Anatomia patologica, prof. Miracco

ANATOMIA PATOLOGICA

LABBRA

Per quanto riguarda le labbra riconosciamo un versante cutaneo, una parte che

chiamiamo vermiglione (di colore rosa, costituito da un tessuto più lasso di quello del

derma) e poi la parte mucosa. Esse sono completamente rivestite da epitelio

squamoso pluristratificato che nella parte cutanea è praticamente uguale al resto della

cute del corpo ed è cioè cheratinizzato. La parte semi-mucosa tende ad essere meno

cheratinizzata e ad avere un più ridotto strato granuloso. La parte mucosa nelle labbra

ha un sottile strato di cheratina. Nel resto del cavo orale la distribuzione dello strato

corneo e granuloso varia secondo la sede.

Le patologie che possono colpire le labbra sono simili a quelle cutanee.

E' una spia importante vedere se c'è alterazione/presenza/assenza di uno strato

perchè può indicare la presenza di un processo patologico. Si parla di lesione

elementare: lesione aspecifica, più lesioni elementare possono dare luogo a patologia

(paracheratosi, ipercheratosi,..)

Le lesioni elementari della cute comprendono un insieme di alterazioni dell'apparato

tegumentario rilevabili in corso di esame obiettivo dermatologico e la cui corretta

interpretazione permette di distinguere le principali malattie cutanee. Il termine

generico eruzione cutanea è invece utilizzato per identificare l'insorgenza sulla cute di

una o più lesioni elementari come conseguenza di una malattia propria della pelle

oppure di una malattia sistemica.

Ogni lesione viene ad essere identificata per dimensione, colore, consistenza,

dolorabilità, forma, mobilità e margini; una volta riconosciuta la lesione, occorre

stabilire il numero, la disposizione e l'estensione sulla superficie cutanea, valutando il

coinvolgimento delle pieghe cutanee o degli annessi, quali unghie, peli e/o capelli.

Altresì è di fondamentale importanza valutare la presenza di altre lesioni distinte dalla

principale; in questo senso, si parla di monomorfismo quando è presente un solo tipo

di lesione e di polimorfismo quando coesistono più tipi di lesioni elementari nella

stessa malattia cutanea.

Viene definita lesione elementare primitiva ogni lesione che insorge come tale nella

pelle come la diretta espressione di un processo patologico, e traduce sul piano clinico

obiettivo il processo lesionale, distinguendosi dalle lesioni elementari secondarie che

rappresentano l'evoluzione di una lesione primitiva. Si definisce invece lesione

elementare patognomonica una lesione cutanea di esclusiva pertinenza di una

malattia.

Le labbra sono inoltre costituite da vasi (l’irrorazione è massiccia e per questole

neoplasie sono più aggressive e soggette a metastasi), ghiandole, nervi e muscoli.

La bocca può comprendere diversi quadri patologici, come:

Flogosi

● Neoplasie

●

EPITELIO SQUAMOSO PLURISTRATIFICATO

Si distinguono diversi strati:

Strato corneo: è lo strato più esterno. E' costituito da cellule che hanno perso

● il nucleo e che, maturando, hanno acquisito la capacità di sintetizzare cheratina

=cheratinociti.

Strato granuloso: è formato da uno o più filiere di cellule, le quali conservano

● il nucleo e contengono granuli.

Strato intermedio: è intermedio allo strato granulare e allo strato basale.

● Strato basale: sono presenti le cellule che poi rigenerano nuove cellule che

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costituiranno gli strati successivi andando incontro a un differenziamento. Lo

strato basale è rappresentato da cellule cubiche appoggiate sulla membrana

basale (= è la struttura su cui poggiano gli epiteli). Le cellule mano a mano che

raggiungono gli strati superiori si fanno sempre più poliedriche.

Come per la cute, anche in questo caso, l'epitelio è labile ovvero c'è un rinnovamento

continuo.

E’ importante ricordare che lo strato basale nell'epidermide è singolo mentre nel cavo

orale ci possono essere più strati.

Oltre alle cellule epiteliali, nell'epitelio sono intercalate altre cellule:

Cellule di Merkel: sono importanti in alcuni organi neurosensoriali e anche in

 alcune neoplasie (es: carcinoma a cellule di Merkel che generalmente

aggredisce la cute ma a volte può aggredire anche sedi diverse come la

mucosa).

Le cellule di Merkel sono cellule recettoriali di forma ovale presenti nella pelle dei

vertebrati. Hanno contatti sinaptici con gli afferenti somatosensoriali e sono localizzate

nello strato basale dell'epidermide. Le cellule di Merkel sono i più semplici sensori di

tatto e registrano la pressione esercitata sulla cute. Sono definite come sensori

proporzionali (o sensori P) nel senso che trasformano una pressione doppia sulla cute

in un numero di potenziali d'azione al secondo doppio. Possono diventare maligne e

dare luogo al tumore della pelle conosciuto come il carcinoma a cellule di Merkel.

Cellule dendritiche: come:



- melanociti: sono presenti anche nelle mucose. Sono adese allo strato basale e

producono pigmento. “Abbracciano” le cellule squamose; si parla di “unità”, a capo

di ogni unità ci sono più cellule squamose.

- Cellule di Langerhans: sono cellule presentanti l'antigene. Si trovano in molte

strutture epiteliali, quindi non solo nella cute e nelle mucose ma anche a livello di

neoplasie di tipo epiteliale (es: carcinoma della mammella); sono importanti nella

risposta immunitaria.

Come è formata la cute?

Epidermide

 Derma

 Sub cute.



La giunzione sottesa tra epidermide e derma è arcuata: è importante considerare

questo pattern perchè può essere perso (e in alcuni processi patologici viene perduto),

o può aumentare o può ridursi.

Nella parte della semimucosa del vermiglione non parliamo di epidermide ma di corion

(così come in tutto il tratto digerente).

(L'epitelio delle labbra ha più probabilità di dare metastasi nelle neoplasie.)

Ognuna di queste parti può essere soggetta a LESIONE ELEMENTARE: alterazione non

specifica di malattia; più lesioni elementari possono definire un quadro

fisiologico/patologico.

IPERCHERATOSI: aumento strato corneo.

 PARACHERATOSI: viene perso lo strato corneo e al suo posto ci sono cellule che

 mantengono il nucleo ( es: lichen simplex e lichen planus con aumento di strato

corneo e granuloso).

IPERGRANULOSI/IPOGRANULOSI/AGRANULOSI: aumento/riduzione/assenza dello

 strato granuloso.

ACANTOSI: aumento dello strato spinoso (dove sono presenti gli acantociti); è

 un’iperplasia a volte definita iperplasia pseudoepiteliomatosa (si tratta di una

forma clinica benigna della cute che si ispessisce ed assume un aspetto

irregolare e ipercheratosico. Deve essere eseguita una biopsia poiché esiste la

necessità di eseguire una diagnosi differenziale rispetto ad un carcinoma

verrucoso della cute che si presenta clinicamente in modo simile. Può

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complicarsi con infezioni locali batteriche o micotiche od ulcerazioni e

fistolizzazioni).

Lo strato basale può aumentare, anche nel caso di una flogosi (vi è un aumento dello

strato basale). Altre volte può perdersi (c'è una liquefazione dello strato basale). Es:

lupus.

Il pattern di flogosi può essere:

superficiale (infiammazione superficiale)

 sotto l’epitelio (si parla di pattern lichenoide)

 sotto l’epitelio e intorno ai vasi (pattern lichenoide e peri-vascolare)

 forme specifiche di flogosi (es: granuloma che è una flogosi circoscritta

 localizzata, non diffusa, cronica.)

Da ricordarsi che ci sono lesioni simili: ad esempio ci sono micobatteri atipici della

tubercolosi che danno flogosi simile a quella della sarcoidosi. Si devono fare allora

delle colorazioni specifiche per differenziare le due malattie e fare così una diagnosi

differenziale.Dunque la morfologia può orientare verso un tipo di patologia ma ci

possono anche essere sovrapposizioni morfologiche. Perciò non dare nulla per

scontato e fare la diagnosi differenziale se necessario.

HERPES

Nei soggetti che non hanno ancora una maturità del sistema immunitario o nei

soggetti che soffrono di immunodepressione, l'herpes può decorrere in maniera più

grave (ad esempio può essere più esteso). A volte il virus può anche localizzarsi nelle

cellule dei vasi sanguigni e può dare una vasculite secondaria.

Prima di tutto c'è una sensazione di fastidio, dolore, irritazione, prurito. Chi sa di

soffrire di Herpes, riconosce i sintomi e può bloccare lo sviluppo della malattia con

assunzione di acyclovir.

Se la lesione evolve si formano delle vescicole (diametro inferiore a 3 mm, da non

confondere con bolle che hanno diametro superiore a 3 mm) con la tipica struttura a

grappolo.

Il virus erpetico ha trofismo soprattutto per gli epiteli ma non solo; può dare infezione

anche ad altri tipi cellulari: infatti in casi estremi si può avere l'encefalite erpetica. La

lesione che dà è legata alla localizzazione delle cellule.

(Effetto citopatico) A livello cutaneo si localizza nelle cellule, cresce e le porta a morire

(c'è dunque una degenerazione cellulare per cui le cellule perdono anche le

connessioni tra loro) e si formano vescicole con la tipica struttura a grappolo

(intraepidermiche).

L'effetto citopatico è l'insieme di cambiamenti morfologici che una cellula infetta da

virus può assumere.

Tali effetti si manifestano come perdita della forma, ingrossamento, formazione di

inclusioni cellulari e/o citoplasmatiche, aspetti necrotici, degenerativi e formazione di

sincizi cellulari (fusione tra membrana infetta e capside o pericapside virale).

VERRUCA

(La prof. Riferendosi ad una immagine della slide → ) “Questa è una verruca cornea sul

labbro con aspetto a cavolfiore.” L'aspetto classico delle verruche è a cavolfiore, ma

possono avere anche altri aspetti. Ci possono essere proiezioni digitiformi di epitelio,

con un supporto di corion o di derma, se siamo nel versante cutaneo. In genere hanno

anche un aspetto molto contenuto. In alcune verruche vediamo a volte degli inclusi.

Adesso vediamo delle distinzioni nelle lesioni delle labbra; si distinguono lesioni a

cellule squamose (benigne e maligne), lesioni a cellule basaloidi (benigne e maligne) e

lesioni intermedie.

LESIONI A CELLULE SQUAMOSE (benigne) 3

Acantoma a cellule chiare: le cellule squamose accumulano molto glicogeno,

 che si scioglie leggermente durante la preparazione del vetrino. Si fa una

colorazione istochimica: il PAS (→ è una colorazione basata sull'aldeide di

Schiff); il colorante conferisce una colorazione rosa/fucsia al glicogeno presente.

A livello istologico si nota un ispessimento granulocitario, uno stroma

infiammatorio (edema) e cellule infiammatorie. Davanti ad una lesione così

configurata basterebbe eseguire l'emastossilina-eosina. Con questa colorazione

però si possono perdere alcuni segni classici, allora si usa la PAS per vedere se

c'è glicogene e si guarda se nello stroma ci sono cellule che accumulano ferro

(siderofagi): si avrà una colorazione più blu.

La reazione PAS (acido periodico - reattivo di Schiff) è una reazione istochimica, che

evidenzia, colorandoli in rosso magenta, componenti tessutali contraddistinti da gruppi

glicolici o aminoidrossilici adiacenti.

I componenti maggiormente evidenziati da questa tecnica sono quelli glucidici del

glicocalice, della membrana basale, della mucina e dell'eparina. Tuttavia alcuni glucidi

(in particolare alcuni GAG acidi o solforati) non vengono evidenziati, poiché la

presenza di gruppi carbossilici o solforici può bloccare la reattività dei gruppi glicolici

nella reazione PAS (per evidenziare questi composti è in genere utilizzato l'Alcian blu al

posto della reazione PAS).

Acantoma

 Discheratoma verrucoso (HPV)

 Cheratoacantoma: ha un carattere intermedio. E' un carcinoma squamocellulare

 abortivo. Le lesioni tendono a crescere velocemente e poi involvono, anche

rapidamente, in modo spontaneo e per questo motivo può esserci una difficoltà

diagnostica. Infatti se la forma è classica, si riconosce abbastanza bene ma se

non è classica è bene non spingersi a dire che è un cheratoacantoma, specie se

si trova sul labbro.

Nelle lesioni a cellule basaloidi anche se meglio definiti per le lesioni a cellule

squamose si riconoscono dei precursori come le radiazioni ultraviolette da luce solare

o da radioterapia.

Cheratosi attinica: (è la più frequente; una volta era chiamata cheratosi solare) è

 una risposta epiteliale al danno determinato dalle radiazioni UV. (Il derma

normalmente è rosa e ricco di proteine e matrice proteica e con il danno da

radiazione il derma degenera e si parla di “elastosi”, diventa violetto chiaro al

microscopio. Il derma perde elasticità, non risponde più alle forze elastiche.). La

lesione è epiteliale e si distinguono diversi tipi: forma ipertrofica in cui c'è una

iperplasia dell'epidermide; ci sono poi forme atrofiche fino all'ulcerazione. Una

caratteristica comune a tutte le forme è che le cellule diventano un po' atipiche.

Per alcuni studiosi la cheratosi attinica è considerata un carcinoma in situ:

“noi non lo considereremo in

neoplasia che non ha superato la membrana basale (

situ ma come lesione precoce”). Le cheratosi attiniche più pericolose sono quelle

che si sviluppano sulle labbra, sulla parte mediana del volto e sul padiglione

auricolare.

N.B. La cheratosi attinica, in certi casi, può avere un aspetto bowenoide, si parla di

“cheratosi attinica bowenoide.”

Nota: iperplasia= crescita del volume di un organo o tessuto; neoplasia=

proliferazione con corredo genetico patologico; displasia= anormale maturazione;

metaplasia= conversione di tipo cellulare; ipertrofia= aumento del volume cellulare

delle cellule che compongono un tessuto o un organo.

Morbo di Bowen: è una lesione cutanea precancerosa di forma generalmente

 lenticolare e colore vario più spesso presente nelle zone fotoesposte anche se può

presentarsi anche in zone non esposte ai raggi ultravioletti solari e in alcuni casi si

riconosce un’eziopatogenesi virale. Può presentare a distanza di anni un evoluzione

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verso il carcinoma squamocellulare. Eziologicamente è dovuta a danno solare,

esposizione ad arsenico o a HPV; la lesione può essere singola o multipla e

presenta caratteristiche analoghe alle dermatiti o alle psoriasi, generalmente è

coperta da croste e squame e ha un colorito rosso-brunastro. Nell'epitelio ci

“mostruose”

riconoscono delle cellule a volte sono circondate da un alone. Non

necessariamente la cute è danneggiata dal sole. Se non si vede un danno attinico,

non si dovrà chiamare la lesione “cheratosi attinica bowenoide” ma “morbo di

Bowen”. E' un precursore perchè è una lesione che rimane confinata entro

l'epidermide. Se però infiltra si parlerà di “carcinoma bowenoide infiltrante.” E' un

In alcune zone della faccia, escludendo labbra e zona

precursore che può evolvere.

mediana del volto, padiglioni auricolari, “vanno bene”. Per esempio in altre zone

come la fronte, guance, gambe, braccia e zone esposte al sole è difficile che poi

trasformino e anche se poi nasce un carcinoma squamoso infiltrante sulla cheratosi

attinica da danni dei raggi solari, non è aggressiva come in altre sedi o come nella

stessa sede in cui, però, il precursore è un altro. Es: nella tubercolosi cronica si

formano delle ulcere torbide dove il rinnovamento continuo dell'epidermide facilita

lo sviluppo del carcinoma. I carcinomi che originano su ustioni sono molto più

aggressivi di quelli che si sviluppano sulla cheratosi attinica (a parità di livello di

infiltrazione, di dimensione, ecc..).

LESIONI CON CARATTERI INTERMEDI: Si parla di CARCINOMI METATIPICI. (E' sufficiente

sapere che si chiamano così.)

CHERATOACANTOMA

Il Cheratoacantomaè una forma di neoplasia a carattere benigno, che si manifesta

sulla cute particolarmente il viso e il collo (70% dei casi) sono le zone più colpite, può

andare incontro a regressione spontanea. La sua diffusione esprime una correlazione

con l'esposizione alla luce solare, infatti le parti del corpo più esposte sono proprio

quelle dove l'azione dei raggi solari sono più dirette (volto ed arti). Si è registrato

anche un fattore aggravante il fatto di essere a contatto con catrame. Tra le ipotesi vi

è anche la patogenesi virale (HPV), sebbene diversi studi non abbiano ancora

confermato questa teoria. È una lesione esofitica (caratterizzato da una proliferazione

sulla superficie o sull'epitelio esterno di un organo o struttura in cui è iniziata la

crescita) a forma di cratere con margini rialzati. La proliferazione dello strato corneo

salta lo strato granuloso, ma è ortocheratosica e non supera la membrana basale. Le

cellule sono grandi, possono essere presenti perle cornee. La zona marginale è

caratterizzata da epitelio iperplastico, ma senza displasia, né atipie. Presenta apoptosi

e infiltrato di neutrofili è ricco di cheratina, nasce rapidamente e regredisce altrettanto

rapidamente. Il cheratoacantoma può svilupparsi in tutti i distretti corporei, è una

patologia in continuo aumento specie nei soggetti immunodepressi (es: soggetti con

diabete, AIDS, chi usa cortisone cronico, trapiantati, portatori del sarcoma di Kaposi,

portatori di malattie autoimmuni).

Questa patologia si sviluppa rapidamente e regredisce altrettanto rapidamente; ha un

aspetto a cratere ricco di creatina e late