamano PNN e MONOCITI-> stimolo proliferativo di c. mesangiali e endoteliali (rara proliferazioni di cellule epiteliali)=> questo rappresenta una marcata ipercellularità. Nella fase acuta, i glomeruli risultano ingranditi e ipercelullati (c. mesangiali, endoteliali, neutrofili e monociti) mentre nell'interstizio si ha edema e infiltrato di neutrofili e monociti. La risoluzione delle diverse alterazioni istologiche avviene dopo diversi mesi. QUADRO CLINICO nei bambini: Sindrome nefritica (oliguria, ematuria, ipertensione, edema), Ematuria e modesta proteinuria che persistono per alcuni mesi, Guarigione in oltre il 90% dei casi nei bambini (nel

25-30% degli adulti persistela sintomatologia urinaria e progressiva. Evoluzione verso IRC).La glomerulonefrite membranosa è causa frequente di sindrome nefrosica ed è causata da deposito di immuno complessiin zona sottoepiteliale (tra c.epiteliali viscerali e MBG). Si ha la formazione di immunocomplessi circolanti (es.glomerulopatia membranosa idiopatica, malattia autoimmune LES, malattie infettive – epatite B, terapie – penicilline,neoplasie – ca.polmonari) e al microscopio ottico si osservano la formazione di glomeruli leggermente ingranditi,normocellulati e diffuso ispessimento della parete dei capillari. Glomerulonefrite membranosa è una malattiaimmunomediata in cui si evidenziano depositi di IgG e complemento (c3) nella membrana basale con aspetto granulare.Glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA (malattia di berger) – è una glomerulo nefrite causata da accumulo diimmunocomplessi composti prevalentemente da IgA. Si ha

nefropatia da IgA conseguente a infezioni respiratorie o del tratto gastroenterico oppure antigeni virali, batterici o nel cibo. L'immunofluorescenza risulta essenziale per la diagnosi per la presenza di IgA e di C3 nel mesangio (possono essere presenti depositi di IgA nella parete dei capillari). Anche la microscopia ottica viene utilizzata a seconda della durata e della severità della malattia (nessuna alterazione, ipercellularità di cellule mesangiali focale o diffusa con o senza semilune, g. nefrite sclerosante cronica). Quadro clinico: forma più comune di gn. ed è più comune nei giovani maschi dieta' 15-30 aa. Presentazione clinica: 40%: ematuria asintomatica, 40%: macroematuria intermittente, 10%: sindrome nefrosica, 10%: i.r.. il 20% evolve in i.r. in 20 aa. Dopo il trapianto spesso recidiva. Glomerulonefrite proliferativa extracapillare data da Ab anti-membrana basale o in corso di varie Gn (IgA, post infettiva). E' caratterizzata.dalla presenza di semilune in più del 50% dei glomeruli. Nel quadro clinico la sindrome nefritica rapidamente progressiva verso l'IRC nel corso di pochi mesi.

PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO RENALE

• Infezione da Polyomavirus BK - Polyomavirus hominis 1 (BKV) e 2 (JCV). L'infezione da BKV colpisce nell'infezione e persiste nel rene e nelle vie escretrici. Nell'infezione si può sviluppare una nefropatia da BKV in media nelle 44esima settimana dopo il trapianto soprattutto nei pazienti maschi e in età più avanzata (cellule tubuli distali). L'infiltrato infiammatorio risulterà ricco di plasmacellule, neutrofili e monociti con una denudazione della membrana basale.
• Rene in stadio terminale per differenti malattie di tipo glomerulare, tubulo-interstiziali o vascolari.

LINFONODO SENTINELLA

Carcinoma della mammella metastatizzato ai linfonodi ascellari: si inietta un tracciante (colorante vitale o radioisotopo) per via

intradermica o sottodermica incorrispondenza del nodulo tumorale permettendo così una rapida e costante visualizzazione del linfonodo sentinella ascellare perché la rete linfatica è molto rappresentata. In presenza di linfonodi sentinella multipli evidenziati col radiotracciante e/o col colorante, è raccomandata l'asportazione di tutti i linfonodi radioattivi o colorati. L'esame istologico dei linfonodi sentinella può essere fatto secondo il protocollo specifico limitatamente ai primi tre linfonodi marcati. Eventuali altri linfonodi meno radioattivi possono essere processati secondo il protocollo in uso per i linfonodi non sentinella. In presenza di 1 linfonodo sentinella metastatico si procede con la linfadenectomia ascellare di completamento. In presenza di micrometastasi (<2mm) nel linf. Sentinella l'indicazione resta, ma la linfadenectomia può essere evitata in casi selezionati previa un'adeguata informazione della

Paziente sui rischi di persistenza di malattia inascella.- In presenza di cellule tumorali isolate nel linf. Sentinella lo svuotamento ascellare non è indicato.

Il significato biologico e prognostico delle micrometastasi sono ancora poco conosciuti e non c'è ancora una chiara evidenza che la loro presenza sia associata ad una prognosi peggiore. Il loro riconoscimento costituisce un elemento decisionale per l'oncologo per porre indicazione a terapie adiuvanti ed indica la possibilità che siano presenti altri linfonodi metastatici, per cui oggi vi è uniformità di vedute sulla necessità di procedere in questi casi allo svuotamento ascellare completo.

L'esame intraoperatorio viene limitato ai casi con tumori superiori a 1cm di diametro e può essere condotto eseguendo due sezioni in EE con intervallo di 40micron tra una e l'altra. È necessario che il personale tecnico sia accurato nell'evitare spreco di materiale.

sia nell'allestire sezioni complete comprensive di capsula linfonodale. Nei casi di linfonodi sentin