Anatomia patologica dell'apparato genitale femminile

Apparato genitale femminile

Patologia della cervice

La cervice continua nella vagina con la giunzione squamo-colonnare, questa si posiziona in base all’età. All'inizio del menarca, la produzione di estrogeni stimola la maturazione dell’epitelio cilindrico. Questo si trova interamente all’interno del canale cervicale, quindi la porzione esterna è rivestita interamente dall’epitelio squamoso. In alcune donne la giunzione si trova all’esterno sulla superficie della portio.

Cerviciti

Le cerviciti sono lesioni infiammatorie causate da microorganismi della flora vaginale o da patogeni come Clamidia, Ureaplasma, Neisseria, herpes II. Si manifestano con leucorrea e si trova un quadro infiammatorio polimorfonucleato; nelle forme croniche si ha infiltrato linfocitario e plasmacellulare. Si valutano con il tampone con valutazione a fresco.

Polipi endocervicali

I polipi endocervicali sono piccoli polipi che alcune volte possono raggiungere la vagina, presentano asse mixoide e sono ben vascolarizzati. Sono lesioni benigne.

Iperplasia microghiandolare

L'iperplasia microghiandolare è un'iperplasia delle ghiandole cervicali che si verifica durante la gravidanza o con l’uso di contraccettivi orali.

Neoplasie della cervice

Carcinoma squamoso

Il carcinoma squamoso rappresenta il 75% dei casi con circa 3500 casi l’anno, colpisce tra i 40 e 50 anni. I fattori di rischio sono associati alle infezioni sessualmente trasmissibili, fumo di sigaretta e nella patogenesi è coinvolto l’HPV. Dopo l’infezione da HPV, si può avere:

• Una regressione dell’infezione per attivazione del sistema immunitario.
• Una persistenza che permette al virus di restare nelle cellule, necessaria per la successiva progressione verso una lesione precancerosa.

I genotipi coinvolti sono principalmente il 16 e il 18. HPV ha tropismo per le cellule basali dei cheratinociti. Una volta infettate, presenta due tipi di cicli replicativi: nello stato basale si replica in modo stabile insieme alle cellule; negli strati più differenziati vengono espressi i geni tardivi che permettono l’assemblaggio del capside. Integrando nel genoma cellulare i geni E6 ed E7 vengono espressi in modo abnorme, queste proteine legano p53 e RB, bloccandole e immortalizzando le cellule. Per la progressione neoplastica sono comunque necessari altri fattori come il fumo di sigaretta, co-infezioni sessualmente trasmissibili e uso di contraccettivi orali.

Le alterazioni precancerose che precedono la comparsa della forma invasiva sono classificate in displasia lieve, moderata e grave. Questa è determinata in base al numero e al tipo delle atipie cellulari e allo spessore di mucosa interessato. Quando si estende per tutto lo spessore dell’epitelio si parla di carcinoma in situ. Essendo complesso il quadro per determinare la differenza tra displasia media/grave/CIN, si è definito il termine di neoplasia intraepiteliale, essendo cervicale CIN. Si è ipotizzato che le lesioni CIN I non progrediscano e che le forme destinate ad evolversi in carcinoma invasivo nascano ex novo come CIN II o III.

Pap-test

Il Pap-test è un test citologico. Il prelievo va effettuato con la spatola di Airy in legno di faggio. Il campione ideale dovrebbe avere sia cellule dell’endocervice, colonnari, sia cellule squamose. L’assenza delle prime permette comunque la valutazione del campione ma non permette di indicarne la presenza di atipie ghiandolari.

Il sistema Bethesda prevede la lettura secondo un sistema oncologico, l’identificazione di cellule atipiche (siamo ancora nel ambito della displasia) e due analisi: citologica ed istologica. Per la prima si può compiere il Pap test, per la seconda eseguire una colposcopia con infine una biopsia, si procede parallelamente. La colorazione ideata da Papa Nicolau permette di colorare le cellule in base al loro contenuto estrogenico. È importante che sia indicato lo stato della paziente, se ha subito radioterapia, se è amenorroica. La valutazione con il Pap-test deve comprendere la giunzione squamo-colonnare.

L’esame citologico permette la valutazione secondo i nuovi criteri del Bethesda System. Prima di tutto il campione deve essere:

• Idoneo: questo deve comprendere sia cellule squamose sia cellule colonnari, le cellule squamose hanno citoplasma ampio.

A questo punto, escludendo l’alone da infezione di HPV, vengono valutati 3 elementi:

• Dimensioni del nucleo
• Ipercromasia
• Presenza di binucleazioni

ASC-US: uno solo di questi parametri ci permette di classificare il campione come ASC-US, ovvero “cellule squamose atipiche di significato indeterminato”. In questo caso, essendo il risultato attribuibile ad un inizio di infezione di HPV o a una banale cervicite, si attendono 3 mesi e si ripete il test. Qualora fosse ancora positivo, dopo trattamento per cervicite, si effettua la ricerca di HPV.

Se LOW-SIL sono presenti insieme alle anomalie della ASC anche i tipici aloni citoplasmatici (aspetto coilocitico), è chiara la presenza di HPV. Si diagnostica una LOW-SIL (lesione intraepiteliale squamosa di basso rischio). Anche in questo caso si attende perché, pur essendoci attiva replicazione virale alla base della trasformazione, il processo è reversibile. Si fa il test per HPV.

H-SIL: se le cellule colpite sono molte, si parlerà di H-SIL (lesione intraepiteliale squamosa di alto grado). In questo caso, nelle cellule non sarà più visibile il virus ma sono delle cellule displastiche con alterato rapporto nucleo-citoplasma, elementi di cheratinizzazione, non risposta a ormoni e orangiofile.

L’esame delle cellule ghiandolari, se presenti, le valuterà come AGC – cellule ghiandolari atipiche. A questo punto si esegue biopsia.

Esame istologico

L’esame istologico permette di valutare la mucosa a tutto spessore, si avranno 3 gradi:

• CIN I: si tratta di una displasia lieve, nuclei irregolari e ipercromatici nella parte basale. Può essere dovuta anche ad una cervicite.
• CIN II: displasia moderata. In questa, le alterazioni riguardano anche lo strato medio e si osserva un alterato rapporto nucleo/citoplasma e aumento delle mitosi. Si inizia a perdere la polarizzazione.
• CIN III: displasia grave o carcinoma in situ. Tutto lo spessore dell’epitelio è coinvolto nelle anomalie.

CIN I e II corrispondono al L-SIL. Se ci si trova in un CIN II-III, si deve valutare l’estensione della neoplasia tramite conizzazione. Questo permette di valutare l’invasione di parte del canale cervicale e di parte delle pareti – non sono comprese le pareti laterali della cervice ma queste sono infiltrate in un secondo momento, quindi si troverà prima infiltrato nel canale cervicale.

Carcinoma squamoso invasivo

Queste neoplasie si presentano con agglomerati a grandi cellule e possono essere cheratinizzate o meno. Le metastasi si portano per elezione al fegato e ai polmoni. Nel 5% dei casi le cellule sono differenziate in senso neuroendocrino con caratteristiche analoghe al carcinoma a piccole cellule polmonarie. In questo caso, il coinvolgimento sistemico è rapido e aggressivo. La stadiazione viene effettuata secondo i criteri FIGO. Questo sistema composto da 4 gradi valuta l’estensione chirurgica della neoplasia. È un carcinoma con importante componente desmoplastica e con infiltrato infiammatorio.

Stadiazione FIGO

• Stadio 0 – carcinoma intraepiteliale
• Stadio 1 – carcinoma confinato alla cervice uterina
• Stadio 2 – esteso oltre la cervice ma non nel pavimento pelvico
• Stadio 3 – esteso al pavimento pelvico
• Stadio 4 – oltre la pelvi o coinvolgimento di retto e vescica

Adenocarcinoma

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