Anatomia Patologica - Patologia genitale maschile

Istotipi dei carcinomi prostatici

Per quanto riguarda l'istotipo dei carcinomi prostatici, quello prevalente (85-90%) è rappresentato dall'adenocarcinoma acinare; si riconosce istologicamente per la presenza di acini, risulta abbastanza bendifferenziato e si nota stroma tra le ghiandole. Tutte le altre forme sono importanti da conoscere perché alcune hanno un valore diagnostico mentre altre hanno solo un valore descrittivo; il carcinoma a cellule ad anello con castone, il carcinoma sarcomatoide e il carcinoma adenosquamoso sono forme molto più aggressive rispetto alle altre dal punto di vista clinico e quindi hanno una progressione di malattia più rapida: è importante riconoscerle. Il carcinoma a piccole cellule è anch'essa una forma molto aggressiva, nella prostata così come negli altri tessuti, soprattutto per la capacità di fornire metastasi. Nel carcinoma a piccole cellule si osserva la tipica morfologia, con cellule piuttosto piccole.

L'adenocarcinoma endometrioide e l'adenocarcinoma mucinoso sono invece forme che non differiscono per la prognosi dall'adenocarcinoma acinare, hanno quindi solo interesse morfologico ma non prognostico.

Grading di Gleason

Il grading secondo Gleason è un sistema molto ricco di informazioni per quanto riguarda la prognosi e quindi l'evoluzione del carcinoma prostatico; insieme all'istotipo la definizione dei grading non deve mai mancare in un referto, perché sono davvero molto importanti. Tale sistema di classificazione prevede una divisione in 5 patterns, nel passaggio tra il pattern 1 e il 5 di Gleason si osserva come progressivamente vengano persi i caratteri ghiandolari in favore di aspetti solidi.

• Nel pattern 1 l'architettura ghiandolare è preservata, anche se si osserva un discreto affollamento delle ghiandole e scarso è lo stroma che le separa.
• Nel pattern 2 si osserva un aumentato affollamento delle ghiandole e...

Una loro riduzione di dimensione rispetto all'anormalità.

Il pattern 3 è quello che si osserva più frequentemente nei campioni bioptici, le ghiandole sono molto affollate ma si scorge ancora un po' di stroma fra di loro (vedi figura a fianco). Nel pattern 4 lo stroma tende a scomparire e le ghiandole risultano a contatto tra di loro, dimostrando un aspetto cribrato; si tratta già di un pattern solido.

Il pattern 5 si ha la perdita completa dell'organizzazione ghiandolare, le cellule sono tutte a contatto tra loro e formano un tappeto unico; così come si può osservare nel carcinoma della mammella anche questo pattern può dimostrare un aspetto tipo "comedo".

Il grading secondo Gleason va attribuito a tutte le forme di carcinoma prostatico, con l'eccezione di alcuni istotipi: il carcinoma a piccole cellule, il carcinoma adenosquamoso e il carcinoma sarcomatoide; infatti in questi casi non è necessario, perché la

tipologia del tumore è ben definita e allo stesso modo la prognosi. Il grading secondo Gleason è rappresentato da uno score di Gleason, rappresentato dalla somma dei grading delle due forme più rappresentate: pattern più espresso + secondo pattern più espresso] score di Gleason [primo = Infatti all'interno della stessa neoplasia ci possono essere focolai di diversa gravità (es 3+4; 2+4; 4+3...) e questo viene segnalato al clinico dal patologo; in alcuni casi in cui il pattern espresso è uno solo si ripete due volte il numero del pattern (es. 3+3). Naturalmente questo score può assumere valori tra 2 e 10. Uno score inferiore a 6 è indice di una prognosi migliore dopo trattamento chirurgico; valori tra 8-10 sono indicativi nel 75% di una patologia che infiltra le linfoghiandole ed eventualmente le vescichette seminali. Prostatectomia radicale Per quanto riguarda l'allestimento dei reperti di prostatectomia radicale, come prima cosa il

campione viene misurato e pesato (v.n. 20g) inoltre viene colorata la sua superficie esterna e quella delle vescichette seminali per valutare il rispetto dei margini chirurgici. La prostata viene inclusa per intero, distinguendo bene le porzioni destre da quelle sinistre, e campionata in modo seriato; si possono osservare macrosezioni (con vetrini molto grossi!) oppure sezioni routinarie di tipo microscopico. L'inclusione per intero della prostata è una procedura esclusiva per quest'organo dovuta al fatto che le lesioni non sempre sono evidenti rispetto al parenchima sano.

Staging

La stadiazione dei carcinomi della prostata si basa sul TNM. Caratteristica è l'assenza di un T1, che corrisponde ai casi di carcinoma incidentale dopo riduzione chirurgica transuretrale di una iperplasia nodulare prostatica; in base alla percentuale di tumore presente nel materiale si distinguono:

• T1a (tessuto prostatico interessato <5%)
• T1b (tessuto prostatico interessato...

>5%).

• Lo stadio T2 si riferisce a patologie limitate all'aghiandola; la neoplasia può essere limitata a un lobo o ad entrambi i lobi.
• Lo stadio T3 si riferisce invece a una patologia extraprostatica, che si estende ai tessuti circostanti l'organo (grasso) e le vescichette seminali.
• Lo stadio T4 rappresenta l'invasione di organi contigui, come la vescica o il retto.

Per la definizione dello staging è importante valutare anche lo stato dei linfonodi loco regionali, che nel caso della prostata sono rappresentati dai linfonodi iliaci:

• N0 rappresenta il mancato coinvolgimento dei linfonodi,
• N1 rappresenta il coinvolgimento linfonodale (uno o più linfonodi), non è importante valutare se si tratta di micrometastasi o di macrometastasi come invece risulta utile nel caso del carcinoma della mammella.

Il carcinoma prostatico fornisce metastasi a distanza (M1) soprattutto ossee, che si manifestano clinicamente sotto forma di fratture;

localizzazione più tipica è il bacino, ma può essere interessata anche la colonna vertebrale; dunque per quei pazienti indirizzati alla terapia chirurgica è importante fare effettuare una scintigrafia ossea. Altri metastasi a distanza si possono riscontrare nel polmone e nell'encefalo. Importante poi risulta la valutazione dei margini dopo l'intervento per assicurarsi della sua radicalità. Si colora dunque la prostata con un inchiostro particolare che non viene intaccato dalla processazione del campione e al microscopio si valuta se le lesioni neoplastiche vengono colorate da quest'inchiostro (in tal caso il reperto è positivo) oppure no; infatti a differenza di neoplasie come quelle di un viscere cavo, dove è necessario che le lesioni siano a una certa distanza (0,5 centimetri circa) dai margini operatori, nel caso del carcinoma della prostata un margine è positivo solo se l'inchiostro colora la lesione. Risultainoltre di una certa importanza valutare se il tumore arriva a colpire le strutture nervose che si trovano vicine alla prostata, in virtù del suo neurotropismo. Infine va valutata anche l'eventuale invasione delle strutture vascolari per il relativo rischio di metastasi a distanza. Neoplasia prostatica intraepiteliale Viene considerata il precursore del carcinoma prostatico, si definisce una PIN di basso grado e una PIN di alto grado. Si riconosce istologicamente sotto forma di epitelio pluristratificato che si sostituisce all'epitelio cilindrico semplice delle ghiandole normali, si possono osservare atipie più o meno marcate e una progressiva scomparsa delle cellule basali; la transizione verso una forma invasiva è rappresentata dal superamento della membrana basale. La PIN di alto grado viene considerata il vero e proprio precursore del carcinoma invasivo prostatico, mentre è ancora dubbio che anche la PIN di basso grado lo sia. Per quanto riguardadi rischio per lo sviluppo della PIN di alto grado includono l'età avanzata, la storia familiare di carcinoma prostatico e l'obesità. La diagnosi di PIN di alto grado viene solitamente effettuata tramite biopsia prostatica guidata da ecografia transrettale. Il trattamento della PIN di alto grado può includere sorveglianza attiva, terapia farmacologica o intervento chirurgico, a seconda delle caratteristiche del paziente e della progressione della malattia. È importante sottolineare che la PIN di alto grado non è un carcinoma prostatico, ma rappresenta un'alterazione precancerosa che richiede un'adeguata gestione clinica.Prognostici Per concludere, i fattori prognostici per il carcinoma prostatico fondamentali sono:

• Sintomi clinici
• Aumento del PSA
• Grading secondo Gleason
• Stadio patologico
• Stato dei margini

Tumori del testicolo Epidemiologia L'incidenza è di circa 6 per 100.000 maschi, quindi è una patologia rara, ma è importante perché colpisce i giovani: nella fascia di età compresa tra i 15 e i 34 anni rappresentano il tumore solido maschile più comune. Ha tre picchi di maggiore incidenza:

• Età infanto-giovanile prima dei 30 anni
• Intorno ai 40 anni
• Dopo i 60 anni

La diagnostica è più precoce che nel passato, grazie anche all'introduzione di marcatori tumorali, importanti soprattutto nel follow up post operatorio: LDH, fosfatasi alcalina placentare (PLAP), frazione β dell'HCG (β-HCG) e l'α-fetoproteina. Sono la causa dello 0,15% delle morti per cancro tra gli uomini, quindi la

mortalità è abbastanza bassa soprattutto grazie ai progressi in oncologia riguardo ai protocolli chemioterapici che si associano la chirurgia.

Nella fascia tra 15 e 34 anni però costituiscono il 10% di tutte le morti per cancro.

Negli ultimi quarant'anni si è documentato un aumento di incidenza a livello mondiale di questa patologia, l'incidenza è maggiore nella razza bianca rispetto alla razza nera (rapporto di 5:1).

Nell'1-2% dei casi il tumore è bilaterale.

Fattori di rischio:

1. Criptorchidismo: già negli anni 40 si sottolineava come un paziente con ritenzione testicolare avesse un rischio aumentato di tumore del testicolo:
   • testicolo intraddominale (rischio relativo 1:20)
   • testicolo inguinale (rischio relativo 1:80)

Durante lo sviluppo embrionale il testicolo discende dall'addome fino alla borsa scrotale.