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Patologia polmonare Cronica di tipo Ostruttivo

Comprende:

- Enfisema Polmonare

- Bronchite Cronica

- Atelettasie

- Asma bronchiale

- Bronchiectasie

Enfisema

In linea generale con questo termine si intende un aumento del contenuto aereo del polmone; a seconda della

sede ,in senso ampio si può distinguere

Enfisema Alveolare

Acuto Ostruttivo

Non Ostruttivo

Cronico

Essenziale

Senile

Enfisema Interstiziale

ENFISEMA INTERSTIZIALE: è un tipo di enfisema in cui l'aria si riscontra in una zona del polmone in cui

normalmente non ci dovrebbe essere, ovvero nell'interstizio polmonare: tra i setti, nel connettivo perivascolare,

nel connettivo peribronchiale. Peculiare in questo tipo di enfisema è la maggior frequenza nei bambini, specie

nei neonati e in particolare in quelli nati prematuri. Nei reparti di terapia intensiva questa condizione viene vista

molto di frequente, e l'incidenza aumenta nei bambini prematuri di peso inferiore a un chilo. Questo è in parte

legato a dei motivi anatomici, in quanto nel bambino la componente interstiziale è molto più rappresentata che

nell'adulto ed in particolare nel neonato questa componente è molto lassa e facilmente scollabile dalla presenza

di aria. Il 20% dei bambini sottoposti alla nascita a ventilazione forzata presenta questo tipo di enfisema. A

seconda della causa e della gravità del quadro clinico potremo avere enfisema totale o subtotale, mono o

bilaterale. Il meccanismo patogenetico è sempre legato a un meccanismo a valvola ,ovvero all'infiltrazione di

aria che non riesce ad essere espirata e che determina la rottura delle pareti alveolari, come può accadere nella

ventilazione forzata. L'aria entra quindi dall'alveolo nell'interstizio seguendone poi la trama: nelle forme lievi l'aria

verrà riassorbita, mentre nelle forme più gravi l'aria si porta sulla superficie polmonare formando come tante

bollicine, un quadro detto " a rosario"; da qui l'aria può determinare la rottura della pleura e il conseguente

pneumotorace. L'aria può seguire però anche l'interstizio peribronchiale e dalla periferia del parenchima dove si

è verificato questo passaggio, arrivare fino all'ilo polmonare. L'aria a questo punto si porta nel mediastino

potendo causare uno pneumomediastino , possibile causa di morte nel bambino nato prematuro. Nell'adulto

questa condizione è più rara in quanto l'ipotrofia del timo permette all'aria di portarsi dal mediastino in alto ,in

sede sottocutanea. Nel bambino questo passaggio è impedito dal timo e la condizione può portare alla morte.Le

cause sono tutte quelle che , grazie a un meccanismo a valvola, portano a un aumento dell'aria nelle cavità

alveolari, fino alla rottura delle loro pareti. Una possibile causa è quindi l'ostruzione bronchiale, frequentemente

da inalazione di corpo estraneo ,e nel neonato da inalazione di liquido amniotico. Nell'adulto l'ostruzione può

anche essere determinata da una neoplasia,oppure frequentemente da manovre rianimative come la

ventilazione forzata.

ENFISEMA ALVEOLARE:si distinguono enfisema acuto e cronico, quest'ultimo è il vero e proprio enfisema.

Acuto:si ha un aumento di aria negli spazi aerei distali al bronchiolo terminale, e a differenza del cronico non

c'è distruzione delle pareti alveolari, un processo totalmente reversibile, più che un vero enfisema è una

iperinsufflazione d’aria. Si distingue in tre gruppi

1) Ostruttivo: riconosce le stesse cause viste prima per l'enfisema interstiziale , che determinino un'ostruzione

parziale delle vie aeree, quindi soprattutto corpi estranei, ma anche attacchi asmatici con spasmo delle vie

bronchiali, la pertosse nel bambino per intrappolamento dell'aria durante l'espirazione.

2)Vicariante o compensatorio: si vede molto spesso in pazienti operati al torace per esempio per una

lobectomia dove la zona polmonare sana si espande per andare ad occupare lo spazio rimasto vuoto. È un

compenso esclusivamente anatomico ma non funzionale. Si vede anche in corso di atelettasie polmonari,quadro

opposto all'enfisema per cui si ha riduzione del contenuto aereo del polmone: se c'è una zona atelettasica il

rimanente polmone si dilata vicariando la funzione.

3)Enfisema lobare del neonato: forma particolare dovuta a malformazione delle cartilagini, a volte per la

presenza di diaframmi endobronchiali,malformazioni vasali che formano inginocchiamenti e restringimenti

bronchiali.

Cronico: La definizione di Enfisema è quella di una dilatazione permanente degli spazi aerei situati

distalmente al bronchiolo terminale e ,cosa più importante, con distruzione delle pareti. È una lesione

irreversibile a differenza dell’acuto in cui la reversibilità è un concetto portante, soprattutto per la distruzione

della parete.

Esiste anche un quadro di Enfisema Senile ,che oggi non è più considerato un quadro patologico ma piuttosto

una situazione fisiologica, conseguente al normale invecchiamento. Normalmente infatti dai quarant'anni in poi il

numero delle strutture alveolari si riduce e si ha praticamente un quadro simile all'enfisema vicariante.

Generalmente si localizza ai margini anteriori del polmone e agli apici.

L’Essenziale è classificato in diversi tipi , a seconda della

sede colpita nell’ambito del lobulo polmonare

Centrolobulare:coinvolge i bronchioli di 1°,2°3° ordine,

o risparmiando dotti e alveoli

Panlobulare: coinvolge tutto il lobulo polmonare

o Marginale:Forma più distale, solo a livello dei sacchi

o alveolari

Paracicatriziale:che ovviamente non segue il lobulo ma

o la cicatrice

Forme combinate

o Forme Inclassificabili

o Enfisema cistico o Bolloso

o

Lo schema mostra l’anatomia normale del bronchiolo(A) con i

vari tipi di enfisema: Centrolobulare (B) Panacinare (C)

Marginale (D)

Enfisema Centrolobulare o Centroacinare

Colpisce come dice il nome il centro del lobulo ,formato da 4-5 acini in cui sono interessati quelli centrali.Al

centro del lobulo ci sono i bronchioli respiratori di 1° ,2° e 3° ordine ,derivati dalla divisione del bronchiolo

terminale ,anch’essi interessati dalla lesione. È una malattia con netta predilezione per il sesso maschile, età

media o adulto-avanzata. È quasi sempre associato alla bronchite cronica, e quasi sempre in soggetti

fumatori.Si vedono bene queste cavità rotondeggianti nel contesto del parenchima polmonare.Un aspetto tipico

è il fatto che quasi sempre colpisce i lobi superiori del polmone e le lesioni non sono mai a tappeto ma

saltuarie.Essendo la lesione al centro , non sono per niente colpiti i vasi dei setti interalveolari,dove avvengono

gli scambi gassosi,i capillari sono dunque normali e il polmone non subisce alterazioni morfologiche:Il volume, la

consistenza e il colore rimangono normali.Caratteristico è invece il deposito in queste cavità di pigmento

antracotico, visibile all’autopsia.

Le cavità cistiche sono attraversate da setti fibrosi che

corrispondono ai fenomeni di endoarterite obliterante dei vasi che

normalmente accompagnano i bronchioli respiratori.In pratica l’aria

arriva in queste cavità cistiche e forma come dei vortici, per cui si

riduce l’aria che arriva alla parte distale del lobulo , dove avvengono

gli scambi.Il flusso sanguigno rimane normale , perché i vasi non

sono colpiti , ma la ventilazione si riduce, alterando il rapporto

ventilazione perfusione. Ci saranno Ipossiemia e Ipercapnia, con

sintomi quali dispnea e tosse,legati alla bronchite cronica.

Ad uno stadio molto avanzato si può determinare , per l’ostruzione

dei piccoli vasi dei bronchioli, una ipertensione polmonare che si

ripercuote rapidamente sul cuore destro e che altrettanto

rapidamente porta allo scompenso di questa parte del cuore: quindi edemi periferici,versamento ascitico,

epatosplenomegalia , fino all’insufficienza cardiaca.

Eziopatogenesi:.Le teorie sono molte, le associazioni più forti sono con la bronchite cronica ed il fumo di

sigaretta. L’importante è l’azione irritante del fumo che

richiama i granulociti neutrofili che secernono proteinasi, in

particolare elastasi , responsabili del danno del tessuto e

della parete bronchiolare. Tutto questo non è

controbilanciato da una attività antiproteinasica , inibita dal

fumo di sigaretta stesso.

Concorrono poi l’indebolimento della parete dovuta alla

flogosi per la bronchite cronica, e la bronchiolo-ostruzione,

con un effetto da pulsione per la stratificazione e il ristagno

del muco , come vedremo meglio nelle bronchiectasie.

Nelle immagini si vedono bene la saltuarietà delle lesioni,il

pigmento antracotico. All’istologia si vedono zone di

parenchima normale alternate a delle bolle , delle cavità. A

livello del bronchiolo, riconoscibile per la presenza dell’arteriola, si vede la sua dilatazione mentre il parenchima

intorno è normale.

Enfisema Panlobulare

La sede della lesione riguarda tutto il lobulo, si estende

diffusamente a tutti i lobuli senza caratteri di saltuarietà e si

riscontra, a differenza del precedente, più frequentemente ai lobi

inferiori.Anche questo è più frequente nel sesso maschile , l’età è

più variabile, si vede anche in soggetti più giovani, perché una

percentuale di questi pazienti è affetto da deficit di α1-antitripsina.

È una malattia genetica il cui quadro clinico si identifica con Cirrosi

epatica ed enfisema panlobulare.

I polmoni sono fortemente complicati, per l’interessamento di

tutto il parenchima, sono polmoni aumentati di volume, che non si

afflosciano all’apertura della cassa toracica in sede autoptica, in

quanto ripieni di aria. La consistenza è anelastica, sono polmoni

che mantengono l’impronta delle coste, oppure l’impronta digitale, perché tutto il lobulo è distrutto e con esso i

setti che contengono le fibre elastiche.L’aumento del volume e del diametro antero-posteriore del polmone arriva

a determinare addirittura un aumento del medesimo

diametro della gabbia toracica,per cui si parla di torace

a botte.

Istologicamente, si ha l’assottigliamento , ma

soprattutto la rottura dei setti interalveolari.Quindi oltre

all’alterazione del flusso aereo , si avrà un’alterazione

anche del flusso sanguigno a livello dei capillari.I setti

sono proprio interrotti e non si riconoscono nemmeno

più le cavità alveolari.

Clinicamente , a differenza dell’enfisema

centrolobulare ,la cianosi è tardiva ,perché il rapporto

ventilazione/perfusione rimane pressocchè costante

Eziopatogenesi:Negli ultimi anni si è consolidato il

fatto che alla base di questo tipo di enfisema, ma anche

di quello centrolobulare , ci sia un eccesso di attività

elastasica non sufficientemente bilanciata da un’adeguata attività antiproteasica. La proteina coinvolta

nell’inibizione è proprio l’ α1-antitripsina, prodotta e secreta dal fegato che si ritrova nel siero e nei macrofagi

dove esplica la sua funzione, i soggetti che ne sono deficitari vanno incontro a morte per insufficienza

respiratoria da enfisema panlobulare. Per una mutazione genetica si ha un accumulo a livello epatico di questo

inibitore che non viene secreto, dando cirrosi, al contrario nel polmone la malattia insorge per carenza della

proteina stessa.

Forme combinate

Forme particolari con ad esempio enfisema centrolobulare a livello dei lobi superiori e contemporaneamente

enfisema panlobulare a livello degli inferiori.Oppure le due forme associate nella stessa zona di parenchima.

Enfisema Marginale

Forma importante che si vede piuttosto spesso anche su materiale chirurgico,oltre che autoptico.Colpisce

come dice il nome , la periferia, il margine del lobulo, si instaura tra i setti interalveolari e il parenchima. La

rottura si instaura per una mancanza di sinergismo , durante gli atti respiratori , tra i setti interalveolari e il

parenchima stesso ,ovvero gli alveoli che si distaccano quindi dai setti.Se le cause persistono l’enfisema diventa

ovviamente panlobulare.Tra I setti interalveolari e il parenchima si vedono delle cavità.

Eziopatogenesi: si instaura soprattutto dove i setti sono più rigidi , quindi nella zona subpleurica , ma anche a

livello dei margini.Si ha per tutte quelle cause in grado di determinare una riduzione della mobilità , prima fra

tutte la fibrosi settale. A sua volta può essere l’esito di una polmonite interstiziale oppure di una

pneumoconiosi,come asbestosi o silicosi.Spesso si vedono anche fibrosi pleuriche, conseguenti a pleuriti

soprattutto infettive. La topografia si vede benissimo e si vede la rottura.

Enfisema Paracicatriziale

È una distruzione irreversibile del parenchima polmonare adiacente ai bordi di una cicatrice.Non colpisce zone

particolari del lobulo , ma ovviamente là dove ci sia una cicatrice. Il meccanismo è lo stesso dell’enfisema

marginale, per cui si ha mancanza di sinergismo e scollamento del parenchima dalla zona fibrotica.

Enfisema da Polveri

“Focal dust Emphisema” Colpisce sempre i bronchioli causando una dilatazione senza però distruzione,si

pensa possa essere la fase iniziale di un enfisema centrolobulare. È una malattia professionale , specie in

Inghilterra , è una pneumoconiosi .dovuta all’inalazione di particelle di carbone nei lavoratori delle miniere.

Si suddivide in due forme:

 Semplice : presenta numerose macule nere, stellate,che non superano il cm di diametro, situate

prevalentemente nelle zone superiori del polmone, circondate da piccole cavità aeree, che sono in realtà

bronchioli respiratori dilatati, da cui il nome “Enfisema focale”. Le macule non sono altro che raccolte di

macrofagi contenenti polveri di carbone misti a fibre reticolari.

 Complicata : detta “fibrosi massiva progressiva”, condizione in cui almeno una delle lesioni supera uno o due

cm di diametro. Le lesioni possono raggiungere anche i 10 cm o più, sono anch’esse localizzate nelle zone

superiori dei polmoni e si possono espandere ai lobi adiacenti. Quando sono voluminose possono

escavarsi. Enfisema Cistico o Bolloso

Forma particolare, non rara,si instaura generalmente su

un background di enfisema panlobulare.Si parla di cisti

enfisematose quando le cavità sono uguali o maggiori di

1cm di diametro.Possono essere singole o multiple,e

possono localizzarsi all’interno del parenchima o, più

frequentemente, in sede sottopleurica.(immagine). Le

zone più colpite sono gli apici, i margini (le stesse zone

che abbiamo visto essere quelle più rigide), e in

prossimità della pleura diaframmatica.

È importante ricordare la differenza tra questo tipo di

enfisema, che si instaura sul panlobulare, e la Malattia

Bollosa del polmone,in quanto costituita da bolle nel

contesto di un polmone normale, prive di zone enfisematose.Può anche essere chiamata pneumotorace

primitivo, che si presenta nei soggetti di giovane età, in genere tra i 25 e i 35 anni.La sintomatologia è acuta, con

forte dolore per la penetrazione dell’aria nel cavo pleurico. Insorge frequentemente in conseguenza di uno sforzo

fisico, o dopo violenti colpi di tosse , che provocano rottura della bolla nel cavo pleurico.

Gli episodi di pneumotorace sono recidivanti, al primo episodio non si interviene, al secondo neppure a meno

di bolle molto grosse, e si tende a intervenire al terzo.Generalmente viene fatta una resezione,detta resezione

atipica, del parenchima, risolvendo la malattia. Non è ben noto perché proprio in quella sede si formino in

maniera recidivante bolle che vanno poi incontro a rottura.L’eziopatogenesi si rifà a deficit di α1-antitripsina , o

un deficit congenito di fibre elastiche che facilitano la rottura e la formazione delle bolle.

Bronchite Cronica

La definizione è clinica , si parla di bronchite cronica quando si hanno episodi ripetuti di tosse con espettorato ,

della durata di almeno due-tre mesi l’anno per due anni consecutivi. È più frequente, come tutte le patologie

respiratorie nel sesso maschile.L’espettorato è bianco-mucoide, però può diventare giallo-purulento, per i

numerosi granulociti neutrofili nei periodi di riacutizzazione della sintomatologia. Inizialmente le riacutizzazioni

sono invernali per poi verificarsi, in fasi avanzate, anche nei mesi estivi.

L’eziologia è estremamente varia , correlata al fumo e a vari inquinanti atmosferici, importanti sono anche le

infezioni soprattutto virali , che aprono la strada agli agenti batterici tramite lesioni sull’epitelio della mucosa

bronchiale.Comunque si pensa che nell’eziologia della bronchite cronica cooperino vari fattori,sia ambientali che

infettivi , che poi condizionano gli episodi acuti.

I STOLOGIA

 Dal punto di vista istologico la prima cosa

che si nota è l’iperplasia delle ghiandole

bronchiali , con l’aumento dell’indice di

Reid dato dal rapporto tra Spessore delle

Ghiandole della sottomucosa e lo spessore

della parete stessa misurato dalla base

dell’epitelio al piatto cartilagineo.

 Un altro effetto importante è la metaplasia

mucinosa delle ghiandole bronchiali,con cui

si intende la riduzione della normale

componente sierosa di queste ghiandole

miste.Questo spiega sia l’aumento della

produzione che l’alterata composizione del

muco,che diventa più acido per la

produzione di solfomucine da parte delle

cellule mucose. Questo muco alterato

ristagna e altera la clearance muco-ciliare ,

formando così un terreno per lo sviluppo di infezioni.

 Nell’epitelio invece aumentano le cellule caliciformi sempre deputate alla produzione di muco.Normalmente

sono circa ¼ del totale delle cellule epiteliali

 Altro aspetto è la metaplasia squamosa dell’epitelio bronchiale,in seguito a stimoli irritativi.

 Ovviamente avremo gli aspetti della flogosi , con gli elementi acuti o con l’infiltrato cronico a seconda della fase

in cui si trova la malattia.Ovviamente sempre in acuto avremo edema e congestione dei vasi.

Si parla di malattia delle piccole vie aeree quando un processo simile a quello della bronchite cronica colpisce

le vie bronchiali di diametro inferiore ai 2mm, quindi le zone più periferiche. Le modificazioni sono le stesse, le

cellule che si riducono a scapito di quelle mucipare si chiamano qui “Cellule di Clara”, cellule epiteliali dei

bronchioli.

Asma Bronchiale

Altra entità cronico-ostruttiva, broncocostrizione episodica, transitoria e reversibile, risultante da una

ipersensibilità dell’albero bronchiale a stimoli variabili. È caratterizzata da una triade di sintomi quali 1)la

dispnea,per il broncospasmo, 2)la tosse ,3) il respiro affannoso detto “sibilo espiratorio”.

È una patologia piuttosto frequente , 5% degli adulti e 7-10% dei bambini. Grossolanamente si classifica in:

Asma estrinseco :classico dell’età pediatrica,

 che si manifesta e sviluppa in seguito al contatto

con allergeni esterni, ed è dovuto ad una

reazione immunitaria (ipersensibilità di tipo I)

Asma intrinseco :più tipico dell’età adulta, con

 patogenesi più complessa, scatenato da stimoli

quali il fumo, l’aria secca, l’esercizio fisico, , il

reflusso gastro-esofageo (presente anche nel

bambino) dopo somministrazione di farmaci

quali l’aspirina (frequente negli anziani)

I STOLOGIA

Istologicamente ci sono varie lesioni ma quelle

fondamentali da ricordare sono:

Presenza di una grande quantità di muco nel lume

 bronchiale

Iperplasia di cellule mucipare e di ghiandole

 bronchiali, come nella bronchite cronica , come

risposta stereotipata a stimoli irritativi

Edema che determina ostruzione a livello delle vie

 respiratorie

ipertrofia e Iperplasia delle fibre muscolari della

 parete dei bronchi, tipico aspetto dell’asma

Altri caratteri sono troppo specifici e non ci soffermiamo.

Bronchiectasie

Sono lesioni che persistono da più di 6-7 settimane, irreversibili con distruzione della componente elastica o

muscolare ,oppure possono essere reversibili una volta rimossa la causa.Si distinguono in due grandi gruppi

Congenite: spesso molto gravi come la fibrosi cistica, l’unica forma da ricordare

Acquisite: le più importanti sono

Cause infettive , specie virus , che un tempo erano dette idiopatiche ,

 Ostruzioni del lume bronchiale: da corpi estranei , neoplasie o grosse linfoadenopatie.In una

sede del bronco si crea quindi un’ostruzione che determina a valle la dilatazione del bronco

per ristagno del muco.

Atelettasie polmonari che per trazione possono determinare la dilatazione del bronco;

 fibrosi polmonari, diffuse o circoscritte: importanti ,sono come delle cicatrici che determinano

 una trazione della parete bronchiale verso

l’esterno.

Forme autoimmuni: la rettocolite ulcerosa e

 l’artrite reumatoide talora sono associate a

bronchiectasie senza avere la formazione di

autoanticorpi contro la muscolatura liscia dei

bronchi.

Cause allergiche: rare

P ATOGENESI

Possiamo distinguere le bronchiectasie in due grossi gruppi:

 Da pulsione: vi si possono ricondurre tutte le cause di

ostruzione bronchiale

 Da trazione :come si diceva prima le cause più

importanti sono l’atelettasia e la fibrosi

Dal punto di vista morfologico si possono classificare in tre tipi:

Cilindriche: forma della dilatazione abbastanza lineare

 Varicose: si alternano zone dilatate a zone ristrette

 Falciformi: una parte della parete forma come un cul di sacco

Le più frequenti sono le bronchiectasie cilindriche, seguite da quelle varicose. Non c’è nessun rapporto tra la

morfologia della bronchiectasia e la causa che la ha determinata, mentre invece esiste un rapporto tra l’istologia

e la topografia della bronchiectasia. Per esempio le bronchiectasie congenite, soprattutto quella associata a

fibrosi cistica ,colpiscono principalmente i lobi superiori del polmone, mentre quelle da cause infettive, quindi

acquisite, interessano prevalentemente i lobi inferiori. Questo è spiegato da un semplice fatto anatomico:il flusso

ematico a livello polmonare è molto più abbondante a livello delle porzioni basali, per cui qualsiasi tipo di

processo infettivo colpisce molto più frequentemente per primo queste regioni.

I STOLOGIA

L’istologia delle bronchiectasie dipende dal danno

della parete. Per avere una dilatazione permanente

dovremmo avere la distruzione delle fibre elastiche, della

cartilagine eventualmente (dipende dalle dimensioni del

bronco), e poi c’è una forma particolare nemmeno tanto

rara dove alla bronchiectasia si associa questa flogosi

follicolare con evidenti follicoli linfatici che viene detta

“bronchite di tipo follicolare”.E’ una flogosi aspecifica,

con distruzione della parete: fibre elastiche, muscolo,

cartilagine.

S INTOMI

Per quanto riguarda la sintomatologia mi preme

ricordare, a parte la tosse perché c’è ristagno

dell’espettorato, l’emoftoe, ma soprattutto le

broncopolmoniti ricorrenti, perché nella zona ectasica

ristagna il muco e questo aiuta l’instaurarsi delle infezioni. Questo è importante perché è proprio tipica la

presentazione del paziente che riferisce episodi ripetuti di broncopolmonite, i cui focolai all’esame radiologico

risultano sempre nella stessa sede:questo dato deve far sospettare subito la presenza della bronchiectasia.

Atelettasie

Sono in pratica l’opposto dell’enfisema , cioè quadri patologici determinati dalla

riduzione del contenuto aereo polmonare.Si distinguono anch’esse in congenite e

acquisite

Atelettasie Congenite

Totali : incompatibili con la vita, quadri bilaterali che si vedono nei bambini

 nati morti.

Parziali :o subtotali , sono focali o segmentarie a seconda del bronco

 ostruito e della causa che le ha determinate.

Le cause che portano alle atelettasie congenite sono

Cause Centrali

Le più importanti.Sono più frequentemente alle base

delle atelettasie totali.

 Immaturità dei centri del respiro: come si

vede nei nati morti o nei bambini immaturi che

muoiono poco dopo la nascita.

 Sofferenza dei centri del respiro:causata da

emorragie , per niente rare nel prematuro

 Blocco dei centri del respiro: che si verifica

dopo anestesia in corso di parto cesareo.

Cause Periferiche

Quasi sempre alla base di atelettasie parziali , che

danno anche il tempo di intervenire

 Insufficienza degli organi effettori: specie di nervi e muscolatura toracica

 Inalazione di liquido amniotico: importantissima , avviene quando il bambino durante la nascita inizia

a respirare in utero.Questo succede per un attivazione precoce dei centri del respiro durante il parto ,

dovuta ad ipossia per difetti placentari (infarti, calcificazioni) o torsioni del funicolo.Il bambino inala il

liquido amniotico e quindi anche quella sostanza che viene detta vernice caseosa e che normalmente

riveste il feto proteggendolo dall’azione erosiva del liquido amniotico stesso.A livello istologico il liquido

amniotico si riconosce bene, è formato da squame cornee e da prodotti delle cellule sfaldate

dell’epitelio.

 Deficit di surfattante: sostanza tensioattiva che ricopre le superfici alveolari e che mantiene gli alveoli

espansi. Nel bambino prematuro, se manca il surfattante, dopo i primi atti del respiro gli alveoli

collabiscono e non si riespandono.Oggi fortunatamente esiste surfattante sintetico che si può

somministrare a questi bambini.

Sindrome da distress respiratorio

L’atelettasia congenita parziale porta ad una sindrome clinica , la sindrome da distress respiratorio o del

respiro difficile, caratterizzata da dispnea acuta e ingravescente, cianosi alla nascita, e cosa più grave, da

acidosi tissutale.La mancata ossigenazione del sangue crea infatti l’acidosi che a sua volta porta a dilatazione

dei vasi periferici, peraltro anche immaturi, e ad emorragie in vari organi.La più peculiare é l’emorragia bilaterale

delle surreni che appaiono proprio come due sacche ripiene di sangue, poi emorragie cerebrali, specie della

vena terminale, a livello epatico e poi via via in tutti i parenchimi.

Un’altra conseguenza dovuta all’edema e alla congestione è il versamento nelle cavità sierose (pericardio,

pleura , peritoneo).

Oltre al deficit di surfattante le cause sono rappresentate da

Malattia delle membrane Ialine:Si ha quando il bambino con deficit di surfattante va incontro all’exitus

 Atelettasie

 Broncopolmoniti Neonatali: prenatali(dalla madre al

 feto)perinatali(in giorni successivi o precedenti alla nascita)

Emorragie Polmonari

 Enfisema Lobare del neonato

La malattia delle membrane ialine rappresenta l’epifenomeno della

mancata produzione di surfattante,il bambino muore perché ci sono

formazioni endoalveolari di materiale plasmatico coagulato,dette

appunto membrane ialine. Queste si formano quando il bambino ha

respirato e ha vissuto per almeno 24 ore,poi la carenza di surfattante

ha determinato la stasi a livello dei setti e una sorta di plasmorragia

con una specie di coagulazione di proteine, fosfolipidi e altri

componenti sierici sulla superficie alveolare.Come in qualsiasi

atelettasia i polmoni sono scuri e compatti, duri,istologicamente si ha

la presenza di sostanze eosinofile depositate.

Atelettasie Acquisite

Da compressione: qualsiasi causa che comprima il

 parenchima:Pneumotorace, versamenti pleurici

massivi,patologie mediastiniche , patologie pleuriche ,

neoplasie del polmone che premono sulle zone circostanti, deformazioni della gabbia toracica.

Da ostruzione: qualsiasi causa dia ostruzione completa del bronco,sono le stesse che danno l’enfisema

 alveolare acuto.Quando il meccanismo è a valvola e l’aria che è entrata può uscire si ha l’enfisema

alveolare acuto , quando l’ostruzione è completa l’aria non esce e viene riassorbita . Sono dette collasso

attivo perché si ha il riassorbimento dell’aria che porta all’atelettasia

Si distinguono in base alla causa che le ha determinate e in base al meccanismo. Infatti nelle atelettasie da

compressione la zona atelettasica riproduce in negativo la causa che le ha determinate (es. Una massa). Tipico

delle atelettasie da ostruzione è la forma piramidale con l’apice a livello dell’ostruzione bronchiale, e la base

verso la pleura.Un’altra lesione polmonare che ha questa forma è l’infarto polmonare che però si differenzia

dall’atelettasia , perché lo si ritrova nel contesto di una zona rigonfia, rilevata rispetto al resto del

parenchima.L’atelettasia al contrario forma come un avvallamento nel parenchima.

Tumori polmonari

Il cancro del polmone è di sicuro la patologia neoplastica più importante per frequenza, anche nel sesso

femminile. I tumori polmonari si distinguono i primitivi e secondari e come accade per il fegato tale distinzione

è importante perché anch'esso è un organo-filtro, dunque frequentemente è sede di tumori metastatici. In

passato i tumori secondari erano più frequenti di quelli primitivi, ma oggi è vero il contrario; ad esempio il

carcinoma polmonare è la neoplasia più frequente. Anche in questo ambito si distinguono:

• tumori epiteliali

• tumori mesenchimali, benigni o maligni;

• lesioni linfoproliferative, come i linfomi sono un po' più rare.

Neoplasie polmonari a bassa incidenza

1) Per quanto riguarda i tumori benigni epiteliali si distinguono due principali entità:

• papillomi

• adenomi;

entrambi piuttosto rari.

Papillomi

I più frequenti sono i papillomi a cellule squamose e i papillomi ghiandolari.

a) Papillomi a cellule squamose. Sono caratterizzati da escrescenze di tessuto connettivo fibro-vascolare

rivestite da epitelio squamoso; quindi è già visibile un fenomeno di metaplasia, perché l'epitelio

bronchiale normale è cilindrico. Tali escrescenze possono essere solitarie, frequenti in soggetti adulti

(50-60 anni) generalmente fumatori, oppure possono essere multiple, frequenti del bambino e

soprattutto nel contesto di una papillomatosi laringo-tracheale; possono essere esofitiche, dunque

aggettano nel lume del bronco e sono le più frequenti, oppure endofitiche, cioè invertite come quelle che

si possono trovare nelle cavità nasali o nella vescica. È importante l'associazione con l'infezione da HPV

(tipo 6 e tipo 11) e spesso si possono osservare fenomeni di koilocitosi, caratterizzati da nuclei con un

alone chiaro intorno; spesso sono papillomi asintomatici, ma dipende naturalmente dalle dimensioni e

dal tipo di bronco colpito, mentre se sono sintomatici potranno manifestarsi con segni di ostruzione

bronchiale. Sono lesioni molto rare, ma è importante ricordare la progressione attraverso la displasia e il

carcinoma in situ verso un carcinoma a cellule squamose di tipo invasivo; questo è tipico solo dei

papillomi a cellule squamose e non dei papillomi ghiandolari.

Papilloma

esofitico

Papilloma endofitico

Nelle immagini è presentato un tipico papilloma esofitico con il suo rivestimento squamoso che aggetta

nel lume del bronco e un papilloma invertito, e si vede bene come la superficie del bronco sia costituita

da epitelio cilindrico semplice mentre il tumore si sviluppa alle spalle di questo.

b) Papilloma ghiandolare. Anch'esso è rivestito da fronde di tessuto connettivo fibro-vascolare, a loro

volta rivestite da epitelio di tipo cilindrico; anche in questi c'è una prevalenza nel sesso maschile di età

adulta o adulta-avanzata; sono quasi sempre di tipo solitario e centrali, dunque si localizzano nei bronchi

più grossi (bronchi lobari e bronchi segmentari). A differenza dei papillomi a cellule squamose queste

neoplasie non hanno potenzialità di trasformazione maligna.

c) Esiste una terza forma detta mista, con rivestimento sia squamoso che cilindrico-ciliato; bisogna

ricordare a questo proposito che la forma squamosa è quella che con maggiore probabilità potrà fornire

fenomeni di displasia, dunque carcinoma in situ e infine carcinoma infiltrante.

Adenomi

Ci sono due varianti: alveolare o papillare. Entrambe queste due forme sono in genere reperti occasionali in

corso di un esame radiologico, perché sono noduli in genere piccoli (il diametro è di pochi centimetri),

asintomatici e periferici; è stata registrata una maggiore incidenza nel sesso femminile è nell'età adulta-

avanzata. La terapia in questo caso è rappresentata dall'escissione chirurgica, che

in genere è definitiva e permette la diagnosi differenziale rispetto alle altre lesioni

nodulari periferiche del polmone, quindi essenzialmente con i carcinomi.

a) Adenoma alveolare: è generalmente un reperto occasionale sotto forma di

nodulo periferico di piccole dimensioni, circa 2-3 centimetri di diametro,

dunque risulta asintomatico. Al microscopio ottico si nota l'organizzazione in

cavità cistiche, più ampie al centro della lesione e più piccole alla periferia,

rivestite da pneumociti.

b) Adenoma papillare: è anche esso una lesione periferica di piccole dimensioni, spesso asintomatica; a

differenza del precedente non c'è predilezione di sesso, può colpire a tutte le età e molto spesso

rappresenta un reperto occasionale. Al microscopio ottico si notano le papille di tessuto connettivo

rivestite da cellule cubiche o cilindriche, che altro non sono se non pneumociti di tipo 2 (che sono cellule

di tipo staminale).

2) Per quanto riguarda i tumori mesenchimali benigni si possono riscontrare lipomi, condromi, neurinomi,

leiomiomi e molti altri che si possono riscontrare anche in altri organi;

Amartoma

In realtà tale definizione è impropria, in quanto non si tratta di una lesione malformativa ma di una vera e propria

neoplasia; infatti anche nell'amartoma ci sono delle alterazioni geniche del tutto simili a quelle del lipoma, per

questo viene inserito nell'ambito dei tumori mesenchimali benigni. Si chiama così perché risulta formato da una

commistione di cartilagine, tessuto adiposo ed epitelio bronchiale che generalmente rimane intrappolato dalla

proliferazione dei due precedenti componenti; si può definire anche amarto-condroma e risulta la lesione

benigna di più frequente riscontro. Generalmente non supera i 3-4 cm. Spesso in quei casi in cui non si riesce a

fare un'agobiopsia TC-guidata viene scambiato per un tumore epiteliale maligno, proprio perché si presenta

sotto forma di nodulo periferico (ma nel 10% dei casi è centrale); si riscontra maggiormente in età adulta-

avanzata e anche questo conferma il fatto che si tratti di una neoplasia e non di una malformazione.

3) Ancora più rari risultano i tumori mesenchimali maligni, tra cui i più frequenti sono il rabdomiosarcoma e il

leiomiosarcoma; comunque si tratta sempre di entità molto rare.

4) Le lesioni linfoproliferative sono rappresentate nel 70-90% dei casi da linfomi a cellule B della zona marginale

del follicolo, dunque linfomi del MALT del tutto sovrapponibili a quelli che si riscontrano nell'ambito della

patologia neoplastica gastrica. A livello della mucosa bronchiale e del parenchima polmonare in generale

normalmente non c'è il MALT, dunque è un fenomeno acquisito e insorge secondariamente a stimoli irritativi

(flogistici) ripetuti che portano allo sviluppo di tessuto linfoide in sede; oppure tale proliferazione può verificarsi in

condizioni di immunodeficienza. Al microscopio ottico si possono riscontrare i piccoli linfociti B monocitoidi e

immunoblastici. Tale tumore può presentarsi come massa solitaria o come masse multiple o ancora sotto forma

di un quadro di polmonite interstiziale diffusa all'indagine con TC.

Molto più raro invece risulta, sempre derivato dal MALT, un linfoma diffuso a grandi cellule B. Bisogna

ricordare a proposito di queste lesioni linfoproliferative che possono insorgere, a parte dei casi in cui si tratta di

una metastasi di un linfoma localizzato in altra sede, come linfomi a cellule B di tipo primario anche ad alto grado

di malignità (come il linfoma diffuso a grandi cellule B). Al microscopio ottico si osserva come i bronchioli siano

completamente invasi dalla proliferazione linfoide, con un quadro molto simile a quello che si osserva in un

linfoma gastrico; patognomonica risulta l'infiltrazione linfo-epiteliale, con linfociti che infiltrano la componente

epiteliale di bronchi o alveoli.

Carcinoma del Polmone

È tra i tumori più importanti perché oltre ad essere uno dei più frequenti dimostra anche una mortalità molto

elevata. Secondo i dati WHO si registrano circa 100 casi su 100.000 abitanti ogni anno, rappresentano circa il

12% di nuovi casi di cancro (considerando i carcinomi); la mortalità si aggira sul 14-22% con una sopravvivenza

a cinque anni che tuttora rimane al 10%. Evidentemente questa neoplasia non ha nulla a che vedere con il

carcinoma del colon-retto: la differenza è enorme. Attualmente in Italia vengono effettuati esami di screening per

questa neoplasia basati su TC ad alta risoluzione, che permette di individuare lesioni anche di 5 millimetri; tale

programma di screening è effettuato anche in Europa e negli Stati Uniti e il bersaglio di questi screening sono

soggetti in età avanzata e fumatori. Il rapporto maschi-femmine è di circa 3:1 e questo è importante, perché circa

un secolo fa il carcinoma del polmone aveva un'incidenza simile in entrambi i sessi ed era rarissimo; a partire

dagli anni '50 questo tumore ha aumentato la sua incidenza fino ad arrivare a un rapporto di 6:1 (netta

prevalenza nel sesso maschile!); ai giorni nostri il rapporto è arrivato a tali livelli a causa di vari fattori, tra cui

quello di un'abitudine al fumo anche fra le donne: negli Stati Uniti il carcinoma polmonare risulta la prima

neoplasia, con un'incidenza superiore anche a quella del cancro alla mammella nella donna. L'età in genere è

adulto-avanzata, però esistono dati più recenti che dimostrano l'insorgenza anche prima dei quarant'anni: si

tratta di carcinomi del polmone in età giovanile.

Fattori Eziologici

Fumo di sigaretta:è il fattore eziologico più conosciuto,e il rapporto con questa neoplasia è dimostrato

 da studi epidemiologici e di biologia molecolare: praticamente tutti gli istotipi di carcinoma polmonare

sono legati all'esposizione cronica a questo fattore; si ammette che un fumatore ha un rischio di dieci

volte superiore rispetto ai non fumatori, dipendente dal numero di sigarette fumate e dal tempo di

esposizione al fumo.

Inquinamento atmosferico e radiazioni ionizzanti: in passato queste ultime sono state un'importante

 fattore eziologico: i lavoratori delle miniere d'uranio hanno sviluppato in passato un'altissima incidenza di

tumori polmonari, oppure in pazienti trattati con radioterapia al torace (per carcinoma della tiroide o del

timo) si è osservato lo sviluppo di carcinoma polmonare.

Asbesto :per quanto riguarda i cancerogeni occupazionali è quello più importante, soprattutto per la

 correlazione con il mesotelioma pleurico ma anche con carcinoma polmonare, ma di quest'ultima

associazione non si hanno dati definitivi: c'è chi pensa che l'asbesto effettui un'azione cancerogena

diretta sul parenchima polmonare, mentre altri sostengono che lo sviluppo della neoplasia avviene a

partire da un'asbestosi (cioè a partire da una fibrosi polmonare dovuta a deposito di asbesto).

Fibrosi polmonare diffusa, come già si è detto per l'asbestosi, risulta un fattore di rischio quando è

 diffusa , conseguenza spesso di una polmonite interstiziale ad eziologia infettiva o in conseguenza a

una pneumoconiosi (asbestosi o berilliosi).

Virus :invece rappresentano una quota meno importante, si sa che il papillomavirus è legato

 all'insorgenza di papillomi a cellule squamose, un certo ruolo può essere riconosciuto al virus EBV: il

loro effetto si esplica molto probabilmente mediante l'alterazione di proto-oncogeni.

Lesioni pre-invasive.

Anche a livello polmonare esistono le lesioni pre-invasive; tra queste si ricordano,

Displasia Squamosa/Carcinoma in situ:rappresentano i precursori del carcinoma a cellule squamose

 del polmone. Per quanto riguarda la displasia squamosa e il carcinoma in situ viene effettuato un

grading, si definisce una displasia a media, moderata e severa malignità fino ad arrivare al carcinoma in

situ; i parametri su cui ci si basa per effettuare questo grading sono 1) l'affollamento cellulare,2) la

perdita della normale architettura dell'epitelio squamoso 3)l'aumento del pleomorfismo e del numero

delle mitosi.

Iperplasia Adenomatosa Atipica: viene oggi considerata come possibile precursore

 dell'adenocarcinoma polmonare di tipo bronchiolo-alveolare.L'iperplasia adenomatosa atipica viene

definita come una lesione focale di piccole dimensioni, quasi sempre inferiori a 5 millimetri; è sempre

una lesione periferica, dunque risulta facile da ricordare perché deriva dagli pneumociti che rivestono gli

alveoli; molto spesso risulta centro-acinare e in vicinanza di un bronchiolo respiratorio. Si osserva al

microscopio ottico un ispessimento dei setti interalveolari rivestiti di pneumociti (iperplastici e atipici, con

un rapporto nucleo-citoplasma elevato); è tipico di questa lesione notare gli spazi tra le cellule (detti

comunemente gap). Ormai grazie ai testi di screening è chiaro che questa lesione pre-invasiva è legata

all'insorgenza dell'adenocarcinoma polmonare di tipo bronchiolo-alveolare; infatti in pazienti con lesioni

multiple si riscontrano anche precursori multipli, tutti caratterizzati come una iperplasia adenomatosa

atipica; poi si riscontra una maggior

incidenza femminile, come viene da

pensare parlando di un

adenocarcinoma

Iperplasia Polmonare Diffusa Idiopatica

delle cellule Neuroendocrine del

Polmone (DIPNECH) possibile precursore

dei carcinoidi. Più che una lesione

istopatologica si tratta di una sindrome

clinico-patologica, dunque la diagnosi non

può essere fatta solo mediante l'esame

istologico ma bisogna considerare anche la

funzionalità respiratoria. È caratterizzata da

una iperplasia di cellule neuroendocrine,

normali costituenti dell'epitelio bronchiale,

che dunque possono formare noduli e

determinare ispessimento della parete del

bronchiolo; come conseguenza ci può

essere un'ostruzione o fibrosi endoluminale.

Se questa proliferazione supera la

membrana basale, dunque si estende oltre

l'epitelio dei bronco, si parla di tumorlets che

se arrivano a dimensioni superiori a 5

millimetri di diametro vengono chiamati

carcinoidi (tumore a cellule neuroendocrine

a malignità intermedia). È una patologia

molto rara, più frequente nelle femmine e in

età adulta-avanzata. L'esame radiologico è

negativo, mentre tramite TC si può

osservare un pattern a mosaico dovuto a

questi fenomeni di ispessimento dei

bronchioli, oppure noduli multipli

:a

Nell’immagine )Displasia Lieve. b)Displasia Moderata c)Displasia Severa d) Carcinoma in situ: e-

f)Iperplasia Alveolare Atipica g-h) Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia:

Queste ultime forme sono state descritte per la prima volta nel 1999 e ridefinite nella classificazione dei tumori

del polmone del 2004. La definizione di queste lesioni pre-invasive è stata possibile solo grazie all'adozione di

test di screening con TC ad alta risoluzione: prima erano sconosciute, perché non è possibile vederle all'esame

radiologico.

Criteri classificativi del carcinoma Polmonare

Classificazione Topografica

Molto importante, infatti in base alla topografia si possono definire forme macroscopiche diverse, con diverse

vie di diffusione e diversa sintomatologia; inoltre si può descrivere un'associazione stretta tra topografia della

lesione e istotipo tumorale.

Forme Centrali coinvolgono i grossi bronchi, dunque i lobari, i segmentari e il sub-segmentari; le

 Forme Periferiche invece sono quelle che insorgono nella cosiddetta zona mantellare del polmone, cioè

 nel parenchima del polmone.

Classificazione Macroscopica

Distingue forme racemose, forme nodulari, forme pseudolobari e forme pseudomesoteliomatose.

1) La forma racemosa è una di quelle più frequenti, tipicamente centrale, è la forma classica del carcinoma a

cellule squamose. Il rapporto con il bronco può essere variabile,

a. Endobronchiale:cioè la neoplasia può aggettare all'interno del lume

b. Peribronchiale : cioè infiltra la parete del bronco sotto forma di manicotto

c. Extrabronchiale: infiltra solo il parenchima circostante al bronco

I sintomi possono essere vari e sono rappresentati principalmente da una ostruzione. È interessante anche

la via di diffusione centrifuga di queste neoplasie, cioè si estendono dal lume del bronco fino al mediastino

(forme endobronchiale e peribronchiale); dunque le prime strutture interessate sono i linfonodi ilari e negli

stadi più avanzati quelli mediastinici insieme alle strutture vicine come pericardio e grandi vasi: a partire da

tutti questi elementi si può elaborare lo staging patologico.

2) Le forme nodulari invece possono essere rappresentate da noduli singoli o noduli multipli, quasi sempre

sono periferiche e dunque corrispondono per la maggior parte all'istotipo dell'adenocarcinoma.

3) Le forme pseudolobari, lo dice il termine stesso, sono esclusivamente periferiche, perché coinvolgono il

lobo e simulano una polmonite lobare; si caratterizzano per focolai multipli e disseminati che coinvolgono

parte o tutto un lobo; il quadro radiologico dimostra un quadro molto simile ad una polmonite lobare franca.

L'istotipo che corrisponde a questa forma, periferica, è naturalmente l'adenocarcinoma polmonare, in

particolare dal momento che sono forme a focolai multipli l'istotipo rappresenta un adenocarcinoma di tipo

bronchiolo-alveolare.

4) La forma pseudomesoteliomatosa viene detta così perché simula in tutto e per tutto l'aspetto

macroscopico di un mesotelioma, è una forma periferica e dunque cresce sulla superficie del polmone.

Risulta poi molto importante in queste forme osservare all'esame radiologico non solo i reperti diretti, come

potrebbe essere un'occlusione, ma anche i segni indiretti dati soprattutto dall'atelectasia del parenchima a valle

dell'ostruzione; altre volte invece l'ostruzione provoca il ristagno di muco e quindi la dilatazione del bronco

stesso, dunque una bronchiectasia.

A proposito di noduli periferici polmonari, come già si è anticipato a proposito dell'amartoma e

dell'amartocondroma polmonare, si parla di coin lesions; si tratta di un termine radiologico che indica una lesione

nodulare periferica polmonare. Tali lesioni periferiche sono più difficili da diagnosticare rispetto a quelle centrali,

perché per queste ultime basta una broncoscopia: per quelle periferiche l'agobiopsia spesso non è semplice,

nonostante si faccia sotto la guida con la TC, dunque la diagnosi è intraoperatoria. Le coin lesions più frequenti

corrispondono a tumori primitivi del polmone: tra le neoplasie benigne si ricorda l'amartoma perché è il più

frequente; esiste poi tutta una serie di lesioni non neoplastiche (ma che simulano una neoformazione tumorale)

piuttosto frequenti, di tipo infettivo come

• ascesso polmonare cronico

• lesione tubercolare,

• cisti da echinococco,

• aspergillomi

• cisti broncogena che è una lesione di tipo malformativo.

Clinica

A seconda della sede i sintomi dovuti al carcinoma polmonare possono essere diversi; innanzitutto si può

osservare: A. una sintomatologia toracica diversa tra la forma centrale e quella periferica,

B. una sintomatologia extratoracica,

C. infine sintomi generali tra cui si elencano anche sindromi paraneoplastiche (che non sono

esclusive del tumore del polmone ma in questo più tipiche e più frequenti).

A.Per quanto riguarda i sintomi toracici le forme centrali, fornendo l'ostruzione del bronco e quindi la possibile

ulcerazione ed emorragia a livello della massa neoplastica, sono caratterizzate da dispnea, tosse ed emoftoe;

un tumore delle dimensioni di tre centimetri può già fornire questo tipo di sintomatologia e nonostante questo la

sua diagnosi spesso si fa quando ha già raggiunto grandi dimensioni (anche dieci centimetri di diametro), ha già

fornito metastasi a distanza e si è già manifestato con sintomi tipici dovuti anche all'interessamento della pleura.


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AUTORE

flaviael

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Anatomia Patologica - Patologia pleuro-polmonare. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: Patologia Vascolare del Polmone, Embolia Polmonare, Infarto Polmonare, Ipertensione Polmonare, Fibrosi polmonari, Pneumoconiosi, ecc.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in Biotecnologie mediche e farmaceutiche
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher flaviael di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anatomia patologica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Bianchi Simonetta.

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