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Anatomia patologica - apparato urinario Appunti scolastici Premium

Appunti di Anatomia patologica del professor Agozzino sull'apparato urinario e sui seguenti argomenti: la patologia della vescica, le cistiti, lesioni metaplastiche, metaplasia mesonefroide, metaplasia squamosa, lesioni uroteliali, le lesioni papillari, livelli di infiltrazione, l’adenocarcinoma, l'anatomia del rene.

Esame di Anatomia Patologica docente Prof. L. Agozzino

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APPARATO URINARIO 13/10/08 ILARIA GUIDA

(nella sbob c’erano degli errori, comunque lascio la versione di ilaria e metto la correzione tra parentesi e

in azzurro☺) Angelica

Cominciamo dalla vescica e poi il rene.

La vescica è un organo impari mediano situato nello scavo pelvico e si trova al davanti del retto con cui

contrae un rapporto di contiguità anatomica e ovviamente nelle donne al di dietro della vagina, interposto tra

retto e vagina, nell’uomo al di sopra della prostata. Nella vescica sboccano i due ureteri che provengono dal

bacinetto renale, entrambi uno a destra e l’altro a sinistra e dalla vescica fuoriesce l’uretra che a sua volta si

divide in uretra prostatica e nel maschio uretra peniena. La vescica è rivestita da urotelio o meglio epitelio

transazionale, cioè è un epitelio che è a metà tra il pavimentoso squammoso e il cilindrico colonnare

pluristratificato per cui si chiama urotelio e questo urotelio riveste praticamente tutte le cavità dell’apparato

urinario a partire dal bacinetto renale, gli ureteri, la vescica e anche la prima parte dell’uretra(quella che

nell’uomo è l’uretra prostatica), mentre l’uretra peniena (nell’uomo) e la parte finale dell’uretra nella donna è

rivestito da un epitelio pavimentoso squammoso è chiaro? Nella vescica l’urotelio poggia su uno strato di

connettivo mediante una membrana basale (non esiste la muscolaris mucosae) che è costituita da fibrille

reticolari poggia su un connettivo piuttosto lasso ricco di vasi sia linfatici che ematici e poi a sua volta

all’esterno di questo connettivo c’è la tonaca muscolare costituita dai due famosi strati, uno circolare interno

e uno longitudinale esterno. All’esterno c’è ancora il cosiddetto grasso perivescicale.

La patologia della vescica come tutte le patologie va divisa in patologie neoplastiche e patologie non

neoplastiche e ci sono ovviamente poi quelle lesioni che definisco “grigie” che sonno le cosiddette lesioni

proliferative della vescica che non sempre ma in alcuni casi possono essere precursori delle lesiono

neoplastiche. E allora tra la patologia infiammatoria ricordiamo innanzitutto le cistiti che sono dei processi

flogistici della vescica.

Le cistiti vanno divise in:

• Aspecifiche

• Speciali

In cui la morfologia richiama in un certo senso la eziologia. Le cistiti sono molto frequenti e questo

ovviamente perché l’urina è un liquido pieno di germi e sono in genere più frequenti nelle donne dove la

vicinanza dell’uretra con l’ano fa si che vi possano essere infezioni x via ascendente soprattutto in

concomitanza di particolari situazioni come non so x esempio la mestruazione, indebolimento in corso di

malattie infettive, sindrome influenzale e quanto altro. Quando viene allo studio un paziente che ha la cistite

la prima cosa da fare è non dare l’antibiotico ma fare un esame delle urine,e nel caso positivo di batteri anche

una cultura con antibiogramma. Questo perché la maggior parte delle cistiti specifiche sono delle cistiti

batteriche e quindi nell’urina oltre a trovare le cellule dell’infiammazione come un aumento dei leucociti

come x esempio una certa quota di emazie che sapete che in genere non ci sono, si trova anche batteri uria,

cioè la presenza di batteri; questo non è sufficiente perché i batteri possono essere dei saprofiti è vero che in

corso di cistiti aumenta la batteriuria notevolmente ripeto questo non è sufficiente perché bisogna trovare

l’antibiotico utile cui questi germi sono sensibili e si fa l’antibiogramma.

Le cistiti aspecifiche possono essere delle cistiti acute o croniche. Acute sono con un essudato

prevalentemente granulocita rio, linfogranulocitario,qualche volta può essere francamente emorragico.

Le cosiddette cistiti speciali sono effettivamente questi gruppi: 1

• Cistite interstiziale (in cui c’è un edema, un infiltrato linfocitario, si osserva in soggetti post-

radiazioni,soprattutto radiazioni nella zona pelvica x esempio x carcinoma del collo dell’utero o

lesioni del retto)

• Cistite eosinofila (come dice il termine stesso è una cistite in cui c’è infiltrato costituito

prevalentemente da granulociti eosinofili ed è spesso correlata a sindrome allergiche).

• Cistite polipoide ( in cui si hanno delle escrescenze polipoidi della mucosa che non sono altro che

pseudo polipi cioè delle escrescenze costituite da tessuto infiammatorio, in genere si tratta di sotto

mucosa che è edematosa con neo-vasi e infiltrati linfogranulocitari).

• Cistite enfisematosa ( si riscontra soprattutto in pazienti defedati, cachettici, è determinata da germi

anaerobi con produzione di gas e quindi con raccolte di bolle di gas nell’ambito dello spessore della

mucosa).

• Cistite tubercolare (sostenuta da micobactteri Vi ricordo che l’infiammazione tubercolare è

abbastanza frequente e lo vediamo anche qui nel casertano con questa immigrazione dai paesi del

centro Africa, vi ricordo che la razza nera è particolarmente suscettibile all’infezione tubercolare. Vi

ricordo che l’infezione tubercolare si può avere x via aerogena, alimentare anche se è molto

infrequente, e x via uro-genitale. Nell’ambito della cistite tubercolare c’è la classica flogosi cronica

granulomatosa tubercolare con formazione dei granulomi tubercolari o tubercoli che sono

caratterizzati dal fatto di essere costituiti da un centro di necrosi caseosa e un vallo di cellule

epitelioidi che vi ricordo sono cellule istiocitarie che hanno un aspetto epiteliale, sono cellule

istiocitarie CD68-positive, cellule giganti tipo Langhans (cioè cellule giganti con nuclei disposti alla

periferia), cellule giganti tipo commestrato??(corpo estraneo)(cioè cellule giganti con nuclei

disposti al centro) e poi ovviamente linfociti,fibrociti e fibroblasti. Il centro di necrosi caseosa può

anche mancare, tant’è vero che si parla di tubercoli crudi o cotti a seconda che ci sia o meno tale

centro. Vi ricordo che la necrosi caseosa è una peculiarità dai nicobacteri? tubercolosis ed è dovuta

ai lipidi della capsula che determinano poi questa necrosi che ha un aspetto del “formaggio

grettuggiato”, ecco perché si chiama necrosi caseosa.

• Malacoplachia ( è in realtà una cistite granulomatosa che però a differenza della tubercolosi è una

cistite granulomatosa ricca di istiociti “schiumosi” cioè con citoplasma ricco di lipidi e così come la

malacoplachia del bacinetto renale e la malacoplachia dell’uretere si ha che in queste cellule ci sono

dei corpi inclusi detti mi Micaelis-Gutman che sono delle strutture a steroidi. La malacoplachia è

detta così perché chiazze hanno un colorito bianco-giallastro e sono abbastanza molli, quasi come se

fosse una zona di rammollimento.

Le lesioni metaplastiche sono più importanti, perché come vi dicevo alcune di queste possono avere un

significato ai fini di lesioni neoplastiche.

Tra le lesioni metaplastiche (intanto vi ricordo che x metaplasia si intende la trasformazione di un tessuto in

altro della stessa derivazione embrionale, x cui x esempio possiamo avere una metaplasia intestinale con

trasformazione di epitelio in urotelio, cioè succede che nella mucosa e sottomucosa della vescica noi

troviamo delle isole di epitelio che sono simili all’epitelio intestinale dunque con cellule mucipare

caliciformi, epitelio mucoso. VI RICORDO A QUESTO PROPOSITO CHE LA VESCICA E’UN

ORGANO PRIVO DI GHIANDOLE!! Quindi trovare nella sottomucosa dei nidi ghiandolari o simil-

ghiandolari vuol dire che c’è una metaplasia ghiandolare. In genere questa metaplasia ghiandolare è una

metaplasia intestinale cioè queste ghiandole somigliano alle ghiandole intestinali.

Questo non ci deve meravigliare più di tanto perché sappiamo che l’apparato urinario è strettamente correlato

dal punto di vista embriologico soprattutto con la porzione terminale del digerente, cioè con la coana.

Una lesione che invece è actino-? Sono i nidi di VONBRUN, nidi di urotelio che sono nella sottomucosa

cioè al di sotto della membrana basale. Qual è la genesi? Potrebbe essere: acquisita,cioè nel caso di calcolosi

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vescicali o di processi infiammatori di cistiti, si indovano questi nidi nella sottomucosa e vengono poi

circondati completamente dalla sottomucosa. Ipotesi mal formativa, cioè si tratta di eterotopie,strutture che

non si dovrebbero trovare lì ma che si trovano lì x difetti di sviluppo .Una cosa è certa,è che questi nidi di

Vonbrun possono andare in contro a trasformazioni cistiche e quando sono particolarmente numerosi e

hanno un aspetto cistico configurano quella che viene chiamata cistite cistica; possono andare incontro a

metaplasia ghiandolare intestinale.

La metaplasia mesonefroide è più rara, è una trasformazione di isole di tessuto che somigliano a mesonefro

primitivo. (adenomatoide e nefrogenica)

La metaplasia squamosa è più frequente, urotelio è un epitelio di transizione e può dar luogo facilmente a

questo tipo di metaplasia e allora abbiamo metaplasia cheratinizzante e non cheratinizzante.

- La metaplasia non cheratinizzante colpisce soprattutto le donne in età fertile ed è responsabile

dell’ematuria durante il ciclo mestruale. Viene definita anche metaplasia vaginale ed è la

trasformazione dell’urotelio in epitelio squamoso di tipo vaginale ricco di glicogeno ed anche dei

recettori steroidei, soprattutto x gli estrogeni. Ecco perché c’è l’ematuria in corso durante la

mestruazione. Dunque colpisce prevalentemente le donne ma recentemente la riscontriamo anche

negli uomini, nei soggetti anziani che utilizzano ormoni tipo androgeni x la cura di ipertrofia

prostatica o di carcinoma prostatico..si è avuto qualche caso. È una metaplasia che non ha nessun

significato ai fini del cancro, non è precancerosa.

- La metaplasia cheratinizzante colpisce donne ed uomini senza alcuna distinzione ma soprattutto ha

una distribuzione geografica cioè frequente soprattutto nel Centro Africa perché è una lesione

correlata all’infezione da schistosoma. Questa met. cheratinizzante è una vera e propria precancerosi

ed è su questo tipo di metaplasia che si sviluppa un tumore che nella vescica non è frequente è anzi

piuttosto raro che è il carcinoma a cellule squamose puro.

Veniamo ora alle lesioni uroteliali. Sono lesioni classificate dal 2004 in nuovo modo che forse è riportato nel

nuovo Robbins:

1°criterio di classificazione

• Lesioni invasive

• Lesioni non invasive

Questo è un primo criterio. Successivamente una volta classificate così vanno classificate in:

2°criterio

• Forme piane

• Forme papillari

3°criterio

• Ordine iperplastico (quindi non neoplastico)

• Ordine pre-neoplastico

• Ordine neoplastico

Le lesioni piane vanno divise in:

• Iperplasia (piana e papillare) 3

• Atipia di incerto significato

• Atipia reattiva

• Displasia

• Carcinoma in situ

• Cancro

-Iperplasia e qua sembrerebbe un non senso però è stato introdotto il termine papillare x separarla dal

papilloma che è un’atra cosa, quindi l’iperplasia dell’urotelio che va divisa in piana e papillare, all’atipia

reattiva che è un’atipia un po’ di tutti gli epiteli non solo dell’urotelio.

-Le atipie reattive sono quelle atipie nucleari che compaiono in epiteli che rigenerano attivamente e che

sono correlati non a situazioni preneoplastiche ma che sono atipie correlate (vi ricordate nella mammella

noi abbiamo classificato C3 probabilmente benigne) ad aspetti proliferativi ..è chiaro??. Quindi le atipie

reattive sono correlate con l’infiammazione, la rigenerazione post-infiammatoria.

Poi abbiamo atipie di “un certo significato”(incerto significato) che sono atipie che noi non riusciamo a

categorizzare.

-La displasia uroteliale è anche detta displasia uroteliale a basso grado e al carcinoma uroteliale in situ

detto anche displasia uroteliale ad alto grado, neoplasia intrauroteliale a basso grado e neoplasia

intrauroteliale ad alto grado.

Le lesioni papillari vanno divise in:

• papilloma uroteliale

• papilloma uroteliale invertito

• neoplasia papillare uroteliale a bassa malignità potenziale

• carcinoma papillare uroteliale a basso grado

• “ “ “ ad alto grado

Come vedete ho segnalato in blu le ultime due lesioni questo perché stiamo parlando sempre di neoplasie

uroteliali non invasive , e diciamo subito che le prime 3 lesioni sono non invasive, mentre le ultime 2

possono essere almeno nella fase finale invasive e ciò accade con un’alta frequenza. Diciamo che

anche la neoplasia papillare uroteliale a bassa malignità potenziale qualche volta può essere invasiva ma

con una frequenza piuttosto bassa.

-Il papilloma uroteliale è una lesione papillare con papille con sottile asse e con connettivo vascolare

mimetizzato da urotelio.

-Il p.uroteliale invertito (in genere tenete conto che la lesione x definirsi papilloma cioè tumore benigno

deve essere con poche papille,l’urotelio non deve avere più di 3 strati, ci deve essere una buona

differenziazione con le cellule ad ombrello superficiali (che è un’espressione di maturazione) ed è una

lesione tranquilla) non è altro che un papilloma che invece di crescere verso l’esterno in questo caso

verso il lume vescicale, (VI RICORDO CHE IN GENERE IL PAPILLOMA E’ ESOFITICO), cresce

invece verso l’interno cioè verso la sottomucosa. A questo punto voi mi direte: allora è una lesione

invasiva??…No!! perché è ben delimitato ha un accrescimento espansivo e non infiltrativo come il

carcinoma uroteliale; semplicemente si sviluppa verso la parete vescicale invece di estrinsecarsi verso il

lume vescicale. Nel papilloma uroteliale invertito è invertito non solo x il pattern di crescita ma anche x

la disposizione delle cellule delle papille; mentre nel papilloma normale le cellule ad ombrello sono

quelle più esterne cioè sono quelle più superficiali e maturano dall’asse verso la superficie, nel p.

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invertito le cellule ad ombrello non sono in superficie ma sono in profondità quindi c’è un’inversione

anche nella maturazione.

-La neoplasia papillare uroteliale a basso grado di malignità potenziale non altro che una neoplasia

papillare che ha degli aspetti intermedi tra il carcinoma papillare e quel papilloma, cioè è una neoplasia

in cui le papille sono certamente più di 2-3, però gli strati dell’urotelio non superano i 7, c’è una buona

maturazione, l’indice proliferativo e le mitosi sono basse. È una neoplasia raramente invasiva e tende a

crescere sempre in modo esofitico.

-Il carcinoma papillare uroteliale a basso grado frequentemente può essere invasivo. Ha un pattern

papillare che ha però un basso indice mitotico, una buona differenziazione, gli strati dell’urotelio

possono essere superiori a 7(anche 10 e + strati).

-Il carcinoma papillare uroteliale ad alto grado in cui c’è l’anaplasia tipica dei tumori maligni, cioè

estrema proliferatività, frequenza di mitosi tipiche ed atipiche ed è meno frequentemente papillare,più

frequentemente solido.

Tocca fare una precisazione: fino ad ora abbiamo parlato di lesioni papillari ed è vero che queste lesioni

sono tutte benigne o semi-maligne come il carcinoma papillare uroteliale a basso grado o le neoplasie

papillari uroteliali a basso grado di malignità potenziale e sono tutte lesioni papillari; le lesioni ad alto

grado di malignità hanno un pattern di crescita che è solido o infiltrativo, quindi diciamo che c’è anche

un grado di correlazione diretta tra il pattern di crescita e il grado di malignità o meglio il grado di

anaplasia se vogliamo perché malignità è un termine che cerchiamo di usare il meno possibile.

Le lesioni dal papilloma fino alla neoplasia papillare e fino al carcinoma papillare a basso grado sono

papillari; quelle ad alto grado posso essere papillari o più frequentemente anche a pattern solido o solido-

infiltrativo.

RICAPITOLANDO (non è una ricapitolazione)

La neoplasia(iperplasia) uroteliale è un notevole aumenti di spessore dell’urotelio in assenza di atipie

citologiche; questa iperplasia uroteliale è presente nell’urotelio adiacente intorno a neoplasie papillari,

non è una precancerosi.

Le atipie reattive nucleari sono ascrivibili a processi reattivi rigenerativi in flogosi acute o croniche

dell’urotelio. Abbiamo come già detto le atipie di significato non chiaro è una categoria descrittiva non

una entità diagnostica in cui x la temerità dell’atipia non si sa se ascriverla all’infiammazione o ad una

vera e propria displasia.

1. La neoplasia uroteliale a basso grado:

• si tratta di lesione intrauroteliare con sensibile atipie citologiche e alterazioni architetturali

considerate preneoplastiche ma di un grado inferiore al carcinoma in situ.

• ci sono lievi alterazioni nucleari con nucleoli prominenti e mitosi limitate solo allo strato basale.

• Ora la positività…se vi ricordate parlando della mammella abbiamo detto che c’è un bilancio

nella sequenza morfologica sia dell’aspetto morfologico sia dell’aspetto genetico e

biomolecolare e questo vale x tutte le lesioni anche qua abbiamo postività x CK20 e x la p53,

soprattutto la p53 è una proteina oncogenemutata, cosa che invece non avevamo nelle lesioni

precedenti. Esiste vi ricordo nella sequenza lesioni reattive,displasia e cancro oltre che una

sequenza morfologica ben evidente che stiamo analizzando adesso con le atipie nucleari e

quant’altro esiste anche una sequenza dal punto di vista biomolecolare e genetico, cioè

l’acquisizione di proteine mutate come la p53 o l’espressione di componenti del citoscheletro

che non erano presenti nelle lesioni normali. 5


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni) (CASERTA, NAPOLI)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anatomia Patologica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Agozzino Lucio.

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