Anatomia Patologica - Patologia genitale maschile

Patologia prostatica

I principali quadri di patologia prostatica che si possono osservare sono:

•Infiammazione prostatite, batterica o non batterica; per la definizione ci si basa sul tipo di infiltrato;

à

•Iperplasia Nodulare Prostatica interessa la maggior parte dei maschi al di sopra dei

à

cinquant'anni, la sua localizzazione è tipicamente transizionale;

•Carcinoma Prostatico è una patologia della porzione periferica della prostata.

à

Prostatiti

Per quanto riguarda i quadri infiammatori, le prostatiti acute e croniche sono piuttosto frequenti.

•Prostatiti acute e croniche non specifiche: sono le più frequenti e ad eziologia batterica, si manifestano

come infezioni delle vie urinarie basse che possono anche dare una localizzazione prostatica. L'infiltrato è

linfoplasmacellulare e granulocitario, interessa l'interstizio ma anche l'epitelio ghiandolare acinare,

comunque l'architettura generale non viene sovvertita.

•Prostatiti specifiche granulomatose: in pazienti trattati con il bacillo di Calmette-Guérin, un micobatterio

attenuato per immunoterapia del carcinoma superficiale della vescica; il granuloma tubercolare risulta non

caseificato e si interpone tra gli acini prostatici, non si tratta di infezione tubercolare sistemica; talvolta i

granulomi possono essere caseificati. Si osserva una flogosi imponente e un sovvertimento

dell'architettura prostatica; si possono osservare cellule dal citoplasma chiaro, istiomacrofagiche. Si tratta

di infezioni croniche che portano a necrosi e in seguito alla formazione di granulomi.

Dal punto di vista clinico la prostatite presenta sintomi aspecifici, come febbre e dolore, ma più interessante è

l'aumento delle concentrazioni sieriche di PSA; ciò dimostra come la presenza di questo antigene non indichi

necessariamente cancro prostatico, è un marcatore molto utile ma non specifico. Si ammette che i livelli normali

di PSA siano al di sotto dei 4 ng, e in caso di prostatiti a si hanno concentrazioni anche oltre 14-15 ng: 20 ng o

superiori non sono spiegabili comunque con una prostatite. All'esplorazione rettale la prostatite granulomatosa si

può caratterizzare con un reperto nodulare nella porzione periferica della ghiandola, dunque molto sospetto per

la diagnosi differenziale con una patologia neoplastica.

Iperplasia nodulare prostatica

È una patologia molto frequente e la si vede in quasi tutti maschi sopra i

cinquant'anni, circa il 95% della popolazione maschile al di sopra dei 70

anni ne è affetta. I sintomi compaiono in genere intorno alla quarta decade,

mentre prima di quarant'anni è piuttosto raro rilevarne, eccetto in quei casi

di predisposizione familiare (rari); inoltre a fronte di un'alterata morfologia

prostatica non necessariamente i sintomi possono essere rilevanti; questi

pazienti accusano disuria, pollachiuria e nicturia. La gravità dell'iperplasia

non necessariamente ha delle ricadute sulla sintomatologia, in caso di

iperplasia del cosiddetto "terzo lobo" la compressione delle vie urinarie può

essere più importante di quanto le reali dimensioni della prostata potrebbero

far pensare.

La terapia è chirurgica quando quella medica (rappresentata da

α-bloccanti e finasteride) non è sufficiente, si tratta in genere di una

riduzione della prostata per via endoscopica transuretrale, ma se le

dimensioni della prostata sono eccessive è necessario un intervento

"aperto" (adenomectomia).

Dal punto di vista morfologico si possono identificare tre tipi:

•Ghiandolare, le ghiandole non sono molto diverse da quelle

normali, eccetto che per un profilo festonato con dilatazioni che

nella prostata normale non si vedono; alcune forme sono più

solide (più ricche di acini) e altre meno; si possono osservare corpi amilacei (corpi sferici lamellari

talvolta calcificati) che si colorano intensamente;

•Stromale,

•Misto, con aspetti prevalentemente ghiandolari, ma accompagnati da un'iperplasia stromale; è la

forma più frequente.

Carcinoma Prostatico

Si può osservare un crescente incremento dell'incidenza di questa patologia, anche legato ai programmi di

screening in Paesi come il nostro basati sul dosaggio del PSA dopo i cinquant'anni: livelli sierici alterati

costituiscono un'indicazione per la biopsia. Una volta la biopsia era condotta solo sul nodulo sospetto

identificato all'esplorazione rettale, al giorno d'oggi invece la

biopsia è multipla in punti predeterminati e si ottengono 6-8

campioni per ognuna allo scopo di avere una visione più

completa della condizione della ghiandola. I programmi di

screening sono importanti perché questa patologia talvolta è

asintomatica e viene scoperta solo al tavolo autoptico.

L'incidenza del carcinoma prostatico corrisponde grosso modo

a quella dell'iperplasia nodulare prostatica, quindi colpisce i

soggetti maggiori di 50 anni e il massimo dell'incidenza si ha

dopo 75; esiste una familiarità anche se non se ne conoscono

bene le cause genetiche.

Clinica

Per quanto riguarda i sintomi, è già stato detto che talvolta

sono assenti, quando ci sono però sono simili a quelli

dell'iperplasia nodulare prostatica, quindi

disuria,

 scarsa potenza del mitto e

 ritenzione urinaria.



Molto importante risulta comunque la diagnosi sierologica sui livelli del PSA, con particolare attenzione alla

quota della forma libera e di quella legata a proteine.

Gli esami diagnostici sono rappresentati dall'esplorazione rettale, che talvolta può anche essere fallace: un

nodulo non necessariamente è neoplastico, potrebbe anche essere dovuto ad una prostatite granulomatosa. Un

altro esame molto importante è l'ecografia transrettale con agobiopsia. Al patologo dunque arrivano campioni

di agobiopsia, di resezione transuretrale, di enucleazione prostatica o di prostatectomia totale (quest'ultimo caso

è riservato a pazienti con sintomi clinici e morfologici di carcinoma prostatico).

Dal punto di vista clinico la malattia può essere manifesta, ma più spesso può essere in una forma latente e in

quest'ultimo caso i pazienti (di età compatibile con il sospetto di carcinoma) sono indirizzati alla biopsia dopo

dosaggio di PSA; talvolta il reperto di carcinoma prostatico può essere incidentale, magari su diagnosi di

iperplasia nodulare prostatica

Biopsia prostatica

Sulla base della biopsia prostatica il patologo indica:

•Sede, i campioni prelevati mediante una biopsia random derivano da: lobo destro, lobo sinistro,

porzione basale, porzione apicale; in questo modo si riesce ad ottenere una mappa dettagliata della

prostata, in modo che se viene identificato il cancro si sa bene dove intervenire;

•Tipo istologico, cioè l'istotipo del tumore;

•Grado istologico secondo Gleason, rappresenta la convenzione più semplice da utilizzare;

•Quantità di tumore, valutata su ogni singolo frammento, espressa in millimetri (sul frustolo della

biopsia) o in percentuale;

•Invasione locale, questa insieme ai due punti successivi non può essere sempre definita

accuratamente dal patologo, perché non sempre nel materiale bioptico sono compresi i tessuti

extraprostatici;

•Infiltrazione perineurale, non sempre è segno di invasione extraprostatica;

•Invasione linfovascolare.

Istotipi

Per quanto riguarda l'istotipo dei carcinomi prostatici, quello prevalente (85-90%)è rappresentato

dall'adenocarcinoma acinare; si riconosce istologicamente per la presenza di acini, risulta abbastanza ben

differenziato e si nota stroma tra le ghiandole.

tutte le altre forme sono importanti da conoscere perché alcune

hanno un valore diagnostico mentre altre hanno solo un valore

descrittivo; il carcinoma a cellule ad anello con castone, il

carcinoma sarcomatoide e il carcinoma adenosquamoso e

squamoso sono forme molto più aggressive rispetto alle altre

dal punto di vista clinico e quindi hanno una progressione di

malattia più rapida: è importante riconoscerle. Il carcinoma a

piccole cellule è anch'essa una forma molto aggressiva, nella

prostata così come negli altri tessuti, soprattutto per la capacità

di fornire metastasi.Nel carcinoma a piccole cellule si osserva la

tipica morfologia, con cellule piuttosto piccole e linfocito-simili

L'adenocarcinoma endometrioide e l'adenocarcinoma

mucinoso sono invece forme che non differiscono per la prognosi dall'adenocarcinoma acinare, hanno dunque

solo interesse morfologico ma non prognostico.

Grading di Gleason

Il grading secondo Gleason è un sistema molto ricco di informazioni per quanto riguarda la prognosi e dunque

l'evoluzione del carcinoma prostatico; insieme

all'istotipo la definizione dei grading non deve

mai mancare in un referto, perché sono davvero

molto importanti. Tale sistema di classificazione

prevede una divisione in 5 patterns, nel

passaggio tra il pattern 1 e il 5 di Gleason si

osserva come progressivamente vengano persi i

caratteri ghiandolari in favore di aspetti solidi.

•Nel pattern 1 l'architettura ghiandolare è

preservata, anche se si osserva un discreto

affollamento delle ghiandole e scarso è lo

stroma che le separa.

•Nel pattern 2 si osserva un aumentato

affollamento delle ghiandole e una loro

riduzione di dimensione rispetto alla

normalità.

•

Il pattern 3 è quello che si osserva più di

frequente nei campioni bioptici, le ghiandole

sono molto affollate ma si scorge ancora un

po' di stroma fra di loro (vedi figura a fianco).

Nel pattern 4 lo stroma tende a scomparire e le

ghiandole risultano a contatto tra di loro,

dimostrando un aspetto cribrato; si

tratta già di un pattern solido.

•Il pattern 5 si ha la perdita completa

dell'organizzazione ghiandolare,

le cellule sono tutte a contatto tra

loro e formano un tappeto unico;

così come si può osservare nel

carcinoma della mammella anche

questo pattern può dimostrare un

aspetto tipo "comedo".

Il grading secondo Gleason va attribuito a tutte le forme di carcinoma prostatico, con l'eccezione di alcuni

istotipi: il carcinoma a piccole cellule, il carcinoma adenosquamoso e il carcinoma sarcomatoide; infatti in questi

casi non è necessario, perché la tipologia del tumore è ben definita e allo stesso modo la prognosi.

Il grading secondo Gleason è rappresentato da uno score di Gleason, rappresentato dalla somma dei grading

delle due forme più rappresentate:

pattern pi? espresso + secondo pattern pi? espresso] score di Gleason

[primo =

Infatti all'interno della stessa neoplasia ci possono essere focolai di diversa gravità (es 3+4; 2+4; 4+3…)e questo

viene segnalato al clinico dal patologo; in alcuni casi in cui il pattern espresso è uno solo si ripete due volte il

numero del pattern (es.3+3). Naturalmente questo score può assumere valori tra 2 e 10.

Uno score inferiore a 6 è indice di una prognosi migliore dopo trattamento chirurgico; valori tra 8-10 sono

indicativi nel 75% di una patologia che infiltra le linfoghiandole ed eventualmente le vescichette seminali.

Prostatectomia radicale

Per quanto riguarda l'allestimento dei reperti di prostatectomia radicale, come prima cosa il campione viene

misurato e pesato(v.n. 20g) inoltre viene colorata la sua superficie esterna e quella delle vescichette seminali

per valutare il rispetto dei margini chirurgici. La prostata viene inclusa per intero, distinguendo bene le porzioni

destre da quelle sinistre, e campionata in modo seriato; si possono osservare macrosezioni (con vetrini molto

grossi!) oppure sezioni routinarie di tipo microscopico. L'inclusione per intero della prostata è una procedura

esclusiva per quest'organo dovuta al fatto che le lesioni non sempre sono evidenti rispetto al parenchima sano.

Staging

La stadiazione dei carcinomi della prostata si basa sul TNM.

Caratteristica è l'assenza di un T1, che corrisponde ai casi di

carcinoma incidentale dopo riduzione chirurgica transuretrale

di una iperplasia nodulare prostatica; in base alla percentuale

di tumore presente nel materiale si distinguono

- T1a (tessuto prostatico interessato <5%) e

- T1b (tessuto prostatico interessato >5%).

•Lo stadio T2 si riferisce a patologie limitate alla

ghiandola; la neoplasia può essere limitata a un

lobo o ad entrambi i lobi.

•Lo stadio T3 si riferisce invece a una patologia

extraprostatica, che si estende ai tessuti

circostanti l'organo (grasso) e le vescichette seminali.

•Lo stadio T4 rappresenta l'invasione di organi contigui, come la vescica o il retto.

Per la definizione dello staging è importante valutare anche lo stato dei linfonodi loco regionali, che nel caso

della prostata sono rappresentati dai linfonodi iliaci:

•N0 rappresenta il mancato coinvolgimento dei linfonodi,

•N1 rappresenta il coinvolgimento linfonodale (uno o più

linfonodi), non è importante valutare se si tratta di

micrometastasi o di macrometastasi come invece risulta

utile nel caso del carcinoma della mammella.

Il carcinoma prostatico fornisce metastasi a distanza (M1)

soprattutto ossee, che si manifestano clinicamente sotto forma di

fratture; la localizzazione più tipica è il bacino, ma può essere

interessata anche la colonna vertebrale; dunque per quei pazienti

indirizzati alla terapia chirurgica è importante fare effettuare una

scintigrafia ossea. Altri metastasi a distanza si possono riscontrare

nel polmone e nell'encefalo.

Appunti di Anatomia Patologica - Patologia genitale maschile. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: Patologia prostatica, Prostatiti, Iperplasia nodulare prostatica, Carcinoma Prostatico, Biopsia prostatica, Istotipi, Grading di Gleason, ecc.