Anatomia patologica - apparato urinario

Classificazione delle lesioni

Questo è un primo criterio. Successivamente, una volta classificate, le lesioni vanno suddivise come segue:

Secondo criterio

• Forme piane
• Forme papillari

Terzo criterio

• Ordine iperplastico (quindi non neoplastico)
• Ordine pre-neoplastico
• Ordine neoplastico

Le lesioni piane vanno divise in:

• Iperplasia (piana e papillare)
• Atipia di incerto significato
• Atipia reattiva
• Displasia
• Carcinoma in situ
• Cancro

Iperplasia e qua sembrerebbe un non senso però è stato introdotto il termine papillare per separarla dal papilloma che è un'altra cosa, quindi l'iperplasia dell'urotelio va divisa in piana e papillare, all'atipia reattiva che è un'atipia un po' di tutti gli epiteli non solo dell'urotelio.

Le atipie reattive sono quelle atipie nucleari che compaiono in epiteli che rigenerano attivamente e che sono correlate non a situazioni preneoplastiche ma che sono atipie.

correlate (vi ricordate nella mammella abbiamo classificato C3 probabilmente benigne) ad aspetti proliferativi. È chiaro? Quindi le atipie reattive sono correlate con l'infiammazione, la rigenerazione post-infiammatoria. Poi abbiamo atipie di "un certo significato" (incerto significato) che sono atipie che noi non riusciamo a categorizzare. La displasia uroteliale è anche detta displasia uroteliale a basso grado e al carcinoma uroteliale in situ detto anche displasia uroteliale ad alto grado, neoplasia intrauroteliale a basso grado e neoplasia intrauroteliale ad alto grado. Le lesioni papillari vanno divise in: - papilloma uroteliale - papilloma uroteliale invertito - neoplasia papillare uroteliale a bassa malignità potenziale - carcinoma papillare uroteliale a basso grado - carcinoma papillare uroteliale ad alto grado Come vedete ho segnalato in blu le ultime due lesioni, questo perché stiamo parlando sempre di

neoplasieuroteliali non invasive , e diciamo subito che le prime 3 lesioni sono non invasive, mentre le ultime 2possono essere almeno nella fase finale invasive e ciò accade con un'alta frequenza. Diciamo cheanche la neoplasia papillare uroteliale a bassa malignità potrebbe qualche volta essere invasiva ma con una frequenza piuttosto bassa.

Il papilloma uroteliale è una lesione papillare con papille con sottile asse e con connettivo vascolaremimetizzato da urotelio.

Il p.uroteliale invertito (in genere tenete conto che la lesione x definirsi papilloma cioè tumore benignodeve essere con poche papille,l'urotelio non deve avere più di 3 strati, ci deve essere una buonadifferenziazione con le cellule ad ombrello superficiali (che è un'espressione di maturazione) ed è unalesione tranquilla) non è altro che un papilloma che invece di crescere verso l'esterno in questo casoverso il lume vescicale.

RICORDO CHE IN GENERE IL PAPILLOMA È ESOFITICO), cresce invece verso l'interno cioè verso la sottomucosa. A questo punto voi mi direte: allora è una lesione invasiva??...No!! perché è ben delimitato ha un accrescimento espansivo e non infiltrativo come il carcinoma uroteliale; semplicemente si sviluppa verso la parete vescicale invece di estrinsecarsi verso il lume vescicale. Nel papilloma uroteliale invertito è invertito non solo per il pattern di crescita ma anche per la disposizione delle cellule delle papille; mentre nel papilloma normale le cellule ad ombrello sono quelle più esterne cioè sono quelle più superficiali e maturano dall'asse verso la superficie, nel papilloma invertito le cellule ad ombrello non sono in superficie ma sono in profondità quindi c'è un'inversione anche nella maturazione.-La neoplasia papillare uroteliale a basso grado di malignità potenziale non altro che una

neoplasiapapillare che ha degli aspetti intermedi tra il carcinoma papillare e quel papilloma, cioè è una neoplasiain cui le papille sono certamente più di 2-3, però gli strati dell'urotelio non superano i 7, c'è una buonamaturazione, l'indice proliferativo e le mitosi sono basse. È una neoplasia raramente invasiva e tende acrescere sempre in modo esofitico.

Il carcinoma papillare uroteliale a basso grado frequentemente può essere invasivo. Ha un patternpapillare che ha però un basso indice mitotico, una buona differenziazione, gli strati dell'uroteliopossono essere superiori a 7 (anche 10 e + strati).

Il carcinoma papillare uroteliale ad alto grado in cui c'è l'anaplasia tipica dei tumori maligni, cioèestrema proliferatività, frequenza di mitosi tipiche ed atipiche ed è meno frequentemente papillare,più frequentemente solido.

Tocca fare una precisazione: fino ad

ora abbiamo parlato di lesioni papillari ed è vero che queste lesioni sono tutte benigne o semi-maligne come il carcinoma papillare uroteliale a basso grado o le neoplasie papillari uroteliali a basso grado di malignità potenziale e sono tutte lesioni papillari; le lesioni ad alto grado di malignità hanno un pattern di crescita che è solido o infiltrativo, quindi diciamo che c'è anche un grado di correlazione diretta tra il pattern di crescita e il grado di malignità o meglio il grado di anaplasia se vogliamo perché malignità è un termine che cerchiamo di usare il meno possibile. Le lesioni dal papilloma fino alla neoplasia papillare e fino al carcinoma papillare a basso grado sono papillari; quelle ad alto grado possono essere papillari o più frequentemente anche a pattern solido o solido-infiltrativo. RICAPITOLANDO (non è una ricapitolazione) La neoplasia (iperplasia) uroteliale è un notevole aumento di

Spessore dell'urotelio in assenza di atipie citologiche; questa iperplasia uroteliale è presente nell'urotelio adiacente intorno a neoplasie papillari, non è una precancerosi. Le atipie reattive nucleari sono ascrivibili a processi reattivi rigenerativi in flogosi acute o croniche dell'urotelio. Abbiamo come già detto le atipie di significato non chiaro è una categoria descrittiva non una entità diagnostica in cui x la temerità dell'atipia non si sa se ascriverla all'infiammazione o ad una vera e propria displasia.

1. La neoplasia uroteliale a basso grado:
   • si tratta di lesione intrauroteliare con sensibile atipie citologiche e alterazioni architettoniche considerate preneoplastiche ma di un grado inferiore al carcinoma in situ.
   • ci sono lievi alterazioni nucleari con nucleoli prominenti e mitosi limitate solo allo strato basale.

Ora la positività...se vi ricordate parlando della mammella

abbiamo detto che c'è un bilancio nella sequenza morfologica sia dell'aspetto morfologico sia dell'aspetto genetico e biomolecolare e questo vale x tutte le lesioni anche qua abbiamo positività x CK20 e x la p53, soprattutto la p53 è una proteina oncogene mutata, cosa che invece non avevamo nelle lesioni precedenti. Esiste vi ricordo nella sequenza lesioni reattive, displasia e cancro oltre che una sequenza morfologica ben evidente che stiamo analizzando adesso con le atipie nucleari e quant'altro esiste anche una sequenza dal punto di vista biomolecolare e genetico, cioè l'acquisizione di proteine mutate come la p53 o l'espressione di componenti del citoscheletro che non erano presenti nelle lesioni normali. 52. Il carcinoma uroteliale in situ, il cosiddetto CIS: - neoplasia uroteliale ad alto grado - è una lesione piatta non papillare ma con cellule morfologicamente maligne quindi pleomorfe, voluminose, con alto

rapporto nucleo-citoplasma e voluminosi nucleoli• vi è una disorganizzazione architetturale e questo compendia la polarità cellulare cosa che non avveniva nelle lesioni precedenti, cioè non c'è rapporto tra maturazione e posizione cellulare con cellule più immature alla base e cellule più mature alla superficie, cellule mature alla base e immature alla superficie infine mitosi in tutti gli strati• aumento degli indici proliferativi e il pattern può essere pagetoide?? Come abbiamo visto nella mammella, cioè la presenza di cellule neoplastiche all'interno di un urotelio normale• positività a CK20 e p53 e tendenza all'invasività.

3. Il papilloma uroteliale:• è una neoplasia esofitica che cresce cioè verso il lume• benigna• composta da un delicato asse fibro-vascolare rivestito da urotelio normale• le mitosi sono negli strati basali• positività x

CK20 nelle cellule ad ombrello, p53 assente.

• È un tumore piuttosto raro, rappresenta l'1% di tutti i tumori vescicali, compare all'età media di 46 anni
• Si manifesta con ematuria
• Non progredisce ma può recidivare

4. Il papilloma invertito:

• Tumore uroteliale benigno però con crescita invertita verso l'interno non verso l'esterno
• Cellule normali o con atipie
• Compare in età da 10 a 94 anni quindi ha un range di età molto alto
• Anche qui ematuria
• Recidiva soltanto nell'1% dei casi

5. La neoplasia papillare uroteliale a basso grado di malignità potenziale:

• Non invasivo (almeno nell'80-90% dei casi)
• Simile al papilloma, ma presenta un'aumentata cellularità e un'aumentata stratificazione cellulare.
• Papille sottili, non anastomizzate tra loro
• Polarità delle cellule è conservata
• Mitosi negli stati

basali• Nuclei lievemente aumentati di volume• In genere solitario, non supera il diametro di 1-2 cm• Molto frequente (forse il più frequente)• Sede laterale o posteriore della vescica, vicino agli sbocchi ureterali• Ematuria• Età media: 65 anni• Rapporto maschio/ femmina 5:1• Recidiva (nel 35% dei casi) 66. Il carcinoma papillare uroteliale a basso grado:• Può essere invasivo o non invasivo ( ma noi ora parliamo di quello non invasivo)• Alterazioni architetturali e atipie citologiche dell’urotelio• Papille sottili e ramificate non anastomizzate• Variazioni della polarità cellulare, anzi nucleare, variazione nella forma, volume e patterncromatinico , con presenza di nucleoli• Presenza di mitosi in tutti i livelli cellulari• Dal punto di vista immunoistochimico abbiamo iperespressione di CD20 e CD44 e positivitàdella p53 e anche di un’altra proteina oncogenica la

p63• Rapporto maschio/femmina