Anatomia Patologica - Patologia genitale maschile

Patologia prostatica

I principali quadri di patologia prostatica che si possono osservare sono:

• Infiammazione prostatite, batterica o non batterica; per la definizione ci si basa sul tipo di infiltrato.
• Iperplasia nodulare prostatica interessa la maggior parte dei maschi al di sopra dei cinquant'anni, la sua localizzazione è tipicamente transizionale.
• Carcinoma prostatico è una patologia della porzione periferica della prostata.

Prostatiti

Per quanto riguarda i quadri infiammatori, le prostatiti acute e croniche sono piuttosto frequenti.

• Prostatiti acute e croniche non specifiche: sono le più frequenti e ad eziologia batterica, si manifestano come infezioni delle vie urinarie basse che possono anche dare una localizzazione prostatica. L'infiltrato è linfoplasmacellulare e granulocitario, interessa l'interstizio ma anche l'epitelio ghiandolare acinare, comunque l'architettura generale non viene sovvertita.
• Prostatiti specifiche granulomatose: in pazienti trattati con il bacillo di Calmette-Guérin, un micobatterio attenuato per immunoterapia del carcinoma superficiale della vescica; il granuloma tubercolare risulta non caseificato e si interpone tra gli acini prostatici, non si tratta di infezione tubercolare sistemica; talvolta i granulomi possono essere caseificati. Si osserva una flogosi imponente e un sovvertimento dell'architettura prostatica; si possono osservare cellule dal citoplasma chiaro, istiomacrofagiche. Si tratta di infezioni croniche che portano a necrosi e in seguito alla formazione di granulomi.

Dal punto di vista clinico, la prostatite presenta sintomi aspecifici, come febbre e dolore, ma più interessante è l'aumento delle concentrazioni sieriche di PSA; ciò dimostra come la presenza di questo antigene non indichi necessariamente cancro prostatico, è un marcatore molto utile ma non specifico. Si ammette che i livelli normali di PSA siano al di sotto dei 4 ng, e in caso di prostatiti si hanno concentrazioni anche oltre 14-15 ng: 20 ng o superiori non sono spiegabili comunque con una prostatite. All'esplorazione rettale la prostatite granulomatosa si può caratterizzare con un reperto nodulare nella porzione periferica della ghiandola, dunque molto sospetto per la diagnosi differenziale con una patologia neoplastica.

Iperplasia nodulare prostatica

È una patologia molto frequente e la si vede in quasi tutti i maschi sopra i cinquant'anni, circa il 95% della popolazione maschile al di sopra dei 70 anni ne è affetta. I sintomi compaiono in genere intorno alla quarta decade, mentre prima dei quarant'anni è piuttosto raro rilevarne, eccetto in quei casi di predisposizione familiare (rari); inoltre, a fronte di un'alterata morfologia prostatica, non necessariamente i sintomi possono essere rilevanti; questi pazienti accusano disuria, pollachiuria e nicturia. La gravità dell'iperplasia non necessariamente ha delle ricadute sulla sintomatologia, in caso di iperplasia del cosiddetto "terzo lobo" la compressione delle vie urinarie può essere più importante di quanto le reali dimensioni della prostata potrebbero far pensare.

La terapia è chirurgica quando quella medica (rappresentata da α-bloccanti e finasteride) non è sufficiente, si tratta in genere di una riduzione della prostata per via endoscopica transuretrale, ma se le dimensioni della prostata sono eccessive è necessario un intervento "aperto" (adenomectomia).

Dal punto di vista morfologico, si possono identificare tre tipi:

• Ghiandolare: le ghiandole non sono molto diverse da quelle normali, eccetto che per un profilo festonato con dilatazioni che nella prostata normale non si vedono; alcune forme sono più solide (più ricche di acini) e altre meno; si possono osservare corpi amilacei (corpi sferici lamellari talvolta calcificati) che si colorano intensamente.
• Stromale
• Misto: con aspetti prevalentemente ghiandolari, ma accompagnati da un'iperplasia stromale; è la forma più frequente.

Carcinoma prostatico

Si può osservare un crescente incremento dell'incidenza di questa patologia, anche legato ai programmi di screening in Paesi come il nostro basati sul dosaggio del PSA dopo i cinquant'anni: livelli sierici alterati costituiscono un'indicazione per la biopsia. Una volta la biopsia era condotta solo sul nodulo sospetto identificato all'esplorazione rettale, al giorno d'oggi invece la biopsia è multipla in punti predeterminati e si ottengono 6-8 campioni per ognuna allo scopo di avere una visione più completa della condizione della ghiandola. I programmi di screening sono importanti perché questa patologia talvolta è asintomatica e viene scoperta solo al tavolo autoptico.

L'incidenza del carcinoma prostatico corrisponde grosso modo a quella dell'iperplasia nodulare prostatica, quindi colpisce i soggetti maggiori di 50 anni e il massimo dell'incidenza si ha dopo 75; esiste una familiarità anche se non se ne conoscono bene le cause genetiche.

Clinica

Per quanto riguarda i sintomi, è già stato detto che talvolta sono assenti, quando ci sono però sono simili a quelli dell'iperplasia nodulare prostatica, quindi disuria, scarsa potenza del mitto e ritenzione urinaria. Molto importante risulta comunque la diagnosi sierologica sui livelli del PSA, con particolare attenzione alla quota della forma libera e di quella legata a proteine.

Gli esami diagnostici sono rappresentati dall'esplorazione rettale, che talvolta può anche essere fallace: un nodulo non necessariamente è neoplastico, potrebbe anche essere dovuto ad una prostatite granulomatosa. Un altro esame molto importante è l'ecografia transrettale con agobiopsia. Al patologo dunque arrivano campioni di agobiopsia, di resezione transuretrale, di enucleazione prostatica o di prostatectomia totale (quest'ultimo caso è riservato a pazienti con sintomi clinici e morfologici di carcinoma prostatico).

Dal punto di vista clinico la malattia può essere manifesta, ma più spesso può essere in una forma latente e in quest'ultimo caso i pazienti (di età compatibile con il sospetto di carcinoma) sono indirizzati alla biopsia dopo dosaggio di PSA; talvolta il reperto di carcinoma prostatico può essere incidentale, magari su diagnosi di iperplasia nodulare prostatica.

Biopsia prostatica

Sulla base della biopsia prostatica il patologo indica:

• Sede: i campioni prelevati mediante una biopsia random derivano da: lobo destro, lobo sinistro, porzione basale, porzione apicale; in questo modo si riesce ad ottenere una mappa dettagliata della prostata, in modo che se viene identificato il cancro si sa bene dove intervenire.
• Tipo istologico, cioè l'istotipo del tumore.
• Grado istologico secondo Gleason: rappresenta la convenzione più semplice da utilizzare.
• Quantità di tumore, valutata su ogni singolo frammento, espressa in millimetri (sul frustolo della biopsia) o in percentuale.
• Invasione locale: questa insieme ai due punti successivi non può essere sempre definita accuratamente dal patologo, perché non sempre nel materiale bioptico sono compresi i tessuti extraprostatici.
• Infiltrazione perineurale: non sempre è segno di invasione extraprostatica.
• Invasione linfovascolare.

Istotipi

Per quanto riguarda l'istotipo dei carcinomi prostatici, quello prevalente (85-90%) è rappresentato dall'adenocarcinoma acinare; si riconosce istologicamente per la presenza di acini, risulta abbastanza ben differenziato e si nota stroma tra le ghiandole. Tutte le altre forme sono importanti da conoscere perché alcune hanno un valore diagnostico mentre altre hanno solo un valore descrittivo; il carcinoma a cellule ad anello con castone, il carcinoma sarcomatoide e il carcinoma adenosquamoso e squamoso sono forme molto più aggressive rispetto alle altre dal punto di vista clinico e quindi hanno una progressione di malattia più rapida: è importante riconoscerle. Il carcinoma a piccole cellule è anch'essa una forma molto aggressiva, nella prostata così come negli altri tessuti, soprattutto per la capacità di fornire metastasi. Nel carcinoma a piccole cellule si osserva la tipica morfologia, con cellule piuttosto piccole e linfocito-simili. L'adenocarcinoma endometrioide e l'adenocarcinoma mucinoso sono invece forme che non differiscono per la prognosi dall'adenocarcinoma acinare, hanno dunque solo interesse morfologico ma non prognostico.

Grading di Gleason

Il grading secondo Gleason è un sistema molto ricco di informazioni per quanto riguarda la prognosi e dunque l'evoluzione del carcinoma prostatico; insieme all'istotipo la definizione dei grading non deve mai mancare in un referto, perché sono davvero molto importanti. Tale sistema di classificazione prevede una divisione in 5 patterns, nel passaggio tra il pattern 1 e il 5 di Gleason si osserva come progressivamente vengano persi i caratteri ghiandolari in favore di aspetti solidi.

• Pattern 1: l'architettura ghiandolare è ben definita...