Anatomia patologica - apparato urinario

Apparato urinario

Introduzione sulla vescica

Cominciamo dalla vescica e poi il rene. La vescica è un organo impari mediano situato nello scavo pelvico e si trova al davanti del retto con cui contrae un rapporto di contiguità anatomica e ovviamente nelle donne al di dietro della vagina, interposto tra retto e vagina, nell’uomo al di sopra della prostata. Nella vescica sboccano i due ureteri che provengono dal bacinetto renale, entrambi uno a destra e l’altro a sinistra e dalla vescica fuoriesce l’uretra che a sua volta si divide in uretra prostatica e nel maschio uretra peniena.

Struttura della vescica

La vescica è rivestita da urotelio o meglio epitelio transazionale, cioè è un epitelio che è a metà tra il pavimentoso squammoso e il cilindrico colonnare pluristratificato, per cui si chiama urotelio e questo urotelio riveste praticamente tutte le cavità dell’apparato urinario a partire dal bacinetto renale, gli ureteri, la vescica e anche la prima parte dell’uretra (quella che nell’uomo è l’uretra prostatica), mentre l’uretra peniena (nell’uomo) e la parte finale dell’uretra nella donna è rivestito da un epitelio pavimentoso squammoso, è chiaro?

Nella vescica l’urotelio poggia su uno strato di connettivo mediante una membrana basale (non esiste la muscolaris mucosae) che è costituita da fibrille reticolari poggia su un connettivo piuttosto lasso ricco di vasi sia linfatici che ematici e poi a sua volta all’esterno di questo connettivo c’è la tonaca muscolare costituita dai due famosi strati, uno circolare interno e uno longitudinale esterno. All’esterno c’è ancora il cosiddetto grasso perivescicale.

Patologia della vescica

La patologia della vescica, come tutte le patologie, va divisa in patologie neoplastiche e patologie non neoplastiche e ci sono ovviamente poi quelle lesioni che definisco “grigie”, che sono le cosiddette lesioni proliferative della vescica che non sempre, ma in alcuni casi, possono essere precursori delle lesioni neoplastiche.

Cistiti

Tra la patologia infiammatoria ricordiamo innanzitutto le cistiti che sono dei processi flogistici della vescica. Le cistiti vanno divise in:

• Aspecifiche
• Speciali

In cui la morfologia richiama in un certo senso l’eziologia. Le cistiti sono molto frequenti e questo ovviamente perché l’urina è un liquido pieno di germi e sono in genere più frequenti nelle donne dove la vicinanza dell’uretra con l’ano fa sì che vi possano essere infezioni per via ascendente, soprattutto in concomitanza di particolari situazioni come, non so, per esempio la mestruazione, indebolimento in corso di malattie infettive, sindrome influenzale e quanto altro.

Quando viene allo studio un paziente che ha la cistite, la prima cosa da fare è non dare l’antibiotico ma fare un esame delle urine, e nel caso positivo di batteri, anche una cultura con antibiogramma. Questo perché la maggior parte delle cistiti specifiche sono delle cistiti batteriche e quindi nell’urina, oltre a trovare le cellule dell’infiammazione come un aumento dei leucociti come per esempio una certa quota di emazie che sapete che in genere non ci sono, si trova anche batteriuria, cioè la presenza di batteri; questo non è sufficiente perché i batteri possono essere dei saprofiti, è vero che in corso di cistiti aumenta la batteriuria notevolmente, ripeto, questo non è sufficiente perché bisogna trovare l’antibiotico utile cui questi germi sono sensibili e si fa l’antibiogramma.

Le cistiti aspecifiche possono essere delle cistiti acute o croniche. Acute sono con un essudato prevalentemente granulocitario, linfogranulocitario, qualche volta può essere francamente emorragico.

Cistiti speciali

Le cosiddette cistiti speciali sono effettivamente questi gruppi:

• Cistite interstiziale (in cui c’è un edema, un infiltrato linfocitario, si osserva in soggetti post-radiazioni, soprattutto radiazioni nella zona pelvica per esempio per carcinoma del collo dell’utero o lesioni del retto).
• Cistite eosinofila (come dice il termine stesso è una cistite in cui c’è infiltrato costituito prevalentemente da granulociti eosinofili ed è spesso correlata a sindrome allergiche).
• Cistite polipoide (in cui si hanno delle escrescenze polipoidi della mucosa che non sono altro che pseudo polipi cioè delle escrescenze costituite da tessuto infiammatorio, in genere si tratta di sottomucosa che è edematosa con neo-vasi e infiltrati linfogranulocitari).
• Cistite enfisematosa (si riscontra soprattutto in pazienti defedati, cachettici, è determinata da germi anaerobi con produzione di gas e quindi con raccolte di bolle di gas nell’ambito dello spessore della mucosa).
• Cistite tubercolare (sostenuta da micobatteri. Vi ricordo che l’infiammazione tubercolare è abbastanza frequente e lo vediamo anche qui nel casertano con questa immigrazione dai paesi del centro Africa, vi ricordo che la razza nera è particolarmente suscettibile all’infezione tubercolare. Vi ricordo che l’infezione tubercolare si può avere per via aerogena, alimentare anche se è molto infrequente, e per via uro-genitale. Nell’ambito della cistite tubercolare c’è la classica flogosi cronica granulomatosa tubercolare con formazione dei granulomi tubercolari o tubercoli che sono caratterizzati dal fatto di essere costituiti da un centro di necrosi caseosa e un vallo di cellule epitelioidi che vi ricordo sono cellule istiocitarie che hanno un aspetto epiteliale, sono cellule istiocitarie CD68-positive, cellule giganti tipo Langhans (cioè cellule giganti con nuclei disposti alla periferia), cellule giganti tipo corpo estraneo (cioè cellule giganti con nuclei disposti al centro) e poi ovviamente linfociti, fibrociti e fibroblasti. Il centro di necrosi caseosa può anche mancare, tant’è vero che si parla di tubercoli crudi o cotti a seconda che ci sia o meno tale centro. Vi ricordo che la necrosi caseosa è una peculiarità dai micobatteri tubercolosis ed è dovuta ai lipidi della capsula che determinano poi questa necrosi che ha un aspetto del “formaggio grattugiato”, ecco perché si chiama necrosi caseosa).
• Malacoplachia (è in realtà una cistite granulomatosa che però a differenza della tubercolosi è una cistite granulomatosa ricca di istiociti “schiumosi” cioè con citoplasma ricco di lipidi e così come la malacoplachia del bacinetto renale e la malacoplachia dell’uretere si ha che in queste cellule ci sono dei corpi inclusi detti corpi di Michaelis-Gutman che sono delle strutture a steroidi. La malacoplachia è detta così perché le chiazze hanno un colorito bianco-giallastro e sono abbastanza molli, quasi come se fosse una zona di rammollimento).

Lesioni metaplastiche

Le lesioni metaplastiche sono più importanti, perché come vi dicevo alcune di queste possono avere un significato ai fini di lesioni neoplastiche. Tra le lesioni metaplastiche (intanto vi ricordo che per metaplasia si intende la trasformazione di un tessuto in altro della stessa derivazione embrionale, per cui per esempio possiamo avere una metaplasia intestinale con trasformazione di epitelio in urotelio, cioè succede che nella mucosa e sottomucosa della vescica noi troviamo delle isole di epitelio che sono simili all’epitelio intestinale dunque con cellule mucipare caliciformi, epitelio mucoso. Vi ricordo a questo proposito che la vescica è un organo privo di ghiandole! Quindi trovare nella sottomucosa dei nidi ghiandolari o simil-ghiandolari vuol dire che c’è una metaplasia ghiandolare. In genere questa metaplasia ghiandolare è una metaplasia intestinale cioè queste ghiandole somigliano alle ghiandole intestinali.

Questo non ci deve meravigliare più di tanto perché sappiamo che l’apparato urinario è strettamente correlato dal punto di vista embriologico soprattutto con la porzione terminale del digerente, cioè con la coana. Una lesione che invece è attinente sono i nidi di Vonbrun, nidi di urotelio che sono nella sottomucosa cioè al di sotto della membrana basale. Qual è la genesi? Potrebbe essere: acquisita, cioè nel caso di calcolosi vescicali o di processi infiammatori di cistiti, si indovano questi nidi nella sottomucosa e vengono poi circondati completamente dalla sottomucosa. Ipotesi mal formativa, cioè si tratta di eterotopie, strutture che non si dovrebbero trovare lì ma che si trovano lì per difetti di sviluppo. Una cosa è certa, è che questi nidi di Vonbrun possono andare incontro a trasformazioni cistiche e quando sono particolarmente numerosi e hanno un aspetto cistico configurano quella che viene chiamata cistite cistica; possono andare incontro a metaplasia ghiandolare intestinale.

La metaplasia mesonefroide è più rara, è una trasformazione di isole di tessuto che somigliano a mesonefro primitivo (adenomatoide e nefrogenica). La metaplasia squamosa è più frequente, urotelio è un epitelio di transizione e può dar luogo facilmente a questo tipo di metaplasia e allora abbiamo metaplasia cheratinizzante e non cheratinizzante.

- La metaplasia non cheratinizzante colpisce soprattutto le donne in età fertile ed è responsabile dell’ematuria durante il ciclo mestruale. Viene definita anche metaplasia vaginale ed è la trasformazione dell’urotelio in epitelio squamoso di tipo vaginale ricco di glicogeno ed anche dei recettori steroidei, soprattutto per gli estrogeni. Ecco perché c’è l’ematuria in corso durante la mestruazione. Dunque colpisce prevalentemente le donne ma recentemente la riscontriamo anche negli uomini, nei soggetti anziani che utilizzano ormoni tipo androgeni per la cura di ipertrofia prostatica o di carcinoma prostatico; si è avuto qualche caso. È una metaplasia che non ha nessun significato ai fini del cancro, non è precancerosa.

- La metaplasia cheratinizzante colpisce donne e uomini senza alcuna distinzione ma soprattutto ha una distribuzione geografica cioè frequente soprattutto nel Centro Africa perché è una lesione correlata all’infezione da schistosoma. Questa metaplasia cheratinizzante è una vera e propria...