Anatomia Patologica - Patologia renale

Glomerulonefriti diffuse

• Glomerulonefrite con lesioni minime: principale responsabile di sindrome nefrosica nel bambino.

• Glomerulonefrite membranosa: Accumulo di materiale nella membrana basale.

• Glomerulonefriti proliferative:

• a) Intracapillari:
• Mesangiale con fenomeni essudativi ("post-infettiva" o "post-streptococcica", termineo usato in passato in quanto l'infezione da streptococchi e la più frequente, ma non corretto in quanto non è l'unica eziologia)
• Mesangiale pura
• Mesangiocapillare o membranoproliferativa
• b) Extracapillari: proliferazione delle cellule della capsula del Bowman con formazione di semilune.

Glomerulonefriti focali

• Glomerulonefrite proliferativa focale e segmentale

• Glomerulosclerosi focale e segmentale: appannaggio dell'età infantile, anch'essa responsabile di sindrome nefrosica nel bambino.

Glomerulonefriti con lesioni irreversibili

• Malattia a lesioni minime

• Sindrome nefrosica

associata con una perdita diffusa dei pedicelli delle cellule epiteliali in glomeruli che appaiono normali al microscopio ottico. È la più comune causa di sindrome nefrosica nei bambini. Ha un'evoluzione di solito benigna perché risponde benissimo al cortisone, con guarigione completa senza recidive. Glomerulonefrite membranosa Principale responsabile della sindrome nefrosica in età adulta. Si caratterizza per un diffuso ispessimento della membrana basale per depositi granulari di IgG circolanti rivolti contro alcuni antigeni di questa struttura. Questi depositi appaiono elettrondensi lungo il versante epiteliale della membrana basale al microscopio elettronico. È il quadro morfologico della sindrome di Goodpasture. Glomerulonefrite diffusa proliferativa (o post-streptococcica, o post-infettiva) È il quadro più frequente responsabile di sindrome nefritica. Si caratterizza per densità cellulare glomerulare dovuta ad essudazione di leucociti.

intracapillari e proliferazione di cellule glomerulari intrinseche.

Glomerulonefrite membranoproliferativa (mesangiocapillare)

Si caratterizza clinicamente per una sindrome nefritica, e dà proliferazione delle cellule mesangiali, aumento della matrice mesangiale; è presente un ispessimento della membrana basale. A livello ultrastrutturale si documenta la deposizione di materiale denso a livello della membrana basale del glomerulo.

Glomerulonefrite con semilune (rapidamente progressiva)

Può essere l'evoluzione di alcune forme che abbiamo nominato in particolare della glomerulonefrite diffusa. Ci sono infatti alcune forme maligne di questa patologia che portano a questo quadro, quindi con un danno glomerulare importante, proliferazione delle cellule epiteliali della capsula di Bowman; l'evoluzione clinica è verso l'insufficienza renale cronica nel giro di settimane o mesi, non c'è proprio spazio per la terapia. Le semilune sono questa sorta di cappuccio.

dicappello fibroso sul glomerulo, che tendono a occluderlo e che sono legate alla proliferazione delle cellule della capsula. Possono essere ben visualizzate anche all'immunofluorescenza; ricordiamoci che la diagnosi delle malattie renali è una diagnostica integrata: ci si avvale di microscopio ottico, di istochimica, di varie colorazioni come il PAS o la tricromica, ma anche dell'immunofluorescenza e dell'indagine ultrastrutturale.

Glomerulosclerosi focale segmentale dà luogo nell'80% dei pazienti ad una sindrome nefrosica, in età pediatrica. A differenza della malattia a lesioni minime però è una malattia drammatica perché c'è scarsa o nessuna risposta ai cortisonici e circa il 50% dei pazienti giunge allo stadio finale renale entro 10 anni dalla diagnosi.

La segmentarietà si può osservare al microscopio ottico, attraverso una colorazione tricromica che mette in evidenza la sclerosi che colpisce solo

La glomerulosclerosi nodulare si caratterizza per lesioni glomerulari informa di masse ovoidi o sferiche, ialine, situate alla periferia del glomerulo, che si colorano intensamente al PAS in rosso. Hanno una distribuzione piuttosto irregolare nel contesto del glomerulo, da qui il termine disegmentaria nodulare. Questo si traduce dal punto di vista clinico in una sindrome nefrosica.

Tubulopatie

Necrosi tubulare acuta

Ischemica

• Infezioni batteriche: possono causare danno tubulare acuto batteri Gram negativi (Coliformi, Klebsielle...). In particolare l'E.Coli è un germe che può distruggere con le sue tossine in piccoli vasi dando luogo a una sofferenza ischemica. Questo accade anche a livello intestinale.
• Ustioni
• Shock cardiogeno
• Situazioni chirurgiche, ostetriche

Nefrotossica

• Metalli pesanti (mercurio, piombo, oro)
• Solventi organici (CCl , Cloroformio)
• Agenti antibatterici (sulfamidici, metcillina)
• Anestetici
• Avvelenamento da funghi

pesticidi

Da Pigmenti:

• Emoglobina: in seguito a crisi emolitiche
• Mioglobina: danno muscolare massivo

Istologicamente la necrosi tubulare acuta appare con una perdita della morfologia tubulare, i tubuli appaiono quasi evanescenti non si riconoscono le cellule cilindriche che delimitano il loro lume, mentre i glomeruli mantengono morfologia pressoché normale.

Nefriti interstiziali

Il danno primario è a livello del tubulo, comparto quasi inscindibile da quello interstiziale soprattutto per quanto riguarda il danno necrotico. Ci può essere una necrosi tubulare acuta senza interessamento dell'interstiziale ma in caso di danno cronico tubulare l'interstizio è automaticamente coinvolto (infatti si parla di "comparto tubulo-interstiziale"). Il danno diretto può essere a livello del tubulo, dell'interstizio o delle strutture vascolari, solitamente in quest'ultimo caso il danno è diffuso, e quindi insufficienza.

vascolare. Cause: 1) Pielonefriti (batteriche): dalle basse vie urinarie. Sono infezioni che tendono a recidivare, a cronicizzare e a estendersi a tutte le strutture. 2) Nefropatia ostruttiva 3) Danno ischemico: - Arterio-arteriolo-sclerosi renale - Displasia fibro-muscolare dell'arteria renale: dà luogo a un danno ischemico ripetuto nel tempo. 4) Tossico: danno quadri più lenti, - Intossicazione da funghi - Intossicazione da farmaci come penicillina e analgesici (uso cronico) - Avvelenamento da metalli pesanti (cadmio) - Radiazioni - Dismetabolismi (gotta, cistinosi) Istologicamente si riconoscono elementi della flogosi acuta (granulociti neutrofili in primis) nell'interstizio e occasionalmente nelle strutture tubulari. Il quadro evolve verso un quadro di infiltrato infiammatorio cronico prevalentemente linfoplasmacellulare, sempre localizzato nell'interstizio; tuttavia anche in questo caso i tubuli presentano fenomeni degenerativi, a riprova.del fatto che al momento in cui viene colpito un compartonel tempo il danno si estende anche agli altri.

Urolitiasi

Una delle principali cause di glomerulonefrite. E' frequente (5-10% della popolazione americana), colpisce soprattutto maschi di 20-30 anni. Si formano calcoli di calcio (ossalato, fosfato), struvite (fosfato di ammonio e magnesio) acido urico, cistina (Cistinuria e malattia gottosa). L'ostruzione delle vie escretrici renali rendono possibili infezioni (pielonefriti) croniche recidivanti. Clinicamente danno origine ad una patologia occasionale ma importante con ematuria e dolore, e come detto, può complicarsi con pielonefriti croniche recidivanti.

End stage Kidney

Molti di questi quadri patologici evolvono verso la sclerosi, la fibrosi, detta un tempo neforcirrosi. Più modernamente questo termine è sostituito dal quadro dell'End-stage Kidney, che clinicamente significa insufficienza renale cronica e operativamente la necessità per la

paziente della Dialisi.

Danno vascolare: ipertensione causa di nefrosclerosi benigna (la maligna infatti non ha il tempo per cronicizzare)

Danno glomerulare: Evoluzione verso glomerulosclerosi diffusa

Interstiziopatie: in particolare post-pielonefritica

Strutturalmente si osserva un sovvertimento della architettura parenchimale, scleroialinosi glomerulare, accumulo nei tubuli dilatati di materiale proteinaceo, aspetti che ricordano da vicino la colloide detti perciò pseudotiroidei. La flogosi è presente ma modesta, la fibrosi permea diffusamente tutto l'interstizio, macroscopicamente il rene appare piccolo e grinzo. Questi aspetti non ci consentono di risalire all'origine della malattia, ricostruire come siamo arrivati a questa evoluzione sclerogena è molto difficile, le vie sono quella vascolare, interstiziale e glomerulare ma tutti i compartimenti vanno incontro a sofferenza e la causa che l'ha scatenata è difficile da identificare ora che se

neosserva la sua fase terminale. Patologia Neoplastica del rene Tumori dell'adulto: Come accade per tutti i distretti dell'organismo, i tumori del rene si distinguono in primitivi e secondari; questi ultimi non sono un'evenienza oncologica frequente (almeno in vivo) perché sono molto rare le neoplasie che forniscono metastasi primarie al rene, al contrario le metastasi renali sono piuttosto frequenti al tavolo autoptico. I tumori che più frequentemente forniscono metastasi renali sono quelli renali, nel senso che un tumore renale da metastasi renali è molto più frequente di un tumore renale primitivo. Tumori del parenchima renale (80-85%) Tumori della via escretrice (15-20%) Tumori infantili: Nefroblastoma Nefroma cistico Nefroma mesoblastico Sarcoma a cellule chiare Tumore rabdoide Tumori epiteliali: Benigni Adenoma corticale Oncocitoma Maligni (adenocarcinoma renale) A. a cel