Anatomia Patologica - Patologia pleuro-polmonare

Patologia Vascolare del Polmone

-Embolia

-Infarto

-Ipertensione Polmonare

Embolia Polmonare

Le trombosi in situ sono rare, la causa princiale di occlusione è l’embolia, causa o concausa di morte nel

10% dei pazienti ospedalizzati.Nella maggioranza dei casi sono ostruiti i piccoli vasi e la condizione è silente.

Quando il 60% o più del letto vascolare è occluso da emboli si verificano scompenso cardiaco destro e morte

improvvisa. Le conseguenze fisiopatologiche sono 1) compromissione respiratoria del segmento polmonare

2) alterazione emodinamica per aumentata resistenza al flusso ematico .Embolo: massa intravascolare o

intracardiaca di natura solida liquida o gassosa, trasportata

dal sangue in una sede lontana dall’origine.

Cause di embolia

Tromboembolia:Trombosi delle vene profonde delle

 gambe (95%)

Gocce di grasso: 90% degli eventi traumatici

 scheletrici severi

Bolle d’aria o azoto:Malattia da

 decompressione,immersioni, traumi toracici,

manovre ostetriche

Emboli di colesterolo

 Frammenti tumorali

 Frammenti di midollo osseo

 Corpi estranei

 Embolia di liquido amniotico: cellule epiteliali,

 vernice caseosa, mucina

Morfologia

Dipendente da 1)dimensioni dell’embolo 2)condizioni della

circolazione.

♦ Embolo a sella: a cavallo della biforcazione morte improvvisa , cuore polmonare acuto

♦ Emboli di piccole dimensione infarto o emorragia ( conservazione architettura alveolare con

stravaso ematico e suo riassorbimento successivo)

Fattori di rischio

Immobilità

 Malattie cardiache

 Pazienti neoplastici

 Stati di ipercoagulabilità primitivi o secondari(obesità , interventi chirurgici recenti, neoplasie,

 contraccettivi orali, gravidanza)

Catetere venoso centrale in atrio destro



Infarto Polmonare

Solo il 10% degli Emboli polmonari causa infarto.Infatti le condizioni della

circolazione bronchiale sono spesso sufficienti a mantenere vitale il

parenchima. Si verifica dunque una emorragia dai capillari polmonari per la

stasi ematica ma non l’infarto. Nei casi in cui invece l’embolia sia massiva

o la circolazione bronchiale in qualche modo compromessa per malattie

parenchimali o cardiache si ha l’infarto vero e proprio.

Il 75% degli infarti interessa i lobi inferiori e sono spesso multipli: le

dimensioni variano da porzioni appena visibili ad interessamenti di lobi

interi.Sono localizzati alla periferia con forma di cuneo rilevato rosso-

bluastro con l’apice rivolto verso l’ilo dove si trova il vaso occluso, e la base

sulla pleura

Morfologia

Vista la doppia circolazione ci troviamo di fronte ad un infarto rosso ,

1. Nelle prime ore infatti lo stravaso ematico conferisce una colorazione rosso-bluastra all’area

infartuata.Si ha reazione pleurica

fibrinosa sovrastante.

2. Dopo 48 ore i globuli rossi vanno

incontro a lisi , l’area infartuata diventa

pallida

3. Col tempo la produzione di

emosiderina dà una colorazione rosso

bruna

4. Successivamente si ha la deposizione

di tessuto fibroso che sostituisce l’area

lesionata a partire dalla periferia.

5. Infine si forma la cicatrice retraente

Possono originarsi infarti settici da emboli di

materiale settico che creano una reazione flogistica

più importante fino all’evoluzione in ascesso.

Ipertensione Polmonare

Valori pressori normali 8-15mmHg, l’ipertensione si ha sopra i 30-40 mmHg.I sintomi sono in fase avanzata

con dispnea, facile affaticabilità talvolta angina. Si può avere ipertrofia ventricolare destra , cianosi

insufficienza respiratoria. Morte nel giro di 2-5 anni per cuore polmonare cronico.

Cause di ipertensione polmonare

Primtiva Idiopatica: donne di 20-40 anni

Secondaria

Insufficienza ventricolare sinistra

 Enfisema

 Fibrosi Polmonare

 Difetto del setto interventricolare con shunt sinistro -destro.

 Collagenopatie

 Tromboembolie polmonari ricorrenti



Conseguenza principale è l’aterosclerosi, i vasi più colpiti sono arteriole e piccole arterie. La tonaca

muscolare si ispessisce con fibrosi intimale, si riduce il calibro del lume.

Arteriopatia polmonare plessiforme: rete di capillari similglomerulari che formano una rete di canali

anastomizzati all’interno delle arterie dilatate e a parete sottile

Fibrosi polmonari

Ampia gamma di lesioni da piccole cicatrici focali (infarto) a aree multifocali di fibrosi (silicosi) fino alla

fibrosi interstiziale diffusa.

Fibrosi polmonare diffusa

Cause: Idiopatica

 Danno Alveolare Diffuso: Farmaci, radiazioni, virus, tossine, malattie del collagene.

 Pneumoconiosi

 Patologie granulomatose (TBC, sarcoidosi, berilliosi, polmonite da ipersensibilizzazione-del

 contadino, da aria condizionata…)

Polmoniti



Patogenesi:

La prima manifestazione è l’alveolite, con infiltrato flogistico negli alveoli. Il processo infiammatorio

conduce alla sostituzione degli alveoli con spazi cistici separati da spesse bande di fibrosi.

Morfologia:

Polmoni consistenti, pesanti, rimpiccioliti; quadro radio-anatomopatologico del polmone a favo ( = fibrosi e

cavità aeree con dimensioni da pochi mm a 1cm, con pareti sottili, non fibrose DD con enfisema).

Lesioni elementari microscopiche:

•Bande di fibrosi

•Riduzione numero alveoli

•Metaplasia cilindrico-squamosa dei bronchioli

•Infiltrato linfoplasmacellulare con follicoli.

Clinica

Dispnea senza sibili, tosse secca, ippocratismo digitale nel 60% dei pazienti. I sintomi sono progressivi con

riduzione degli scambi alveolo-capillari e insufficienza respiratoria.Le prove di funzionalità respiratoria

dimostrano:

Situazione restrittiva con diminuita CV e rapporto FEV /FVC conservato.

 1

Diminuzione del DL

 CO

La prognosi è infausta, sopravvivenza 6 anni.

Danno Alveolare Diffuso(DAD)

Il DAD è caratterizzato da combinazioni variabili di danno alveolare e dell’endotelio capillare.

♦ Danno : Edema endoalveolare con

essudazione di fibrina e degenerazione di

pneumociti di tipo 1 e endotelio.

♦ 24-48h : si formano membrane ialine per

plasmorragia.

♦ 3° giorno: Infiltrato di linfociti, plasmacellule e

macrofagi nell’interstizio. Negli alveoli

compaiono macrofagi, pneumociti di tipo 2 e

linfociti.

♦ 7° giorno: rigenerazione degli pneumociti di

tipo 2.

♦ 2-3 settimane: fibrosi interstiziale.

Clinicamente coincide col polmone da Shock e

con la ARDS : rapida insorgenza di gravissima e

spesso fatale e irreversibile insufficienza

respiratoria, con cianosi e severa ipossiemia

arteriosa, refrattaria alla ossigenoterapia.

Cause di ARDS

a) Lesioni polmonari:

•Infezioni polmonari diffuse virali

•Tossine

•Agenti irritanti,

•Aspirazione di contenuto gastrico

b) Lesioni sistemiche

•Shock

•Pancreatite emorragica

•Ustioni

•Interventi chirurgici

•Tossici, stupefacenti, farmaci (overdose)

•Uremia Pneumoconiosi

Termine originariamente riferito alle reazioni non neoplastiche dei polmoni all’inalazioni di polveri minerali

per esposizione professionale. Successivamente il suo utilizzo è stato esteso alle malattie provocate da

particelle organiche e inorganiche e da fumi e vapori chimici.

Elementi determinanti per il loro sviluppo:

Quantità di polveri ritenuta da polmone nelle Modalità di evoluzione fibrosa delle

o Pneumoconiosi

vie aeree: aumenta per qualsiasi elemento Dei lavoratori di carbone: cicatrici multiple

che, come il fumo, interferisca con l’integrità o

dell’apparato muco-ciliare. pigmentate

Dimensione, forma e quindi veicolabilità delle Silicosi: Lesioni fibrose nodulari

o o

particelle: le più pericolose sono quelle con Asbestosi: Fibrosi diffusa

o

diametro tra 1 e 5 micrometri, perché Berilliosi: Granulomi interstiziali

o

raggiungono le vie aeree terminali e i sacchi

alveolari (fagocitosi).

Solubilità e reattività fisio-chimica : la solubilità e la citotossicità delle particelle modificano la natura

o della risposta polmonare. Più piccola è la particella e più facilmente si raggiungeranno livelli tossici,

a parità di solubilità, le particelle più grandi resistono alla distruzione e permangono per molti anni

nel parenchima polmonare con la tendenza a produrre pneumoconiosi sclerosanti (silicosi).

I possibili effetti cumulativi di agenti irritanti concomitanti (fumo di sigaretta).

o

Pneumoconiosi dei lavoratori del carbone semplice e complicata (fibrosi massiva progressiva)

Esposizione prolungata a polveri di carbone nei minatori.

Antracosi. Lesione polmonare più innocua, comune tra abitanti delle città e fumatori; i pigmenti di carbone

inalati sono fagocitati dai macrofagi alveolari interstiziali che si accumulano nel connettivo intorno ai linfatici

(compresi i pleurici) o nel tessuto linfoide associato alla mucosa

bronchiale, o nell’ilo. Per questo le strie lineari di pigmento antracotico

permettono una facile identificazione all’autopsia della rete linfatica e dei

linfonodi polmonari.

PLC semplice o focale. Caratterizzata da macchie da carbone

(macrofagi) di 1-2 mm di diametro e noduli da carbone (macrofagi e

collagene) un po’ più grandi. Le lesioni si distribuiscono soprattutto nei

lobi superiori e nelle aree superiori dei lobi inferiori, ma non solo.

L’accumulo inizia dal tessuto interstiziale peribronchiolare causando

dilatazione degli alveoli adiacenti; non è sicuro che porti all’enfisema

centrolobulare.

PLC complicata (Fibrosi Massiva Progressiva, FMP). Rappresenta

una evoluzione della semplice in molti anni; si presenta con cicatrici

multiple pigmentate con centro necrotico (probabilmente per ischemia

locale) sullo sfondo della forma semplice; le lesioni sono maggiori di 2

cm fino ad un massimo di 10cm e se voluminose possono escavarsi.

Sindrome di Caplan. Rappresenta l’associazione di Artrite

Reumatoide e Pneumoconiosi; come nei noduli reumatoidi si osserva

necrosi centrale circondata da fibroblasti, macrofagi e collagene.

Associata anche ad asbestosi e silicosi.

PLC Alterazioni funzionali minime

FMP Peggioramento progressivo fino ad ipertensione polmonare e cuore polmonare, anche senza

ulteriore esposizione alle polveri. Aumenta l’incidenza della TBC clinicamente espressa, delle bronchiti

croniche e dell’enfisema.

Silicosi

Dovuta all’inalazione cronica di biossido di silicio cristallino (silice); rappresenta la malattia professionale

più frequente del mondo in minatori e sabbiatori. Può insorgere anche in forma acuta (meno frequente) per

esposizione massiva di pochi mesi o anni con accumulo intra-alveolare di materiale lipidico e proteinaceo.

Patogenesi

. Il quarzo è la forma cristallina che più frequentemente causa la silicosi, interagendo con le

cellule epiteliali e i macrofagi e innescando il meccanismo lesivo e la reazione fibrosa: questi cristalli infatti

denaturano le proteine e danneggiano i lipidi e inoltre innescano danno da radicali liberi. L’infiammazione fa

il resto grazie all’azione dei macrofagi.

Le lesioni si localizzano nelle regioni

superiori dei polmoni, come nelle PLC,

però sono lesioni più fibrotiche e meno

cellulate; se mescolata ad altri minerali

ha un effetto fibrogenetico più limitato.

Morfologia. Inizialmente sono presenti

noduli minuscoli, appena palpabili, chiari

o nerastri se c’è anche il carbone;

successivamente confluiscono a dare

cicatrici fibrose di consistenza dura. Nel

parenchima polmonare interposto si

sviluppano aree compresse ed altre

espanse con struttura a nido d’ape;

sono possibili lesioni fibrose nei

linfonodi ilari e nella pleura.

Radiologicamente nei linfonodi si notano

calcificazioni a guscio d’uovo per la

presenza di sali di calcio intorno ad una

zona priva di calcificazioni. La

progressione è verso la FMP, attraverso la confluenza delle lesioni. Istologicamente i noduli sono costituiti da

strati concentrici di tessuto collageno ialinizzato, circondati da capsula densa fibro-sclerotica. Si diagnostica

spesso con RX torace in lavoratori asintomatici (appare fine nodularità nei lobi superiori), funzione

polmonare conservata o lievemente alterata; il quadro si aggrava con la FMP.

Asbestosi

Malattie correlate all’asbesto:

Placche fibrose localizzate o raramente fibrosi pleurica

 Versamenti pleurici

 Carcinoma broncogeno

 Mesotelioma

 Carcinoma della laringe

 Asbestosi



Esistono due varietà geometriche di particelle:

Serpentino: fibre morbide, danni minimi.

 Anfibolo: fibre diritte, rigide e fragili. Comprende Crocidolite e Amosite.



Gli anfiboli arrivano nelle zone più profonde del polmone, penetrano nelle cellule epiteliali e raggiungono

l’interstizio. Lesioni a livello della biforcazione delle piccole vie aeree e dei dotti.

Patogenesi

: come sopra, è il risultato di una interazione tra particelle e macrofagi, che ne determina

l’attivazione ed il danno flogistico.

Morfologia: Fibrosi interstiziale diffusa, non nodulare come la silicosi.La fibrosi inizia a livello

peribronchiolare e poi si estende creando il nido d’ape.Tipiche lesioni sono:

Corpuscoli di asbesto: fibre di asbesto rivestiti da materiale proteico contenete ferro (ferritina

o macrofagica). I corpi hanno aspetto a bacchetta di tamburo di colore brunastro-dorato.

Placche pleuriche: aree di tessuto collagene denso spesso calcifico.

o

Evoluzione in fibrosi massiva progressiva, il danno si perpetra anche dopo che è cessata l’esposizione.I

danni dell’asbesto si fanno sentire anche dopo 15-20 anni.

Berilliosi

Esposizione a leghe, fumi ed ossidi del berillio in industre per lampade fluorescenti negli anni ’50,

lavorazione del berillio metallico, industrie elettroniche, nucleari e aerospaziali.

Morfologia:Formazione di granulomi simili alla sarcoidosi a livello polmonare, linfonodale e

extraparenchimale.La fibrosi origina dai granulomi che coinvolgono tutto l’interstizio

Sarcoidosi

Malattia sistemica ad eziologia sconosciuta , con granulomi non caseosi in organi e tessuti, caratteristici la

linfoadenopatia ilare bilaterale e l’interessamento polmonare.Altri distretti ugualmente interessati sono

l’occhio e la cute.La diagnosi è fatta per esclusione.

La prevalenza è maggiore nel sesso femminile e nella razza nera.Si ipotizza il ruolo di alcuni micobatteri, si

ha lo sviluppo di alveolite e la formazione dei granulomi a cui consegue la fibrosi.

Morfologia Granulomi non caseosi, aggregati compatti di cellule

o epitelioidi , cellule giganti. Nella forma cronica sono

circondati da tessuto fibroso e sostituiti da tessuto

sclero-ialino cicatriziale.Caratteristici i corpi concoidi

( extracellulari, cellule morte su cui si deposita calcio) e

corpi asteroidi(intracellulari stellariformi nel 60% dei

granulomi). Non specifici si trovano anche nella

berilliosi.

Polmone: Granulomi lungo la rete peribronchiale e

o perivasale con lesioni alveolari.Tendenza alla

cicatrizzazione elevata.

Linfonodi

o Milza: interessata nel 75% dei casi, rara splenomegalia

o Fegato: raramente interessato, granulomi negli spazi portali

o Midollo Osseo:piccole lacune di riassorbimento osseo a carico delle falangi di mani piedi, o

o ancora ingrossamento o neoformazione ossea

Cute: 30-50% dei casi, noduli sottocutanei, placche eritematose focali, lesioni piatte eritematose

o desquamate.Lesioni simili si ritrovano nellle vie aeree superiori

Occhio, ghiandole associate, ghiandole salivari: 20-50%, irite,opacità corneali, glaucoma, cecità.

o Infiammazione lacrimale con xeroftalmia.

Sindrome di Mickulikcz: uveo-parotidite

o

Clinica

Grado variabile da reperto occasionale di adenopatia ilare alla linfoadenopatia , lesioni cutanee ,

.

coinvolgimento oculare, splenomegalia ed epatomegalia

Sintomi respiratori blandi ed insidiosi(tosse, dispnea, emottisi, Compromissione generale)

65-70 % Manifestazioni scarse o assenti

20% compromissione permanente di alcune funzioni polmonari o indebolimento stabile visivo

10% exitus per fibrosi polmonare e cuore polmonare

Stadio I Linfoadenopatia ilare isolata

Stadio II Linfoadenopatia con associati infiltrati polmonari

Stadio III localizzazione polmonare senza adenopatia , con sviluppo di fibrosi polmonare cronica

Patologia Infettiva Polmonare

Polmoniti

P A

OLMONITI LVEOLARI

Secondo la distribuzione anatomica macroscopica si

riconoscono :

 Polmonite lobare : infezione batterica acuta che

coinvolge un ampia porzione del lobo polmonare o

la sua intera estensione.

 Broncopolmonite lobulare : Consolidamento a focolai

multipli e sparsi del polmone, colpisce anziani e

giovani.

Non dipendono dall’agente , ma dalla risposta dell’ospite e

da condizione favorenti e concomitanti.Vie d’ingresso

dell’agente , respiratoria , ematogena.

Fattori favorenti

- Soppressione del riflesso della tosse: coma , anestesia, alterazioni neuromuscolari, farmaci ( importante

aspirazione del contenuto gastrico)

- Alterazioni dell’apparato muco-ciliare

- Disfunzioni macrofagiche

- Congestione ed edema polmonare

- Accumulo di secrezioni: ostruzione bronchiale, fibrosi cistica

Eziologia

Pneumococco (streptococcus pneumoniae) 90-95%

o Stafilococchi (s. Aureus)

o Haemophilus

o Pseudomonas

o Klebsiella

o Legionella

o

Morfologia

Polmonite Lobare: diffuso consolidamento fibrino-purulento di ampie aree

fino a lobi polmonari.

Classicamente si descrivono quattro stadi

1. Congestione , polmone pesante ed edematoso rossastro, stravaso

intraalveolare con scarsi neutrofili

2. epatizzazione rossa: essudazione massiva con globuli rossi,

granulociti e fibri