Anatomia Patologica - Patologia genitale femminile

CONDIZIONI FISIOLOGICHE

Prima mestruazione: C'è un'onda in arrivo di ormoni estrogeni-progestinici, c'è bisogno che il canale cervicale si apra per consentire al flusso mestruale di uscire. Quindi si espone all'esterno l'epitelio cilindrico (b). Si deve perciò innestare un nuovo epitelio su quella zona (c), la giunzione si modifica e prende il nome di zona di trasformazione. Questo termine è molto importante, molto usato dagli ginecologi: sulla base del rapporto tra i due epiteli è stato costruito il modello classificativo, comportamentale e terapeutico di tutta la patologia cervicale. I successivi flussi vengono da sé. Menopausa: Al contrario c'è bassa marea dal punto di vista ormonale, e l'utero va in atrofia, quindi si ha un involuzione, e la zona di transizione per mantenere stabile la chiusura del canale cervicale, tende a risalire. È un'altra zona di trasformazione.rapporto sessuale: in cui la dilatazione vaginale porta ad una abbassamento e ad un allargamento, con estroflessione dell'epitelio cervicale che va incontro ad un percorso di difesa. Parto: Tutto questo è amplificato all'ennesima potenza al momento del primo parto per via naturale, perché il canale cervicale si dilaterà enormemente per permettere il passaggio del bambino, sarà esposto e andrà incontro alla difesa. Nella donna che ha partorito si riconosce bene. La giunzione si riconosce bene alla colposcopia, esame macroscopico che studia la cervice dilatando la vagina tramite una sorta di microscopio ad ingrandimento, mettendola bene in evidenza con un colorante vitale che è il lougol, soluzione iodata che colora le cellule ricche in glicogeno in rosso Magenta. La cervice appare rossa e la zona di giunzione appare invece arancione. Attraverso l'uso della colposocopia, ci si accorse che l'epitelio pavimentoso sulla cervicemostrava in una percentuale altissima di donne una "erosione cervicale" (termine improprio): infatti si notavano zone arrossate dislocate in varie zone o addirittura a coinvolgere tutta la parte esterna. In questi casi si procedeva a bruciare queste lesioni cruentandole con corrente elettrica, stimolando la risalita dell'epitelio pavimentoso a ricoprire la zona arrossata, e si considerava un "intervento terapeutico". In realtà studiando questo settore nelle neonate nate morte a termine, ci si accorse che non c'era una soluzione di continuo dell'epitelio, non c'era alcuna erosione, c'era soltanto la presenza di epitelio cilindrico mulleriano. Questo portò a tutta una serie di ipotesi (discesa dopo la nascita di epitelio, insufficiente secrezione ormonale nel far risalire l'epitelio pavimentoso, isole di tessuto che rimanevano in sito). Nacquero nomi come Ectopia dell'epitelio in endocervice: isola di epitelio.

circondata da epitelio pavimentoso come se si dislocasse in modo ectopico.

Ectropion: quando si riusciva a vedere una continuità tra canale cervicale e la parte in esocervice

Adenosi Cervicale o cervico-vaginale: tutti i 2/3 superiori della vagina e con essa il canale cervicale, ancora rivestite di epitelio mulleriano. Questa condizione si scoprì essere legata all'assunzione da parte della madre durante il primo trimestre, di dietilstilbestrolo, un ormone antiabortivo. Questo favoriva la persistenza di epitelio cilindrico nelle figlie, e verso i 20 anni poteva insorgere un tumore particolare dell'epitelio cilindrico a cui è stato dato il nome di carcinoma papillifero sieroso o carcinoma a cellule chiare.

La condizione non è patologica, è presente nell'80% delle donne, è una anormalità ma è irrilevante.

Metaplasia squamosa della Cervice

Quindi la cervice mostra questa alterazione con aree di epitelio cilindrico, spesso in

Continuità col canale cervicale, ma l'epitelio cilindrico è in un posto dove non dovrebbe stare e allora va incontro ad una modificazione strutturale importante, tramite il fenomeno della metaplasia squamosa: l'epitelio cambia da cilindrico in pavimentoso. È un fenomeno di modificazione dell'epitelio cilindrico che è assolutamente fisiologico, infatti è l'unico modo corretto che l'epitelio cilindrico ha di difendersi da una condizione anormale. Questo si realizza tramite l'attivazione di cellule basali o di riserva (che non si sa se originino dall'epitelio, dal connettivo o addirittura dal sangue). Cominciano quindi a comparire, improvvisamente ed estesamente, questi elementi cellulari poligonali dotati di nucleo molto omogeneo, che vengono posizionarsi al disopra dell'epitelio cilindrico in maniera molto regolare, tale da configurare un aspetto detto "a binario", per sottolineare il doppio filo di nuclei.

Da questi elementi cellulari parte il fenomeno metaplastico per intensa attività proliferativi, maturando in epitelio composto non cheratinizzato in senso pavimentoso che si dispone sopra l'epitelio cilindrico. Al contrario, alla giunzione tra epitelio metaplastico e epitelio nativo, le due componenti si rapportano l'una con l'altra in questa sorta di ingranamento a quarantacinque gradi, detto "a colpo d'ascia". La zona di metaplasia è visibile perché è costituita da una popolazione cellulare più ricca. Questo fenomeno metaplastico arriva ad un certo punto perché nel canale cervicale l'epitelio cilindrico deve starci, per rivestirlo quando la cavità cervicale da virtuale diventerà reale e per far passare la testa del neonato durante il parto. Nel fenomeno metaplastico, l'epitelio pavimentoso arriva in prossimità della parte che entra dentro e qualche volta si approfonda proprio nel canale.

cervicale anche da più parti spostando la zona di giunzione squamo-cilindrica. A volte arriva a tappezzare tutta la superficie delle cripte del canale cervicale e addirittura qualche volta ci passa sopra a punto chiudendone lo sbocco: a questo punto la struttura va in atrofia o si dilata cisticamente formando le cisti di Naboth. Altre volte queste strutture, magari favorite da alti tassi ormonali, si modificano creando il quadro dell'Iperplasia microghiandolare del canale cervicale. Questo termine, anche se entrato nell'uso, è in realtà improprio perché come detto prima non si tratta di ghiandole. Queste strutture tubulari semplici possono infatti tentare di forzare l'occlusione aumentando la secrezione creando i presupposti per una ramificazione della struttura verso la base, per gemmazione, che dà l'aspetto di piccole ghiandole. La struttura aumenta la secrezione ma non riesce poi a sfondare. L'errore di considerazione si ripercuote anche

sulla possibilità di una trasformazione maligna dell'epitelio squamoso in adenocarcinoma. Tuttavia, è importante sottolineare che questa eventualità è molto rara e non rappresenta una preoccupazione immediata. In conclusione, la metaplasia squamosa dell'epitelio cervicale è una risposta normale dell'organismo a stimoli esterni e non richiede alcun intervento. Al contrario, la metaplasia squamosa del polmone può essere associata a un rischio di trasformazione maligna e richiede un monitoraggio più attento.

Cioè del fatto che questa reazione non avvenga. Per cui le bruciature sono inutili, non c'è bisogno dello stimolo a diventare squamoso, perché comunque va incontro da solo a questo processo.

Condilomi della Cervice

Negli anni cinquanta o poco dopo siamo arrivati a descrivere nelle cellule squamose della cervice una atipia coilocitica, cellule con grossi nuclei e alone perinucleare, in un quadro definito all'epoca, secondo i parametri di Papanicolaou, una displasia cervicale. I coilociti erano presenti anche in lesioni vulvari che erano conosciute fin dai tempi degli egizi, da 3000 anni, detti comunemente "creste di gallo". Queste lesioni sono i condilomi acuminati, estroflessioni vegetanti sul bordo della vulva. Nella cervice non ci sono lesioni acuminate, ma è possibile osservare lesioni piane biancastre, che si vedono con l'acido acetico: esso infatti coagula la lesione rendendola più chiara. Koss osservò che i coilociti

erano presenti anche nelle lesioni piane della vulva o della cervice, e le chiamò condilomi piani. Successivamente si attribuì la coilocitosi alla presenza di HPV: quindi in quegli elementi cellulari che erano considerati displastici venne identificata al microscopio elettronico la presenza dei capsidi virali dell'HPV, del gruppo dei Papova virus. Le osservazioni di Koss rappresentarono un dato importantissimo perché permisero di individuare l'entità morfologica dell'infezione nei condilomi. Già nel 1842 Rigoni Stern aveva formulato l'ipotesi di una correlazione tra l'attività sessuale e il cancro della cervice, attraverso la valutazione della verginità presente nelle suore: Il cancro cervicale infatti nella vergine non c'è: i rapporti sessuali, ponendo a contatto una serie di antigeni diversi l'uno con l'altro, organismi presenti nell'uomo e non nella donna e viceversa, favoriscono.

L'insorgenza del cancro della cervice. Gli studi hanno dimostrato il rapporto tra l'infezione dell'HPV, displasia e cancro cervicale portando alla ricerca dei sottotipi virali implicati. Ne sono stati individuati oltre 100 tipi, alcuni dei quali si pensa che interessino poco la parte genitale e non entrino in gioco nella cancerogenesi cervicale; in realtà però la certezza assoluta non c'è.

• Per le lesioni benigne, a basso grado, abbiamo soprattutto gli istotipi di HPV 6 e 11: queste lesioni hanno una scarsa se non nulla propensione all'evoluzione in senso neoplastico;
• Per le lesioni ad alto rischio abbiamo gli istotipi 16, 18, 31, 33, 35, 45, (ma soprattutto 16 e 18). La capacità del virus di indurre una lesione di basso o alto grado dipende dal suo ciclo replicativo.

a) HPV 6 e 11 penetrano nella cellula rimanendo al di fuori del nucleo (posizione episomica); si riproducono sfruttando la cellula, rimanendo sostanzialmente livello

del citoplasma e interagendo solo