Anatomia Patologica - Patologia mammaria

Fattori prognostici nel carcinoma mammario

• Diametro Tumorale: fondamentale da solo, inoltre correla con lo stato linfonodale;

• Stato Linfonodale: fattore prognostico più importante, la prognosi cambia in funzione dell'interessamento e a seconda del numero di linfonodi interessati;

• Grado istologico: grading allo stesso modo del carcinoma duttale in situ, che però è anche un fattore predittivo in quanto le forme scarsamente differenziate, con maggior attività proliferativa rispondono meglio ai farmaci antiblastici;

• Istotipo;

• Invasione Vascolare;

• Estesa Componente Intraduttale: spesso sottolineato ma più che altro importante per quanto riguarda la ripresa di malattia. Il trattamento con terapia conservativa ha un'aumentata probabilità di recidiva;

• Stato dei Margini: parametro importante sempre per le riprese locali di malattia, per sapere se il tumore è stato asportato nella sua totalità o.

necessiti reintervento o trattamento radioterapico.

• Recettori Ormonali: recettori per estrogeni e progesterone, espressi in circa l'80% e più dei tumori.
• Attività Proliferativa (IM, Ki-67, TLI, fase S)
• c-erbB-2 o erb2 neo: oncogene che è un recettore per fattori di crescita appartenente alla famiglia dell'EGFR. È inserito come fattore predittivo in quanto recentemente è stato ideato un anticorpo monoclonale il Trastuzumab (Herceptin) che ha come bersaglio questo recettore, e il trattamento immunoterapico associato a chemioterapia ha aumentato la sopravvivenza. Purtroppo i tumori della mammella che iperesprimono questo recettore sono solo il 20-30%.

Sono anche fattori prognostici, in quanto tumori che proliferano più rapidamente avranno una prognosi peggiore rispetto a tumori a lenta crescita, anche se c'è qualche dubbio sul ruolo prognostico dei recettori ormonali. Esiste

Poi tutta una serie di parametri che potrebbero avere un ruolo nella determinazione della risposta alla terapia, in fase di studio come la aneuploidia, che dà informazioni simili alla attività proliferativa, però è più indaginosa, la p53, catepsina D, Bcl-2, angiogenesi/VEGF, uPA/PAI-1, EGFR, c-erbB-3, molecole di adesione, metalloproteinasi.

Al momento la valutazione si fa solo con i parametri ormonali, proliferativi e recettoriali.

Fattori prognostici del carcinoma mammario:

• Diametro e interessamento linfonodale

Le dimensioni del tumore sono particolarmente importanti come fattore prognostico. Lo screening mammografico permette di identificare carcinomi duttali in situ e carcinomi invasivi di piccole dimensioni che non hanno evidenza clinica. Piccole dimensioni significa T1c tumori fino a circa 1 cm di diametro, identificando secondo il TNM 196 T2+T1a: fino a 5mm 2,2% T1b:

sopra 5mm fino a 1cm 1T1c: sopra 1cm fino a 2cm 6I tumori T1a e T1b sono dunque le lesioni di piccole T1b T1a42,6%dimensioni per eccellenza e rappresentano assieme il 29,3%32270% circa delle lesioni che si ritrovano allo screening. 222Sono presenti anche T1c e T2 e superiori di maggioridimensioni che ancora non abbiano dato segno di séclinicamente, ma sono casi più rari. La palpabilità di unnodulo, e quindi l’evidenza clinica, dipende infatti Distribuzione per pN secondo la categoriaanche dalle dimensioni e dalla densità della pT 756 casi di carcinoma infiltrante nonmammella. palpabileLe dimensioni non sono solo importanti come datosingolo, ma si correlano direttamente 300 N0all’interessamento linfonodale, infatti, all’aumentare 79,2% N+delle dimensioni del tumore, i casi con linfonodi positivi Nx250(le colonne rosse) aumentano proporzionalmente.Nei 200 73,5%T1a la probabilità è solo del 5% , ma sale rapidamente 70,4%a 1 caso

Su 4 nel T1c, e continua a salire 150 vertiginosamente nei tumori di maggiori dimensioni. 100 21,6% A parità di linfonodi negativi il diametro tumorale gioca 12,5% 26,5% 4,9% un ruolo importante. Infatti se i linfonodi negativi (N0) 8,3% 62,5% 50 3,1% 37,5% 0% portano ad una sopravvivenza libera da malattia che è circa l'80% a 10 anni, il diametro associato porta T1a T1b T1c T2+ questa sopravvivenza a scendere fino anche al 60% per diametri intorno a 2 cm. In questo senso lo screening mammografico è importante per identificare lesioni piccole, migliorando la prognosi in quanto diminuisce la probabilità di avere metastasi linfonodali, parametro prognostico più importante. Inoltre con lo screening si identificano forme a Semi-quantitative method for assessing prognosi buona, in genere un 25-30% sono histological grade in breast carcinoma carcinomi duttali in situ, segue ovviamente il carcinoma duttale invasivo NOS, e poi una Feature Score serie di istotipi.

differenziati definiti a buona Tubule formationprognosi, tubulare, cribriforme, mucinoso, che Majority of tumor (> 75%) 1hanno un’incidenza più alta allo screening. Moderate degree (10-75%) 2Little or none (< 10%) 3Nuclear pleomorphismGrading istologico Small, regular uniform cells 1Il carcinoma invasivo di qualsiasi istotipo sia è Moderate increase in size and variability 2da tempo suddiviso in 3 categorie sulla base Marked variation 3della differenziazione: G1 ben differenziato, G2 Mitotic countsmoderatamente differenziato e G3 2-3 hpf 1scarsamente differenziato.Per assegnare il 5-10 hpf 2grado si considerano tre parametri morfologici 10 hpf 3a ciascuno dei quali viene dato un punteggio Dependent on microscope field area/diameterda 1(forme migliori) a 3(forme peggiori). 3-5 points: grade 1-well differentiatedFormazione di Tubuli: essendo la mammella 6-7 points: grade 2-moderately differentiateduna struttura ghiandolare , la capacità di 8-9 points: grade 3-poorly differentiatedformare tubuli è un indicatore di differenziazione.

Grade 3-poorly differentiated

Histopathology 19: 403,1991

La formazione di strutture tubulari riflette la capacità del tumore di differenziarsi in senso mammario. Maggiore è la componente tubulare, maggiore è la differenziazione: il Carcinoma tubulare da questo punto di vista è il meglio differenziato.

Pleomorfismo Nucleare: analogo a quello visto per il carcinoma duttale in situ, valutando dimensioni e omogeneità dei nuclei.

Conta mitotica: numero di mitosi su 10 campi a forte ingrandimento (400x), abbreviato 10hpf (High power field).

Il risultato è una somma dei tre punteggi che va da un minimo di 3 ad un massimo di 9 identificando così le tre categorie di differenziazione istologica.

Anche nelle tre immagini la differenza tra un grado e l'altro per formazione di strutture, dimensione dei nuclei e architettura salta agli occhi. Ogni tumore è quindi diverso dall'altro.

Istotipi: Anche se è un parametro di secondo piano rispetto a...

dimensioni e a interessamento linfonodale, si possono distinguere tre gruppi di istotipi con prognosi diversa: - FAVOREVOLE: Tubulare NOS / NST, Micropapillare, Cribriforme - INTERMEDIA: Lobulare Infiammatorio, Colloide, Midollare, Lobulare pleom., Adenoideocistico, Duttale e Lobulare Metaplastico, Secretorio giovanile, Secretorio, Tubulolobulare, Apocrino - SFAVOREVOLE: I più frequenti favorevoli sono i primi tre, più volte ricordati con una sopravvivenza a 10 anni del 90%. Il tubulolobulare è una varietà del lobulare con differenziazione in senso ghiandolare. Nella prognosi favorevole domina la mastite carcinomatosa. La maggior parte ricade nel gruppo a prognosi intermedia di cui fa parte il duttale NOS, la sopravvivenza per queste forme cade a circa il 47-50%. Il carcinoma midollare è piuttosto controverso, si considerava a buona prognosi, ma istologicamente è un G3 che non esprime recettori ormonali, ed ha elevata proliferativa, tutti parametri sfavorevoli, quindi più

modernamente è inserito nella prognosi intermedia. Il problema della sua identificazione risiede nel fatto che è di rara osservazione e non esistono casistiche numericamente sufficienti.

Invasione vascolare:

• Prevalentemente vasi linfatici ma anche ematici peritumorali ma anche a distanza, intramammari, fino al quadro del carcinoma infiammatorio che raggiunge anche il derma.
• Invasione peritumorale: alla periferia della massa neoplastica infiltrante si trovano strutture vascolari dilatate con all'interno aggregati di cellule.
• Invasione a distanza: si nota una diffusa permeazione neoplastica dei linfatici in una zona in cui non si trova nessuna componente infiltrante, lo sfondo è quello di lobuli mammari normali.

Margini:

La positività dei margini di escissione si studia in caso di interventi di tipo conservativo, trattando il materiale con inchiostro di china al margine, in modo che alla sezione si possa identificare dove finisce l'escissione.

Nell'immagine il carcinoma in situ visibile nel dotto è estremamente vicino al margine di sezione colorato in nero, ben sotto 1 mm che l'intervento richiederebbe: in questo caso si rende necessario un reintervento. Addirittura a volte il margine può essere sul tumore stesso, segno che il chirurgo ha inciso sulla superficie stessa del tumore. Il futuro nella ricerca nel carcinoma della mammella sta nei profili di espressione genica, ovvero il tentativo di identificazione di una cosiddetta firma di espressione genica, riconducendo questa eterogeneità di istotipi a una serie di sottoclassi che abbiano un tipo di comportamento omogeneo. I geni implicati sono numerosissimi, studiati tramite macroarray, per ogni tipo di tumore si ricercano i geni attivati, per poter predire per esempio le possibilità di metastasi a distanza o le recidive che non possono essere escluse con la sola negatività dei linfonodi. La ricerca è agli inizi e i risultati.sembrano promettenti, anche se l'entusiasmo iniziale deve sempre confrontarsi con le possibilità di ripetibilità in ogni laboratorio e l'applicabilità in campo clinico. Fattori Prognostici di recidiva locale dopo chirurgia conservativa: - Dimensioni del Tumore - Margini di Escissione - Invasione vascolare - Estesa Componente intraduttale - Tipo istologico: In relazione al tipo lobulare che è spesso multifocale e multicentrico - Grado istologico: poco correlato Tumori Filloidi Maligni: - Angiosarcoma - Liposarcoma - Leiomiosarcoma - Osteosarcoma - Linfoma - B 1-2 /10 HPF Tumori benigni: - MITOSI < 2-5 /10 HPF Tumori borderline: - MITOSI > 2-5 /10 HPF Tumori filloidi maligni (sarcomi filloidi) (): - A BASSO GRADO DI MALIGNITÀ - Controparte maligna dei fill