Anatomia Patologica - Patologia renale

Patologia non neoplastica del rene

Anomalie congenite renali

La patologia non neoplastica renale è prevalente rispetto a quella neoplastica, si compone di grandi capitoli articolati anche a seconda di quelli che sono i compartimenti del rene. Riconosciamo tre comparti principali a livello renale: glomerulare, tubulo-interstiziale e vascolare.

Anomalie renali congenite

La patologia malformativa renale rappresenta la stragrande maggioranza dei quadri di alterazioni congenite del corpo umano assieme alle anomalie cardiache. Sono quadri frequenti, con diversi problemi clinici associati. Possono infatti essere:

• Incompatibili con la vita
• Con manifestazioni cliniche precoci (la sintomatologia compare nel periodo perinatale o infantile)
• Con manifestazioni cliniche tardive, ovvero sono un reperto assolutamente inaspettato in età adulta, fino a quel momento asintomatico
• Asintomatiche, consentono una vita perfettamente normale senza dare alcun segno di sé.

Anomalie renali incompatibili con la vita

I reni possono essere assenti o gravemente malformati, il bambino spesso nasce morto o muore poco dopo la nascita.

• Agenesia renale bilaterale
• Aplasia renale: rene non sviluppato, difficile riconoscimento all’autopsia.
• Rene policistico infantile

Rene policistico infantile

Patologia rara (1:14000 neonati) ma che per molto tempo ha costituito un modello di studio delle anomalie renali. Infatti è stato identificato il gene responsabile, a trasmissione autosomica recessiva. La malattia è bilaterale e l'IRC si sviluppa e porta rapidamente a morte nel 1^o anno di vita. Macroscopicamente i reni si presentano ingranditi, con aspetto spugnoso per dilatazione cilindrica di tutti i tubuli collettori lungo il loro intero decorso e non si riconoscono più le strutture glomerulari. Differentemente dal rene policistico dell’adulto, la sua superficie è apparentemente liscia, ci sono piccole rilevatezze ma il profilo è regolare.

È importante l'associazione con altra patologia cistica, seppur meno frequente che nel rene policistico dell'adulto. Bisogna capire in ogni caso se ci sono effettivamente altri organi colpiti tramite un check-up degli organi più a rischio. Una delle prime sedi da esaminare è il fegato, ma possono localizzarsi anche a livello encefalico.

Anomalie renali con manifestazioni cliniche precoci

Patologie che sono compatibili con la vita ma danno segno di sé molto presto, con quadri acuti di pielonefrite, ipertensione sistemica, fino ad arrivare all’insufficienza renale cronica. Sono condizioni che necessitano di trapianto renale. Le più frequenti e importanti sono le prime tre.

• Ipoplasia renale
• Oligomeganefronia
• Nefronoftisi giovanile familiare (gruppo di affezioni: cisti midollari, atrofia corticale e sclerosi)
• Rene di Ask-Upmark
• Ipoplasia renale focale; displasia renale parziale con duplicità degli ureteri
• Rene multicistico unilaterale

Ipoplasia renale

Molto frequente, una delle principali cause di IRC nell’infanzia. Il rene è normale ma ha un peso molto ridotto, sotto 60 g, più spesso monolaterale. L’oligomeganefronia è simile, con reni addirittura del peso di 20 g, ma con nefroni marcatamente ipertrofici nella loro parte glomerulare, nel tentativo di compenso, come si vede anche in pazienti operati nefrectomizzati o con agenesia monolaterale, nel rene controlaterale.

Displasia renale

Malattia cistica congenita del rene legata ad un’anomala differenziazione metanefrica, con difetto di maturazione del tessuto, la cui diagnosi è a principale appannaggio degli anatomo-patologi. Il parenchima renale appare immaturo, con alterazione strutturale dei dotti collettori e anomala organizzazione lobare, nel cui contesto si ritrovano tessuti che normalmente sono assenti, in particolare cartilagine e mesenchima indifferenziato. Dal punto di vista clinico può essere più frequentemente unilaterale, risolvibile con nefrectomia e ben compensata, o bilaterale dove i problemi sono ovviamente più importanti in quanto la funzione è assente.

Rimane una delle patologie più frequenti, clinicamente si vede solo un quadro di tipo cistico, ed è discriminata solo dalla morfologia. Al pari di altri distretti, il termine displasia non è usato nel senso di precursore morfologico del cancro, si intende solo una alterata formazione e maturazione. È sempre meno usato nel senso di lesione precancerosa preferendo usare il concetto di neoplasia intraepiteliale.

Anomalie renali con manifestazioni cliniche tardive

Malformazioni che consentono una vita pressoché normale, clinicamente silenti fino all’età adulta, in genere fino alla IV-V decade, ma che poi danno luogo ad una sintomatologia importante, rapidamente progressiva. Alcune possono anche evolvere in quadri clinici drammatici, come l’insufficienza renale cronica nel rene policistico dell’adulto. Spesso si manifestano con la presenza di cisti anche multiple.

• Rene policistico dell’adulto
• Rene a spugna midollare
• Malattia cistica midollare ad insorgenza nell’adulto
• Anomalie di posizione, forma ed orientamento: Rene a Ferro di Cavallo o Ectopia
• Displasia fibro-muscolare dell’arteria renale

Rene policistico dell’adulto

Molto frequente, 1:1000 persone, per la mutazione del gene PDK1 (Policystic Disease Kidney 1) trasmesso con un meccanismo autosomico dominante, che può essere diagnosticato precocemente con l’analisi genica, permettendo di mettere in atto i presidi e le misure terapeutiche di cui necessita il paziente. Si manifesta dunque in età adulta, con funzione renale mantenuta sino alla IV-V decade. Macroscopicamente interessa entrambi i reni, e si intuisce la differenza con quello infantile, le dimensioni sono molto maggiori (anche oltre 4 Kg) ma soprattutto l’aspetto è irregolare, la superficie bernoccoluta per la presenza di numerose cisti fino a 3-4 cm che originano dai diversi tratti del nefrone con all’interno formazioni papillari. Tra le cisti non c’è interposizione di tessuto renale normale, il rene si presenta composto totalmente di cisti più o meno con camerate. Dal punto di vista dell’associazione con quadri malformativi si ha una forte associazione col fegato policistico.

Ectopia renale

Malposizione del rene che viene a trovarsi in una posizione più bassa rispetto a quella fisiologica, ovvero nella piccola pelvi. Si ha maggior possibilità che si verifichino quadri infiammatori ed ostruttivi. Sono le situazioni più comuni e che non necessariamente evolvono, e non portano il paziente al trapianto.

Anomalie renali sintomatiche

Costituiscono un reperto assolutamente casuale ad esempio all’esame ecografico.

• Rene soprannumerario
• Agenesia renale monolaterale
• Lobature fetali: la superficie del rene è bernoccoluta, lobata anziché liscia. Non ha ripercussioni.
• Cisti solitaria renale
• Vasi capsulari anomali

Agenesia renale

Ha quadri molto diversi a seconda che interessi uno o entrambi i reni.

Bilaterale: Incompatibile con la vita, 1:4000 nascite. Si accompagna ad altre malformazioni congenite visibili, come una ipoplasia polmonare. I pazienti hanno una facies caratteristica (facies di Harry Potter, piccola, rotonda, capelli a caschetto e occhialini tondi) con attaccatura delle orecchie bassa, naso camuso, labio-palatoschisi, epicanto, mento sporgente. I bambini spesso nascono già morti in quanto i problemi insorgono già in utero.

Monolaterale: Al contrario asintomatica, piuttosto frequente, 1:1000 nascite. Non inficia assolutamente sulla qualità della vita in quanto l’altro rene è in grado di supportare le normali funzioni andando incontro a ipertrofia compensatoria. Solo pochi pazienti sviluppano una sclerosi glomerulare progressiva persistente, conseguente all’iperfunzione.

Cisti renale solitaria

L’unico problema è differenziarle all’esame strumentale da lesioni neoplastiche del rene che frequentemente hanno un aspetto cistico. Il patologo può dare il suo apporto nella diagnostica, ma la diagnosi è anche genetica e clinica, frutto di una integrazione del contributo di più aspetti. Un rene policistico è distinto da una malattia cistica dall’analisi genetica, ma ci aiuta anche l’aspetto macroscopico, o la distribuzione delle cisti.

Disturbi del circolo renale

Come già visto in patologia cardiovascolare, l’ipertensione arteriosa è fonte di danni particolari a livello dei vasi di tutto l’organismo. L’ipertensione arteriosa ha però organi bersaglio ben definiti, encefalo, cute, occhio e tra questi il rene. L’ipertensione “picchia duro” su questi distretti, e il rene in particolare va sorvegliato sia per il danno che può derivare dall’ipertensione essenziale, sia perché può rappresentare l’origine della malattia ipertensiva specie in età giovane.

Nefrosclerosi benigna

Danno renale all’interno di un quadro ipertensivo caratterizzato da valori pressori di minima intorno ai 90 mmHg, e valori di massima non superiori ai 140 mmHg. Il rene cerca di riparare a questo con vari meccanismi di compenso, soprattutto regolando il ricambio Na⁺/K⁺. A livello renale c’è un carico funzionale nettamente aumentato e quindi un passaggio di fluidi maggiore, che si traduce in un rene morfologicamente più piccolo con aspetto granuloso. Si parla di sclerosi perché il danno primario si esplica con un processo di sofferenza vascolare a livello delle arteriole che porta alla fibrosi. La lesione vascolare elementare è rappresentata dalla arteriolosclerosi ialina, con ispessimento e ialinosi delle pareti. Si parla di piccolo rene grinzo.

Nefrosclerosi maligna

In corso di ipertensione maligna, quando cioè i valori di massima superano i 180 mmHg, il danno vascolare si esprime con:

• Arteriopatia iperplastica, cioè con ipertrofia e iperplasia che tendono ad occludere progressivamente il lume;
• Arterite necrotica: danno acuto con distruzione della parete vasale, stravaso ematico ed aspetti di necrosi fibrinoide. Sono casi rari che si vedono più spesso al tavolo autoptico.

La frequenza non è elevatissima, appena l’1-5% dei pazienti ipertesi manifesta quadri così acuti.

Stenosi dell’arteria renale

Il rene può essere anche causa del quadro ipertensivo per la presenza di stenosi dell’arteria renale, tant’è vero che nel paziente iperteso uno dei primi esami che si effettua è l’ecografia renale, proprio per escludere questa causa. Nella maggior parte dei casi è legata ad una placca aterosclerotica. Esiste però una quota di pazienti, specie in età giovanile, in cui la lesione di base è la displasia fibromuscolare; è una patologia che può essere risolta con intervento chirurgico.

Glomerulopatie primitive e secondarie

Sono un capitolo complesso, caposaldo della patologia renale non neoplastica. Rimandiamo ad altre materie per gli aspetti clinici. Si possono dividere in:

• Primitive: patologia che interessa in modo quasi esclusivo il rene.
• Secondarie: patologia del glomerulo che è secondaria a una malattia sistemica, perlopiù in corso di ipertensione, ma soprattutto in corso di malattie sistemiche autoimmuni, come LES, poliarterite nodosa, sindrome di Goodpasture, oppure in corso di diabete mellito.

Lesioni elementari delle glomerulonefriti

Le glomerulopatie hanno tratti morfologici comuni.

• Aumento della cellularità nel contesto del glomerulo: può essere legato a
  • Fenomeni proliferativi del mesangio o delle cellule epiteliali della capsula del Bowman;
  • Fenomeni essudativi: con richiamo di cellule della flogosi che possono essere granulociti o linfociti.
• Ispessimento della membrana basale: dovuto a meccanismi immunitari che possono essere riassunti in
  • Deposito di immunocomplessi circolanti,
  • Reazioni antigene-anticorpo in sede per antigeni che possono essere autoctoni (membrana basale) o circolanti.
• Ialinosi, sclerosi del glomerulo: rappresenta la possibile evoluzione.

Manifestazioni cliniche

Dal punto di vista clinico, le glomerulonefriti possono dar luogo a due quadri:

• Sindrome nefritica
• Sindrome nefrosica