Anatomia Patologica - Patologia mediastinica

Descrizione del tessuto adiposo e del timo

In questo caso infatti vediamo tessuto adiposo, in cui qua e là, si possono notare piccole raccolte di tessuto linfatico e, talvolta, corpiccioli sferoidali calcificati che sono il prodotto della calcificazione di corpuscoli di Hassal. L'involuzione nell'adulto non è quindi una condizione patologica, lo sarebbe l'involuzione in età pediatrica. Il timo viene asportato in soggetti affetti da particolari patologie come la miastenia grave perché la timectomia in linea di principio migliora le condizioni di tali pazienti. In questo caso viene tolto il timo in assenza di massa; normalmente invece tali interventi vengono fatti quando è presente una massa, come un qualcosa che cresce, che sia cistica, che sia solida, individuata grazie un quadro di sintomatologia, o tramite un esame strumentale. In realtà si parla di "involuzione", perché se un paziente deve essere sottoposto a un intervento al mediastino di timectomia e gli

viene detto che il suo timo è normale, potrebbe avere la percezione, ovviamente erronea, che qualcuno abbia sbagliato ad operarlo. Da qui questa consuetudine.

2) Iperplasia: è un quadro che, generalmente, non dà massa rilevabile clinicamente nella forma follicolare. In particolare è una modificazione qualitativa: sono presenti numerose strutture follicolari con centri chiari. Questa è un'altra condizione che noi ritroviamo in corso di miastenia grave. Certe volte in corso di questa malattia possiamo ritrovare anche un timoma, quindi le possibilità sono abbastanza diversificate. Tuttavia l'iperplasia non fa parte dei quadri dell'involuzione normale del timo, è un quadro patologico. Poi possiamo avere la vera iperplasia timica: è un quadro patologico tipico dell'età pediatrica. Il timo può arrivare anche a dimensioni come dieci centimetri di larghezza e a 75 grammi di peso.

Per fare diagnosi si utilizzano i

Grafici relativi al peso dell'organo in funzione dell'età. Poi ci sono anche delle tabelle analoghe: confrontando il peso del timo con il Range fisiologico si può comprendere come 75 grammi sia un peso non attribuibile a nessuna età. Ci sono differenze notevoli tra età ed età: esistono delle curve che stabiliscono il peso massimo, il peso minimo e il peso medio. Per dare un'idea della variabilità individuale, ci sono pazienti che normalmente hanno un timo di 20 grammi, altri di 50. Quindi in realtà non si può mai essere totalmente sicuri, dato che il range è così ampio, di essere in ambito patologico; in ogni modo questa è una patologia che non ha un significato clinico particolare, se non quando, nell'età pediatrica, questa massa crea una sintomatologia da compressione ab extrinseco delle strutture circostanti. Per quanto riguarda le medie, si può notare come si vada dai 24,77 grammi.

nel neonato, a 33, 91 a 11-16 anni,a 17,65 grammi nel sessantenne.

3) Tumori del timo

Tralasciamo i tumori linfoidi, che vedremo dopo. I più frequenti:

4,8 Tumori Epiteliali

27,4 Tumori Germinali

Timolipoma 68,8

Generalità

I tumori timici rappresentano meno dell'1% di tutte le neoplasie, la loro eziologia è abbastanza ignota, di difficile classificazione istologica per due motivi: il primo, la quantità ridondante di varietà di forme, il secondo la rarità, e quindi la scarsità di esperienza in merito.

I tumori del timo sono un universo. Le evidenze oggi sono decisamente contro il concetto di oncogenesi che prevede che il tumore prenda origine da una cellula matura; è molto più probabile che il tumore origini da una cellula primordiale, chiamiamola staminale, che viene mutata da agenti esterni e prolifera differenziandosi in modo più o meno riconoscibile verso una qualche struttura normale. Per quello che riguarda il timo,

c'è undifferenziarsi verso le strutture timiche, più che derivare da queste ultime. Le neoplasie più frequenti sono i tumori epiteliali. Oltre a queste ci sono tumori germinali, che più caratteristicamente sono presenti a livello delle gonadi; poi ci sono neoplasie linfoidi ed emopoietiche, e i tumori mesenchimali. Caratteristiche cliniche Spesso la sintomatologia è comune in tutte queste patologie in quanto è legata a complicanze locali: il dolore, la sindrome da compressione della cava superiore, problemi respiratori, cardiaci; specialmente nei tumori maligni poi abbiamo sintomi sistemici come la febbre, la perdita di peso, in particolare pensiamo ai linfomi; possono concomitare malattie autoimmuni soprattutto in timomi di tipo A, B e AB. La forma principale di queste malattie autoimmuni è la miastenia grave. WHO histological classification of tumors of timus: a) Tumori Epiteliali b) Tumori Germinali c) Linfomi d) Neoplasie Mesechimalivario tipoe) Tumori rari (come se gli altri fossero frequenti!! By Santucci )f) MetastasiVediamo solo le macro categorie, perché come abbiamo già spiegato che le singole forme sono estremamente numerose. a) TUMORI EPITELIALISono i più frequenti, si dividono in due grossi sottogruppi:1) Timomi;2) Carcinomi timici.La maggior parte dei Timomi è costituita da forme maligne. I carcinomi sono tutti maligni. Come si può capire, questi due sottogruppi non sono distinti in base alla malignità o benignità, ma in base al fatto che i Timomi sono identificabili come neoplasie primitive del timo perché presentano caratteristiche organo tipiche intrinseche, esclusive. In altre parole, se vedo al microscopio un preparato di un timoma di tipo B3 posso riconoscere l'origine del tumore (dicendo timoma ho già sottinteso che origina nel timo). Se invece ho un vetrino del carcinoma a cellule squamose del polmone, a meno che non ci sia anche una

Parte del tessuto sano, posso dire soltanto che si tratta di un carcinoma a cellule squamose, che potrebbe essere del polmone, come della cervice uterina, o della faringe, perché in qualsiasi tessuto si sviluppi esso presenta sempre le stesse caratteristiche. C'è inoltre da fare una riflessione: se trovo un carcinoma a cellule squamose a livello del mediastino, la cosa più probabile è che derivi dal polmone (cioè è più facile che sia una forma secondaria). I carcinomi timici non possono essere distinti tramite caratteristiche intrinseche nella loro origine, quindi ho difficoltà a capire se si tratta di un tumore primitivo o secondario. È chiaro che se si tratta di una metastasi o di un tumore primitivo le cose cambiano dal punto di vista terapeutico, e delle indagini da eseguire: un tumore in fase metastatica è ben più aggressivo ed esteso di un tumore primario.

1. Timomi

crescente a partire dall' A verso il B3. Lo staging, importante per la prognosi, in passato veniva basato solo sull'estensione del tumore:

Classificazione in stadi di Masaoka:

1. Tumore incapsulato
2. Tumore che infiltra la capsula ma non invade gli organi adiacenti
3. Tumore che invade gli organi adiacenti
4. Tumore che si è disseminato

Si sapeva soltanto che le forme incapsulate erano forme benigne; oggi si direbbe che sono forme di tipo A. Le altre forme di timoma non si presentano quasi mai incapsulate.

Oggi abbiamo criteri diversi grazie alle migliori conoscenze in istologia. In realtà una valutazione veramente affidabile di questo tipo potrebbe essere fatta sul pezzo operatorio.

L'intraoperatoria viene eseguita per dare indicazioni al chirurgo su come procedere. Tuttavia lo staging generalmente viene fatto prima dell'operazione dal punto di vista clinico o sul materiale asportato dall'intervento chirurgico. Avere una classificazione istologica che possa dare

informazioni biologiche è molto meglio chericavare queste ultime soltanto dallo stadio. Questa è la classificazione TNM, che ripercorre più o meno gli stessi gruppi:

• T1 forma incapsulata
• T2 invasione del grasso peritumorale, ma senza invasione degli organi vicini
• T3 invasione degli organi vicini
• T4 diffusione

Si potrebbe pensare che lo stadio T1 sia uno stadio benigno, tuttavia c'è una certa mortalità anche qui: la sopravvivenza a 10 anni è infatti intorno al 90% come si vede anche dal grafico precedente, nello stadio 1.

Dal grafico si vede che il timoma tipo A è un tumore benigno al 100%, quindi fare una diagnosi di timoma di tipo A è leggermente diverso da fare diagnosi di primo stadio, dove una certa mortalità è presente. Purtroppo è l'unico tipo ad essere benigno, perché come si può vedere B1, B2 e B3 sono progressivamente più maligni: anche se l'AB fino a quasi dieci anni ha

un comportamento benigno, in seguito comincia a dare della mortalità; il B1 si discosta da un comportamento benigno molto più precocemente ma poi si sovrappone al comportamento dell'AB. Questi comportamenti sono sovrapponibili allo stadio 1 perché la sopravvivenza è intorno al 90%, cioè si sta parlando di neoplasie maligne ma abbastanza indolenti. Con il B2 e B3 la situazione cambia notevolmente: le due curve addirittura si incrociano facendo capire come siano entità molto vicine; si può vedere come la sopravvivenza a 15 anni sia intorno al 40%. Il tipo C è scomparso perché è quello con cui si identificava il carcinoma timico. Il principio informatore per utilizzare la lettera A è di associarla ad "atrofico" (ricorda il timo atrofico), mentre la lettera B va associata a bioattivo (ricorda il timo bioattivo). Il tipo C invece presenta un'alta malignità in quanto la sopravvivenza a 15 anni è

intorno al 20%: esso infatti presenta elementi di atipiacitologica. Comunque sia, il tipo B2 e B3 hanno una certa malignità pur non presentando atipia citologica quindinon sempre alla diagnosi istologica corrisponde una prognosi specifica.

Riassumendo:

• Benignità tipo A
• Bassa Malignità tipo AB e B1
• Medio-alta malignità tipo B2 e B3
• Alta Malignità tipo C

Levine Rosai Muller Everich(morfologia e tipo delle cellule) (richiamo alla struttura normale delTerminologie alternative: timo che ricorda)

TIPO A timoma a cellule fusate Midollare

TIPO AB Misto (zone che ricordano ilmidollare ed zone che ricordano iltimoma corticale)

TIPO B1 ricco di linfociti (detto Predominantemente corticale, oggiprecedentemente linfocitico) più conosciuto come organoide(ricorda la struttura del timonormale, cioè è fatto di aree chericordano la corticale e aree chericordano la midollare)