Anatomia patologica - protesi valvolare

Anatomia patologica: protesi valvolare

Per protesi valvolare si intende una valvola artificiale, presente in sede AV o in sede ventricolo-arteriosa. Una protesi di questo tipo dovrebbe avere caratteristiche simili alla valvola normale:

• Durata illimitata (durabilità), anche se in questo caso la performance valvolare, specie per le protesi meccaniche, è limitata nel tempo, e si pone il problema della sostituzione, con la necessità di dover intervenire in seguito mediante interventi complessi con circolazione extracorporea su pazienti anziani affetti da cardiopatia valvolare, con tutti i rischi che ne conseguono.
• Buone caratteristiche emodinamiche, quindi assenza di gradiente trans valvolare (si intende per gradiente trans valvolare la differenza di pressione tra il lato di afflusso e quello di efflusso, quando esso è presente siamo in presenza di valvola stenotica).
• Bassa azione traumatica sugli elementi corpuscolati del sangue, al fine di scongiurare eventuale emolisi (eventualità piuttosto frequente nell’era pre-Teflon, come vedremo in seguito).
• Atrombogenicità, elemento essenziale poiché qualunque struttura esterna introdotta nell’organismo si configura come potenzialmente trombogenica, da qui la necessità di ricorrere a terapia anticoagulante per tutta la vita con controllo dei parametri della coagulazione (importanza del ruolo del medico di base), essendo questi stessi pazienti maggiormente esposti al rischio di evento emorragico (in particolare in sede cerebrale) come si vedrà nel prossimo semestre.
• Facilità di impianto e scarso ingombro, tanto che le protesi meccaniche vengono suddivise in p. ad alto profilo (spesse, particolarmente ingombranti, come nel caso delle protesi AV che sporgono nel ventricolo, o quelle ventricolo arteriose che aggettano nel lume arterioso) e p. a basso profilo.
• Poca o assente rumorosità (si pensi alle cause di divorzio legate alla convivenza con il paziente sottoposto a protesizzazione).
• Basso costo (rapporto con il SSN) e buona qualità (caso dei chirurghi di Padova che acquistavano protesi scadenti in Argentina per poi rivenderle a prezzi sostenuti sul mercato europeo).

Tipologie di protesi

Le protesi sono suddivisibili in meccaniche e biologiche; le prime sono formate da materiali inerti, e vengono suddivise in due grossi gruppi: protesi a palla, particolarmente ingombranti e cadute in disuso, e protesi a disco oscillante (o a basso profilo), largamente utilizzate, le quali sono legate all’oscillazione di un disco intorno a un fulcro. Queste ultime sono a loro volta distinte in monodisco e bidisco. Tra i marchi di riferimento nel campo della progettazione protesica citiamo la SORIN Biomedica, società del gruppo FIAT.

Complicanze delle protesi

Le complicanze, in generale, vengono divise in precoci, osservabili nell’immediato postoperatorio, e tardive, elemento quest’ultimo di interesse per il medico di base. Le complicanze comuni a tutte le protesi e che possono insorgere anche tardivamente fanno riferimento alla formazione di trombi (è sufficiente che il paziente dimentichi di prendere l’anticoagulante per qualche giorno), all’insorgenza di infezioni con endocardite, deiscenze (la protesi è munita di un disco in rapporto con un anello; quando si impianta la protesi è necessario cucire la stessa sull’annulus, e ciò viene fatto a punti distaccati, quando tale ancoraggio non è ottimale si può verificare un distacco totale della protesi, che può raggiungere il circolo generale, ovvero una insufficienza della protesi quando il medesimo distacco sia solo parziale).

Tutte le diagnosi possono essere agevolmente poste mediante ecografia. Ancora abbiamo turbolenze emodinamiche, in particolare per le monodisco, importanti perché le stesse predispongono a un rischio maggiore di sviluppare infezioni e trombosi. Citiamo altresì l’emolisi, che può essere scongiurata prevenendo l’esposizione del metallo valvolare al sangue circolante, e ciò può essere realizzato attraverso l’utilizzazione di Dacron o Teflon, materiale poroso che, mediante la deposizione di fibrina e connettivo, favorisce l’endotelizzazione del materiale protesico a seguito della formazione di un panno fibroso che ricopre l’anello che viene endotelizzato; purtroppo ciò non avviene mai sul disco, elemento mobile per definizione, e ciò impone il ricorso alla terapia anticoagulante.

Esistono complicanze di minore importanza legate all’intervento, quali l’embolia grassosa (pezzi di grasso possono andare in circolo), lesioni vascolari a carico delle coronarie o dell’annulus d’impianto della protesi, sproporzione tra gli elementi di attacco, lesioni miocardiche e dell’annulus, aritmie con morte improvvisa. Abbiamo ancora complicanze legate alla singola protesi, come quelle legate alla terapia anticoagulante (emorragie subdurali anche a seguito di traumi minimi, come si diceva in precedenza).

Protesi meccaniche

Tornando alla protesi a palla, questa si configura come ad alto profilo; essa presenta un anello metallico che intrappola la palla (si parla di “stent”), la quale oscilla attivando o bloccando il flusso. È una valvola ingombrante, che tipicamente sporge nelle cavità cardiache. La gabbia presente intorno alla palla, costituita proprio dall’anello e dagli elementi della gabbia viene definita stent.

Qual è la complicanza di queste protesi? Abbiamo citato già l’utilizzo del materiale poroso detto Teflon, che favorisce tuttavia la formazione di un tessuto fibroso ipertrofico, esuberante, che finisce con l’interferire con la normale escursione dell’elemento mobile; ciò predispone a trombosi e, naturalmente, a insufficienza valvolare. Tale esuberanza del panno fibroso rappresenta una importante causa di sostituzione della protesi (44% delle protesi espiantate nella casistica del prof.).

La protesi a disco risulta essere a basso profilo (quindi poco ingombrante), ed è formata da un’area di grossa apertura ed una di bassa apertura nelle monodisco; presenta un anello ed un disco, quest’ultimo capace di oscillazioni in genere non superiori ai 70-80 gradi, senza mai superare un valore di 90. Si tratta comunque di una protesi piatta, e in questo caso la formazione del panno fibroso determina il blocco del disco, e possibile trombosi.

Le alterazioni possono essere apprezzate, per le protesi atrioventricolari, sia nel lato di afflusso che in quello di efflusso (rispettivamente atriale e ventricolare). Qui vediamo una valvola sia dal versante atriale che da quello ventricolare, e anche in questo caso apprezziamo l’esuberanza di panno fibroso. L’esuberanza del panno fibroso può essere concentrica o eccentrica; eccentrica quando si verifica nell’area di piccola apertura (essendo questa soggetta a maggiori turbolenze), con formazione di turbolenze e piccoli trombi che tendono a collagenizzare. È un po’ come avviene nella valvulopatia reumatica cronica, quando a causa del flusso alterato si ha continua modifica dei lembi valvolari. La diagnosi può essere fatta come si diceva mediante indagini ecocardiografiche.

Qui vediamo un panno eccentrico con trombosi, in cui si apprezza l’esuberanza di panno; qui l’ecocardiografia bidimensionale mostra il ventricolo, la valvola AV, questa è la parete ventricolare, questa è la cavità ventricolare, questo è l’atrio, questo è il piano valvolare e qui vedete questa formazione è una trombosi, rilevabile quindi mediante una banale eco bimod.

Se la monodisco ha un solo disco, le protesi bidisco presentano un fulcro centrale, e due dischi che si aprono e chiudono intorno al fulcro stesso, con la formazione di tre spazi, due laterali ed uno centrale, quando la valvola è in condizione di apertura; abbiamo minori turbolenze, sebbene queste siano sempre presenti, e anche in questo caso l’esuberanza di panno fibroso rappresenta una possibile complicanza, sebbene in percentuale assai minore rispetto a quella riscontrata per le due precedenti tipologie protesiche.

Qui abbiamo cose che vi interessano poco, ecco abbiamo una trombosi che in definitiva può situarsi sul versante atriale, o su quello ventricolare, o su entrambi. La trombosi dipende dal tipo di protesi dunque; alto è il rischio...