Anatomia Patologica
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o Mantengono la permeabilità e fanno da barriera
o Elaborano molecole anticoagulanti, antitrombotiche, pro-coagulanti
fibrinolisi (coagulazione del sangue), l’infiammazione, l’immunità e la crescita cellulare
o Regolano la
o Producono matrice extra-cellulare
o Modulano il flusso ematico e la reattività vascolare
o Ossidano le LDL
Possono essere attivate da diversi stimoli che promuovano l’attivazione
o di geni per la produzione di proteine a
contatto diretto con i sangue e che rispondono a stimoli a livello attivo
Cellule muscolari lisce (CML):
o Vaso-costrizione e vaso-dilatazione
Sintesi dell’elastina, del collagene e dei proteoglicani
o
o Secrezione di fattori di crescita e citochine
o Migrano (di solito stanno nella tonaca media ma possono andare anche nella tonaca intima provocando un
danno) e proliferano grazie a trombina, interleuchina, fattori di crescita, mentre altre sostanze li inibiscono
(osteoporina…)
ATEROSCLEROSI
Iperplasia intimo-mediale:
Paziente allettato, stress
Ispessimento intimo-mediale concentrico
Lume ridotto meno sangue a valle
Aumentano la tonaca media e l’intima
Arterosclerosi:
Deposito colesterolo e collagene
Lume ridotto meno sangue a valle
Indurimento arterie
Ispessimento e perdita di elasticità delle pareti arteriose
3 patologie: sclerosi calcifica mediale di Monckeberg, arteriolosclerosi e aterosclerosi
Sclerosi calcifica mediale di Monckeberg: colpisce pazienti con più di 50 anni
Arteriolosclerosi:
Inspessimento concentrico che riguarda tutto il lume del vaso
Colpisce arterie di piccolo calibro e arteriole
Colpisce soprattutto il rene aumento tensione
Ialina e iperplastica: aumento dello spessore della parete diminuzione del lume
Una delle cause può essere la cocaina
Aterosclerosi:
Una delle 3 condizioni patologiche dell’arterosclerosi
Colpisce le arterie elastiche (aorta, carotide e arterie iliache) e muscolari di grandi e medie dimensioni (coronarie e
poplitea)
Lesione principale:
o Ateroma o placca fibro-lipidica:
Rilevata sulla superficie interna (ci sono rilievi all’interno del lume)
Aggetta nel lume
Deposito di materiale lipidico nella tonaca intima aumento dello spessore della tonaca intima
Ateromi estesi: si possono rompere in superficie e possono liberare tessuto adiposo che va a ostruire vasi
più sottili
o Ostruzione del vaso o indebolimento della parete, irrigidimento dei vasi (colesterolo e tessuto fibroso denso)
o Ostruisce / indebolisce la tonaca muscolare sottostante
o Piccole arterie: effetto occlusivo minore flusso di sangue lesioni ischemiche con gravità diversa a seconda
dell’organo irrorato
o Prandi arterie: indebolimento pareti erniazione della parete si può rompere la parete aneurismi (rottura
vasi) o formazione di trombi per tappare la lesione del vaso il sangue lo sbriciola e i frammenti di trombo
possono bloccarsi in vasi più piccoli ostruzione a valle, a distanza
6 gradi:
o I primi 4 sono asintomatici, gli ultimi 2 hanno sintomatologia 15
1. Molecole schiumose (macrofagi che hanno 1. Danno / disfunzione endoteliale
inglobato molecole lipidiche) che cercano di
limitare l’entrata di molecole lipidiche
nell’endotelio
2. Stria lipidica: macchia giallastra costituita da 2. Comparsa delle cellule schiumose
nell’infanzia e
cellule schiumose. Compare già
nell’adolescenza. Diminuisce con l’età mentre
aumentano le placche lipidiche
3. Accumulo di grasso aghiforme 3. Proliferazione e migrazione delle CML che producono
collagene e proteoglicani (cambiano la loro funzione,
diventano simili al collagene) e contribuiscono alla
formazione della placca
4. Core lipidico: centro costituito da colesterolo e 4. Deposito di lipidi extra-cellulari
circondato da CML
5. Fibrosi (indurimento della parete) 5. Accumulo di colesterolo nella placca a causa dello
squilibrio tra le componenti lipidiche
6. Rottura della placca (si può rompere, trombizzare o dare emorragie):
Lesione complicata: calcificazione (depositi di calcio in uno strato sottile molto duri e molto fragili)
Rottura localizzata o estesa ulcerazione
Trombosi: lisi del trombo occlusione totale del vaso distacco di emboli
Emorragie intra-placca occlusione del vaso
Dilatazione aneurismatica: estroflessione del vaso con parete sottile che si può rompere, trombizzare o
può occludere il vaso
Trombo: attaccato
Embolo: trombo che si stacca
ed è in circolo (qualcosa di
grande che viaggia all’interno
del vaso
Fibroateroma o placca fibro-adiposa:
–
o 4. 5.
o Bianco-giallo
o Cappuccio fibroso
o Area cellulare: CML, macrofagi, linfociti T
o Nucleo ateromatoso: materiale lipidico (aghi di colesterolo, calcio, cellule schiumose, neovascolarizzazione
(proliferazione di capillari)
o Protrude nel lume
o Diametro maggiore
Nell’aorta addominale, nelle arterie coronariche,
o nelle carotidi, nei vasi del poligono di Willis, nelle arterie
mesenteriche e renali (originano dell’aorta addominale)
Cuore aorta ascendente arco aortico aorta toracica aorta addominale arterie renali, tripode del
celiaco divisione in 2 arterie iliache comuni (interna ed esterna)
Aorta addominale (retroperitoneale): da qui sembra avere inizio il processo di aterosclerosi
Arterie coronarie: 2 di destra e 2 di sinistra, originano dalla parete delle cuspidi delle aorte
dalle carotidi comuni (1 origina dall’arco aortico e 1 dall’anonima)
Carotidi: sono 2, nascono
Poligono di Willis: alla base dell’encefalo, circolo che forma un poligono alla base del cervello e che mette in
comunicazione i circoli della carotide interna e dell’arteria basilare. È costituito da arterie che comunicano tra
loro: ci sono cambi di flusso e stress (insorgenza di lesioni aterosclerotiche piccoli aneurismi che nelle crisi
ipertensive possono rompersi emorragia subaracnoidea)
Patogenesi: cronica di un danno a carico dell’endotelio che è sostenuta da interazione tra
o Definizione: risposta infiammatoria
lipoproteine modificate, macrofagi, linfociti T e normali costituenti cellulari della parete
o Infezioni:
Contribuiscono all’insorgenza dell’aterosclerosi
Ipotesi infettive:
Chlamydia e Cytomegalovirus diffusi, danno recidive, infezioni nella parete del vaso
Infondata: l’aterosclerosi è correlata non ad un agente infettante ma ad un agente che non
dovrebbe esserci in quella sede (lipidi)
meccanismo infiammatorio che parte da un difetto dell’endotelio (non dovrebbe far
o Patologia basata su un
passare i lipidi). Piastrine e monociti aderiscono e fanno passare i macrofagi
Significato clinico:
o Varia in base al vaso colpito, al territorio irrorato dal vaso, dalla distribuzione e distensione della lesione
o Ischemia (no sangue) o infarto ai tessuti (necrosi tessuto irrorato), formazione di trombi (occlusione a valle),
formazione di aneurismi e/o rottura vasi
o Arterie cerebrali: ischemia cronica generalizzata demenza senile 16
o Carotidi: ischemia acuta infarto, ischemia
o Coronarie: ischemia cronica con fibrosi infarto acuto del miocardio
o Aorta addominale: aneurisma (dolore a barra, il sangue finisce nel tessuto adiposo retroperitoneale), embolia
degli arti inferiori
o Arterie renali: ischemia cronica del rene ipertensione
Arterie viscerali: ischemia cronica dell’intestino
o diarrea cronica (mucosa subatrofica, minor assorbimento di
acqua), infarto acuto emorragico (come quello polmonare perché sono irrorati da 2 sistemi arteriosi)
o Arterie degli arti inferiori
Ubiquitaria nei paesi sviluppati
Progresso nella sua gestione:
–
o 50% mortalità da cardiopatia ischemica
–
o 70% mortalità legata a patologie cerebro-vascolari
Miglioramento: prevenzione grazie al miglioramento dello stile di vita
Fattori di rischio: sostituisce l’O
o Maggiori: dieta, iperlipidemia, ipertensione, fumo di sigaretta (la CO nel sangue; la nicotina
2 2
aumenta la frequenza e la pressione sanguigna nel sangue; effetto neoplastico), diabete mellito
o Minori: sesso maschile, familiarità, obesità (eccessivo introito calorico; porta a pressione arteriosa elevata,
iperomocisteinemia, progressione dell’età
ipercolesterolemia e diabete), inattività fisica, stress, post-menopausa,
Fattori di rischio:
o Metabolici: colesterolemia, LDL, HDL, diabete
o Biologici: pressione arteriosa, obesità
o Stile di vita: fumo, dieta, sedentarietà
Pressione arteriosa elevata: obiettivo < 140 / 85. Si abbassa con l’attività fisica (deve essere regolare e moderata; 30
minuti per 5 giorni alla settimana), con la dieta (diminuisce con Na e alcol) e con un peso corporeo basso
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Alterazione del flusso di sangue che irrora il miocardio
Al cuore viene portato il 5% del sangue che esce dal ventricolo sinistro, un volume pari a 250 ml di sangue al minuto
Il sangue, per irrorare il cuore, deve superare un gradiente di pressione e uno di resistenza dei vasi
Riguarda le arterie coronarie:
Originano posteriormente ai lembi valvolari all’origine dell’aorta
All’inizio decorrono sulla superficie del cuore per circa 7 cm e poi entrano nel miocardio
Sono avvolte da tessuto adiposo in superficie che fa in modo che i vasi non si restringano durante la sistole
Tamponamento cardiaco:
batterica), neoplasie, rottura dell’aorta, rottura del cuore
Dovuto a infiammazione del pericardio (pericardite virale o
Può essere sottovalutata
Sangue nel sacco pericardico > 500 ml
Difetto di riempimento del cuore contrazione ma non dilatazione
Contrazione coronarie
Morte
Cause: stenosi od occlusione coronarie
Ischemia: diminuzione del flusso di sangue
Ipossia: diminuzione del flusso di ossigeno
Il 90% è dovuto a coronaropatie o cardiopatie coronariche (l’apporto di sangue avviene attraverso le coronarie).
Il 10% è dovuto a ridotta per fusione causata da aumento delle richieste metaboliche (tachicardia da ipertensione,
ipertiroidismo, stenosi, insufficienza valvolare, febbre, catecolamine), alterazioni emodinamiche (shock, calo di pressione),
coronaropatie non aterosclerotiche (a base infiammatoria, arteriti lume diminuito), minor trasporto di ossigeno
(cardiopatie congenite, anemie severe…)
Classificazione eziopatogenetica:
Diminuzione di flusso di sangue al miocardio
Causa più frequente: aterosclerosi discendente anteriore della coronaria di sinistra (DAS), aterosclerosi della coronaria
di sinistre (DS) e aterosclerosi della coronaria di destra (CD)
Cause: Tromboembolia coronarica da trombosi intracardiaca (trombo formato all’interno della cavità ventricolare
o
cardiaca, nell’endotelio risente agli stimoli e dà una risposta) trombo che si può sbriciolare
o Spasmo coronarico: alterata secrezione degli ormoni che controllano la muscolatura 17
o Anomalie congenite
o Vasculiti
…
o
È più frequente che siano coinvolti più rami delle coronarie nell’aterosclerosi
Classificazione clinica:
A seconda della sintomatologia
Stenosi coronarica:
o Ostruzione stabile
o La sintomatologia si ripresenta sempre allo stesso modo dopo un certo sforzo/stimolo
La stenosi può portare ad un’ostruzione dinamica e poi ad una guarigione
o e ripresentarsi (angina stabile/tipica).
Dall’ostruzione dinamica si può arrivare ad un’ostruzione variabile (angina instabile, morte improvvisa o infarto
acuto del miocardio IMA)
o Cronica: angina stabile/tipica
o Acuta: angina instabile, IMA, morte improvvisa
Angina stabile o da sforzo:
o Attacchi parossistici di dolore toracico
o Ischemia miocardica transitoria
o Base patogenetica: placca aterosclerotica stabile (stenosi >75%). Se non si fanno sforzi non si presenta
Angina instabile:
o Non è necessariamente una conseguenza ad uno stimolo
o Attacchi di dolore più frequenti e precipitati di sforzi di intensità sempre minore fino a comparire anche a riposo
e con durata sempre maggiore
o Base patogenetica: fissurazione, ulcerazione o rottura di una placca aterosclerotica
Morte improvvisa:
o Morte entro 1 ora dalla comparsa dei sintomi o senza sintomi
o Base patogenetica: trombo parzialmente occludente con embolo
IMA: Necrosi del miocardio secondaria ad un’interruzione del flusso coronarico permanente
o
o 2 forme:
Transmurale:
90% causati da una trombosi occlusiva intracoronarica (placca aterosclerotica stenosante, fissurata
e ulcerata)
Dovuta a trombo occludente
Interessa a tutto spessore la sede della parete del ventricolo che sarebbe stata irrorata da una
diramazione coronarica chiusa (nel setto o nella parete laterale)
Subendocardico:
Da stenosi diffusa
In tutte le diramazioni periferiche delle arteriole del miocardio
o 10% dei casi: no aterosclerosi (vasospasmo, emboli o causa non identificabile)
o Danno irreversibile
o Successione degli eventi: placca ateromasica stenosante riduzione lume del vaso di almeno 75%
modificazione improvvisa della placca attivazione e aggregazione piastrinica vasospasmo trombosi con
occlusione variabile/embolizzante
o 2
Infarto: area di almeno 2 cm
o Sensibilità delle cellule alla necrosi ischemica: - Alta: neuroni (3–5 minuti)
- Intermedia: miocardio, epatociti
- Bassa: fibroblasti, epidermide
o Sequenza delle alterazioni morfologiche:
Tempo Macroscopicamente Microscopio ottico Microscopio elettronico
0–30 min Niente Niente Mitocondri gonfiati
1–2 h Niente Codulazione delle fibre Distacco dei sarcolemmi
4–12 h Niente Inizio della necrosi coagulativa Marginazione della
cromatina
18–24 h Area infartuata pallida Necrosi coagulativa, miociti circondati
(non arriva più sangue) dalla necrosi marginale a banda di
contrazione (si vede la precipitazione
delle proteine che si
aggregano/coagulano in modo uniforme)
24–72 h Pallore, bordi iperemici Cellule con necrosi coagulativa (no
nucleo), i granulociti vengono attivati e
degradano
3–7 giorni Margini iperemici, area
centrale molliccia giallo- 18
brunastra, i macrofagi
eliminano il tessuto morto
per far avanzare il tessuto
di granulazione
7 settimane Completa cicatrizzazione
o Necrosi:
Coagulativa: miocardio, le cellule morte continuano ad occupare spazio finché non vengono degradate.
Le cellule sono iper-eosinofile, non hanno il nucleo e perdono le striature
Colliquativa: encefalo, necrosi purulenta, si forma materiale purulento informe che diventa tutto un
materiale omogeneo privo di forma
o Infiammazione acuta:
Granulociti, macrofagi
Tessuto di granulazione: permette la guarigione, la formazione di nuovi capillari (per ricostruire l’apporto
di sangue) che poi vanno in atrofia tessuto cicatriziale)
o In seguito ad un infarto, nel ventricolo ristagna sempre del sangue trombi o complicanze
o La diagnosi si basa sulla sintomatologia, sul quadro ECG, sul dosaggio di enzimi sierici specifici che si trovano
all’interno dei miociti (se i miociti si rompono questi enzimi vanno nel siero)
o Rimodellamento cardiaco post-infartuale:
Le cavità si riaprono
Le pareti dove è avvenuto l’infarto sono assottigliate
Le cavità ventricolari sono dilatate
La forma del cuore risulta variata a causa della variazione di forma dei miociti (cambiano in seguito ad
una variazione/allungamento dei sarcomeri)
o Complicanze:
Rottura del cuore:
Se si tratta di un infarto transmurale
Nella parte del muscolo papillare il sangue torna indietro ai polmoni
Nella parete libera tamponamento cardiaco
Rottura alla periferia dell’area necrotica
Nel setto shunt sinistro-destro
Cardiopatia ischemica cronica:
Il cuore si dilata
Aritmie
In base alle finalità:
Prevenzione primaria:
Potenziamento di fattori utili alla salute e all’eliminazione dei fattori di rischio nei soggetti sani
o
o Ridurre la probabilità del singolo individuo di ammalarsi nel decennio successivo di malattia coronarica,
con l’età e il sesso
tenendo conto di molti fattori che interagiscono
Prevenzione secondaria: ridurre il peggioramento della malattia 19
PATOLOGIE DELL’APPARATO GASTRO-ENTERICO
Apparato gastro-enterico:
Inizia dalla bocca e termina con l’ano
Apparato cavo
Bocca:
o Mucosa con epitelio squamoso
o Protezione
Esofago:
o Parete con epitelio squamoso
o Nel mediastino posteriore ci sono le ghiandole che secernono muco
Stomaco:
o Funzione digestiva: secerne acidi ed enzimi
o Mucosa ghiandolare / gastrica
o Ghiandole tubulari: attività enzimatica o secernente di muco o
neuroendocrina
o Cellule muco-secernenti sulla superficie e cellule secernenti acido
cloridrico e fattore intrinseco
o Protezione: secrezione muco, bicarbonati, barriera epiteliale, flusso
ematico mucoso, prostaglandine
mucosa e la sottomucosa c’è la muscolaris
o Tra la
mucosae:
Strato sottile di cellule muscolari lisce
Presente fino al retto (nell’ano si ritrova
l’epitelio squamoso
o Tonache:
Mucosa
Muscolaris mucosae e membrana basale
Sottomucosa
Muscolare
Sierosa
finisce l’epitelio squamoso e inizia la
o Cardias: qui
struttura dello stomaco
o Parti:
Fondo: tra cardias e corpo
Corpo: digestione
Antro: ambiente più basico, si attacca al piloro (separa lo stomaco dal duodeno)
Fino all’antro c’è il peritoneo
o
o Piloro: qui inizia la formazione di villi inizio attività assorbente
o Ci sono una piccola curvatura e una grande curvatura
Intestino:
o Piccolo intestino:
Villi: cellule caliciformi e cellule con microvilli (hanno una sostanza glicoproteica che li protegge; si
vedono solo al microscopio elettronico)
Vasi che partono dal mesentere
Funzione assorbente e immunitaria
Duodeno:
Attaccato alla parete posteriore dell’addome
Il peritoneo si trova solo anteriormente
Qui arriva il dotto che porta la bile e il secreto pancreatico
inizio l’assorbimento
Qui ha
Ghiandole della sottomucosa che secernono materiale basico per neutralizzare l’acido dello
stomaco
Cellule specializzate nell’assorbimento
Villi intestinali: estroflessioni della mucosa che aumentano la superficie di assorbimento. Sono
rivestiti da cellule con microvilli (aumentano la superficie di assorbimento, si vedono solo con il
microscopio elettronico)
Digiuno:
Qui l’intestino inizia ad essere rivestito completamente da peritoneo
Attaccato al mesentere
Ileo:
Qui l’intestino inizia ad essere rivestito completamente da peritoneo 20
Sfocia attraverso la valvola ileo-ciecale nel cieco
o Grande intestino:
Cieco: rivestito da peritoneo tranne nella parte attaccata all’appendice
Colon:
Volume più grande
Mucosa che forma delle cripte
Attaccato nella parte posteriore ascendente e discendente
Il peritoneo si trova solo nella parte anteriore
Parte trasversale mobile con un meso (ponte di tessuto dove passano vasi e nervi)
Retto: nell’ultima parte c’è tessuto squamoso
Organi retro-peritoneali: reni, pancreas, surreni
Organi peritoneali: milza, fegato, tratto gastro-enterico
Epitelio squamoso:
Epitelio pavimentoso pluristratificato non cheratinizzante
Resistente
Appoggia su una membrana basale
Parte dalla bocca e arriva fino al cardias (giunzione tra esofago e stomaco)
Tonache:
o Mucosa: strato di cellule
Membrana basale: separa le cellule epiteliali dal connettivo, c’è sempre, infiltra tra le cellule. Separa mucosa da
o sottomucosa
o Sottomucosa: strutture vascolari, tessuto lasso
o Muscolare
o Avventizia: tessuto fibroso lasso
Non c’è la sierosa
o
Ci sono dei ponti tra una cellula e l’altra
ESOFAGO
Esofagite da reflusso:
Aumento di spazio tra una cellula e l’altra (spongiosi)
Aumento spessore (acantosi)
Lesione infiammatoria dell’esofago
Ci sono i linfociti
Esofago di Barret:
Causato da reflusso
Metaplasia: l’epitelio squamoso diventa
Linea Z che forma lingule tra stomaco ed esofago
ghiandolare di tipo intestinale
Cellule caliciformi (globet cells, si colorano di blu con l’alcian-blu) sia in superficie che in
profondità
Se lo stimolo lesivo persiste può nascere una displasia
Fattore di rischio per il carcinoma (adenocarcinoma) dell’esofago
Esofagite eosinofila:
Lesione infiammatoria
Presenza di granulociti eosinofili nella mucosa
Patologia allergica
Mucosa corrulata perché anche ematosa
Varici esofagee:
Varici: dilatazioni delle vene che si gonfiano e sono piene di sangue
rigonfiamento mucosa dell’esofago
Si estroflettono
Si possono rompere emorragia ipovolemia morte
NEOPLASIE
squamoso spinocellulare dell’esofago:
Carcinoma
Interessa tutto l’esofago
Cresce orizzontalmente e verticalmente 21
Si ha sintomatologia già nelle fasi iniziali
Superficiale: interessa mucosa e sottomucosa
Le cellule squamose formano delle perle cornee che producono molte cheratina; hanno forme atipiche e infiltrano nel
tessuto fibroso producendo delle infiltrazioni dermoplastiche nel tessuto circostante (si formano focolai di necrosi)
Può presentarsi:
Vegetante: 60% dei casi, cresce all’interno del lume
o
o Ulcerato: 30%, necrosi centrale che mette i vasi a contatto con il lume
o Infiltrante: 10%, ispessimento del lume
Metastasi:
o Ai linfonodi: nel 60% dei casi
o Per via ematica: fegato, polmoni, reni
o Per continuità: organi vicini nel mediastino
Radiosensibile: dopo la radioterapia viene fatta una biopsia per vedere le alterazioni e la maturazione della mucosa
Stadiazione TNM: in base alle strutture che stanno intorno, a quali infiltra e allo strato che infiltra
Fattori di rischio: tabacco, alcol, bevande calde, fattori dietetici (poca frutta e verdura, tanto barbecue), micotossine
(verdure marinate, mais, felci), radiazioni ionizzanti, fattori genetici
Incidenza maggiore nei maschi e dopo i 50 anni
Adenocarcinoma dell’esofago:
Neoplasia ghiandolare: forma ghiandole fino a quando diventa scarsamente differenziato (forma più diffusa)
Insorge dalla mucosa
Di solito insorge sull’esofago di Barret (epitelio intestinale, metaplasia intestinale), nel 3° inferiore
Nel 30% dei casi è vegetante, nel 70% è ulcerante
Diffusione per continuità, per via ematica e ai linfonodi
Fattori di rischio: effetto nocivo delle sostanze che arrivano, reflusso gastrico, tabacco, obesità
Incidenza maggiore nei maschi e dopo i 60 anni
Tumori mesenchimali dell’esofago:
Leiomioma: nodulino di tessuto muscolare liscio benigno non sintomatico
Leiomiosarcoma: raro, maligno
GIST:
o Tumori stromali gastro-intestinali ad alto o basso potenziale di malignità in base alla grandezza e al numero di
mitosi
o Si possono trovare in tutto il tratto gastro-enterico
o Target-terapy: esprimono il marcatore CD117 (in realtà si è scoperto che è presente anche in altre cellule)
Tumore delle cellule granulose
Tumori che insorgono nelle strutture presenti nelle mucose: emangioma (capillari), linfangioma (linfociti), sarcoma
sinoviale, rabdomiosarcoma, melanoma (melanociti)
Cellule normali: sulla superficie il citoplasma è più abbondante, ci sono meno cellule perché maturano, il nucleo è parallelo
alla membrana basale
STOMACO
Gastrite:
Immunitaria
Tossica
Da Helicobacter pylori:
o Batterio a forma di elica/spirale. Batterio Gram–. Si trova nel pollo e in altre carni ed ha la capacità di aderire e
attaccarsi alle cellule superficiali
Si trova nell’antro solitamente
o Danni: perdita del muco, gastrite cronica, erosioni dell’epitelio,
o iperplasia linfoide (cumuli e follicoli),
metaplasia intestinale
o Può provocare la formazione di noduli linfatici (risposta immunitaria esagerata che può sfociare in un linfoma)
o Può provocare una riparazione esagerata (rigenerazione continua che può portare ad adenocarcinomi)
o Valutazione semiquantitativa
Autoimmune: solitamente nel corpo
Trofiche
Atrofiche
Attive
Quiescenti
Acuta: non si fa la biopsia (si rischia di bucare lo stomaco) 22
Cronica:
o Cause: Helicobacter pylori, gastrite autoimmune
o Atrofia: scomparsa ghiandole gastrite atrofica riparazione iperplasia metaplasia (se il danno persiste)
fattore di rischio per l’insorgenza di un linfoma
displasia
Può portare a metaplasia intestinale (fattore di rischio per l’insorgenza dell’adenocarcinoma
o gastrico) o ad
atrofia
o Infiltrato infiammatorio nella tonaca: linfociti e plasmacellule che possono formare cumuli linfoidi con un centro
germinativo
o Attiva: se ci sono anche granulociti neutrofili (aggrediscono le ghiandole atrofia ghiandolare)
o Quiescente: non ci sono i granulociti neutrofili
o Atrofica: perdita delle ghiandole
o Metaplasia intestinale: se le ghiandole cercano di proliferare possono sbagliare
o Follicoli linfoidi: se sono cronici linfoma
o Atrofia: se cronica adenocarcinoma
Ulcera:
Nella maggior parte dei casi è duodenale ma può anche essere gastrica
Helicobacter pylori: può dare gastrite o duodenite e metaplasia gastrica ulcera duodenale (può portare a
sanguinamento)
Nel letto c’è una necrosi coagulativa e tessuto di granulazione infiammatorio (tentativo di riparazione, può portare ad
un’area cicatriziale / sclerotica)
Aumenta l’incidenza delle neoplasie
Gastrica:
sottomucosa esposta all’acido
o Perdita completa del rivestimento mucoso perdita ematica o rottura del vaso
(emorragia)
La sottomucosa ha una ricca rete vascolare e viene sostituita da tessuto fibroso con l’esposizione dei vasi nel
o
lume dello stomaco, i quali possono sanguinare emorragia
o Più frequente nei maschi
o Eziologia multifattoriale: Helicobacter pylori, antinfiammatori
o Il prelievo viene fatto ai lati per vedere se il tentativo di riparazione ha portato a un adenocarcinoma (non si fa
alla base dell’ulcera in quanto si rischia un’emorragia)
Peptica: duodenale o gastrica
NEOPLASIE
WHO:
1. Tumori epiteliali benigni:
Adenoma: neoplasia non invasiva, cellule che hanno un’architettura alterata ma senza capacità infiltrativa, lieve
o atipia delle cellule ma mai metastasi (no adenocarcinoma in situ)
2. Tumori non epiteliali benigni
o Leiomioma: insorge nel tessuto muscolare liscio della tonaca muscolare
o Schwannoma: insorge nelle terminazioni nervose o dalle cellule di Schwan
o A cellule granulose: istiociti granulosi
3. Tumori epiteliali maligni:
o Adenocarcinoma NAS (non altrimenti specificato): il più diffuso / classico
o Adenocarcinoma papillare
o Adenocarcinoma tubulare
o Adenocarcinoma squamoso specificazioni del NAS
o Adenocarcinoma adenosquamoso
o Adenocarcinoma a piccole cellule
o Adenocarcinoma indifferenziato
4. Tumori non epiteliali maligni
o Leiomiosarcoma
o Sarcomi neurogenici
o Sarcoma di Kaposi: raro
o Linfomi: i più frequenti
5. Tumori non epiteliali a comportamento clinico-biologico variabile:
o Tumori gastrointestinali stromali: neoplasie stromali gastro-intestinali a differenziazione nervosa o muscolare,
CD34 e CD117 positivi, malignità valutata in base a dimensioni, numero di mitosi e aree di necrosi
o Endocrini: cellule neuroendocrine, maligni quando danno metastasi, malignità valutata in base a dimensioni,
numero di mitosi e aree di necrosi
Carcinoma dello stomaco:
Tra le 5 neoplasie più frequenti 23
Condizioni pre-cancerose:
o Entità clinico-patologiche per cui il rischio di carcinoma è più elevato rispetto a quella popolazione generale
o Gastrite cronica atrofica
o Ulcera gastrica
o Polipi gastrici:
Formazione rilevata dalla mucosa, lesione che si solleva dal piano mucoso
Iperplastici: rischio trascurabile di evoluzione neoplastica
Adenomatosi: trasformazione maligna focale con invasione stromale, possono diventare
un’adenocarcinoma
Amartomatosi: rara trasformazione maligna, base malformativa
Se > 2 cm aumenta il rischio di trasformazione maligna
o Displasia: alterazioni citologiche e strutturali delle ghiandole gastriche, si può arrivare ad una lesione
neoplastica, poi a Early Gastric Cancer ed infine a carcinoma gastrico
Early Gastric Cancer:
o Lesione neoplastica intraepiteliale / intraghiandolare di basso grado od alto grado
o Carcinoma primitivo gastrico con infiltrazione neoplastica limitata a mucosa ed eventualmente sottomucosa
o Ci può essere metastasi ai linfonodi regionali (piccola e grande curva)
o Può essere risolto se diagnosticato precocemente
o Sopravvivenza a 5 anni > 90%
Forme avanzate: crescita esofitica, accrescimento endofitico o intraepiteliale, di tipo linite plastica (parete dura)
A seconda della sua morfologia cambia le sue caratteristiche (anche il grado di malignità). Anche l’istotipo influisce
sulla prognosi
Adenocarcinoma di tipo diffuso:
o Cellule ad anello con castone (nucleo alla periferia, citoplasma pieno di muco, cellule poco coese)
o Cellule diffuse dappertutto con scarsa tendenza a formare ghiandole: le cellule sono poco coese
o Meno differenziato ma più grave: prognosi peggiore
o Insorge in età giovane
o Può trovarsi anche a livello della sierosa
o Come primo sintomo può manifestarsi come tumore ovarico: tumore di Krukenberg (prognosi infausta)
Adenocarcinoma di tipo intestinale:
o Forma ghiandole
o Ben differenziato, prognosi migliore
o Insorge più frequentemente su lesioni per-cancerose
Legato all’Helicobacter pylori
o
Adenocarcinoma: disseminazione per via linfatica ed ematica
Linfoma gastrico:
o Non-hodking:
Il più frequente
Deriva dal tessuto linfoide associato alla mucosa
o Di MALT:
Associato al tessuto linfatico delle mucose
Si trova anche in altre sedi (intestino, ghiandole salivari, tiroide, polmone laringe, trachea, mammella,
cute, colecisti, annessi oculari, timo, fegato, vescica prostata, milza, cervice uterina, dura madre…)
o B della zona marginale
o Legato a infezioni croniche (Helicobacter pylori è la causa più frequente perché provoca la presenza di
infiltrati linfoidi di tipo B) o di tipo immunitario
o Di solito di basso grado
o Popolazione di cellule linfocitarie che hanno sostituito le ghiandole. Le ghiandole vengono poi cancellate dai
linfociti lesioni linfoepiteliali
Può regredire anche solo con l’eradicazione dell’Helicobacter pylori
o
Disseminazione
Differenziazione: quanto si discosta istologicamente dal suo tessuto di origine
Stadiazione: quanto è diffuso nell’organismo, secondo il TNM:
localmente (cambia a seconda dell’origine)
o T: quanto è grande
N: metastasi ai linfonodi regionali che drenano quell’organo (c’è un numero minimo di linfonodi da valutare)
o
o M: metastasi ai linfonodi a distanza
Gradi:
o Displasia lieve: 3° inferiore
o Displasia moderata: 3° inferiore e medio
o Displasia grave: tutto lo strato della mucosa
o Carcinoma in situ: se non supera la membrana basale
a
Carcinoma infiltrante: se supera la membrana basale4 causa di morte per neoplasie nel mondo
con l’avanzare dell’età
Incidenza maggiore in Giappone, nei maschi e
Fattori di rischio: 24
o Anomalie genetiche ereditarie
o Dieta: carne, pesce, affumicati, sale, acqua con tanti nitriti e nitrati
o Helicobacter pylori
o Agenti chimici endogeni (bile)
o Abuso di fumo
o Farmaci gastro-lesivi
o Tossici ambientali
Fattori protettivi: frutta, verdura, vitamine
Tessuto con tante cellule immunoistochimica può trattarsi di tessuto epiteliale o di cellule immunitarie marcatori
si vede cos’è venuto
per cellule epiteliali (pool di citocheratine) e immunitarie (CD45) positivo
Se cellule epiteliali carcinoma
Se cellule immunitarie
o Linfoma T
o Linfoma B:
MALT
Non MALT valutata con l’immunofenotipo o con l’estrazione del DNA con la biologia
o Se popolazione monoclonale
molecolare un’infiammazione
o Risposta reattiva ad
Chirurgia: se c’è una massa o il linfoma è ad alto grado
INTESTINO
Infezioni batteriche:
Alterazioni infiammatorie minime: vibrio cholerae, escherichia coli, neisseria
Colite acuta autolimitante: shigella, campylobacter, aeromonas, salmonella, clostridium
Pseudomembrane: clostridium, shigella, escherichia coli
Granulomi:
o Reazioni infiammatorie croniche con batteri che non riescono ad essere eliminati completamente dal nostro
sistema immunitario
o Accumulo di macrofagi, linfociti e plasmacellule
o Yersinia, mycobacterium, actinomycosis
Macrofagi: malattia di Whipple (infezione del duodeno che può portare a malassorbimento: alterazione selettiva o totale
dell’assorbimento di alcune sostanze), mycobacterium
Linfociti, macrofagi: lymphogranuloma
Malassorbimento:
Difetto di assorbimento di alcune sostanze
Dovuto a:
o Alterata motilità con sovra-crescita batterica e inattivazione dei Sali biliari:
Insufficienza secretoria (colestasi, insufficienza pancreatica)
Alterazione dell’innervazione (diabete)
Batteri (Whipple)
Amiloidosi (accumulo di amiloide)
Sclerodermia (accumulo di proteine di tessuto fibroso denso)
o Alterata funzione mucosale:
Sindrome dell’intestino corto chirurgia
Sprue/celiachia no villi, diminuisce la superficie di assorbimento, intolleranza al glutine e alle sue
proteine
Linfoma proliferazione dei linfociti che sostituiscono a funzione della mucosa
Villi in atrofia: morte delle cellule epiteliali ad opera dei linfociti T e successivamente distruzione dei villi (si perde la
superficie di assorbimento)
Infiammazione: linfociti T
Celiachia:
o Celiachia, sprua celiaca, enteropatia glutine-sensibile
o Provoca una risposta immunitaria contro le cellule epiteliali
o Malattia infiammatoria
o Malassorbimento generalizzato: riduzione della superficie della mucosa
assorbente
o Lesioni della mucosa del piccolo intestino
Biopsie multiple del duodeno e del digiuno (in quest’ultimo vi è
o un’espressione maggiore delle patologie) 25
Inizio: aumento dei linfociti T all’interno dell’epitelio
o le cellule alterano i microvilli (si fondono e
scompaiono) microscopio elettronico e immunoistochimica con marcatore per i linfociti T (CD3) se ci
sono più di 25 linfociti T c’è il sospetto di celiachia (avere più di 25 linfociti T è un fattore di rischio per i
linfomi di tipo T)
o Fase successiva: scompaiono le cellule
o Remissione clinica e istologica alla dieta anti-glutine
o Insorge in soggetti predisposti (portatori Ag di istocompatibilità)
o Probabilmente ci sono interazioni immunitarie
o Associata alla dermatite erpetiforme
o Causa: glutine
o Con-causa: persone geneticamente predisposte, adenovirus sierotipo 12
o Diagnosi: dal punto di vista sierologico (anticorpi nel siero: devono esserci, altrimenti non si può dire che è
celiachia ma solo malassorbimento) e istologico (il pezzo deve essere orientato correttamente, è la conferma)
o Complicanze:
Correlate al malassorbimento: ipoprotinemia, gonfiore, anemia, edemi…
Linfoma T del piccolo intestino
Aumento incidenza dell’adenocarcinoma del piccolo intestino, del colon retto e dei carcinomi squamosi
dell’orofaringe e dell’esofago
Colon irritabile:
o Frequente in soggetti con malassorbimento
o Probabilmente è su base immunologica
Morbo di Whipple:
o Malattia rara
o I villi vengono sostituiti da macrofagi con granuli pas-positivi (batteri o actinomiceti che infettano la mucosa)
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (IBD)
Malattia di Crohn (MC) e reticolite ulcerosa (RCU):
Grosso intestino
Le cause non sono ancora state individuate (eziopatogenesi sconosciuta)
Aumenta la calpopeptina
Incidenza più alta nei paesi occidentali
Prevalenza nel sesso femminile e nell’etnia caucasica
Giovane età di insorgenza
Eziopatogenesi:
o Cause ignote
Fumo: fattore di rischio per MC, effetto “positivo” su RCU
o
o Probabile origine multifattoriale con ruolo importante svolto
dall’alterata risposta immunitaria a fattori umorali
o Associazione genetica (MC: loci di suscettibilità)
Malattia di Crohn (MC):
Produzione peptidi antimicrobici su base immunitaria
Malattia: (non tutto l’intestino in continuità ma salta tratti
o Segmentaria / discontinua: colpisce segmenti dell’intestino
dell’intestino che risultano normali; è zonale: può compire una piccola sede o tutto l’intestino). C’è una
distinzione netta tra le zone colpite e quelle indenni
o Granulomatosa: forma granulomi, cioè infiltrazioni costituite da granuli linfoidi contenenti istiociti multinucleati
non caseificanti (centro con cellule giganti, plasmacellule e istiociti a tutto spessore nella parete) sono
patognomonici di questa malattia se si trovano in questa sede (nel 30% dei casi)
o Infiammatoria: infiltrato flogistico he nelle fasi attive può essere misto (plasmacellule e cellule immunitarie)
o Cronica
o Transparietale / Transmurale: interessa tutta la parete stenosi importante
o Stenosante: perché cronica e perché provoca una zona fibrosa nel luogo in cui colpisce (cicatrice che non dà
elasticità alla parete e impedisce la peristalsi)
o Fistolizzante: lesione a tutto spessore della parete, la quale si può fistolizzare (si forma una fessura) può
fistolizzare anche gli organi vicino o un’altra zona dell’intestino
o Spesso associata a flogosi
Morfologia:
o Ulcere aftoidi (prima piccole e poi sempre più grandi)
o Edema da mucosa, sottomucosa e muscolare
o Fase avanzata: fistole peritonite
diarrea (anche ematica se colica), dolore addominale, febbre, malassorbimento (se ampi tratti dell’ileo),
Sintomatologia:
fistole 26
Localizzazione: piccolo intestino, ileo-ciecale, grosso intestino, ano-rettale
Diagnosi: flogosi a tutto spessore e granulomi
Colon: mucosa con cripte scomparse che non secernono muco; infiltrato infiammatorio a tutto spessore (da mucosa a
sottomucosa)
Ileo: granulomi anche nei villi; i villi scompaiono
Complicazioni:
o Non neoplastiche intestinali: stenosi, fistole, perforazioni (fistole aumentate di volume)
o Non neoplastiche extra-intestinali: occhio, cute, artrite, fegato, colitiasi, calcolosi renale
o Neoplastiche intestinali: adenocarcinomi, linfomi B
Colpisce adolescenti e giovani adulti, soprattutto femmine ed europei
di suscettibilità che codifica proteine che comportano minore efficienza nel contrastare l’invasione
Ipotetico locus
batterica
Reticolite ulcerosa (RCU):
Alterata barriera epiteliale
Malattia infiammatoria cronica della mucosa
Lesioni continue, non segmentarie
Si ferma alla valvola ileo-ciecale
Interessa retto e colon
La lesione iniziale interessa il retto, poi ci può essere una variabile diffusione prossimale
Pancolite: nel 20% dei casi interessa tutto il colon
Nel 50% dei casi interessa l’appendice
Limitata alla mucosa: questa è facilmente sanguinante e ha ulcere superficiali ampie che provocano la formazione di
pseudopolipi nella mucosa vicina (nella fase non acuta in quanto la mucosa cerca di rigenerare)
Alterazioni architetturali delle cripte: infiltrato infiammatorio (linfociti, plasmacellule, ascesso criptico a causa
dell’infiltrazione di granulociti neutrofili tra gli epiteli ghiandolari e il lume delle cripte)
Ghiandole: cercano di rigenerare ma si biforcano / diramano provocando un’iperplasia rigenerativa in compresenza con
gli ascessi criptici
Complicanze:
o Non neoplastiche intestinali: megacolon tossico (dilatazione del colon che non assorbe più)
o Non neoplastiche extra-intestinali: occhio, cute, artrite, fegato, colitiasi, calcolosi renale
o Neoplastiche extra-intestinali: displasie (prevedono la colectomia) e adenocarcinomi del colon
Incidenza maggiore nei maschi
Casi familiari
Associata ad altre patologie immunitarie
Forme minori:
Colite collagena:
o Età matura/anziana
o Diarrea acquosa cronica
o Mucosa macroscopicamente normale
Microscopio: ispessimento fibroso sotto l’epitelio (banda collagena sub-epiteliale
o con linfociti e plasmacellule)
o Eziopatologia non nota
Colite linfocitaria:
o Numerosi linfociti intra-epiteliali (più di 20 su 100 coilociti)
o Associata a celiachia
Colite ischemica:
o Persone anziane
o Diarrea cronica
o Base aterosclerotica (tratto mesenterico)
o Porta a necrosi ischemica
o Fase acuta: infarto intestinale
NEOPLASIE
Carcinoma colon-rettale:
Lesioni pre-cancerose:
o Polipi:
all’interno del lume
Massa che protrude
Morfologicamente possono essere:
Peduncolati: hanno una piccola base d’impianto, hanno un peduncolo, sono rivestiti da una
mucosa colica normale
Sessili: hanno una larga base d’impianto 27
di un’anomalia proliferativa, infiammatoria o architetturale
Non neoplastici o iperplastici: sono il risultato
della mucosa ma senza una displasia
Neoplastici o adenomatosi o adenomi:
Sono precursori di carcinomi
Sono il risultato di una proliferazione e di una displasia epiteliali
Lesioni displastiche
Neoplasie epiteliali benigne del grosso intestino
Struttura istologica ghiandolare
Screening del sangue occulto nelle feci: dopo i 50 anni; se è presente sangue si fa una colonscopia
Asintomatici o stillicidio ematico (ematochezia)
Vengono asportati o completamente o a frammenti. Se vengono asportati completamente si deve
segnare i margini per vedere se sono indenni o meno
Caratterizzati da atipia:
o Citologica: cellule più grandi, nuclei ipercromici sigariformi e affollati
o Strutturale: ghiandole con cripte, formazione di specie di villi o formazioni tubulari
Non invasivi
Ad alto e basso grado
Neoplastici: se c’è una displasia, anche con atipia citologica
Tubulari, villosi o tubulo-villosi
Il rischio di cancerizzazione aumenta con le dimensioni e con il tipo di caratterizzazione
Rischio di trasformazione in carcinoma valutato in base a: diametro (grande, misurato
dall’endoscopista), istotipo (villosi), morfologia (sessili), numero e sede (prossimali, colon
ascendente)
Condizioni pre-cancerose:
o Sindromi adenomatose:
Poliposi adenomatosa familiare (FAP):
Mutazione della proteina APC (oncosoppressore)
Eccessiva proliferazione cellulare con formazione di centinaia o migliaia di polipi a causa di una
mutazione successiva dei geni p53 e p16 (controllano la proliferazione)
Possono esserci anche polipi extra-colici
Compare in età infantile ma si esprime intorno ai 30 anni
o Sindromi amartomatose: sindrome di Peutz-Jeghers
Infiammazioni croniche idiopatiche dell’intestino:
o MC: rischio legato a durata ed età di esordio della malattia
RCU: rischio legato a durata ed età di esordio della malattia ed associato anche ad estensione e presenza
di carcinomi non familiari
Classificazione:
o Tumori epiteliali benigni: adenoma (neoplasia non invasiva di basso o alto grado; considerato tale finchè è
confinato alla mucosa)
o Tumori epiteliali maligni: sono il 95% delle neoplasie del colon (più del 90% sono adenocarcinomi NAS, gli
altri sono adenocarcinomi mucinoso, tubulare…). L’adenocarcinoma deriva quasi sempre da un adenoma ma
solo il 5-10% degli adenomi diventa adenocarcinoma
o Tumori non epiteliali benigni:
Angioma: proliferazione benigna dei vasi
Leiomioma: proliferazione benigna dei muscoli lisci
Lipoma: proliferazione benigna dei linfociti
Schwannoma, neurofibroma
Tumore a cellule granulose: proliferazione di istociti
o Tumori non epiteliali maligni: leiomiosarcoma, sarcomi neurogenici, sarcoma di Kaposi, melanoma, linfoma
CK20: caratteristica del colon
Deriva dalla componente epiteliale delle ghiandole
Sequenza adenoma carcinoma:
o Mucosa normale alterazione delle mitosi cripte con neoplasia infiltrazione
alterazione dell’alvo
o Sintomi: sanguinamento (screening) anemia per perdita di sangue enter/rettorrogia
(ostacolo fisico o funzionale) tenesmo rettale dolore
o Morfologia: lesione vegetante lesione che aggetta nel lume con 2/3 della circonferenza ulcerata lesione
come a scodella, con bordi alterati e 2/3 della circonferenza stenosanti cresce come qualcosa che costringe il
lume
o Istologicamente:
In più del 90% dei casi si tratta di adenocarcinoma NAS: forma ghiandolare, considerato ad alto o basso
grado (in base alla capacità di formare ghiandole e all’architettura)
Adenocarcinoma mucinoso o colloide: se più del 50% della neoplasia produce mucina
Adenocarcinoma a cellule ad anello con castone: se più del 50% ha cellule ad anello con castone 28
Adenocarcinoma adenosquamoso: ha una componente solida squamosa e una ghiandolare
Carcinoma midollare: il citoplasma delle cellule è eosinofilo, ci sono poche ghiandole, c’è un denso
infiltrato linfocitario. Ha una prognosi migliore
Carcinoma indifferenziato
Vie di disseminazione:
o Per continuità: attraverso la parete intestinale
o Per contiguità: organi vicini con formazione di fistole
o Per via linfatica: linfonodi regionali
o Per via ematica: vena porta che va al fegato (70-75% dei casi), polmone, ossa, surreni
Stadiazione con TNM:
o pTNM:
Stadiazione patologica, conferma del patologo di quella clinica
Prelievi che possono dimostrare la disseminazione delle varie tonache e almeno 12 linfonodi per vedere
quanti sono metastatizzati
M: solo se il clinico invia un organo intero
aTNM: stadiazione neoplastica su un’autopsia
o
Diagnosi: strumentale retto-sigmo-colonscopica, biopsia-video-capsula, TAC, risonanza magnetica
Terapia: target therapy espressione di alcuni marcatori dalle cellule neoplastiche che possono essere riconosciuti
dagli anticorpi che portano i farmaci (biologia molecolare)
L’incidenza aumenta con l’età ed è più frequente nei maschi
Incidenza alta e mortalità stazionaria
Fattori di rischio:
o Dieta: tanti grassi e proteine animali, poco sodio e calcio
o Ambientali
o Genetici: il 5% è dovuto ad anomalie genetiche ereditarie
o Stile di vita: fumo, alcool, obesità
Infiammazioni croniche idiopatiche dell’intestino (IBD)
o
Fattori di protezione: verdure, cereali integrali, frutta, vitamina D, attività fisica, calcio, anti-infiammatori non-steroidei
(causano l’ulcerogastrica), terapia sostitutiva con estrogeni (però questa aumenta l’incidenza dell’adenocarcinoma
all’utero)
Tumori stromali (GIST):
Tumori mesenchimali
Stomaco, intestino tenue, colon retto
Cellule fusate o epitelioidi (sembrano cellule epiteliali) o pleomorfe esprimenti CD117 (uno dei primi marcatori della
Target Therapy)
Derivano dalle cellule mesenchimali, di Cajal: sono i pacemaker intestinali, regolano la peristalsi
Il loro comportamento biologico varia in relazione alle dimensioni del tumore e al numero di mitosi: in base a ciò
possono essere benigni o maligni
Possono dare metastasi
Tumori neuroendocrini:
In tutto il gastro-enterico: appendice, ileo (spesso multipli), retto, stomaco, colon
Non sono frequenti
Originano dal sistema neuroendocrino diffuso:
o Cellule producenti polipeptidi ad azione ormonale e/o amine biogene che vengono immesse in circolo per
su organi bersaglio (le funzioni vengono valutate con l’immunoistochimica: cromogranina e
svolgere funzioni
sinaptofisina)
o Sono argentaffini (capacità di legare e ridurre sali di cromo e argento) oppure argirofile (legano ma non riducono
sali d’argento)
Ci vogliono almeno 2 marcatori per individuarli
C’è una sintomatologia solo se c’è una secrezione ormonale elevata specifica
Cellule con granuli ellettrondensi (si vedono al TEM) che cambiano dimensione in base a quello che secernono
Isole di cellule con dispersione della cromatina a granuli, crescono ad iceberg (crescono di più in profondità)
Comportamento biologico variabile: spettro chimico con lesioni maligne (carcinoidi), lesioni maligni (se ci sono
metastasi)
Il più maligno è a piccole cellule 29
PATOLOGIE DEL PANCREAS
Pancreas:
Nel retroperitoneo
La testa sta nella C-duodenale
Secreto biliare + secreto pancreatico = digestione
Ghiandola mista: esocrina (84% del volume) ed endocrina (1-2%
del volume). Il resto sono dotti, vasi e tessuto connettivo
Componente esocrina:
o Cellule acinose che continuano con formazioni duttali
o Secrezione:
1500–3000 ml/gg
pH 8
Enzimi digestivi (amiolitici: amilasi; lipolitici: lipasi,
fosfolipasi, proteolitici), cationi e anioni
Influenzata dalla secretina e da CCK, Sali biliari, nitrossido e somatostatina
o Componente endocrina:
4 tipi di cellule che sintetizzano glucagone, insulina e somatostatina
NEOPLASIE
La maggior parte delle neoplasie non endocrine insorgono nella testa del pancreas
La maggior parte delle neoplasie endocrine insorgono nel corpo e nella coda prognosi migliore
Carcinoma:
Prognosi peggiore
Sintomi: dolore epigastrico o lombare a sbarra, perdita di peso e appetito, ittero (ostruzione) e spesso prurito, debolezza,
feci grasse (insufficiente secrezione dei prodotti pancreatici), nausea e/o vomito
Non molto frequente
L’incidenza aumenta con l’età ed è maggiore nelle donne
Più frequente tra 60–80 anni
Fattori di rischio:
o Fumo
o Dieta: grassi alimentari, carne rossa, alcol
o Fattori occupazionali: sostanze chimiche (derivati del petrolio, DDT, pesticidi, solventi)
o Malattie: diabete mellito endocrino, pregressa gastrectomia, pancreatite cronica e sindrome di Peutz Jeghers
o Predisposizione genica
Carcinoma acinale o duttale:
Il più frequente
Prognosi peggiore
Carcinoma solido:
Ostruzione della bile
Sintomi: ittero, prurito, feci ipo-acoliche e urine ipercromiche
Lesioni pre-cancerose: neoplasia pancreatica intraepiteliale di basso o alto grado (o carcinoma in situ) papillare o piatta
< 5mm
Elevata desmoplasia:
o Sono duri
o Elevata reazione stromale (carcinoma diffuso dello stomaco, Krukenberg)
o Può portare alla formazione del carcinoma di Krukenberg
Rimane per molto tempo asintomatico
Stadiazione TNM: dimensione neoplasia
L’incidenza aumenta con l’età, nei maschi, nei paesi industrializzai e nella testa del pancreas
Cisti neoplastiche:
2% dei tumori pancreatici
Cisto adenoma sieroso o mucinoso
Se sono maligne hanno una componente solida nella cisti
Se sono benigne sono solo una cisti 30
PATOLOGIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI
Campioni diversi in base alla lesione che si cerca
Fegato:
Si trova nell’ipocondrio destro
Organo parenchimatoso suddiviso in lobi
La struttura fondamentale sono gli epatociti:
o Sono organizzati in lobuli epatici
o Sono disposti in lamine unicellulari circondate dai sinusoidi
(rivestimento discontinuo della lamina basale e fenestrature
endoteliali)
Da una parte c’è il flusso di sangue, dall’altra i canalicoli
o biliari
o 3 superfici fisiologiche: 2–3 lati comunicano con lo spazio del
Disse e costituiscono il polo vascolare (ognuno è in contatto
con il flusso sanguigno). Da 4 a 9 lati sono in contatto con gli epatociti vicini e formano i canalicoli biliari
o Contengono glicogeno (come le cellule muscolari): citoplasma eosinofilo con granulociti basofili
o Nucleo voluminoso / rotondeggiante
o 1 o più nucleoli
o Nel citoplasma ci sono anche lipidi
o Funzioni: sintesi dei trigliceridi, metabolismo del colesterolo, produzione di acidi biliari, metabolismo farmaci
(azione detossificante)
Altre cellule:
o Cellule di Ito:
Deposito di vitamina A
Si possono trasformare, quando c’è un danno o una sofferenza, in miofibroblasti (aterosclerosi):
dall’epatocita al
responsabili di cirrosi o della formazione del tessuto fibroso (no passaggio di sostanze
flusso e viceversa), della matrice extracellulare, delle fibre di collagene e delle cellule stellate
o Cellule di Kupfer:
Funzione macrofagica
In un cuore trapiantato sono le cellule del ricevente
ormoni ma proteine, enzimi…)
Ghiandola esocrina ed endocrina (non produce
Rapporti:
o A sinistra: stomaco, milza
o Sopra: diaframma
o Sotto: intestino, fessura epatica del grosso intestino
o Dietro: rene destro
Vascolarizzazione:
Vena porta: sangue venoso (dall’intestino, dalla vena mesenterica superiore
o e dalla vena ienale della milza)
o Arteria epatica
o Vena porta e arteria epatica arrivano insieme al dotto biliare
o Vena cava inferiore:
Qui arriva il sangue dalle vene epatiche
Porta via il sangue
2 lobi: destro e sinistro
I segmenti epatici vengono individuati seguendo la vascolarizzazione del fegato:
o Spazio portale: venula portale, arteriola epatica, dotto biliare
o Unità funzionale come acino: 3 zone (1,2,3) in base alla vascolarizzazione. La zona 1 è più vicina allo spazio
portale, la zona 3 è più vicina alla vena centrolobulare
o Vena centrolobulare: efflusso del canale
Flusso biliare: prodotto a 3 che si riversa nei dotti biliari (spazio portale)
Flusso epatico:
o Va dallo spazio portale alla vena centrolobulare
o Flusso misto: 20% venoso portale e 80% arterioso
Funzioni:
o Metaboliche di carboidrati (gluconeogenesi, glicogenolisi), grassi (produzione colesterolo, acidi grassi e
trigliceridi) e produzione di proteine
o Secretoria della bile (scioglie/emulsione i grassi; parte va al duodeno e parte si accumula nella cistifellea dalla
quale viene richiamata al bisogno), degli acidi biliari, di sali e pigmenti
(trasforma l’ammoniaca, che deriva dalle proteine ed è tossica per l’encefalo, in
o Detossificante di tossine e NH
3
urea, la quale viene eliminata tramite i reni o le feci) 31
o Escretoria di bilirubina, farmaci e tossine
o Sintesi di albumina (per la pressione osmotica e oncotica del sangue), fattori della coagulazione (fibrinogeno,
proteina C, protrombina, plasminogeno), del complemento, inibitori delle proteasi, PCR, proteine di trasporto
Demolizione dell’emoglobina
o
o Deposito di vitamine (A, K, B12), carboidrati (glicogeno), rame e ferro
de farmaci: può provocare l’intossicazione quando il metabolita è più tossico del predecessore
o Metabolismo
o Produzione di globuli rossi fino al 3° mesi di gravidanza (nel feto): emopoiesi extra-midollare fisiologica (si può
ripresentare se alcune patologie hanno portato alla fibrolisi del midollo osseo)
Bilirubina:
Deriva dalla degradazione (fegato, milza, midollo osseo, sistema monocita macrofagico) dell’eme dell’emoglobina dai
globuli rossi dopo la loro vita (emocateresi) o per eritropoiesi inefficace
L’eme viene ossidato a biliverdina e ridotto a bilirubina, la quale viene solubilizzata con l’albumina per raggiungere il
fegato
Libera: non idrosolubile, non passe nelle urine e si deposita nei tessuti
Coniugata:
o Passa nelle urine scure
secreta nel duodeno, nell’intestino un batterio toglie la coniugazione e la trasforma in
o Attraverso la bile viene
urobilinogeno. A questo punto una parte va nelle feci e un’altra torna nel fegato
Ittero:
Bilirubina > 2 mg/dl
Colorazione giallastra di cute e sclere (la bilirubina si deposita in tutti i tessuti)
In base al tipo di bilirubina che aumenta:
o Iperbilirubinemia indiretta: anemie, distruzione di tanti globuli rossi, danno epatico che non fa eliminare la
l’ittero si presenta nei momenti di stress)
bilirubina, alterazioni genetiche (rallentamento della coniugazione,
o Iperbilirubinemia diretta: ridotta escrezione epatica, difetto di trasporto
In base alla causa:
o Ittero colestatico:
Tumore alla testa del pancreas che occlude il flusso della bile, ostacolo al normale deflusso della bile
Extraepatico: la bile non riesce ad arrivare alla colecisti
Intraepatico: dalla colecisti in poi
o Epatocellulare: danno tossico o infettivo degli epatociti
o Emolitico: eccesso di produzione di bilirubina libera
Epatiti:
Classificazione clinica:
o Acute:
Virali: HAV (si guarisce, immunità permanente), HBV (vaccini, citoplasma a vetro smerigliato, virus a
DNA), HCV (frequente, virus a DNA, cronizzazione frequente, agobiopsia per valutarne l’attività / il
danno agli epatociti), HDV, HEV, CMV (Citomegalovirus), HSV (Herpes)
Adenovirus, coxachie B
Farmaci e tossici, post-trapianto
o Croniche:
Virali: HBV, HCV (frequentemente da carcinoma), HDV
Farmaci: malattie metaboliche (alterazioni degli enzimi), autoimmuni (3 tipi in base al tipo di anticorpi
nel sangue periferico, istologia: linfociti, plasmacellule, necrosi degli epatociti)
Classificazione eziologica: in base alla loro causa
La classificazione clinica e quella eziologica non si escludono a vicenda
Classificazione:
o Eziologica: valutazione del clinico su siero
o Attività istologica (grading): patologo espressione del danno, agobiopsia epatica fissata in formalina
o Progressione (stading):
Come risponde il fegato alla sua fibrosi: se la fibrosi circonda i noduli degli epatociti, l’architettura
funzionale del fegato è alterata, gli epatociti cercano di rigenerare e si crea la cirrosi
cm): valutazione dell’infiltrato infiammatorio, degli spazi portali,
Con agobiopsia epatica (1 mm x 1,5–2
dell’attività e della progressione
se la fibrosi circonda i noduli degli epatociti allora l’architettura funzionale del
Si deve valutare la progressione
fegato risulta alterata gli epatociti cercano di rigenerare cirrosi
Acute:
o Possono essere asintomatiche (sierologia: solo alterazione degli enzimi)
o Restitutio ad integrum o morte per danno epatico massivo o cicatrice post-epatica
o Si può essere un portatore sano con la malattia evidente o cronica
o Aspetto macroscopico: aumento del volume del viscere, colore più scuro (più vascolarizzato) 32
o Istopatologia: danno agli epatociti (si rigonfiano, muoiono per necrosi o apoptosi, si rigenerano), iperplasia delle
cellule di Kupfer, infiltrato infiammatorio (linfociti, monociti, se autoimmune plasmacellule)
Fulminanti:
o Avvelenamento da funghi, paracetamolo, farmaci (aulin)
o Necrosi epatica massiva, infiltrato infiammatorio minore
Croniche:
o Quando i segni clinici, biochimici o laboratoristici di malattia epatica continuano per più di 6 mesi, con
infiammazione e necrosi istologicamente documentate
deve cercare l’eziologia
o Si
o Con o senza progressione a cirrosi o epatocarcinoma
o La diagnosi si basa su:
Eziologia
Grado: attività, il più importante. Si valuta con ematossilina-eosina: infiltrato infiammatorio periportale
(0-4), grading per la presenza di necrosi nei gruppi di epatociti che muoiono (0-6), epatociti aggrediti da
linfociti (0-4), grading di flogosi portale (0-4)
Stadio: entità della fibrosi
o Agobiopsia epatica:
Per confermare la diagnosi clinica
Per confermare l’eziologia della malattia (non sempre)
Per acquisire dati per una corretta terapia
Per monitorare l’evoluzione della malattia epatica
Per valutare la natura delle lesioni nodulari nella cirrosi
Epatopatia alcolica:
1. Steatosi epatica:
Reversibile con la sospensione dell’ingestione di alcol
o
o Fegato grasso, accumulo di lipidi nel citoplasma
o Può essere microvescicolare o macrovescicolare (nucleo alla periferia)
2. Epatite alcolica:
o Le cellule morte vengono sostituite da un infiltrato infiammatorio neutrofilo (granulociti neutrofili)
o Necrosi singole o a gruppi
o Fibrosi attorno ai sinusoidi (barriera tra epatociti e flusso sanguigno)
o Il ferro si accumula negli epatociti e nelle cellule del Kupfer
Se viene eliminato l’alcol si può arrivare alla completa risoluzione in 1–2
o anni
Se l’alcol non viene eliminato
o si arriva alla cirrosi in 2–3 anni
3. Cirrosi:
o 15% degli etilisti
o Fase finale e irreversibile
o Setti fibrosi intorno a noduli epatocitari
Espressione dell’attività rigenerativa del parenchima: noduli di rigenerazione che non rispecchiano più
o
l’architettura possono diventare un’epatocarcinoma
del fegato
NAFLD:
Steatosi epatiche non alcoliche che possono evolvere in epatite (NASH, se c’è infiammazione)
Cause: diabete, sindrome metabolica (dovuta ad aumento di glucosio, colesterolo, trigliceridi), tamoxifene, amiodarone,
by-pass digiunale
Cirrosi:
Noduli di rigenerazione epatocitaria, con o senza vena centrolobulare, circondati da tessuto fibrosi, rigenerazione
duttulare e neoformazione di dotti biliari. A seconda della causa, negli spazi portali ci possono essere infiltrati flogistici
(abbondanti se c’è il virus dell’epatite C)
Micronodulare: noduli < 3 mm
Macronodulare: noduli > 3 mm
Biopsia epatica:
Piccolo frammento di tessuto
Per via percutanea, transgiugulare o laparoscopica
1–2 cc
Da 1 a 3 cm, spessore massimo di 1,3 mm
Fissata in formalina al 10% nella maggior parte dei casi
Follow-up epatite o trapianto sempre in formalina tamponata al 10%
Colorazione di routine: ematossilina-eosina, AF04 per valutare la fibrosi e la fibrina, Reticolo per valutare
l’ispessimento della trama fibrosa, Perls per valutare i depositi di emosiderina
Colorazioni accessorie 33
Trattamento:
o Microscopia ottica:
Frustolo in formalina la colorazione la decide il patologo
Per valutare l’evoluzione dell’epatite
o Microscopia elettronica:
Per capire se è epatite
Se è una prima lesione
all’1% e tagliato
Frustolo in glutaraldeide al 2,5% in tampone fosfato, postfissato in tetrossido di osmio
3
in piccoli pezzi < 1 mm
o Esame estemporaneo:
Prelievo portato al patologo conservato in una garza con fisiologica (per evitare che si secchi o che le
cellule scoppino)
Per valutare l’idoneità al trapianto d’organo:
Se steatosi > 40% delle cellule nel frustolo NO
Se fibrosi, area di necrosi, flogosi
NEOPLASIE
I noduli di rigenerazione delle cirrosi possono diventare displastici e poi neoplastici. Anche la rigenerazione dei dotti biliari
può dare origine a colangiocarcinoma
insorgono all’interno del fegato, dalle strutture che lo costituiscono (epatociti, vie biliari intraepatiche, strutture
Primitive:
stromali). Possono essere benigni o maligni
Il più frequente è l’epatocarcinoma, poi c’è il colangiocarcinoma (aggressivo)
Tumori epiteliali benigni:
Epatociti:
o Iperplasia nodulare focale:
Cicatrice centrale stellata eccentrica: da essa dipartono setti fibrosi che dividono in piccoli noduli la
neoplasia
Lesione ben circoscritta
Ci possono essere anomalie dell’angiogenesi anche in altre sedi
Lesioni piccole o grandi (10 cm)
Noduli a margini ben definiti grigi/biancastri circondati da tessuto normale (no cirrosi)
Nelle aree di fibrosi c’è una rigenerazione dei dotti e infiltrati flogistici
Non va incontro a trasformazione maligna
Non si fa un trattamento a meno che non provochi sintomi
Agobiopsia per la conferma diagnostica
Sembra essere legata ad una malformazione alla nascita
Colpisce soprattutto femmine giovani (contraccettivi orali)
o Adenoma epatocellulare:
Nodulo di epatociti displastici
Può essere una cicatrice multipla
Non c’è una cicatrice centrale
Non c’è proliferazione vascolare
Non dà cirrosi
Può evolvere attraverso l’epatocarcinoma
Diagnosi differenziale con l’epatocarcinoma ben differenziato (in questo caso manca la lamina reticolare
in quanto le cellule sono attaccate e non ci sono i sinusoidi)
Non è legata ad una malformazione vascolare presente in quella sede o in altre sedi del corpo
Colpisce soprattutto femmine giovani (contraccettivi orali) e uomini che usano anabolizzanti
La diagnosi differenziale tra l’iperplasia nodulare focale e l’adenoma epatocellulare si basa sulla presenza della
o cicatrice
Dotti biliari: adenoma dell’epitelio biliare
Tumori epiteliali maligni:
Epatociti:
o Carcinoma epatocellulare o epatocarcinoma:
Neoplasia a differenziazione epatocitaria
Associato a cirrosi (non sempre)
Patogenesi: epatite cronica cirrosi, carcinoma epatocellulare
Nodulare e unico (può essere un nodulo unico)
Massivo: può essere misto 34
Multicentrico: diagnosi differenziale con le metastasi
Diagnosi differenziale con una neoplasia a cellule chiare
L’architettura può suggerire al patologo di fare ulteriori esami o meno
Istologicamente può avere un’architettura a trabecole, essere solido (ricordare gli epatociti), formare acini
o essere pleomorfo
Grado di differenziazione: a seconda del pleomorfismo delle cellule
Stadiazione TNM:
T1: solitario (1 nodulo) senza invasione vascolare neoplastica (emboli vascolari neoplastici,
cambia lo stadio, come nel rene e nella tiroide)
T2: solitario con invasione o multiplo ma con nessun nodulo > 5 cm
T4: infiltrazione
N1: metastasi a linfonodi regionali
M1: metastasi a distanza (polmone e ossa)
…
Marcatori tumorali: la citocheratina 7 è positiva per i dotti biliari intra ed extraepatici, utero, ovaie,
polmoni (non per gli epatociti). Il TTF1 è positivo per gli epatociti (negativo nel il nucleo e positivo nel
citoplasma in quanto è un marcatore nucleare
Fattori di rischio:
Epatiti croniche virali B e C (85%)
Cirrosi alcolica, fumo, aflatossine (tossiche, prodotte dalle muffe), emocromatosi (accumulo di
ferro), deficit di α1-antitripsina, epatiti autoimmuni (possono essere scatenate da farmaci)
Malattia di Wilson (accumulo di rame)
Sindrome di Budd-Chiari (ipertensione portale)
Contraccettivi orali, anabolizzanti
L’incidenza è legata alla prevalenza di epatiti B e C
Più frequente nei maschi e in età avanzata (l’incidenza aumenta con l’età)
Il 5% degli uomini che presentano cirrosi possono svilupparlo
o Carcinoma fibrolamellare:
Deriva degli epatociti
Cellule ben differenziate separate da tante trabecole fibrose
Dà metastasi tardivamente
Non è un fattore di rischio per l’epatocarcinoma
Picco a 25 anni
Dotti biliari:
o Rari
o Massa bianco/grigiastra
Formano dotti e hanno un’intensa reazione
o dermoplastica
Originano dall’epitelio dei dotti biliari (epitelio duttale)
o adenocarcinoma
o Possono insorgere in cirrosi e essere associati a IBD e colangite
o Prognosi pessima, peggiore
o Diagnosi differenziale con le metastasi
o Distinti in base a dove insorgono perché cambia la terapia chirurgica:
Ileo del fegato (tumori fi Klatskin): i più frequenti
Vie biliari extraepatiche: tumori del coledono medio
Tumori del coledono distale
o 2 gruppi:
Periferici: dotti intraepatici, non c’è ittero, si manifestano spesso con metastasi
Ilari: ilo del fegato, dotti di grosse dimensioni, più frequenti nei maschi, si possono manifestare con
ittero, si manifestano clinicamente prima di quelli periferici
WHO: non fa distinzioni
o Di solito infiltrano
o Fattori di rischio:
Colangite sclerosante: patologia autoimmune, deposito di tessuto fibroso attorno ai colangioli
Adenoma della via biliare: lesione benigna, associato ai calcoli biliari
Anomalie congenite delle vie biliari
Infestazione parassitaria delle vie biliari
rispetto all’epatocarcinoma
o Frequenza minore
o Colangiocarcinoma:
Sintomi iniziali: perdita di peso e astenia
Sintomi in fase avanzata:
L’ittero può dare prurito e sudorazione
Essendoci necrosi c’è febbre
Dolore perché possono dare un’infiltrazione perineurale
Marcatori tumorali: CK7 positiva, CK19 positiva, MUC1 e MUC 2 positivi 35
Raro nei paesi occidentali
Forma mista
Tumori della colecisti:
Colecisti con calcoli:
o Tolte per valutare se ci sono tumori
Presenti nell’80% dei tumori della colecisti
o
o Danno continuo alla mucosa rigenerazione: fattore di rischio per il carcinoma
Da essi possono insorgere adenocarcinomi
Più frequenti nelle donne
Neoplasie secondarie:
Tumori metastatici più abbondanti: testicolo, mieloma uveale, carcinoma pancreatico-biliare, mammella, tratto gastro-
enterico, polmone, leucemie e linfomi
Metastasi:
o Di solito sono multiple, più o meno delle stesse dimensioni
o Necrosi centrale (crescita rapida)
o Diagnosi: immunoistochimica e in citologia agoaspirativa
Diagnosi delle lesioni epatiche:
Agobiopsia
Agoaspirato
Esame intraoperatorio
A seconda della lesione e della sede
TRAPIANTO DI FEGATO
Valutazione dell’idoneità al trapianto (vale anche per il rene), sia del donatore che
dell’organo: ci sono lesioni che escludono il donatore, altre sono border-line (dipende
dal grado e il ricevente deve essere informato e accettare il rischio) e altre che non
sono un problema
Fegato: può essere dato ad 1 bambino e 1 un adulto o ad 1 solo adulto
OLT: trapianto di fegato ortotopico (stessa sede in cui c’era quello originario)
Il 90% dei pazienti con tumore epatico primitivo sono cirrotici trapianto
Se l’epatocarcinoma è associato a virus C trapianto
Indicazioni al trapianto:
Malattie croniche con insufficienza epatica conclamata
Epatite fulminante
Neoplasie epatiche
Malattie metaboliche
Insufficienza epatica post-OLT (re-trapianto)
Controindicazioni al trapianto:
Assolute: colangiocarcinoma, già metastatizzato
Relative: condizioni cliniche
Temporanee un eventuale rigetto, l’attecchimento dell’organo,
Dopo il trapianto il paziente viene seguito con agobiopsia per valutare
un’eventuale recidiva della malattia che ha portato al trapianto e un’eventuale tossicità da farmaci anti-rigetto 36
PATOLOGIE DELL’APPARATO URINARIO
Reni:
Retroperitoneali
Peso: 130–150 g
Grandezza: circa 12 cm
Superficie lobulata: nei feti
Superfice liscia: negli adulti
Corticale: glomeruli:
o Circolazione arteriosa
o Alta pressione
o Gomitolo capillare circondato da podociti (cellule
epiteliali) che si intersecano e lo avvolgono
Midollare:
o Tubuli
o Zona più chiara
o Ha le piramidi:
Ognuna ha dei forellini in cui esce l’urina nella pelvi
Apice nella pelvi e base sulla superficie del rene
Nefrone:
o Unità funzionale
o Filtra il plasma sanguigno, fa defluire il filtrato (preurina) nel lume di un
tubulo (corpusolo renale). In seguito c’è una serie complessa di
riassorbimenti, secrezioni e scambio tra tessuti e liquido interstiziale fino ad
arrivare alla formazione di urina
Molto vascolarizzati
Attraversati da 1200 ml/min di sangue
Funzioni:
o Emuntoria: producono urina ed eliminano urea
o Mantenimento del pH del sangue
o Endocrina: liberano eritropoietina e renina
Controllano il metabolismo del calcio attraverso l’attivazione della vitamina D
o
Per orientarli si guarda l’uretere, il quale sta posteriormente (prima c’è la vena, poi
l’arteriola e dietro l’uretere)
Ureteri:
Da pelvi a uretra:
Urotelio (mucosa):
o 5–8 strati di cellule con ampio citoplasma (soprattutto quelle superficiali)
Cellule a clava in modo da essere distensibili e adattarsi al lume dell’urina che
o passa
o Appoggia su una membrana basale e sulla tonaca propria
Muscolare:
Fasci longitudinali e circolari che favoriscono il deflusso dell’urina
o
o Peristalsi
Avventizia: connettivo
Lume stellato
Vescica:
Contiene l’urina
Struttura uguale agli ureteri: mucosa,
sottomucosa, muscolare, avventizia
Rivestita da peritoneo solo superiormente
Nei maschi sta sopra alla prostata:
o Il carcinoma si forma nella periferia
e può non dare sintomatologia
o Se la prostata è iperplastica provoca
la formazione della vescica a
colonne (ipertrofia della muscolare:
fa fatica a far defluire l’urina 37
Citologia: per cercare le lesioni neoplastiche della vescica e dell’uretra (non si vedono le neoplasie renali)
Glomerulonefriti:
Lesioni infiammatorie dei glomeruli
Studio morfologico su ematossilina-eosina
Agobiopsia 3 pezzi:
o 1 in formaldeide
1 congelato per l’immunofluorescenza per cercare gli immunocomplessi
o
o 1 in glutaraldeide per la miscroscopia elettronica: serve solo se non si riesce a fare la diagnosi con le altre 2
metodiche e nella glomerulonefrite a lesioni minime (se le estroflessioni citoplasmatiche si uniscono e non
lasciano passare il filtrato ma non si può sapere prima e quindi si prepara subito
Soprattutto da immunocomplessi: complessi Ag-Ab circondati nel sangue che si depositano in alcuni organi oppure si
formano nella sede
NEOPLASIE
Neoplasie renali:
Diagnosi con nefrectomia o nodulotomia (no agobiopsia perché sono molto vascolarizzati e potrebbero dare metastasi.
L’agobiopsia si fa solo per la diagnosi di glomerulonefriti e per l’idoneità all’espianto del rene)
Possono insorgere dalle cellule renali, dalle cellule di tipo blastico…
Benigni:
o Adenoma corticale
o Adenoma metanefico
o Oncocitoma:
Lesione frequente
Si può trovare anche in altri organi (tiroide, fegato)
Caratterizzato da cellule oncocitarie/ossichile (con ematossilina-eosina appaiono rosse perché sono ricche
di mitocondri) e da un’area cicatriziale
Può essere un reperto occasionale nel corso di altri esami o in un esame autoptico
Talora multicentrico bilaterale
Maligni:
o Carcinoma renale:
Il più frequente (rappresenta il 90% delle neoplasie renali maligne), soprattutto nei maschi
4 istotipi:
A cellule chiare:
o Il più frequente (80%)
o Cellule con citoplasma chiaro e con nucleo e nucleolo ben evidenti
o Il grado si fa con la capacità di distinguere il nucleolo ad alto ingrandimento (visto a 10X:
alto grado, visto a 40X: basso grado)
o Ricca vascolarizzazione
o Macroscopicamente: giallo (lipidi), aree scure, emorragiche
o Prognosi peggiore: citoplasma con glicogeno e lipidi (si sciolgono durante la
processazione). Dato che non risente né della radioterapia né della chemioterapia, viene
farmaci che limitano la proliferazione cellulare e con l’immunoterapia (stimola
trattato con
il sistema immunitario in modo aspecifico oppure specifico in modo da colpire le cellule
neoplastiche)
Papillare
Cromofobo
Dei dotti collettori
Non si può trattare né con chemioterapia, né con radioterapia
Raro prima dei 40 anni
Diagnosi:
Micro/macro ematuria che suggerisce l’approfondimento con una diagnostica per immagine
o
o Spesso accidentale o in fase avanzata (silente)
o Sospetto neoplasia attraverso la diagnostica per immagini (no agobiopsia)
Metastasi:
o Soprattutto ai polmoni e alle ossa
o Per via ematica anche dopo 20 anni
o Nel 30% dei casi ci sono già al momento della diagnosi
Si possono formare trombosi neoplastiche della vena renale perché il rene è molto vascolarizzato
Fuhrman: differenziazione dei tumori renali
Fattori prognostici:
o Istotipo 38
o Grading
o Grado di proliferazione cellulare:
Mitosi: percentuale su 10 campi ad alto ingrandimento (40X) per le neoplasie epiteliali (per quelle
stromali si contano su 50 campi)
Immunoistochimica del fattore della proliferazione (presente nelle cellule entrate nel ciclo cellulare)
o Stadio
o Espressione p53 e fattori di crescita: aggiunti per valutare meglio la prognosi
Neoplasie dell’infanzia: nefroblastoma o tumore di Wilms: 3 anni, buona sopravvivenza, cellule piccole, grande anaplasia
cellulare
Neoplasie della vescica:
Uroteliali non invasive:
o Benigne (papilloma)
Carcinoma in situ di tipo uroteliale (può diventare infiltrante e può essere epiteliale, squamoso, ghiandolare…)
o
Diagnosticabili con la citologia, però essa non dice se sono infiltranti (serve una biopsia)
Biopsia in cistoscopia per fare la diagnosi dell’istotipo
Benigne:
o Papilloma esofitico: aggetta nel lume
o Papilloma invertito: interno ma non infiltrante
Maligne:
o Non invasive o non infiltranti: forme papillifere o in situ su mucosa piatta
o Invasive o infiltranti:
Le più frequenti
Carcinoma uroteliale:
95% delle forme epiteliali nelle vie urinarie
Il più frequente a livello della vescica e nei paesi industrializzati
Carcinoma squamoso
Adenocarcinoma
Macroscopicamente: massa multicentrica e multitemporale (più focolai in punti diversi e in tempi successivi) che
aggetta nel lume e infiltra la parete
Se in situ: diagnosi buona, follow-up con citologia
Se infiltranti la tonaca muscolare: prognosi infausta, spesso metastasi ematiche
Manifestazioni: macro/micro ematuria, sintomi irritativi minzionali, infezioni urinarie, dolore
Stadiazione: infiltrazione
Prognosi: stadio, istotipo
Fattori di rischio:
o Fumo
o Occupazionali: idrocarburi aromatici e amine aromatiche (industrie di coloranti, gomma, tessili, conciarie,
lavatori a secco, verniciatori)
o Farmaci
o Radiazioni ionizzanti
o Familiarità ed ereditarietà
ESPIANTO RENI
Valutazione del rene solo clinica se il paziente ha meno di 60 anni
Agobiopsia solo del rene marginale: se il paziente è anziano, è giovane e ha il diabete, è giovane e ha ipertensione
Devono esserci almeno 15 glomeruli per agobiopsia o per rene. Si fa un’inclusione, una serie di sezioni seriali per vedere
quanti glomeruli sono scleroialini (cicatrizzati), si valuta la percentuale dei tubuli in necrosi, la fibrosi interstiziale
(parenchima con sclerosi) e quanto sono ispessite le arteriole (se c’è sospetto di glomerulonefrite: 3 pezzi) tutto ciò dice
se i reni sono funzionanti e se possono essere messi in 2 riceventi (punteggio alto) o in 1 solo ricevente (punteggio basso) 39
PATOLOGIE DELLA PROSTATA
Prostata:
Nella pelvi, tra vescica e retto
Circondata da una pseudocapsula
Circonda l’uretra prostatica
Base in alto con vescicole seminali nella parte posteriore
3 parti:
o Centrale: circonda i dotti eiaculatori
Di transizione: va incontro a iperplasia benigna dell’anziano
o Periferica: carcinoma prostatico: si può individuare attraverso l’esame
o del retto (agobiopsia prostatica sotto guida ecografica) quando si ha
un innalzamento del PSA
Ghiandola tubulo-alveolare composta con cellule che producono PSA:
o Se PSA basso e alla palpazione si sente un nodulo agobiopsia
o Se PSA alto (4-20 ng/ml) si tratta o di adenocarcinoma (provoca desmoplasia attorno alle ghiandole, duro, la sua
frequente aumenta con l’età) oppure di prostatite o di iperplasia benigna
o Se PSA molto alto (> 20 ng/ml) si tratta di adenocarcinoma agobiopsia (ago da 18 gauge) e si fa una
mappatura prostatica: 6 o 18 boccettine per paziente (3 dal lobulo destro e 3 dal lobulo sinistro; ogni boccettina
contiene 3 frustoli: 3 dalla base superiore, 3 dall’apice e 3 dalla parte intermedia)
Adenocarcinoma:
Lo si trova frequentemente nel corso delle autopsie
Patogenesi:
o Proliferazione delle cellule epiteliali
o Displasia
o Neoplasia intraepiteliale prostatica (PIN)
o Adenocarcinoma che può diventare infiltrante
Forma acini
Forma ghiandole che ne determinano il grado (metodo di Gleason):
formare ghiandole (più sono diverse l’una dall’altra e più è alto il grado)
o Valuta la capacità di
o Si somma il grado dei 2 numeri corrispondenti ai pattern più rappresentanti
o 5 gruppi:
Score < 6: solo ghiandole ben formate grado 1 (può essere espiantato
3 + 4 grado 2
4 + 3 grado 3
È stata ridimensionata l’aggressività e la terapia
o Per la valutazione il campione deve essere ottimale
Stadiazione TNM:
o 1 o 2 lobi
o Non vengono valutate le dimensioni ma la sua estensione 40
PATOLOGIE DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE
Apparato genitale femminile:
Si trova tra vescica e retto
Ovaio: Dietro all’utero
o
o Si vede solo dalla faccia posteriore
o Funzioni: rilascio ovociti e produzione di ormoni
sessuali femminili (estrogeno e progesterone)
Mesotelio all’esterno:
o ovarian surface
Cellule germinali, dell’interstizio (le più abbondanti),
o delle strutture vascolari, epiteliali di rivestimento
o Follicolo primordiale: oocita sferico circondato da
cellule follicolari appiattite. Prolifera nell’ovaio fetale
a
fino alla profase della 1 divisione meiotica
Follicolo primario: ingrandimento dell’oocita, cellule
o follicolari cubiche, in più strati (cellule della
granulosa), formazione della teca follicolare da parte
delle cellule stromali. Accumulo e successiva
condensazione di materiale amorfo tra oocita e cellule follicolari (zona
pellucida)
o Follicolo pre-antrale e antrale iniziale: formazione di 5-6 strati di
cellule follicolari (all’inizio del ciclo mestruale); comparsa di liquor
follicoli tra le cellule della granulosa che, alla fine, confluiscono
formando l’antro follicolare. Localizzazione dell’oocita nel cumulo
ooforo, una sporgenza della granulosa che si proietta all’interno
dell’antro. Distinzione della teca follicolare in teca interna (secrezione
di ormoni steroidei) ed esterna
o Follicolo maturo: crescita ulteriore del follicolo e ripresa della
meiosi (oocita secondario e primo corpo polare)
Tuba uterina:
o Struttura tubulare di 11-12 cm divisa in 4 segmenti:
intramurale/interstiziale, istmo, ampolla e infundibolo
o La parete è costituita da:
Mucosa: lamina propria di connettivo denso. Epitelio
cilindrico (cellule ciliate, secernenti, a clava e basali, in varia
composizione)
Tonaca muscolare: 2 strati muscolari mal distinti, aumento
dello spessore in direzione dell’utero
Strato sottosieroso: formato da connettivo lasso, contenente i
vasi sanguigni
Tonaca sierosa: mesotelio e strato sottomesoteliale di natura
connettivale
Utero:
o Rivestito da sierosa (è lucida) posteriormente e parzialmente
anteriormente
o Collo appiccicato alla vescica (no sierosa)
Tubo che termina con la fimbria che avvolge l’ovaio
o
o Mucosa, tessuto muscolare, tessuto sieroso
o Endocervice, istmo (tra la cavità uterina e la cervice), esocervice
Collo o cervice uterina:
È posto tra l’orifizio cervicale interno, attraverso
o cui comunica con
l’istmo e il corpo uterino, e l’orifizio uterino esterno, attraverso cui
comunica con la vagina
o Ha una lunghezza di 2,5-3 cm
Rispetto all’impianto della parete vaginale, su di esso si
o distingue:
Porzione sopra-vaginale, posta al di sopra della volta vaginale,
circondata da tessuto connettivo
Porzione vaginale, detta portio (la parte inferiore della cervice)
Vagina
Mucosa:
o Ovaio: epitelio di rivestimento ovarico 41
o Tube: epitelio cigliato cilindrico secernente (siero)
o Endometrio:
Produce glicogeno (nutriente)
Cambia continuamente sotto stimolazione ormonale (ipotalamo, ipofisi: FSH, LH)
Stroma citogeno (pieno di cellule) e ghiandolare
o Canale cervicale:
Epitelio semplice cilindrico muco-secernente monostratificato
Rende il pH corretto per far salire o spermatozoo
o Esocervice e vagina: epitelio pavimentoso composto
Modificazioni cicliche dell’endometrio: il riconoscimento delle diverse fasi del ciclo è importante perché le
modificazioni dell’endometrio sono strettamente legate all’attività ormonale e quindi conoscere le modificazioni
dell’endometrio permette di avere informazioni sullo stato ormonale, sull’ovulazione e soprattutto sulle cause che
possono portare a sanguinamenti
Estrogeni:
o Azione proliferante
L’eccesso può essere causato da: obesità (il tessuto adiposo produce estrogeni), dall’ovaio policistico (cisti
o follicolari, le cellule di rivestimento sono le cellule della granulosa), da neoplasie (tumore delle cellule della
granulosa)
Zona di trasformazione cervicale:
tra l’epitelio pavimentoso e l’epitelio ghiandolare viene denominato giunzione squamo-colonnare
o Il confine
(GSC) e trova la sua collocazione ideale a livello dell’orifizio uterino esterno (OUE), anche se, per svariati
all’esterno o all’interno dell’orifizio. Nel corso della vita, a
fattori, questo limite è variabile potendosi reperire
seguito di stimoli flogistici, microtraumi, ormonali…, si può avere la perdita del rivestimento epiteliale
originario (soprattutto ghiandolare), per cui fra i 2 epiteli, pavimentoso e ghiandolare originari, si interpone un
3° epitelio detto di riparazione o metaplastico che in pratica tende a
sostituire le cellule andate distrutte. L’area occupata da questo
nuovo epitelio è detta area o zona di transizione. È principalmente
in questa area che insorgono le più importanti alterazioni
citologiche ed il cervico-carcinoma, ed è per questo che il prelievo
citologico o Pap-test viene effettuato dove si trova la GSC
o Esame diretto in colposcopia:
Consente una visualizzazione accurata della cute della
vulva, della mucosa della vagina e del collo dell’utero.
Qualora durante la colposcopia venga evidenziata una
qualche area anomale, è possibile effettuare contestualmente
un piccolo prelievo di tessuto (biopsia), per l’analisi
anatomo-patologica 42
richiesta di solito per esaminare in maniera approfondita la vagina ed il collo dell’utero in presenza
Viene
di Pap-test risultato anomalo
Per eseguirla, il ginecologo si serve di uno strumento di ingrandimento chiamato colposcopio, il qualche
amplifica la visiona da 2 a 60 volte, consentendo al medico di rilevare delle anomalie che sarebbero
sfuggite ad una visione ad occhio nudo. Alcuni tipi di colposcopio sono collegati ad una macchina
fotografica o ad una videocamera che consentono di ottenere immagini permanenti delle aree sospette
evidenziate nel corso dell’esame
o Esame dopo applicazione di acido acetico:
Per eseguire la colposcopia è necessario che le superfici da esaminare vengano delicatamente tamponate
L’acido acetico serve per eliminare le secrezioni
con un batuffolo di cotone imbevuto di acido acetico.
che ostacolano la visione consentendo di individuare la giunzione squamo-cellulare; esso fa acquisire
all’epitelio squamoso un aspetto rosa brillante ed a quello atipico cilindrico endocervicale un aspetto
papillare villoso. Le aree di epitelio atipico assumono invece un colorito biancastro dovuto alla presenza
di un alto contenuto di proteine che l’acido acetico fa coagulare
Con la colposcopia e l’uso o meno dell’acido acetico, è possibile valutare, oltre
o allo spessore e al colore (e
quindi al grado di maturazione/cheratinizzazione) l’organizzazione delle strutture vascolari (aspetto puntato)
ENDOMETRIO
Sanguinamenti uterini anomali:
Endometriti:
o Processi infiammatori endometriali acuti o cronici, a origine infettiva o non infettiva
o Quelle acute sono spesso collegate alla gravidanza
Specifiche: quando l’agente eziologico è noto
o
o Non specifiche: a eziologia sconosciuta
o Non molto frequenti
o Possono diffondere e causare complicanze sterilità (se la cicatrice è nella tuba)
Endometriosi e adenomiosi:
o Presenza di tessuto endometriale in sede ectopica
Esterna: l’endometrio si localizza al di fuori dell’utero
o Interna o adenomiosi: l’endometrio si localizza nel contesto del miometrio (nel 20% delle donne)
o
o Frequenti
Anche in sedi ectopiche, al di fuori dell’utero (tuba, ovaio) e in organi non genitali (colon)
o Il tessuto endometriale segue gli ormoni e sanguina clinicamente (necrosi, emorragia). Si crea un’area cistica che
o contiene sangue (cisti endometriose)
o Possono portare problemi: dolore, cicatrice in sede anomale (sterilità)
Polipi:
o Proliferazioni focali e circoscritte estrogeno-dipendenti della mucosa endometriale
o Rari prima del menarca
Lesione patologica dell’endometrio
o dell’endometrio
o Di solito i più frequenti sono quelli sessili
Iperplasia endometriale:
o Semplice senza atipie
o Semplice con atipie
o Complessa senza atipie
o Complessa con atipie
Principali cause di sanguinamento uterino anomalo:
Malattie Malattie epatiche Squilibri Iatrogeni (da farmaci): dispositivi intrauterini
sistemiche Malattie renali ormonali medicati; ormoni
Coagulopatie Endogeni: cicli anovulatori, sindrome
dell’ovaio policistico, ipotiroidismo,
Trombocitopenia
Malattia di von Willebrand iperprolattinemia, malattia di Cushing, tumori
Leucemie secernenti ormoni sessuali
Farmaci Anticoagulanti Traumi Lacerazioni
Antipsicotici Abrasioni
Corticosteroidi Corpi estranei
Infezioni Cerciviti Polipi Cervicali
Endometriti Endometriali
Anomalie Utero unicorne Tumori Cervicali
anatomiche Utero bicorne Endometriali
Utero didelfo Ovarici
Utero settato Leiomiomi/leiomiosarcomi
Complicanze Gravidanza ectopica Atrofia
della Aborto spontaneo endometriale
gravidanza Malattie del trofoblasto gestazionali
Placenta previa 43
Distacco di placenta
ecografia (distingue miometrio ed endometrio e vede se c’è un aumento di spessore nell’endometrio
Sanguinamento
se c’è qualcosa di diffuso si fa un grattamento, se c’è qualcosa di ristretto un’isteroscopia
biopsia
Iperplasia endometriale:
Proliferazione non invasiva dell’endometrio (con aumento del rapporto ghiandole/ stroma e alterazione nella crescita
epiteliale), a cui corrisponde uno spettro di quadri patologici diversi per morfologia e potenziale evolutivo in senso
neoplastico
Ghiandole più vicine le une alle altre
Epidemiologia:
o 1–10% delle donne asintomatiche (dato poco certo)
o 20% delle donne sottoposte ad accertamenti diagnostici in seguito alla comparsa di sanguinamento uterino
120000 nuovi casi all’anno in Europa
o
o Età peri- e post-menopausale: eccesso di estrogeni rispetto al progesterone prevale la fase proliferativa
Iperestrogenismo assoluto (tanti estrogeni) o relativo (poco progesterone)
Peri-menopausa: cicli anovulatori
determina una spinta abnorme proliferativa sull’endometrio:
Eziopatogenesi: iper-estrogenismo assoluto o relativo che
Fattori di rischio: cicli anovulatori, tumori ovarici secernenti, sindrome dell’ovaio policistico, somministrazione
o di estrogeni non bilanciata, tamoxifene (farmaco usato su pazienti con il cancro alla mammella presentante il suo
recettore; impedisce la proliferazione delle cellule neoplastiche della mammella ma ha l’effetto inverso
sull’endometrio), obesità, tumori surrenalici secernenti, nulliparità
dell’endometrio della capacità di maturazione secretiva
o Stimolo estrogenico abnorme perdita da parte
accentuazione dei caratteri morfologici della fase proliferativa acquisizione (eventuale) di atipie cito-
architetturali
Morfologia:
o Aumento di grado variabile dello spessore endometriale
di grado variabile dell’intero spessore dell’endometrio (basale e funzionale)
o Coinvolgimento
o Diffusa o localizzata (lesioni simil-polipoidi)
Classificazione:
o Architettura (rapporto ghiandole / stroma)
o Presenza o meno di atipie citologiche (componente epiteliale)
Fattore di rischio per una trasformazione neoplastica
Semplice senza atipie (1%)
Semplice con atipie (3%) rischio crescente di
Complessa senza atipie (8%) trasformazione neoplastica
Complessa con atipie (29%)
Iperplasia senza atipia: spettro variabile di modificazioni caratterizzate da un aumento variabile delle ghiandole rispetto
allo stroma con ghiandole irregolari ma senza atipie citologiche
Iperplasia atipica/neoplasia intraepiteliale endometrioide:
o Aggregati di ghiandole più o meno ramificate con poso stroma interposto costituito da cellule con atipie nucleari
(ingrandite, pleomorfe, rotonde, nucleate)
L’atipia è variabile sia dal punto di vista qualitativo che quantitativo
o
Iperplasia endometriale senza atipie citologiche:
o Ghiandole di varia forma e dimensioni, alcune delle quali cisticamente dilatate (Swiss cheese hyperplasia)
o Rivestimento ghiandolare cubico a livello delle dilatazioni cistiche cilindrico pluristratificato nelle restanti
ghiandole
o Polarità cellulare conservata: nuclei ovoidali, paralleli tra loro secondo il loro maggiore asse
o Mitosi presenti a livello ghiandolare e stromale
o Stroma ipercellulato e abbondante
Iperplasia endometriale senza atipie:
o Aumento del numero e delle dimensioni delle ghiandole con tortuosità e affollamento
o Epitelio di rivestimento pluri- o pseudo-stratificato, con cavitazione della parete nei punti di maggior
affollamento (aspetti di ghiandola in ghiandola)
o Polarità relativamente conservata
o Stroma scarso
o Mitosi in componente ghiandolare e in quella stromale
Iperplasia endometriale con atipie:
o Perdita della polarità cellulare
o Nuclei atipici con irregolarità della membrana nucleare, nucleoli prominenti, cromatina chiara o addensata in
zolle
Nuova distinzione:
o Iperplasia endometriale senza atipie tutte le lesioni a basso rischio di evoluzione neoplastica 44
o Iperplasia intraepiteliale endometriale o atipica (EN) lesioni a elevato potenziale evolutivo:
Focale
1 mm
VPS < 55%
Atipie citologiche
Nucleo rotondeggiante, nucleoli visibili
Mitosi atipica: più poli
Mutazione (delezione o inattivazione) del gene PTEN nel 55% casi di EIN
Clinica: sanguinamenti uterini anomali, sterilità
Diagnosi: anamnesi ed esame obiettivo, ecografia, isteroscopia con biopsia (esame istologico +/- citologico)
Terapia:
o Trattamento con progestinici: se senza atipie (bassa percentuale di regressione)
o Isterectomia: se con atipie
Se le pazienti sono giovani ed è con atipie, prima dell’isterectomia si prova la cura con progesterone o in altri
o modi
NEOPLASIE
Classificazione tumori primitivi:
Tumori Adenocarcinoma endometriale: con Tumori Tuori stromali endometriali: noduli stromali,
epiteliali differenziazione squamosa, mesenchimali sarcoma stromale di basso grado, sarcoma stromale
villoglandulare, secretoria, a cellule ciliate indifferenziato
Adenocarcinoma mucinoso Tumori leiomuscolari: leiomioma, leiomioma ad
Adenocarcinoma sieroso incerto potenziale di malignità, leiomiosarcoma
Adenocarcinoma a cellule chiare
Adenocarcinoma misto Tumori Neoplasie del trofloblasto: coriocarcinoma, tumore
Carcinoma a cellule squamose trofloblastici trofloblastico del sito placentare, tumore
Carcinoma a cellule transizionali gestazionali trofloblastico epitelioide
Carcinoma a piccole cellule Mola idatiforme: completa, parziale, invasiva,
Carcinoma indifferenziato metastatica
Tumori Carcinosarcoma (tumore misto maligno Tumori Tumori dei cordini sessuali
misti mesodermico, carcinoma metaplastico) miscellanei Tumori neuroectodermici
Adenosarcoma Paraganglioma melanatico
Carcinofibroma Tumori germinali
Adenofibroma
Adenomioma
Linfomi Leucemie
Stadiazione dei tumori non trofloblastici del corpo uterino: Tumore esteso all’esterno dell’utero ma
Stadio I Tumore confinato al corpo uterino Stadio III
Limitato all’endometrio (adenocarcinoma confinato entro la pelvi
IA intramucoso) IIIA Invade la sierosa e/o le ovaie e/o presenza di
IB Infiltra meno del 50% dello spessore cellule tumorali nel liquido ascitico o di lavaggio
miometriale IIIB Invade la vagina
IC Infiltra più del 50% dello spessore miometriale IIIC Metastasi ai linfonodi pelvici o para-aortici
Stadio Tumore estero alla cervice ma confinato entro Stadio IV Tumore esteso al di fuori della pelvi o alla
l’utero
II mucosa vescicale o intestinale
Invade l’epitelio cervicale
IIA IVA Invade la mucosa vescicale o intestinale
Invade l’epitelio e lo stroma cervicali
IIB IVB Metastasi a distanza
Adenocarcinoma endometriale:
Neoplasia maligna epiteliale
Epidemiologia nei paesi industrializzati:
o La più comune neoplasia maligna del tratto genitale femminile nei paesi industrializzati. Incidenza in aumento e
attualmente superiore a quella del carcinoma invasivo della cervice uterina
o Età di insorgenza: peri- e post-menopausale, con picco tra i 55 e i 65 anni
Clinica d’esordio: metrorragia, spotting
o in menopausa
Lesione in situ dell’endometrio
Eziopatogenesi:
o Esistono 2 forme di adenocarcinoma;
Adenocarcinoma endometriale di tipo I (cancro endometrioide):
85-90%
Eziopatogenesi: insorge in un contesto di prolungata stimolazione estrogenica e di iperplasia, in
fase peri-menopausale
Ruolo degli estrogeni: troppi estrogeni
Mutazioni inattivanti del gene PTEN 45
Vicino ad un endometrio iperplastico
Esame macroscopico:
o Massa unica, localizzata, ulcerata con crescita di tipo polipoide, spesso nel fondo uterino
Lesione con coinvolgimento diffuso dell’endometrio, infiltrazione del miometrio e/o
o accrescimento in cavità uterina fino ad occuparla interamente
Esame istologico
o Pattern ghiandolare con medio-alto grado di differenziamento
o Pleomorfismo nucleare, nucleoli evidenti, cromatina grossolanamente addensata
o Stroma scarsamente presente, ridotto a tralci sottili di connettivo fibroso interposti tra le
strutture ghiandolari
o Atipia nuclei: se le cellule sono particolarmente atipiche la situazione è peggiore grado
nucleare
o Varianti: adenocarcinoma secretorio, a cellule ciliate e a differenziazione squamosa
Grading (componente ghiandolare e solida), grado architetturale:
o G1: < 5% della neoplasia ha un pattern di crescita solido (non fa ghiandole), quasi tutto
ghiandolare, ben differenziato
o G2: 6-50% della neoplasia ha un pattern di crescita solido
o G3: > 50% della neoplasia ha un pattern di crescita solido, scarsamente differenziato
Adenocarcinoma endometriale di tipo II
Eziopatogenesi:
o Insorge in endometrio atrofico, estrogeno indipendente, in fase post-menopausale
Mutazioni di p53 nell’80% dei casi
o
Vicino ad un endometrio atrofico
Sembra un tumore sieroso (ricorda la morfologia dell’epitelio tubarico neoplastico)
Si ramifica ed è rivestito da papille
se con un’amilasi la colorazione se ne va
Colorazione di PAS: - era glicogeno
se con un’amilasi la colorazione non se ne va
- era muco
Esame istologico:
o Adenocarcinoma sieroso
Architettura papillare con asse vascolo-stromale centrale da cui si dipartono sottili
ramificazioni secondarie
Epitelio di rivestimento delle papille cubico-cilindrico con marcate aHpie cellulari e
tendenza all’esfoliazione
Corpi psammomatosi (deposizione concentriche di Sali di calcio)
o Adenocarcinoma a cellule chiare
Elementi neoplastici con alone chiaro perinucleare perché ricchi in glicogeno
Nuclei marcatamente atipici (macronucleoli eosinofili evidenti, spiccata
marginazione della cromatina, incisure evidenti della membrana nucleare)
Pattern papillare, tubulare o solido
Corpi psammomatosi (talora)
o Grading: considerati e trattati come G3 essendo per definizione ad alto grado, si devono
asportare i linfonodi
Asintomatico
Molto aggressivo
Colpisce donne più anziane
Diffusione:
o Per continuità: miometrio
o Per contiguità: strutture periuterine (sierosa uterina, peritoneo pelvico, scavo del Douglas, legamento largo e
parametrio)
o Per via linfatica: linfonodi pelvici e para-aortici
o Per via ematica: metastasi epatiche, polmonari e ossee (tardive)
Diagnosi:
o Esame clinico: anamnesi ed esame obiettivo
o Esame citologico (Pap-test)
o Ecografia
o Isteroscopia: biopsia su raschiamento (esame istologico) per vedere il grado di differenziazione (importante ai
fini diagnostici)
Trattamento: isterectomia e dissezione linfonodale +/- radioterapia e chemioterapia
Asportazione linfonodi: per la stadiazione e per individuare la terapia
Classificazione:
o Per sapere quanto la neoplasia è andata avanti
o T1A: < 50%
o T1B: > 50% asportazione linfonodi 46
Prognosi:
o Grado:
Fattore prognostico indipendente dallo stadio
Si dà durante la biopsia perché influenza il lavoro del chirurgo: grado I difficilmente ha dato metastasi,
non serve togliere i linfonodi paraortici
o Stadio:
I: tasso di sopravvivenza a 5 anni del 90%
II: tasso di sopravvivenza a 5 anni del 30-50%
III e IV: tasso di sopravvivenza a 5 anni del 20%
o Istotipo
Tumori leiomuscolari (del muscolo):
Classificazione:
o Leiomiomi
o Tumori delle cellule muscolari lisce ad incerto potenziale di malignità: categoria intermedia
o Leiomiosarcomi
Leiomioma:
o La più comune neoplasia benigna femminile: il 25-30% delle donne in età
fertile sono portatrici di uno o più leiomiomi uterini
o Più frequente nella razza nera (fattori genetici)
o Neoplasia composta da tessuto muscolare cui eventualmente si associa
una quantità variabile di stroma fibroso
o Sede più frequente: corpo e fondo uterino
o Possono essere singoli o multipli
o Eziopatogenesi:
Ruolo degli ormoni estrogeni e progestinici: presenza sulle cellule
tumorali di una concentrazione di recettori estro-progestinici
superiore a quella del miometrio normale circostante la neoplasia
Riarrangiamenti genici clonali in oltre il 60% dei leiomiomi (cromosomi 12 e
14)
o Esame macroscopico:
Lesioni rotondeggianti isolate ma più frequentemente multiple, di
consistenza dura e colorito biancastro
Dimensioni variabili, da meno di 1 cm a decine di cm
Crescita di tipo espansivo, con pseudocapsula delimitante
Aspetto fascicolato in superficie di taglio; talora aree giallo-brunastre
o Esame microscopico:
Proliferazione monomorfa di cellule muscolari lisce di forma allungata,
organizzate in fasci intrecciati
Mitosi scarse
Densità cellulare più elevata rispetto al miometrio normale circostante
Fenomeni degenerativi (degenerazione ialina)
o Clinica:
Asintomaticità (se di piccole dimensioni)
Sanguinamento uterino anomalo (soprattutto se in sede sottomucosa)
Senso di peso, tensione, dolenza addomino-pelvica, disturbi della minzione per compressione sulla
vescica
Dolore acuto da torsione del peduncolo di un leiomioma sottosieroso
In gravidanza, aumento del rischio di aborto spontaneo, anomalie di presentazione del feto, emorragie
post-partum
o Diagnosi:
Visita ginecologica: anamnesi ed esame obiettivo rilievo di deformazioni uterine o tumefazioni di
consistenza dura, non dolente e variamente mobile
Esame ecocardiografico: determinazione della presenza, della sede,
delle dimensioni e del numero
o Trattamento:
Asportazione (intervento +/- conservativo)
o Esame istopatologico per diagnosi di certezza
Leiomiosarcoma:
o Neoplasia miometriale maligna a differenziazione leiomuscolare
o Lesione rara: 1% di tutti i tumori uterini
o Comparsa ex novo, in donne peri- e post-menopausa
o Crescita rapida necrosi ed emorragie 47
Clinica d’esordio sovrapponibile a quella del leiomioma ma prognosi infausta con una sopravvivenza a 5
o anni
del 25-30% (tendenza a recidivare in loco e a metastatizzare)
o Istologia:
Fasci di cellule fusate con abbondante citoplasma eosinofilo
Nuclei ovalari, ipercromatici con cromatina densa e nucleoli prominenti
Ci possono essere elevato polimorfismo, cellule giganti di tipo osteoclastico e cellule multinucleate
La necrosi è spesso presente ma non necessaria per la diagnosi
Indice mitotico > 10 mitosi/10 HPF
o Sintomatologia simile a quella del leiomiosarcoma
OVAIO
Patologie non neoplastiche:
Patologia cistica:
Cisti da inclusione: invaginazione dell’epitelio di superficie entro lo stroma della corticale
o nell’embrione. Dà origine all’epitelio dell’apparato genitale
o Cisti semplici mulleriane: epitelio mulleriano
femminile
o Cisti endometriose: presenza di tessuto endometriale
o Cisti funzionali:
Cisti follicolari: probabilmente derivano da mancata ovulazione per l’assenza del picco preovulatorio di
LH. Sono rivestite da uno strato di cellule della teca interna e da cellule della granulosa
Cisti luteiniche emorragiche: formazione di cisti in seguito ad emorragia del corpo luteo. Diagnosticate in
età fertile ma anche in fase peri-menopausale
Cisti teco-luteiniche
Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS): con iperandrogenismo (da verosimile difetto enzimatico
o intraovarico)
Ovariti
Endosalpingiosi: presenza di foci di epitelio che ricordano quello tubarico al di fuori della normale localizzazione
Endometriosi: tessuto endometriale non neoplastico a localizzazione extrauterina sensibile agli ormoni estrogeni e
progesterone
NEOPLASIE
Patologie neoplastiche
Epidemiologia: 7° posto fra i tumori del sesso femminile, 4° posto per tasso di mortalità, incidenza in aumento nei paesi
industrializzati
Classificazione:
o Tumori primitivi:
A origine dall’epitelio di superficie (istotipi sieroso, mucinoso, endometrioide, a cellule chiare,
transizionale): in base alla presenza o meno di invasione stromale vengono suddivisi in benigni, maligni,
borderline
A origine dallo stroma ovarico e dai cordoni sessuali (tumore a cellule della granulosa, fibroma, tecoma,
tumore a cellule del Sertoli e tumore a cellule del Sertoli-Leydig)
A origine dalle cellule germinali: tumori a cellule germinali immature (disgerminoma, carcinoma, tumore
del sacco vitellino, teratoma immaturo frequente); tumori a cellule germinali mature
o Tumori secondari: tumori metastatici (tumore di Krukenberg) di mammella e gastrico
80–90% in donne tra 20–65 anni
o 80%: tumori benigni (60% dei quali in donne < 40 anni) di solito sono lesioni cistiche
o 150-20%: tumori maligni (90% dei quali in donne > 40 anni, soprattutto anziane) molto aggressivi in quanto
silenti. A 5 anni la sopravvivenza è < 5%. Diffondono per contiguità. Quelli mucinosi sono i meno aggressivi
(nonostante le grandi dimensioni sono asintomatici)
o 5-10%: tumori borderline (a malignità intermedia, VI-VII decade di vita) non infiltrano (sono come i tumori
in situ)
Fattori di rischio:
Età: la probabilità di ammalarsi aumenta con l’età. In oltre l’80% dei casi il tumore dell’ovaio compare in donne
o dopo la menopausa (> 55 anni) mentre è poco frequente prima dei 40 anni
o Familiarità: nelle famiglie con 2 o più parenti di 1° gradi colpite da questo tumore il rischio può superare il 50%
Ormoni: uso di sostanze inducenti l’ovulazione, uso di estrogeni non
o controbilanciati da progesterone in post-
menopausa per più di 10 anni, HRT (?) per più di 5 anni, nulliparità
o Fattori genetici: predisposizione autosomica dominante, mutazione dei geni BRCA1 (90%) o BRCA2 (10%).
un tumore dell’ovaio e della mammella
Rischio da 3 a 5 volte maggiore di sviluppare
o Fattori ambientali: alcool, fumo, dieta ricca di grassi, obesità, asbesto, talco, radiazioni (?)
Fattori di protezione: multiparità, allattamento al seno, uso prolungato di estro-progestinici, annessiectomia bilaterale
Diagnosi:
o Clinica: 48
Non danno sintomi nelle fasi iniziali (paucisintomatici) ma solo quando si estendono agli organi vicini o
dopo aver dato metastasi
disturbi della minzione e dell’avo, perdite
Tensione addominale, ascite, dolenza addomino-pelvica,
ematiche vaginali, calo ponderale, astenia esame clinico addome e pelvi: massa annessiale,
versamento ascitico, eventuali linfonodi aumentati di volume in sede inguinale e sopraclaveare
Strumentale (ecografia): valutare le dimensioni dell’ovaio (3,5 cm in
o età fertile, < 2 cm in post-menopausa),
distinguere lesioni benigne da lesioni maligne, valutare l’estensione della malattia
Esame intraoperatorio: in seguito all’identificazione di una massa ovarica grazie alle tecniche non invasive di
o imaging, il passo successivo è di solito chirurgico. Nella valutazione intra-operatoria delle masse ovariche,
passaggio intermedio fra la chirurgia e la diagnosi definitiva, sono necessarie conoscenze relative a frequenza
delle neoplasie ed anamnesi e clinica del paziente (età, sede della neoplasia, presenza/assenza di neoplasia in
altra sede)
o Precoce:
con storia familiare del carcinoma dell’ovaio, della mammella e
Donne in pre- e post-menopausa
dell’endometrio; donne dai 50 ai 70 anni di età
Triade diagnostica:
Clinica visita ginecologica
Strumentale ecografia transaddominale e transvaginale
Biochimica test ematico del Ca125
Stadiazione:
o TAC: estensione della neoplasia agli organi adiacenti e a distanza
o Laparoscopia: estensione della neoplasia al peritoneo, biopsie multiple, citologia peritoneale
o Colonscopia: eventuale coinvolgimento colon/retto
o Laparoscopia esplorativa: stadiazione chirurgica
o TNM:
Stadio I: localizzato solo in una o entrambe le ovaie e/o citologia peritoneale positiva
entrambe le ovaie e si è diffuso all’utero, e/o alle tube e/o ad altre parti della
Stadio II: interessa una o
pelvi, e/o citologia peritoneale positiva
Stadio III: interessa una o entrambe le ovaie e si è diffuso ai linfonodi o all’addome (superficie epatica,
omento, intestino)
IV: interessa una o entrambe le ovaie e si è diffuso oltre all’addome e la pelvi o all’interno del
Stadio
fegato o di altri organi
Diffusione:
o Superficie peritoneale: utero-tube, omento, colon ascendente, pleura destra
o Via linfatica: linfonodi retro-peritoneali, iliaci, para-aortici
o Via ematogena: polmoni, fegato
Età: > 55 anni
Stato di salute generale della paziente
Istotipo (a cellule chiare)
Dimensioni della neoplasia residua dopo l’intervento
Stadio del tumore al momento della diagnosi
Grado di differenziazione
Tumori Tumori Benigni Borderline Maligni
Tumori Sierosi Cistoadenoma, papilloma di Tumori a basso Carcinoma infiltrante
epiteliali superficie, cistoadenofibroma potenziale di malignità
(90%) Mucinosi Cistoadenoma, papilloma di Tumori a basso Carcinoma infiltrante
superficie, cistoadenofibroma potenziale di malignità
Endometrioidi Cistoadenoma, Tumori a basso Carcinoma infiltrante
cistoadenofibroma potenziale di malignità
A cellule chiare Cistoadenoma Tumori a basso Carcinoma infiltrante
potenziale di malignità
A cellule Tumore di Brenner Tumore di Brenner a Tumore di Brenner
transizionali basso potenziale di maligno
malignità Carcinoma a cellule
transizionali
A cellule squamose / / Carcinoma a cellule
squamose
Epiteliali misti Tumori indifferenziati
Carcinoma indifferenziato
Adenocarcinoma NOS
Tumori Della granulosa e Tumore a cellule della granulosa: tumore a cellule della granulosa giovanile, tumore a
dell’adulto
dello stromali cellule della granulosa
stroma e Tumori del gruppo fibroma-tecoma: tecoma (tecoma tipico, tecoma luteinizzante),
dei fibroma (fibroma cellulato, fibrosarcoma), tumore stromale sclerosante, tumori non
classificabili 49
cordoni A cellule del Tumori a cellule del Sertoli-Leydig: tumori ad elevato grado di differenziazione,
sessuali Sertoli-Leydig tumori a medio grado di differenziazione, tumori a scarso grado di differenziazione,
tumori a cellule del Sertoli-Leydig con elementi eterologhi, tumori a cellule del
Sertoli-Leydig variante retiforme, tumori a cellule del Sertoli
Tumori dei cordoni
sessuali misti o
inclassificabili
Tumori a cellule
steroidee
Tumori a Tumori a cellule Disgerminoma, carcinoma embrionale, coriocarcinoma, tumore del sacco vitellino,
cellule germinali immature teratoma immaturo
germinali Tumori a cellule Teratoma maturo cistico, teratoma maturo cistico con trasformazione maligna
germinali mature (carcinoma squamoso)
Tumori
metastatici
Tumori ovarici epiteliali:
Ovarian Surface Epithelium
Sierosi (tuba), mucinosi (cervice), endometrioidi (endometrio), a cellule chiare, a cellule transizionali, sieromucinosi,
indifferenziati
Neoplasie primitive più comuni
–
Possono essere benigni, a basso potenziale di malignità (borderline) tumore proliferativo atipico (APT) o maligni
90% dei tumori maligni dell’ovaio
Tumori sierosi
Frequentemente bilaterali (30-66%)
75% benigni/borderline, 25% maligni
L’80% dei carcinomi ovarici nei paesi industrializzati sono sierosi. L’85% di questi sono in stadio III e IV
Cistoadenoma sieroso borderline
Carcinomi sierosi:
Hanno una notevole
eterogeneità morfologica
(papillari, micropapillari,
ghiandolari, cribriformi,
solidi, microcistici, trabecolari)
Citologicamente sono costituiti da cellule colonnari con citoplasma eosinofilo, ma
anche in questo caso esiste una notevole variabilità
Altre caratteristiche utili per classificarli sono:
o Diffusa espressione di WT1
o Overespressione di p53
o Mutazioni di p53
o Associazione tra mutazione di BRCA1 O BRCA2 e carcinomi sierosi ad alto grado familiari
o Associazione tra tumori borderline e carcinomi sierosi a basso grado
o Associazione tra carcinoma intraepiteliale tubarico e carcinomi sierosi ad alto grado
Tumori mucinosi:
Meno comuni: 25%
Raramente maligni (12% dei mucinosi, 3% di tutti i carcinomi ovarici)
Multiloculati, molte piccole cisti
Raramente bilaterali (5-20%)
Cellule colonnari alte, mucina apicale
Associati con tumori mucinosi borderline
CK7 > CK20
Negativi per la β-catenina (colon), p16 (endocervice), ER (carcinomi endometrioidi)
Comuni le mutazioni di K-ras
Cistoadenoma mucinoso: tumore cistico, multiloculato, grande a superficie liscia, le cisti contengono muco denso 50
Tumori endometrioidi:
Per frequenza sono il 2° carcinoma ovarico nei paesi industrializzati (10-20%)
Più frequentemente si trova in stadio I-II (il 50% in stadio I sono endometrioidi)
Morfologicamente assomigliano al carcinoma endometrioide dell’endometrio
Spesso sono associati ad endometriosi, a tumore endometrioide borderline, a carcinoma
sincrono dell’endometrio
endometrioide
Esprimono recettori per estrogeno e progesterone e β-catenina
Non esprimono WT1 e non hanno overespressione di p53
Carcinoma a cellule chiare:
5-10% delle neoplasie maligne
Picco a 52 anni
2/3 nelle nullipare
Endometriosi pelvica nel 50-70% dei casi
Insorge in una cisti endometriosica nel 25% dei casi
Pattern microscopico:
o Tubulopapillare, solido, organoide-papillare
o Cellule poliedriche con margini ben definiti e nuclei
ad alto grado
Tumore di Brenner:
Nidi ben demarcati di cellule poliedriche, rotonde con nucleo a chicco di caffè
Stroma fibroso e formazione di cisti
Atipico, proliferante (borderline): assomiglia a un carcinoma vescicale a basso
grado, senza invasione stromale
Maligno: assomiglia ad un carcinoma transizionale con atipie citologiche, necrosi, emorragie
ed infiltrazione stromale
TUBA UTERINA
Salpingi:
Patologia non neoplastica:
o Salpingiti:
Salpingiti acute
Croniche infettive
Non infettive: malattia infiammatoria pelvica, ascesso tubarico
o Salpingite istmica nodosa
o Endometriosi tubarica
o Gravidanza tubarica
o Patologia cistica
Patologia neoplastica: carcinoma della salpinge
o Adenocarcinoma sieroso papillifero (il più comune), endometrioide, mucinoso, sieromucinoso, a cellule chiare,
transizionale
o Neoplasie borderline, teratomi (es. struma), tumori misti mulleriani, leiomiosarcomi, choriocarcinomi 51
PATOLOGIE DELLA MAMMELLA
Mammella:
Ghiandola specializzata deputata alla produzione di latte
Ghiandola sudoripara modificata
Posta in sede sottocutanea, nella fascia superficiale della parete toracica anteriore
–
La ghiandola mammaria è costituita da 15 25 lobi, ognuno dei quali contiene più
lobuli ed un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo. Ogni dotto
galattoforo principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore,
fino all’unità funzionale di base, rappresentata dall’unità terminale duttulo-lobulare
(TDLU)
È presente uno stroma, costituito da tessuto di sostegno e da tessuto adiposo, che
circonda i lobuli, i dotti, i vasi sanguigni ed i vasi linfatici
Sistema duttale extra-lobulare: capezzolo datti galattofori (seno lattifero) dotti
segmentari dotti subsegmentari dotti terminali extralobulari
dotti terminali intralobulari TDLU
L’unità funzionale è l’unità terminale duttulo-lobulare (TDLU), che
consta di duttuli/acini racchiusi entro una guaina di connettivo lasso specializzato
ormono-sensibile. Gli acini (circa 30 per ciascun lobulo) sfociano in un dotto (porzione
intralobulare del dotto terminale) che decorre attraverso il connettivo lobulare, per dare
origine alla porzione extralobulare del dotto terminale
Acini e dotti sono rivestiti da un doppio strato di cellule: epiteliali (strato interno) e
mioepiteliali (contenenti actina, componente contrattile ed
epiteliale, se non ci sono più siamo in presenza di un tumore
infiltrante, se ci sono è un tumore in situ servono per la
diagnosi)
Plasticità:
o Modificazioni della ghiandola (in particolare delle
TDLU) nelle diverse fasi della vita:
Fase pre-puberale
Fase puberale: 6-11 duttuli
Fase adulta nullipara: 50 duttuli
Fase adulta pluripara: 70-80 duttuli
Fase post-menopausale: 6-11 duttuli
o Modificazioni della ghiandola ad ogni ciclo mestruale:
Fase proliferativa-secretiva: aumento del numero dei lobuli e dei
(proliferazione dell’epitelio) ed edema dello stroma
duttuli-acini
Fase desquamativa: diminuzione dell’edema e regressione dei
(apoptosi dell’epitelio)
lobuli, calo del numero dei duttuli-acini
L’epitelio mammario è un tessuto labile
o e quindi presenta un rischio
elevato di sviluppare un carcinoma
Patologie mammarie:
Molto frequenti
Infiammazioni
Lesioni proliferative benigne
Neoplasie
Processi infiammatori:
Mastite acuta:
o Eziologia: infezioni batteriche da streptococchi e stafilococchi più
frequenti nel periodo dell’allattamento (batteri trasmessi dal bambino
o Quadro clinico: dolore, arrossamento e gonfiore mammario (edema),
febbre, vasodilatazione
o Morfologia: infiammazione acuta con formazione di ascessi, guarigione
con fibrosi
o Guarigione: totale, cicatrice, ascessi
o Interessa la ghiandola
o Processo flogistico acuto: infiltrato di polimorfonucleati
o Può comparire in una fase avanzata di un carcinoma
Ectasia dei dotti o comedomastite:
o Epidemiologia: donne multipare V-VI decennio di vita (post-menopausa), patogenesi sconosciuta 52
o Morfologia: dotti dilatati con secreto ispessito e flogosi cronica periduttale
Steatonecrosi:
o Eziologia: lesione spesso secondaria a traumi o interventi chirurgici
o Morfologia: necrosi del tessuto adiposo, flogosi, fibrosi e calcificazioni
o Radiologicamente può assomigliare ad un tumore
o Pazienti controllate con una biopsia
Lesioni epiteliali benigne:
Le più frequenti
Non proliferative (malattia fibrocistica):
o Epidemiologia: età di insorgenza 20-50 anni, con maggior frequenza tra i 30 e i 45
anni. Netta riduzione in menopausa
o Patogenesi: disomogenea risposta tissutale a ripetuti cicli di
stimolazione/involuzione, indotti dagli ormoni
o Clinica:
Mastodinia (dolore mammario), soprattutto durante la mestruazione
Nodularità diffusa del parenchima mammario alla palpazione / presenza di noduli distinti, ben delimitati
o Lesione fibrosa dello stroma
Di solito non c’è proliferazione dell’epitelio ma la ghiandola può avere più strutture
o
o Morfologia:
Cisti: rivestite di epitelio appiattito o con differenziazione apocrina
Adenosi: aumento del numero di acini in un lobulo, talora compressi e distorti da stroma fibroso (adenosi
sclerosante)
Fibrosi: aumento del tessuto fibroso
Cisti e metaplasia apocrina: l’epitelio apocrino è
o formato da cellule cilindriche, con citoplasma ampio,
eosinofilo, granuloso, nucleo basale con nucleolo evidente; tali cellule sono immunoreattive per GCDFP-15,
negative per i recettori per gli estrogeni e per il progesterone. Occasionalmente possono essere osservate cellule
mioepiteliali. Le cellule possono diventare apocrine
o Adenosi: proliferazione dei duttuli dei lobuli con conseguente aumento delle dimensioni di questi ultimi. Può
esservi anche un incremento nel numero dei lobuli (non sempre). È un processo diffuso e fisiologico in
gravidanza oppure localizzato nell’ambito di un quadro di malattia fibrocistica
Adenosi sclerosante: è il risultato della contemporanea proliferazione sia dell’epitelio che dello stroma. Il
o risultato è un’area con lobuli molto ingranditi ma compressi e distorti dal tessuto fibroso soprattutto nella parte
centrale della lesione. Anche la componente mioepiteliale dei lobuli partecipa alla proliferazione. Sono frequenti
sali di calcio, fosfato e ossalato. All’esame istologico i
le calcificazioni, le quali sono costituite da depositi di
depositi di fosfato di calcio si apprezzano come strutture laminari (corpi psammomatosi), bluastre, nello stroma
o entro i lumi ghiandolari, sia nelle patologie benigne, sia nelle patologie maligne. I depositi di ossalato di calcio
si evidenziano o al microscopio a luce polarizzata o con colorazioni specifiche (colorazioni all’argento) e sono
esclusive delle forme benigne. Il calcio si
deposita sopra alcune sostanze, le quali
sono rilasciate dalla necrosi
Proliferative senza atipie lesioni proliferative
Proliferative con atipie intraduttali:
o Insieme di lesioni caratterizzate dalla
proliferazione di cellule epiteliali all’interno delle TDLU
o Iperplasia duttale tipica/usuale (UDH)
o Iperplasia duttale colonnare (FEA) rischio di trasformazione verso una
o Iperplasia duttale atipica (ADH) neoplasia invasiva della mammella
o Carcinoma duttale in situ (CDIS)
o Eterogeneità dal punto di vista morfologico e del rischio di trasformazione neoplastica
o Progressione verso la neoplasia invasiva:
Solo una piccola minoranza di carcinomi insorge in donne con storia di lesioni proliferative
Solo una piccola parte di donne con lesioni proliferative sviluppa
un carcinoma della mammella sebbene il rischio si aumentato
Il rischio riguarda anche la mammella controlaterale
o Iperplasia duttale tipica (UDH):
Epidemiologia: età medio 45-50 anni
Clinica: reperto bioptico incidentale, microcalcificazioni
mammografiche, raramente massa palpabile
Aspetti microscopici: proliferazione di cellule epiteliali con bordi
indistinti e nuclei ovalari, all’interno di piccoli dotti o lobuli
Caratteristiche istologiche: le cellule duttali che proliferano in
prossimità della membrana basale hanno un aspetto citologico “più 53
attivo” (cromatina più aperta) rispetto alle cellule che si trovano più vicine al centro del dotto
(eterocromatina)
o Iperplasia duttale colonnare (FEA): le cellule epiteliali luminali sono costituite da uno o più strati di cellule
monomorfe, con atipie citologiche. Le cellule atipiche possono essere colonnari o occasionalmente cuboidali.
Quando le cellule aumentano in numero si pseudostratificato, mantenendo però un pattern piatto (flat) senza
formare micropapille, trabecole o spazi cribriformi, quindi senza manifestazioni di atipia architetturale
o Iperplasia duttale atipica (ADH):
Epidemiologia: età medio 45-50 anni
Clinica: reperto bioptico incidentale, macrocalcificazioni mammografiche, raramente massa palpabile
Aspetti microscopici: lesioni di piccole dimensioni con aspetti sia della UDH che del CDIS:
proliferazione di cellule monomorfe con nucleo ovalare o rotondeggiante come nelle UDH e presenza di
atipie citologiche simili a quelle del CDIS
o Iperplasia lobulare atipica:
Epidemiologia: età media 45-50 anni
Clinica: reperto bioptico incidentale
Aspetti microscopici: acini di un lobulo parzialmente distesi da una proliferazione di cellule piccole e
monomorfe, con nucleo rotondeggiante e piccolo nucleolo
o Aumentato numero di cellule
o Se con atipia: casi tenuti sotto controllo
Patogenesi: sulla via del cancro:
Lume duttale normale cambiamenti di proliferazione benigni iperplasia atipica (precede il carcinoma in situ)
carcinoma duttale in situ carcinoma infiltrante
Accumulo di trasformazioni genetiche, accumulo di modificazioni genetiche, espressione di oncogeni e perdita della
normale regolazione del ciclo cellulare si verificano dal momento in cui è presente un carcinoma in situ. La maggior
parte delle caratteristiche cliniche del successivo carcinoma in situ sono già presente in questa fase, sebbene eventi
aggiuntivi, che includono invasione tissutale e cambiamenti dello stroma circostante caratterizzeranno il carcinoma
infiltrante
NEOPLASIE
Carcinoma in situ:
Clinica: di solito non rilevabile alla palpazione ma evidenziabile alla mammografia (microcalcificazioni, 72-98%)
Aspetto istopatologico:
o Proliferazione di cellule epiteliali neoplastiche con conseguente dilatazione delle TDLU
o Gruppo eterogeneo di lesioni classificabili in base ad:
Architettura (istotipi)
Necrosi (comedocarcinoma)
Atipia cellulare: grado lieve, moderato o grave (forma e dimensioni)
Duttale:
o Basso grado
o Grado intermedio
o Alto grado
o Suddivisione in gradi per capire qual è la sua capacità di infiltrare
o Classificazione per criteri morfologici:
Solido: le cellule neoplastiche riempiono il lume anche completamente
Cribriforme: le cellule neoplastiche proliferano, lasciando degli spazi luminali
Papillare (micropapillare): dalla parete del dotto originano strutture papillari
con asse connettivo-vascolare, rivestite da cellule epiteliali neoplastiche
Comedocarcinoma: la parte centrale della neoplasia va incontro a necrosi. Alto
grado di atipia nucleare
o Margini: coinvolgimento focale o diffuso, distanza da ogni margine, stato dei margini
o Grandezza: estensione, distribuzione
o Marcatori biologici: ER, PGR
o Microcalcificazioni
o Correlazione isto-radiologica
o Estensione della lesione 54
o Grado istologico
o Recidiva locale (40%)
o Progressione a carcinoma infiltrante (1,45-22,5%)
Lobulare (CLIS):
o Classico
o Pleomorfo
o Va considerato un fattore di rischio per il carcinoma invasivo
o Reperto occasionale: di solito non palpabile e non evidenziabile alla mammografia
o 25-30% dei casi progressione verso un carcinoma invasivo (una o entrambe le
mammelle potrebbero essere interessate)
o Sviluppi da un CLIS sia di un carcinoma lobulare invasivo che di un carcinoma duttale
invasivo
Assenza di correlazione tra l’estensione
o della neoplasia in situ e il rischio della
successiva insorgenza di un carcinoma invasivo
Carcinoma invasivo o infiltrante:
Epidemiologia:
o Neoplasia tipica e frequente, ma non esclusiva del sesso femminile nei paesi occidentali
o 30% dei casi di tumori femminili e 1% dei casi di tumori maschili
o In aumento nei paesi a bassa incidenza che hanno modificato il loro stile di vita (es. Giappone)
o Incidenza maggiore nelle aree urbane rispetto a quelle rurali
Incidenza e mortalità:
o 217000 casi di malattia invasiva
o 59000 nuovi casi di malattia in situ
o Oltre 40000 morti
o Italia:
40000 nuovi casi con massima incidenza in età post-menopausale
1 donna su 10-12 svilupperà un carcinoma della mammella
a a
1 causa di morte nelle donne di età < 50 anni e 2 , dopo le malattie cardio-vascolari, in quelle di età > 50
anni (20% di tutti i decessi per tumore nel sesso femminile)
17000 morti
o Il numero di decessi si sta riducendo grazie allo screening precoce
L’incidenza sta aumentando: si vedono anche le lesioni più piccole
o
o Trattamenti più efficaci
Distribuzione della neoplasia nei quadranti anatomici:
o 48% quadrante supero-esterno la maggior frequenza è da attribuirsi alla presenza di una maggiore quantità di
tessuto mammario in tale sede
o 15% quadrante supero-interno
o 11% quadrante infero-esterno
o 6% quadrante infero-interno
17% regione centrale (entro 1 cm dall’areola mammaria)
o
o 3% neoplasia diffusa
Fattori di rischio:
o Età
o Durata del periodo riproduttivo
o a
Età della 1 gravidanza a termine
o Estrogeni ed esogeni (obesità, sostanze ambientali)
o Esposizione a radiazioni
o Familiarità e mutazioni genetiche germinali
o Diagnosi di iperplasia atipica, carcinoma in situ o carcinoma mammario controlaterale
o Dieta, alcool, fumo, stile di vita
o Influenza geografica (paesi industrializzati)
o Allattamento al seno (protettivo se prolungato)
Eziologia:
o Estrogeni:
Induzione di una proliferazione cellulare abnorme attraverso lo stimolo di recettori per gli estrogeni (ER)
Effetto genotossico diretto son formazione di radicali liberi
Azione diretta sul genoma con induzione di uno stato di aneuploidia
Possibile ruolo degli estrogeni ambientali o delle sostanze con azione simil-estrogenica
o Trasmissione ereditaria (età precoce di insorgenza, in più organi) 5-10% carcinoma mammario:
Mutazioni dei geni NRCA1 e BRCA2
Mutazioni di p53 (sindrome di Li-Fraumeni)
Mutazioni geni del riparo del DNA (sindrome di Lynch)
o Virus: 55
Evidenza di sequenze virali esogene MMTV simili nei tumori umani
HMTV infetta cellule epiteliali mammarie umane
Diagnosi:
o Clinica:
Nodulo palpabile: più frequente in passato
Erosione, secrezione, retrazione capezzolo, dolore, edema, retrazione, eritema cute, indurimento
generalizzato, linfopatia ascellare o sopraclaveare: meno frequenti
o Strumentale:
Mammografia:
Gold standard per neoplasie mammella
Indicata ogni volta sia presente una massa palpabile o quando sia presente un segno o sintomo
sospetto
Eseguita come esame di screening
Pazienti sintomatiche: informazioni su sede e caratteristiche del nodulo
Pazienti asintomatiche: diagnosi precoce
B1, B2 (benigno), B3, B4 (rischio carcinoma in situ), B5A (rischio carcinoma in situ), B5B
(carcinoma infiltrante)
Ecografia:
Molto accurata nella diagnosi di cisti
Distingue bene le lesioni solide da quelle cistiche
Di ausilio in caso di mammografia dubbia (mammella densa nella giovane donna)
RMN: elevata sensibilità e bassa specificità
SCINTIGRAFIA sensibilità 85%, specificità 89%, limitata sensibilità per lesioni minori di 1 cm
PET: in grado di evidenziare un carcinoma mammario dal 64 al 100% dei casi in relazione alle
dimensioni e all’aggressività. Ancora poco usata nella pratica clinica
o Procedure bioptiche:
Agoaspirato: ottimo per lesioni liquide, rischio di falsi negativi per le masse solide
Agobiopsia: permette di prelevare tessuto da una lesione palpabile o non, spesso sotto guida ecografica o
mammografica
Svolte se il radiologo sospetta un carcinoma
Duttale (NAS, non altrimenti specificato): 70%
o Esame macroscopico: nodulo biancastro di forma stellata, di dimensioni variabili da pochi mm a diversi cm che
retrae il parenchima circostante
o Aspetti istopatologici:
Stroma fibroso infiltrato da cellule neoplastiche che possono disporsi in vario modo: aggregazione in
piccolo gruppi o in spesse trabecole, aree solide, aree tubolari
Non rara la presenza di focali lesioni intraduttali
o Grading:
Formazione di tubuli:
Maggior parte del tumore (>75%) 1
Grado moderato (10-75%) 2
Pochi o nessuno (< 10%) 3
Pleomorfismo nucleare:
Cellule uniformi, regolari, piccole 1
Grandezza del nucleo moderata e variazioni 2
Variazione del nucleo marcata 3
Conta mitotica:
0-9 mitosi / 10 campi ad alto ingrandimento 1
10-19 mitosi / 10 campi ad alto ingrandimento 2
20 o più mitosi / 10 campi ad alto ingrandimento
Grado istologico combinato:
Basso grado (I) 3-5
Grado intermedio (II) 6-7
Alto grado (III) 8-9
Lobulare (classico e pleomorfo):
o 5-15%
o Esame macroscopico: nodulo a margini irregolari, di consistenza più o meno dura a seconda della quantità di
stroma presente
o Aspetti istopatologici: lo stroma fibroadiposo della mammella è infiltrato da cellule neoplastiche di piccole
dimensioni, scarsamente coese, che si dispongono in filiere unicellulari (a fila indiana). Frequentemente le filiere
assumono disposizione concentrica intorno a strutture normali
o Infiltra a singole cellule
o Le cellule perdono la caderina (serve a legare le cellule) e non costruiscono più la ghiandola 56
o Il grado architetturale parte da 3 perché non fa ghiandole il grado combinato
parte da 2
Forme speciali:
o Tubulare:
1-8%
Stroma infiltrato da strutture tubulari di varia forma e dimensione il cui
epitelio, cilindrico o cubico, presenta un basso grado di atipia
Componente intraduttale con caratteri cribriformi
Frequenti microcalcificazioni all’interno dei tubuli, nella componente
intraduttale o nello stroma, ben evidenti alla mammografia
o Cribriforme: 3%
o Midollare:
4%
Cellule grandi, con citoplasma abbondante che ospita un nucleo voluminoso, vescicoloso, con atipia di
grado elevato e numerosi nucleoli ben evidenti
Formazione di aree solide mantenendo stretti rapporti intercellulari
Stroma assente o minimo ma presenza di un infiltrato infiammatorio, moderato o intenso di linfociti e
plasmacellule, sia nel contesto della popolazione neoplastica che alla periferia della lesione
Margine netto (crescita di tipo espansivo)
o Mucinoso:
1%
Vasti laghi di materiale mucinoso, in cui galleggiano piccoli gruppi di cellule neoplastiche
Perdita della polarità cellulare e conseguente produzione di mucina verso l’esterno da tutta la superficie
cellulare
Sovvertimento dell’architettura cellulare, per l’accumulo di secreto, e conseguente atrofia cellulare
Possibile presenza di componente intraduttale (solido, cribriforme…)
o Papillare:
all’interno di cavità cistiche, formando ramificazioni di assi di
Proliferazione delle cellule neoplastiche
stroma vascolarizzato, rivestiti da epitelio con atipie di grado elevato e numerose mitosi (architettura
papillare)
Presenza di aree solide e di una componente intraduttale (papillare, micropapillare, solido, cribroso)
Microcalcificazioni nello stroma
o Neuroendocrino: 0-0,5%
o Metaplastici: <1%
o Infiammatorio:
Conseguenza della linfangiosi neoplastica:
Ingorgo limitato alla cute sovrastante la neoplasia; edema linfatico dell’area interessata con
ispessimento cutaneo, retrazione delle ghiandole cutanee e dei follicoli piliferi con conseguente
dilatazione dei loro sbocchi e pori (cute e buccia d’arancia)
Interessamento di una estesa area della cute della mammella che diventa dolente, aumentata di
volume e con cute a buccia d’arancia, violacea
Conseguenza della diffusione molto precoce della malattia; infatti il tumore può essere ancora non
evidente clinicamente. La prognosi è molto sfavorevole e la terapia limitata alla RT e CT
Aspetti istopatologici:
Presenza di capillari di varie dimensioni (linfatici), colmi di cellule neoplastiche
Possibile essudato di linfociti e plasmacellule attorno ai vasi
Forma evolutiva di qualsiasi carcinoma infiltrante, soprattutto il duttale NAS, ad alto grado, senza
e PR, con mutazioni del gene p53 ed iperespressione dell’HER2/NEU
ER
…
o
o Spesso:
Fattori prognostici favorevoli: grado basso, recettori ormonali positivi
Bassa incidenza di metastasi linfonodali
Sopravvivenza libera da malattia lunga a parità di altre condizioni
Malattia di Paget:
o Clinica:
Lesione di tipo eczematoso della cute o anche dell’areola di una sola mammella, con rossore e squame
fino a erosione, croste e anche scolo siero-ematico dai dotti galattofori
Nel 50-60% dei cassi associazione con lesione palpabile della stessa mammella (quasi sempre un
carcinoma infiltrante). Nel restante 40-50% dei casi, assenza di alterazione clinicamente evidente della
ghiandola mammaria ma successivo sviluppo di carcinoma infiltrante, sempre nella stessa mammella
o Lesione del capezzolo sotto cui ci può essere una lesione che infiltra la cute
Ha l’aspetto di una dermatite
o
o Localizzazione cutanea di un carcinoma della mammella 57
o Patogenesi: diffusione intra-epiteliale superficiale: risalita delle cellule neoplastiche presenti nel lume delle
strutture duttali nel contesto del normale epitelio di rivestimento dei dotti, fino ai dotti galattofori e ai loro orifizi
sulla sommità del capezzolo, proseguendo con l’epidermide e aggiungendo l’areola
Il movimento delle cellule neoplastiche è indotto da un fattore chemiotattico prodotto dai cheratinociti, hergulin-
α in seguito al legame con il suo recettore HER/NEU. Tale recettore si trova soprattutto in corrispondenza di
pseudopolipi e microvilli, dove si lega ai microtubuli citoplasmatici mediante un complesso transmembrana
contenente actina
o Aspetti istopatologici:
Presenza di cellule neoplastiche (di Paget), disperse nello spessore dell’epidermide, voluminose, con
ambio citoplasma chiaro e con un grosso nucleo munito di evidente nucleolo. Nel derma assenza di
queste cellule neoplastiche ma presenza di un infiltrato linfocitario di entità medio-intensa
Quadro infiammatorio dovuto alla presenza di cellule neoplastiche nel contesto dell’epidermide,
riconosciute come estranee dal microambiente cutaneo
Disseminazione:
o Infiltrazione diretta:
Mediante ramificazioni (aspetto stellato alla mammografia)
Interessamento cutaneo
Interessamento muscolare
o Diffusione lungo i dotti mammari
o Diffusione linfatica (metastasi linfonodali):
Dipende da:
Dimensioni del tumore:
o < 5% se microinvasivo
o 10-15% se < 0,5 cm
o 70% se < 5cm
Sede del tumore
o 53% se quadranti laterali
o 39% se quadranti mediali
Linfonodi interessati:
Linfonodi ascellari (> 50% dei casi)
Linfonodi mammari interni (circa 20% dei casi)
Linfonodi sopraclaveari (circa 20% dei casi)
Linfonodo sentinella:
Il 1° linfonodo che drena la linfa proveniente dalla neoplasia:
qualora questo risulti indenne da diffusione neoplastica, allora tutti
i linfonodi a lui conseguenti sono liberi da neoplasia
Iniezione intratumorale di colorante blu e di una sostanza
radioattiva
Esecuzione di sezioni seriate a determinati livelli
Si cerca l’RNA con la biologia molecolare se c’è citocheratina-9
(RNA messaggero) il linfonodo è positivo (risposta in mezz’ora):
Se c’è poco RNA
o micrometastasi
Se c’è tanto RNA
o macrometastasi
Problema: l’RNA messaggero è instabile il linfonodo deve arrivare
in laboratorio entro mezz’ora dall’asportazione
Se il linfonodo è positivo si esegue la linfoadenoctemia ascellare
Non si toglie se: ci sono cellule isolate nei seni, è micrometastatico < 2 mm
o Metastasi a distanza: ossa, polmoni, fegato, ghiandole surrenali, encefalo
Stadiazione TNM:
o T: T1: < 2cm
T2: 2-5 cm
T3: > 5 cm
T4: esce dall’organo ulcera la pelle o infiltra il muscolo della gabbia toracica
o N: Linfonodi ascellari
In base al numero di linfonodi metastatizzati si aggrava la situazione
Diagnosi:
Valutazione dell’estensione della malattia
o
o Esami strumentali: RX torace, ECO epatica, scintigrafia ossea, TC torace e addome, conferma istologica lesione
a distanza
o Esami di laboratorio
Fattori prognostici: 58
o Previsione di sopravvivenza / assenza di malattia ad un certo tempo dalla diagnosi
o Stadio:
Grandezza del tumore
Metastasi ai linfonodi regionali
Metastasi a distanza
Malattia localmente avanzata e carcinoma infiammatorio
o Grado:
Formazione di tubuli
Pleomorfismo cellulare
Numero di mitosi (10/HPF)
o Tipo istologico
o Invasione vascolare
Fattori predittivi:
o Indicativi di risposta alla terapia
o Stato recettoriale: percentuale di cellule
esprimenti i recettori per gli estrogeni (ER)
e per il progesterone (PR) Target
o Mutazione del gene HER2/NEU (17q21): Therapy
percentuale di cellule iper-esprimenti la
proteina HER2 sulla membrana cellulare
(valutazione immunoistochimica/FISH)
o Indice di proliferazione:
Indice mitotico: numero di mitosi / 10 campi ad alto ingrandimento
Frazione di cellule in fase S: percentuale di cellule che si preparano alla mitosi sintetizzando attivamente
DNA
Indice della frazione di crescita: espressione di Ki-67, proteina nucleare presente nelle fasi G1-M e
assente nelle cellule quiescenti
Trattamento chirurgico:
o Conservativo:
Asportazione del tumore con quantità variabile di tessuto mammario
Tende a conservare la mammella quanto più possibile
Linfonodi ascellari (asportati o non, linfonodo
sentinella)
Lesione neoplastica confermata < 2CM
quadrantectomia
o Demolitivo:
Asportazione di tutta la mammella
Muscoli pettorali
Linfonodi ascellari
Lesione neoplastica confermata > 2cm, quadrante centrale, istotipi correlati a multicentralità (lobulare
infiltrante, duttale in situ ad alto grado, duttale con componente in situ > 25%) mastectomia
Neoplasie stromali:
Stroma interlobulare:
o Tumori mesenchimali benigni e maligni
o Via di disseminazione preferenziale: ematica
Stroma intralobulare ed epitelio lobulare: tumori fibroepiteliali:
o Fibroadenoma:
Epidemiologia: la più frequente lesione nodulare benigna nelle donne di età compresa tra i 20 e i 35 anni
Clinica: nodulo solido, di consistenza fibro-elastica, mobile, a limiti netti, del diametro medio di 2-3 cm,
con tendenza all’aumento di volume nella fase tardiva del ciclo mestruale e in gravidanza e alla
regressione con l’avanzare dell’età; unico nell’80% dei casi
Patogenesi: lesione bifasica con iperplasia nodulare di elementi sia epiteliali che stromali in sede di
TDLU, probabilmente dovuta ad abnorme stimolazione estrogenica
Aspetto istopatologico: lesione delimitata da una capsula fibrosa (crescita di tipo espansivo),
caratterizzata da:
Abbondante quantità di stroma, spesso mixoide (con il passare del tempo scleroialino, talora con
precipitazione di sali di calcio)
Strutture ghiandolari che formano nello stroma sottili fessure arborescenti delimitate da epitelio
cubico (fibroadenoma intracanalicolare) e/o tubuli con lume ben evidente (fibroadenoma
pericanicolare)
o Tumore filloide
Epidemiologia: lesione nodulare (benigna o maligna), nelle donne di età compresa tra i 40 e i 50 anni 59
Aspetto macroscopico: nodulo duro a margini netti, biancastro, del diametro variabile da 3 a 15 cm. Alla
sezione, aspetto digitiforme, eventualmente cistico
Aspetto istopatologico:
Gruppo di lesioni bifasiche con componente stromale densamente cellulata (elementi fusiformi)
che comprime la componente ghiandolare, formando fessure arborescenti (strutture digitiformi),
delimitate da un doppio strato di cellule epiteliali
Spettro morfologico ampio: da lesioni benigne a lesioni maligne (componente stromale con i
caratteri dei sarcomi, atipie cellulari e mitosi), raro il coinvolgimento in senso maligno della
componente epiteliale
Asportazione chirurgica (nodulectomia allargata o mastectomia)
Rischio di recidiva locale (soprattutto nelle neoplasie ad alto grado)
PATOLOGIA DELLA MAMMELLA MASCHILE
Nel maschio la ghiandola mammaria è atrofica e presenta solo dotti lattieri non ramificati con strutture alveolari prive di
lume
Ginecomastia:
Aumento del volume della mammella mono- o bilateralmente con formazione di un denso stroma fibro-sclerotico,
all’interno del quale si ritrovano dotti, il cui epitelio presenta diffusi ma modesti caratteri di iperplasia tipica
Dovuto a iperestrinismo assoluto o relativo
Associazione con assunzione di alcool, droghe e anabolizzanti steroidei
Carcinoma:
1 carcinoma M ogni 100 carcinomi F
Morfologicamente e biologicamente simile a quello femminile
Prevalenza dell’istotipo papillare e dell’espressione di ER
Sede più frequente: sotto all’areola con conseguente interessamento cutaneo e dei
muscoli della parete toracica (stadio più avanzato alla diagnosi rispetto a quanto avviene nelle donne) 60
PATOLOGIE DELLA CUTE
Cute:
Sistema complesso con funzioni di rivestimento e protezione
Si comporta come una membrana semi-permeabile che
consente scambi fra ambiente interno ed esterno per
mantenere integra l’omeostasi dell’organismo. Questo
compito è effettuato mediante:
o Meccanismi neuroumorali
o Annessi cutanei:
Unità pilosebacee
Ghiandole
Sebacee: protezione cute da
disidratazione
Sudoripare: dispersione del calore
o Produzione melanina da melanociti: protezione contro
UV di cheratinociti, melanociti e derma
o Plasticità del tessuto connettivo dermico e del tessuto
adiposo sottocutaneo
Permeabilità dell’epidermide
o
o Funzione immunitaria della cute
o Partecipazione ai fenomeni di trofismo e nutrizione
dell’organismo
Sistema complesso multifunzionale
“Finestra” attraverso cui possono manifestarsi patologie
sistemiche
Sede di patologie primitive specifiche
Funzioni:
o Protettiva:
Protezione dai traumi sottocute
Protezione dagli UV melanociti
Protezione dagli agenti infettivi film idro-
lipidico, cheratinociti, sebo
o Immunologica: collabora alla presentazione
antigenica cellule di Langherans (APC)
o Omeostasi di fluidi, proteine ed elettroliti: previene
la loro perdita eccessiva, evitando anche una
massiccia perspiratio
o Termoregolatoria: previene perdite di calore ed
ipotermia cute ed annessi
Neurosenoriale: interazione del corpo con l’ambiente tramite stimoli
o dolorifici, termici e tattili
o Metabolica: produzione di vitamina D
Macroscopica:
o 2
Estensione: superficie assoluta media 1,30-2 m
o Colore variabile dal latteo al nero
o Spessore da 0,5 a 2-3 mm
o Peso: circa 5 kg
o Distensibilità variabile
o Superficie: pieghe, solchi, rilievi, creste
o Colore:
Melanina: bruno
Ossiemoglobina: rosso
Carbossiemoglobina: blu
Carotene/pro vit. A: giallo
Epitelio pavimentoso composto cheratinizzante
Strati: 61
L’organizzazione cellulare in strati è espressione morfologica del
o fenomeno di maturazione cellulare detto ortocheratosi (cheratosi
normale)
o Epidermide
o Derma papillare: connettivo lasso ricco di mucopolisaccaridi
alcianofili. Si repertano le terminazioni vascolari da cui trae
nutrimento l’epidermide e nervose per la funzione tattile e
dolorifica. La membrana basale lo separa dall’epidermide
o Derma reticolare: si riconoscono 3 strati (superficiale, medio e
profondo). La distinzione è data dall’orientamento delle fibre
collagene Z. sono presenti fibre elastiche parallele a quelle collagene, mucopolisaccaridi neutri PAS+, vasi di
maggiore calibro, terminazioni nervose, ghiandole sudoripare e complessi pilosebacei
o Sottocute: divisa da sottili setti fibrosi in unità lobulari. Ha vasi sanguigni di maggior calibro
Cellule dendritiche che catturano e rielaborano gli antigeni, che vengono catturati, parzialmente degradati ed esposti
sulla membrana, legati a CD1a, al fine di presentarli ai linfociti T CD4+ ristretti per MHC di classe II. Queste cellule
sono in grado di captare gli antigeni che attraversano la barriera dell’epidermide e di
migrare nei linfonodi drenanti, la loro regione di origine, dove si inizia la risposta immune
Le cellule di Merkel sono i più semplici sensori di tatto localizzati nello strato basale
dell’epidermide. Queste grosse cellule, molto ricche di mitocondri, trasmettono gli impulsi
che ricevono alle sinapsi con una singola fibra nervosa, in modo che solamente
l’eccitazione contemporanea di più cellule di Merkel adiacenti venga trasmessa come
segnale al midollo spinale (convergenza di segnali)
Melanociti:
o Mettono la melanina (scherma il nucleo dai raggi UV) sopra al nucleo dei
cheratinociti
o Negli strati basali non migrano
o Cellule chiare a forma dendritica
o Producono melanina
Non hanno granuli al loro interno, diventa melanina solo all’interno
o dei cheratinociti
o Inibizione da contatto: non si toccano tra di loro, devono essere
separati l’uno dall’altro da una decina di cheratinociti nella cute
normale
o Teca: gruppetto di cellule attaccate
Si trovano dispersi tra le cellule dello strato basale dell’epidermide e
o possiedono processi cellulari che risalgono lungo gli strati più
superficiali
Embriologia: durante l’embriogenesi, i precursori dei melanociti
o migrano dalla cresta neurale al derma e all’epidermide, dove si
differenziano come melanociti nei primi 3 mesi di sviluppo
intrauterino. Durante questa migrazione possono arrestarsi in altri
organi e tessuti
Melanina: pigmento giallo-bruno, bruno o decisamente nero che protegge le
cellule epidermiche e gli strati profondi del derma dalle radiazioni
l’esposizione. Il pigmento
ultraviolette (UV) contenute nella luce solare, riducendone
melaninico forma delle vescicole intracellulari dette melanosomi. Queste vescicole,
trasferite intatte nei cheratinociti, colorano questi ultimi provvisoriamente, fino a quando
i melanosomi non vengono distrutti dai lisosomi
Annessi:
o Ghiandole sudoripare, ghiandole sebacee, peli
o Servono a discriminarla da una mucosa
NEOPLASIE
Neoplasie:
Derivanti dalle strutture epiteliali:
o Benigni (cheratosi seborroica)
o Epitelioma squamoso
o Epitelioma basocellulare
o Tumori degli annessi cutanei: poco frequenti 62
I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher marticip96 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Metodologie Diagnostiche di Anatomia Patologica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Udine - Uniud o del prof Scienze mediche Prof.
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