Anatomia patologica - patologia malformativa del rene

Tipi di glomerulonefriti

Endocapillare, tra cui la glomerulonefrite mesangiale, nefropatia ad IgA che comprende tra le altre la glomerulonefrite mesangio-capillare, malattia a depositi densi o DDD in cui la proliferazione interessa l'epitelio del foglietto parietale della capsula di Bowman.

Altre forme di glomerulonefriti includono:

• Glomerulonefriti membranose
• Glomerulonefriti sclerosanti
• Glomerulonefrite focale segmentale
• Glomerulonefrite diffuse

Le glomerulonefriti secondarie vanno distinte invece in:

• Glomerulonefriti in corso di malattie sistemiche, come la malattia di anticorpi anti-membrana basale, glomerulonefrite con emorragia polmonare, sindrome di Goodpasture, LES, sclerosi sistemica, panarterite nodosa, porpora di Schönlein-Henoch, granulomatosi di Wegener
• Glomerulonefriti in corso di malattie dismetaboliche, come il diabete mellito, la amiloidosi

glomerulopatia fibrillare, crioglobulinemia, paraproteinemie, mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenstrom, malattia con deposizione di catene leggere, non confondere con la glomerulonefrite DDD, da cui si distingue per le manifestazioni cliniche, le varie (N.d.R. perché le altre cosa sono?) e le gammapatie monoclonali malattia con deposizione di catene pesanti

Le glomerulonefriti ereditarie comprendono:

• La sindrome di Alport
• La sindrome di Fabry

Malattia a lesioni minime

Viene anche detta nefrosi lipoidea; è dovuta ad una scomparsa dei podociti, vale a dire delle cellule dell'epitelio viscerale della capsula di Bowman. Colpisce generalmente, ma non esclusivamente, bambini da tre a sei anni, è caratterizzata da proteinuria fino a 3 gr (N.d.R. /24h suppongo), ematuria microscopica e a volte ipertensione; guarisce, o almeno regredisce, con terapia steroidea. Da un punto di vista morfologico, si osserva una lieve ipercellularità mesangiale.

e ciò farebbe propendere per la classificazione di questa forma tra le proliferative. (N.d.R. Letteralmente: "Le cellule mesangiali passano da due a tre, ma non di più") Glomerulonefrite proliferativa endocapillare Il meccanismo patogenetico di questa forma è esattamente analogo a quello che media il danno miocardico in corso di malattia reumatica, considerata correttamente un disordine immunologico anziché una vera e propria malattia autoimmune (N.d.R. Chiamala un po' come ti pare): si ha in entrambi i casi una deposizione di complessi immuni in sede pericapillare (in caso di miocardite reumatica a ciò fa seguito la formazione di granulomi di Aschoff) e anche il decorso è parallelo. Infatti insorge a circa quindici/venti giorni da un'infezione da Streptococcus Pyogenes (Streptococco β-emolitico con antigene di Lancefield di classe A), infezione che si può manifestare come tonsillite, scarlattina, erisipela, colpisceprevalentemente imaschi in età scolare (il rapporto maschi/femmine affetti è 3:1). Clinicamente si manifesta con una sindrome nefritica acuta, caratterizzata da oliguria, febbre, edema, localizzato principalmente al viso, arrossamento delle gote, ematuria, proteinuria, ipertensione. L'oliguria, come in tutte le glomerulonefriti proliferative, è dovuta ad una riduzione del calibro dei capillari glomerulari e quindi ad una minore perfusione renale (N.d.R. Il professore ripete più di una volta che in caso di glomerulopatie proliferative si riduce la frazione di filtrazione). L'ipercellularità è dovuta essenzialmente alla proliferazione di cellule endoteliali, ma anche mesangiali, e al richiamo di cellule infiammatorie (N.d.R. Testualmente: "Il capillare è completamente 'zaffato' di cellule", espressione che sembra essergli molto cara). Caratteristica all'osservazione con microscopio elettronico è la

Presenza di “humps”, letteralmente cupole, strutture cupoliformi che poggiano sul versante epiteliale della membrana basale, dovute alla deposizione di immunocomplessi (essi possono depositarsi sia in corrispondenza del versante epiteliale, sia all’interno della membrana basale, sia a livello del mesangio, che viene quindi “insudato” ed aumenta così il proprio volume). Mediante impregnazione argentica è possibile notare un decorso irregolare della membrana basale, che risulta dilatata in alcuni punti, per deposizione di immunocomplessi costituiti da IgG che fissano o meno il complemento. È l’unico esempio di glomerulonefrite in grado di risolversi con una completa restitutio ad integrum del rene; la fase di guarigione ha inizio con una crisi poliurica (viene prodotto un abbondante quantitativo di urina isotonica con il sangue). In rari si possono verificare delle complicanze e la patologia può evolvere verso una glomerulosclerosi.

focale segmentale o una glomerulonefrite a semiluna. La guarigione comunque è piuttosto lenta e anche a distanza da diversi mesi dall'esordio è possibile riscontrare ancora una certa ipercellularità mesangiale, per cui è necessario non fare confusione con la glomerulonefrite proliferativa mesangiale, che seguirà immediatamente nella trattazione. Glomerulonefrite proliferativa mesangiale: È caratterizzata da iperproliferazione del mesangio, che presenta più di tre cellule per segmento mesangiale, è estesa a più dell'80% dei glomeruli, ed è pertanto diffusa. Si associa a disordini immunologici, come la porpora di Schönlein-Henoch (N.d.R. Tanto per la cronica si tratta di una sindrome caratterizzata da lesioni purpuree cutanee localizzate alle superfici estensorie delle braccia e delle gambe e alle natiche, dolore addominale, vomito, emorragie intestinali, artralgia non migrante ed alterazioni renali. Per

• Ulteriori ragguagli vi consiglio di consultare il Robbins), il morbo celiaco, la dermatite erpetiforme (N.d.R.caratterizzata da papule, vescicole e bolle dovute alla produzione di anticorpi contro la gliadina), la rettocolite ulcerosa, il morbo di Crohn, alcuni adenocarcinomi etc.
• Anche in questo caso abbiamo deposizione al livello del mesangio di immunocomplessi costituiti da IgM e la frazione C3 del complemento; fa eccezione la nefropatia ad IgA, ma solo per il tipo di immunoglobuline interessate.
• Glomerulonefrite proliferativa mesangio-capillare
• Comprende una forma in cui sono ulteriormente individuabili due sottotipi, tipo 1 e tipo 3, ed una classica forma detta o tipo 2.
• La forma è caratterizzata da espansione del mesangio pera depositi densi classicaproliferazione delle cellule mesangiali e deposizione di materiale elettrondenso in esso e a livello della membrana basale dei capillari.
• I depositi sono costituiti da IgG e C3 nel 60% dei casi, IgM e C1 nel 50%, IgA e C4 in una

piccola percentuale (N.d.R. Evidentemente in alcuni casi si riscontra più di un tipo di immunocomplesso, oppure semplicemente Agozzino non sa contare); la membrana basale dei capillari risulta alterata, assumendo una caratteristica forma a "binario di tram", se osservata con microscopio elettronico. Questa Glomerulonefrite può complicarsi a causa dell'interessamento dell'epitelio parietale della capsula di Bowman e quindi sfociare in una glomerulonefrite a semiluna. Colpisce prevalentemente gli adolescenti e i giovani; da un punto di vista clinico, si manifesta con una sindrome nefrosica caratterizzata da ematuria, proteinuria e ipertensione e procede verso una insufficienza renale cronica; si associano (N.d.R. Credo intenda che la patologia può essere secondaria alle condizioni elencate) a questa, come ad altre glomerulonefriti, infezioni croniche quali endocarditi, infezioni suppurative croniche, schistosomiasi, malaria etc. La forma si distingue

da quella appena descritta solo per la deposizione dia depositi densicatene leggere delle immunoglobuline, sia di tipo κ che λ.
Glomerulonefrite proliferativa a semiluna è una forma molte grave ed esordisce con una insufficienza renale acuta, che si manifesta come sindromenefritica con ematuria e proteinuria. È caratterizzata da una proliferazione eccessiva delle cellule epitelialidel foglietto parietale della capsula di Bowman. Può essere conseguente a panarterite nodosa,granulomatosi di Wegener, sindrome di Goodpasture, LES etc. ed è più frequente nei maschi adulti. Le semilune vanno distinte in cellulari e fibrose (queste ultime sono evoluzioni delle prime per sostituzionedegli elementi cellulari con connettivo fibroso). La patologia esita invariabilmente in nefrosclerosi.
Glomerulonefriti membranose
Presentano ipercellularità, ma le lesione di maggiore momento sono a carico della parete dei capillari glomerulari, che risultaispessita per deposizione di complessi immuni costituiti da IgG e C3 a livello dellamembrana basale degli endoteli. Si manifestano con sindrome nefrosica; si può associare ad infezionicroniche, come epatite B, sifilide, malaria, lebbra, schistosomiasi etc., ad artrite reumatoide, abuso difarmaci, ed in particolare antibiotici β-lattamici, come la penicillina. Il decorso procede attraverso laprogressione in stadi successivi. Nello cominciano ad evidenziarsi piccoli depositi a livello dellastadio 1superficie della membrana basale, detti "a gobba" e si assiste allo scomparsa dei podociti. Nello sistadio 2osservano depositi sub epiteliali più voluminosi, che vengono inglobati all'interno della membrana stessa ela deformano profondamente. Nello si ha estensione della membrana basale con depositistadio 3imbrigliati nelle maglie di collagene di tipo IV. Nello la membrana basale appare irregolarmentestadio 4ispessita (N.d.R. Secondo me questa stadi azionenon ha molto senso). Le glomerulonefriti membranose si caratterizzano dunque per questo rimaneggiamento profondo della membrana basale che nelle altre forme non si osserva. Glomerulonefrite sclerosante Non è una patologia a sé stante, ma può essere considerata come l'evoluzione finale di altre forme, ed in particolare di quelle più severe, come la glomerulonefrite a semiluna e quelle membranose; causa insufficienza renale cronica. Macroscopicamente si osserva una riduzione del volume del rene, un aumento del grasso perirenale ed un assottigliamento della corticale (N.d.R. Per la verità su questo punto si contraddice parlando prima di un ispessimento e poi di un assottigliamento della corticale nei confronti della midollare, ma credo che la seconda ipotesi sia la più plausibile), condizione conosciuta come rene grinzoso post-glomerulonefritico, in cui la superficie del rene non è più liscia, ma risulta irregolare, grinzosa. Dal punto di

Vista microscopica si ha sclerosi dei glomeruli e fibrosi interstiziale.