Anatomia Patologica

o Mantengono la permeabilità e fanno da barriera

o Elaborano molecole anticoagulanti, antitrombotiche, pro-coagulanti

fibrinolisi (coagulazione del sangue), l’infiammazione, l’immunità e la crescita cellulare

o Regolano la

o Producono matrice extra-cellulare

o Modulano il flusso ematico e la reattività vascolare

o Ossidano le LDL

Possono essere attivate da diversi stimoli che promuovano l’attivazione

o di geni per la produzione di proteine a

contatto diretto con i sangue e che rispondono a stimoli a livello attivo

 Cellule muscolari lisce (CML):

o Vaso-costrizione e vaso-dilatazione

Sintesi dell’elastina, del collagene e dei proteoglicani

o

o Secrezione di fattori di crescita e citochine

o Migrano (di solito stanno nella tonaca media ma possono andare anche nella tonaca intima provocando un

danno) e proliferano grazie a trombina, interleuchina, fattori di crescita, mentre altre sostanze li inibiscono

(osteoporina…)

ATEROSCLEROSI

Iperplasia intimo-mediale:

 Paziente allettato, stress

 Ispessimento intimo-mediale concentrico

 

Lume ridotto meno sangue a valle

 Aumentano la tonaca media e l’intima

Arterosclerosi:

 Deposito colesterolo e collagene

 

Lume ridotto meno sangue a valle

 Indurimento arterie

 Ispessimento e perdita di elasticità delle pareti arteriose

 3 patologie: sclerosi calcifica mediale di Monckeberg, arteriolosclerosi e aterosclerosi

Sclerosi calcifica mediale di Monckeberg: colpisce pazienti con più di 50 anni

Arteriolosclerosi:

 Inspessimento concentrico che riguarda tutto il lume del vaso

 Colpisce arterie di piccolo calibro e arteriole

 

Colpisce soprattutto il rene aumento tensione

 

Ialina e iperplastica: aumento dello spessore della parete diminuzione del lume

 Una delle cause può essere la cocaina

Aterosclerosi:

 Una delle 3 condizioni patologiche dell’arterosclerosi

 Colpisce le arterie elastiche (aorta, carotide e arterie iliache) e muscolari di grandi e medie dimensioni (coronarie e

poplitea)

 Lesione principale:

o Ateroma o placca fibro-lipidica:

 Rilevata sulla superficie interna (ci sono rilievi all’interno del lume)

 Aggetta nel lume

 

Deposito di materiale lipidico nella tonaca intima aumento dello spessore della tonaca intima

 Ateromi estesi: si possono rompere in superficie e possono liberare tessuto adiposo che va a ostruire vasi

più sottili

o Ostruzione del vaso o indebolimento della parete, irrigidimento dei vasi (colesterolo e tessuto fibroso denso)

o Ostruisce / indebolisce la tonaca muscolare sottostante

 

o Piccole arterie: effetto occlusivo minore flusso di sangue lesioni ischemiche con gravità diversa a seconda

dell’organo irrorato   

o Prandi arterie: indebolimento pareti erniazione della parete si può rompere la parete aneurismi (rottura



vasi) o formazione di trombi per tappare la lesione del vaso il sangue lo sbriciola e i frammenti di trombo



possono bloccarsi in vasi più piccoli ostruzione a valle, a distanza

 6 gradi:

o I primi 4 sono asintomatici, gli ultimi 2 hanno sintomatologia 15

1. Molecole schiumose (macrofagi che hanno 1. Danno / disfunzione endoteliale

inglobato molecole lipidiche) che cercano di

limitare l’entrata di molecole lipidiche

nell’endotelio

2. Stria lipidica: macchia giallastra costituita da 2. Comparsa delle cellule schiumose

nell’infanzia e

cellule schiumose. Compare già

nell’adolescenza. Diminuisce con l’età mentre

aumentano le placche lipidiche

3. Accumulo di grasso aghiforme 3. Proliferazione e migrazione delle CML che producono

collagene e proteoglicani (cambiano la loro funzione,

diventano simili al collagene) e contribuiscono alla

formazione della placca

4. Core lipidico: centro costituito da colesterolo e 4. Deposito di lipidi extra-cellulari

circondato da CML

5. Fibrosi (indurimento della parete) 5. Accumulo di colesterolo nella placca a causa dello

squilibrio tra le componenti lipidiche

6. Rottura della placca (si può rompere, trombizzare o dare emorragie):

 Lesione complicata: calcificazione (depositi di calcio in uno strato sottile molto duri e molto fragili)

 Rottura localizzata o estesa ulcerazione

  

Trombosi: lisi del trombo occlusione totale del vaso distacco di emboli

 

Emorragie intra-placca occlusione del vaso

 Dilatazione aneurismatica: estroflessione del vaso con parete sottile che si può rompere, trombizzare o

può occludere il vaso

 Trombo: attaccato

 Embolo: trombo che si stacca

ed è in circolo (qualcosa di

grande che viaggia all’interno

del vaso

 Fibroateroma o placca fibro-adiposa:

–

o 4. 5.

o Bianco-giallo

o Cappuccio fibroso

o Area cellulare: CML, macrofagi, linfociti T

o Nucleo ateromatoso: materiale lipidico (aghi di colesterolo, calcio, cellule schiumose, neovascolarizzazione

(proliferazione di capillari)

o Protrude nel lume

o Diametro maggiore

Nell’aorta addominale, nelle arterie coronariche,

o nelle carotidi, nei vasi del poligono di Willis, nelle arterie

mesenteriche e renali (originano dell’aorta addominale)

    

Cuore aorta ascendente arco aortico aorta toracica aorta addominale arterie renali, tripode del



celiaco divisione in 2 arterie iliache comuni (interna ed esterna)

Aorta addominale (retroperitoneale): da qui sembra avere inizio il processo di aterosclerosi

Arterie coronarie: 2 di destra e 2 di sinistra, originano dalla parete delle cuspidi delle aorte

dalle carotidi comuni (1 origina dall’arco aortico e 1 dall’anonima)

Carotidi: sono 2, nascono

Poligono di Willis: alla base dell’encefalo, circolo che forma un poligono alla base del cervello e che mette in

comunicazione i circoli della carotide interna e dell’arteria basilare. È costituito da arterie che comunicano tra



loro: ci sono cambi di flusso e stress (insorgenza di lesioni aterosclerotiche piccoli aneurismi che nelle crisi



ipertensive possono rompersi emorragia subaracnoidea)

 Patogenesi: cronica di un danno a carico dell’endotelio che è sostenuta da interazione tra

o Definizione: risposta infiammatoria

lipoproteine modificate, macrofagi, linfociti T e normali costituenti cellulari della parete

o Infezioni:

 Contribuiscono all’insorgenza dell’aterosclerosi

 Ipotesi infettive:

 

Chlamydia e Cytomegalovirus diffusi, danno recidive, infezioni nella parete del vaso

 Infondata: l’aterosclerosi è correlata non ad un agente infettante ma ad un agente che non

dovrebbe esserci in quella sede (lipidi)

meccanismo infiammatorio che parte da un difetto dell’endotelio (non dovrebbe far

o Patologia basata su un

passare i lipidi). Piastrine e monociti aderiscono e fanno passare i macrofagi

 Significato clinico:

o Varia in base al vaso colpito, al territorio irrorato dal vaso, dalla distribuzione e distensione della lesione

o Ischemia (no sangue) o infarto ai tessuti (necrosi tessuto irrorato), formazione di trombi (occlusione a valle),

formazione di aneurismi e/o rottura vasi 

o Arterie cerebrali: ischemia cronica generalizzata demenza senile 16



o Carotidi: ischemia acuta infarto, ischemia



o Coronarie: ischemia cronica con fibrosi infarto acuto del miocardio

o Aorta addominale: aneurisma (dolore a barra, il sangue finisce nel tessuto adiposo retroperitoneale), embolia

degli arti inferiori 

o Arterie renali: ischemia cronica del rene ipertensione



Arterie viscerali: ischemia cronica dell’intestino

o diarrea cronica (mucosa subatrofica, minor assorbimento di

acqua), infarto acuto emorragico (come quello polmonare perché sono irrorati da 2 sistemi arteriosi)

o Arterie degli arti inferiori

 Ubiquitaria nei paesi sviluppati

 Progresso nella sua gestione:

–

o 50% mortalità da cardiopatia ischemica

–

o 70% mortalità legata a patologie cerebro-vascolari

 Miglioramento: prevenzione grazie al miglioramento dello stile di vita

 Fattori di rischio: sostituisce l’O

o Maggiori: dieta, iperlipidemia, ipertensione, fumo di sigaretta (la CO nel sangue; la nicotina

2 2

aumenta la frequenza e la pressione sanguigna nel sangue; effetto neoplastico), diabete mellito

o Minori: sesso maschile, familiarità, obesità (eccessivo introito calorico; porta a pressione arteriosa elevata,

iperomocisteinemia, progressione dell’età

ipercolesterolemia e diabete), inattività fisica, stress, post-menopausa,

 Fattori di rischio:

o Metabolici: colesterolemia, LDL, HDL, diabete

o Biologici: pressione arteriosa, obesità

o Stile di vita: fumo, dieta, sedentarietà

 Pressione arteriosa elevata: obiettivo < 140 / 85. Si abbassa con l’attività fisica (deve essere regolare e moderata; 30

minuti per 5 giorni alla settimana), con la dieta (diminuisce con Na e alcol) e con un peso corporeo basso

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Alterazione del flusso di sangue che irrora il miocardio

Al cuore viene portato il 5% del sangue che esce dal ventricolo sinistro, un volume pari a 250 ml di sangue al minuto

Il sangue, per irrorare il cuore, deve superare un gradiente di pressione e uno di resistenza dei vasi

Riguarda le arterie coronarie:

 Originano posteriormente ai lembi valvolari all’origine dell’aorta

 All’inizio decorrono sulla superficie del cuore per circa 7 cm e poi entrano nel miocardio

 Sono avvolte da tessuto adiposo in superficie che fa in modo che i vasi non si restringano durante la sistole

Tamponamento cardiaco:

 batterica), neoplasie, rottura dell’aorta, rottura del cuore

Dovuto a infiammazione del pericardio (pericardite virale o

 Può essere sottovalutata

 Sangue nel sacco pericardico > 500 ml

 

Difetto di riempimento del cuore contrazione ma non dilatazione

 Contrazione coronarie

 Morte

Cause: stenosi od occlusione coronarie

Ischemia: diminuzione del flusso di sangue

Ipossia: diminuzione del flusso di ossigeno

Il 90% è dovuto a coronaropatie o cardiopatie coronariche (l’apporto di sangue avviene attraverso le coronarie).

Il 10% è dovuto a ridotta per fusione causata da aumento delle richieste metaboliche (tachicardia da ipertensione,

ipertiroidismo, stenosi, insufficienza valvolare, febbre, catecolamine), alterazioni emodinamiche (shock, calo di pressione),



coronaropatie non aterosclerotiche (a base infiammatoria, arteriti lume diminuito), minor trasporto di ossigeno

(cardiopatie congenite, anemie severe…)

Classificazione eziopatogenetica:

 Diminuzione di flusso di sangue al miocardio

 Causa più frequente: aterosclerosi discendente anteriore della coronaria di sinistra (DAS), aterosclerosi della coronaria

di sinistre (DS) e aterosclerosi della coronaria di destra (CD)

 Cause: Tromboembolia coronarica da trombosi intracardiaca (trombo formato all’interno della cavità ventricolare

o  

cardiaca, nell’endotelio risente agli stimoli e dà una risposta) trombo che si può sbriciolare

o Spasmo coronarico: alterata secrezione degli ormoni che controllano la muscolatura 17

o Anomalie congenite

o Vasculiti

…

o

 È più frequente che siano coinvolti più rami delle coronarie nell’aterosclerosi

Classificazione clinica:

 A seconda della sintomatologia

 Stenosi coronarica:

o Ostruzione stabile

o La sintomatologia si ripresenta sempre allo stesso modo dopo un certo sforzo/stimolo

La stenosi può portare ad un’ostruzione dinamica e poi ad una guarigione

o e ripresentarsi (angina stabile/tipica).

Dall’ostruzione dinamica si può arrivare ad un’ostruzione variabile (angina instabile, morte improvvisa o infarto

acuto del miocardio IMA)

o Cronica: angina stabile/tipica

o Acuta: angina instabile, IMA, morte improvvisa

 Angina stabile o da sforzo:

o Attacchi parossistici di dolore toracico

o Ischemia miocardica transitoria

o Base patogenetica: placca aterosclerotica stabile (stenosi >75%). Se non si fanno sforzi non si presenta

 Angina instabile:

o Non è necessariamente una conseguenza ad uno stimolo

o Attacchi di dolore più frequenti e precipitati di sforzi di intensità sempre minore fino a comparire anche a riposo

e con durata sempre maggiore

o Base patogenetica: fissurazione, ulcerazione o rottura di una placca aterosclerotica

 Morte improvvisa:

o Morte entro 1 ora dalla comparsa dei sintomi o senza sintomi

o Base patogenetica: trombo parzialmente occludente con embolo

 IMA: Necrosi del miocardio secondaria ad un’interruzione del flusso coronarico permanente

o

o 2 forme:

 Transmurale:

 90% causati da una trombosi occlusiva intracoronarica (placca aterosclerotica stenosante, fissurata

e ulcerata)

 Dovuta a trombo occludente

 Interessa a tutto spessore la sede della parete del ventricolo che sarebbe stata irrorata da una

diramazione coronarica chiusa (nel setto o nella parete laterale)

 Subendocardico:

 Da stenosi diffusa

 In tutte le diramazioni periferiche delle arteriole del miocardio

o 10% dei casi: no aterosclerosi (vasospasmo, emboli o causa non identificabile)

o Danno irreversibile  

o Successione degli eventi: placca ateromasica stenosante riduzione lume del vaso di almeno 75%

  

modificazione improvvisa della placca attivazione e aggregazione piastrinica vasospasmo trombosi con

occlusione variabile/embolizzante

o 2

Infarto: area di almeno 2 cm

o Sensibilità delle cellule alla necrosi ischemica: - Alta: neuroni (3–5 minuti)

- Intermedia: miocardio, epatociti

- Bassa: fibroblasti, epidermide

o Sequenza delle alterazioni morfologiche:

Tempo Macroscopicamente Microscopio ottico Microscopio elettronico

0–30 min Niente Niente Mitocondri gonfiati

1–2 h Niente Codulazione delle fibre Distacco dei sarcolemmi

4–12 h Niente Inizio della necrosi coagulativa Marginazione della

cromatina

18–24 h Area infartuata pallida Necrosi coagulativa, miociti circondati

(non arriva più sangue) dalla necrosi marginale a banda di

contrazione (si vede la precipitazione

delle proteine che si

aggregano/coagulano in modo uniforme)

24–72 h Pallore, bordi iperemici Cellule con necrosi coagulativa (no

nucleo), i granulociti vengono attivati e

degradano

3–7 giorni Margini iperemici, area

centrale molliccia giallo- 18

brunastra, i macrofagi

eliminano il tessuto morto

per far avanzare il tessuto

di granulazione

7 settimane Completa cicatrizzazione

o Necrosi:

 Coagulativa: miocardio, le cellule morte continuano ad occupare spazio finché non vengono degradate.

Le cellule sono iper-eosinofile, non hanno il nucleo e perdono le striature

 Colliquativa: encefalo, necrosi purulenta, si forma materiale purulento informe che diventa tutto un

materiale omogeneo privo di forma

o Infiammazione acuta:

 Granulociti, macrofagi

 Tessuto di granulazione: permette la guarigione, la formazione di nuovi capillari (per ricostruire l’apporto



di sangue) che poi vanno in atrofia tessuto cicatriziale) 

o In seguito ad un infarto, nel ventricolo ristagna sempre del sangue trombi o complicanze

o La diagnosi si basa sulla sintomatologia, sul quadro ECG, sul dosaggio di enzimi sierici specifici che si trovano

all’interno dei miociti (se i miociti si rompono questi enzimi vanno nel siero)

o Rimodellamento cardiaco post-infartuale:

 Le cavità si riaprono

 Le pareti dove è avvenuto l’infarto sono assottigliate

 Le cavità ventricolari sono dilatate

 La forma del cuore risulta variata a causa della variazione di forma dei miociti (cambiano in seguito ad

una variazione/allungamento dei sarcomeri)

o Complicanze:

 Rottura del cuore:

 Se si tratta di un infarto transmurale

 

Nella parte del muscolo papillare il sangue torna indietro ai polmoni

 

Nella parete libera tamponamento cardiaco

 Rottura alla periferia dell’area necrotica

 

Nel setto shunt sinistro-destro

 Cardiopatia ischemica cronica:

 Il cuore si dilata

 Aritmie

In base alle finalità:

 Prevenzione primaria:

Potenziamento di fattori utili alla salute e all’eliminazione dei fattori di rischio nei soggetti sani

o

o Ridurre la probabilità del singolo individuo di ammalarsi nel decennio successivo di malattia coronarica,

con l’età e il sesso

tenendo conto di molti fattori che interagiscono

 Prevenzione secondaria: ridurre il peggioramento della malattia 19

PATOLOGIE DELL’APPARATO GASTRO-ENTERICO

Apparato gastro-enterico:

 Inizia dalla bocca e termina con l’ano

 Apparato cavo

 Bocca:

o Mucosa con epitelio squamoso

o Protezione

 Esofago:

o Parete con epitelio squamoso

o Nel mediastino posteriore ci sono le ghiandole che secernono muco

 Stomaco:

o Funzione digestiva: secerne acidi ed enzimi

o Mucosa ghiandolare / gastrica

o Ghiandole tubulari: attività enzimatica o secernente di muco o

neuroendocrina

o Cellule muco-secernenti sulla superficie e cellule secernenti acido

cloridrico e fattore intrinseco

o Protezione: secrezione muco, bicarbonati, barriera epiteliale, flusso

ematico mucoso, prostaglandine

mucosa e la sottomucosa c’è la muscolaris

o Tra la

mucosae:

 Strato sottile di cellule muscolari lisce

 Presente fino al retto (nell’ano si ritrova

l’epitelio squamoso

o Tonache:

 Mucosa

 Muscolaris mucosae e membrana basale

 Sottomucosa

 Muscolare

 Sierosa

finisce l’epitelio squamoso e inizia la

o Cardias: qui

struttura dello stomaco

o Parti:

 Fondo: tra cardias e corpo

 Corpo: digestione

 Antro: ambiente più basico, si attacca al piloro (separa lo stomaco dal duodeno)

Fino all’antro c’è il peritoneo

o 

o Piloro: qui inizia la formazione di villi inizio attività assorbente

o Ci sono una piccola curvatura e una grande curvatura

 Intestino:

o Piccolo intestino:

 Villi: cellule caliciformi e cellule con microvilli (hanno una sostanza glicoproteica che li protegge; si

vedono solo al microscopio elettronico)

 Vasi che partono dal mesentere

 Funzione assorbente e immunitaria

 Duodeno:

 Attaccato alla parete posteriore dell’addome

 Il peritoneo si trova solo anteriormente

 Qui arriva il dotto che porta la bile e il secreto pancreatico

 inizio l’assorbimento

Qui ha

 Ghiandole della sottomucosa che secernono materiale basico per neutralizzare l’acido dello

stomaco

 Cellule specializzate nell’assorbimento

 Villi intestinali: estroflessioni della mucosa che aumentano la superficie di assorbimento. Sono

rivestiti da cellule con microvilli (aumentano la superficie di assorbimento, si vedono solo con il

microscopio elettronico)

 Digiuno:

 Qui l’intestino inizia ad essere rivestito completamente da peritoneo

 Attaccato al mesentere

 Ileo:

 Qui l’intestino inizia ad essere rivestito completamente da peritoneo 20

 Sfocia attraverso la valvola ileo-ciecale nel cieco

o Grande intestino:

 Cieco: rivestito da peritoneo tranne nella parte attaccata all’appendice

 Colon:

 Volume più grande

 Mucosa che forma delle cripte

 Attaccato nella parte posteriore ascendente e discendente

 Il peritoneo si trova solo nella parte anteriore

 Parte trasversale mobile con un meso (ponte di tessuto dove passano vasi e nervi)

 Retto: nell’ultima parte c’è tessuto squamoso

Organi retro-peritoneali: reni, pancreas, surreni

Organi peritoneali: milza, fegato, tratto gastro-enterico

Epitelio squamoso:

 Epitelio pavimentoso pluristratificato non cheratinizzante

 Resistente

 Appoggia su una membrana basale

 Parte dalla bocca e arriva fino al cardias (giunzione tra esofago e stomaco)

 Tonache:

o Mucosa: strato di cellule

Membrana basale: separa le cellule epiteliali dal connettivo, c’è sempre, infiltra tra le cellule. Separa mucosa da

o sottomucosa

o Sottomucosa: strutture vascolari, tessuto lasso

o Muscolare

o Avventizia: tessuto fibroso lasso

Non c’è la sierosa

o

 Ci sono dei ponti tra una cellula e l’altra

ESOFAGO

Esofagite da reflusso:

 Aumento di spazio tra una cellula e l’altra (spongiosi)

 Aumento spessore (acantosi)

 Lesione infiammatoria dell’esofago

 Ci sono i linfociti

Esofago di Barret:

 Causato da reflusso

 Metaplasia: l’epitelio squamoso diventa

Linea Z che forma lingule tra stomaco ed esofago

ghiandolare di tipo intestinale

 Cellule caliciformi (globet cells, si colorano di blu con l’alcian-blu) sia in superficie che in

profondità

 Se lo stimolo lesivo persiste può nascere una displasia

 Fattore di rischio per il carcinoma (adenocarcinoma) dell’esofago

Esofagite eosinofila:

 Lesione infiammatoria

 Presenza di granulociti eosinofili nella mucosa

 Patologia allergica

 Mucosa corrulata perché anche ematosa

Varici esofagee:

 Varici: dilatazioni delle vene che si gonfiano e sono piene di sangue

  rigonfiamento mucosa dell’esofago

Si estroflettono

   

Si possono rompere emorragia ipovolemia morte

NEOPLASIE

squamoso spinocellulare dell’esofago:

Carcinoma

 Interessa tutto l’esofago

 Cresce orizzontalmente e verticalmente 21

 Si ha sintomatologia già nelle fasi iniziali

 Superficiale: interessa mucosa e sottomucosa

 Le cellule squamose formano delle perle cornee che producono molte cheratina; hanno forme atipiche e infiltrano nel

tessuto fibroso producendo delle infiltrazioni dermoplastiche nel tessuto circostante (si formano focolai di necrosi)

 Può presentarsi:

Vegetante: 60% dei casi, cresce all’interno del lume

o

o Ulcerato: 30%, necrosi centrale che mette i vasi a contatto con il lume

o Infiltrante: 10%, ispessimento del lume

 Metastasi:

o Ai linfonodi: nel 60% dei casi

o Per via ematica: fegato, polmoni, reni

o Per continuità: organi vicini nel mediastino

 Radiosensibile: dopo la radioterapia viene fatta una biopsia per vedere le alterazioni e la maturazione della mucosa

 Stadiazione TNM: in base alle strutture che stanno intorno, a quali infiltra e allo strato che infiltra

 Fattori di rischio: tabacco, alcol, bevande calde, fattori dietetici (poca frutta e verdura, tanto barbecue), micotossine

(verdure marinate, mais, felci), radiazioni ionizzanti, fattori genetici

 Incidenza maggiore nei maschi e dopo i 50 anni

Adenocarcinoma dell’esofago:

 Neoplasia ghiandolare: forma ghiandole fino a quando diventa scarsamente differenziato (forma più diffusa)

 Insorge dalla mucosa

 Di solito insorge sull’esofago di Barret (epitelio intestinale, metaplasia intestinale), nel 3° inferiore

 Nel 30% dei casi è vegetante, nel 70% è ulcerante

 Diffusione per continuità, per via ematica e ai linfonodi

 Fattori di rischio: effetto nocivo delle sostanze che arrivano, reflusso gastrico, tabacco, obesità

 Incidenza maggiore nei maschi e dopo i 60 anni

Tumori mesenchimali dell’esofago:

 Leiomioma: nodulino di tessuto muscolare liscio benigno non sintomatico

 Leiomiosarcoma: raro, maligno

 GIST:

o Tumori stromali gastro-intestinali ad alto o basso potenziale di malignità in base alla grandezza e al numero di

mitosi

o Si possono trovare in tutto il tratto gastro-enterico

o Target-terapy: esprimono il marcatore CD117 (in realtà si è scoperto che è presente anche in altre cellule)

 Tumore delle cellule granulose

 Tumori che insorgono nelle strutture presenti nelle mucose: emangioma (capillari), linfangioma (linfociti), sarcoma

sinoviale, rabdomiosarcoma, melanoma (melanociti)

Cellule normali: sulla superficie il citoplasma è più abbondante, ci sono meno cellule perché maturano, il nucleo è parallelo

alla membrana basale

STOMACO

Gastrite:

 Immunitaria

 Tossica

 Da Helicobacter pylori:

o Batterio a forma di elica/spirale. Batterio Gram–. Si trova nel pollo e in altre carni ed ha la capacità di aderire e

attaccarsi alle cellule superficiali

Si trova nell’antro solitamente

o Danni: perdita del muco, gastrite cronica, erosioni dell’epitelio,

o iperplasia linfoide (cumuli e follicoli),

metaplasia intestinale

o Può provocare la formazione di noduli linfatici (risposta immunitaria esagerata che può sfociare in un linfoma)

o Può provocare una riparazione esagerata (rigenerazione continua che può portare ad adenocarcinomi)

o Valutazione semiquantitativa

 Autoimmune: solitamente nel corpo

 Trofiche

 Atrofiche

 Attive

 Quiescenti

 Acuta: non si fa la biopsia (si rischia di bucare lo stomaco) 22

 Cronica:

o Cause: Helicobacter pylori, gastrite autoimmune

   

o Atrofia: scomparsa ghiandole gastrite atrofica riparazione iperplasia metaplasia (se il danno persiste)

  fattore di rischio per l’insorgenza di un linfoma

displasia

Può portare a metaplasia intestinale (fattore di rischio per l’insorgenza dell’adenocarcinoma

o gastrico) o ad

atrofia

o Infiltrato infiammatorio nella tonaca: linfociti e plasmacellule che possono formare cumuli linfoidi con un centro

germinativo 

o Attiva: se ci sono anche granulociti neutrofili (aggrediscono le ghiandole atrofia ghiandolare)

o Quiescente: non ci sono i granulociti neutrofili

o Atrofica: perdita delle ghiandole

o Metaplasia intestinale: se le ghiandole cercano di proliferare possono sbagliare



o Follicoli linfoidi: se sono cronici linfoma



o Atrofia: se cronica adenocarcinoma

Ulcera:

 Nella maggior parte dei casi è duodenale ma può anche essere gastrica

 

Helicobacter pylori: può dare gastrite o duodenite e metaplasia gastrica ulcera duodenale (può portare a

sanguinamento)

 Nel letto c’è una necrosi coagulativa e tessuto di granulazione infiammatorio (tentativo di riparazione, può portare ad

un’area cicatriziale / sclerotica)

 Aumenta l’incidenza delle neoplasie

 Gastrica:  

sottomucosa esposta all’acido

o Perdita completa del rivestimento mucoso perdita ematica o rottura del vaso

(emorragia)

La sottomucosa ha una ricca rete vascolare e viene sostituita da tessuto fibroso con l’esposizione dei vasi nel

o 

lume dello stomaco, i quali possono sanguinare emorragia

o Più frequente nei maschi

o Eziologia multifattoriale: Helicobacter pylori, antinfiammatori

o Il prelievo viene fatto ai lati per vedere se il tentativo di riparazione ha portato a un adenocarcinoma (non si fa

alla base dell’ulcera in quanto si rischia un’emorragia)

 Peptica: duodenale o gastrica

NEOPLASIE

WHO:

1. Tumori epiteliali benigni:

Adenoma: neoplasia non invasiva, cellule che hanno un’architettura alterata ma senza capacità infiltrativa, lieve

o atipia delle cellule ma mai metastasi (no adenocarcinoma in situ)

2. Tumori non epiteliali benigni

o Leiomioma: insorge nel tessuto muscolare liscio della tonaca muscolare

o Schwannoma: insorge nelle terminazioni nervose o dalle cellule di Schwan

o A cellule granulose: istiociti granulosi

3. Tumori epiteliali maligni:

o Adenocarcinoma NAS (non altrimenti specificato): il più diffuso / classico

o Adenocarcinoma papillare

o Adenocarcinoma tubulare

o Adenocarcinoma squamoso specificazioni del NAS

o Adenocarcinoma adenosquamoso

o Adenocarcinoma a piccole cellule

o Adenocarcinoma indifferenziato

4. Tumori non epiteliali maligni

o Leiomiosarcoma

o Sarcomi neurogenici

o Sarcoma di Kaposi: raro

o Linfomi: i più frequenti

5. Tumori non epiteliali a comportamento clinico-biologico variabile:

o Tumori gastrointestinali stromali: neoplasie stromali gastro-intestinali a differenziazione nervosa o muscolare,

CD34 e CD117 positivi, malignità valutata in base a dimensioni, numero di mitosi e aree di necrosi

o Endocrini: cellule neuroendocrine, maligni quando danno metastasi, malignità valutata in base a dimensioni,

numero di mitosi e aree di necrosi

Carcinoma dello stomaco:

 Tra le 5 neoplasie più frequenti 23

 Condizioni pre-cancerose:

o Entità clinico-patologiche per cui il rischio di carcinoma è più elevato rispetto a quella popolazione generale

o Gastrite cronica atrofica

o Ulcera gastrica

o Polipi gastrici:

 Formazione rilevata dalla mucosa, lesione che si solleva dal piano mucoso

 Iperplastici: rischio trascurabile di evoluzione neoplastica

 Adenomatosi: trasformazione maligna focale con invasione stromale, possono diventare

un’adenocarcinoma

 Amartomatosi: rara trasformazione maligna, base malformativa

 Se > 2 cm aumenta il rischio di trasformazione maligna

o Displasia: alterazioni citologiche e strutturali delle ghiandole gastriche, si può arrivare ad una lesione

neoplastica, poi a Early Gastric Cancer ed infine a carcinoma gastrico

 Early Gastric Cancer:

o Lesione neoplastica intraepiteliale / intraghiandolare di basso grado od alto grado

o Carcinoma primitivo gastrico con infiltrazione neoplastica limitata a mucosa ed eventualmente sottomucosa

o Ci può essere metastasi ai linfonodi regionali (piccola e grande curva)

o Può essere risolto se diagnosticato precocemente

o Sopravvivenza a 5 anni > 90%

 Forme avanzate: crescita esofitica, accrescimento endofitico o intraepiteliale, di tipo linite plastica (parete dura)

 A seconda della sua morfologia cambia le sue caratteristiche (anche il grado di malignità). Anche l’istotipo influisce

sulla prognosi

 Adenocarcinoma di tipo diffuso:

o Cellule ad anello con castone (nucleo alla periferia, citoplasma pieno di muco, cellule poco coese)

o Cellule diffuse dappertutto con scarsa tendenza a formare ghiandole: le cellule sono poco coese

o Meno differenziato ma più grave: prognosi peggiore

o Insorge in età giovane

o Può trovarsi anche a livello della sierosa

o Come primo sintomo può manifestarsi come tumore ovarico: tumore di Krukenberg (prognosi infausta)

 Adenocarcinoma di tipo intestinale:

o Forma ghiandole

o Ben differenziato, prognosi migliore

o Insorge più frequentemente su lesioni per-cancerose

Legato all’Helicobacter pylori

o

 Adenocarcinoma: disseminazione per via linfatica ed ematica

 Linfoma gastrico:

o Non-hodking:

 Il più frequente

 Deriva dal tessuto linfoide associato alla mucosa

o Di MALT:

 Associato al tessuto linfatico delle mucose

 Si trova anche in altre sedi (intestino, ghiandole salivari, tiroide, polmone laringe, trachea, mammella,

cute, colecisti, annessi oculari, timo, fegato, vescica prostata, milza, cervice uterina, dura madre…)

o B della zona marginale 

o Legato a infezioni croniche (Helicobacter pylori è la causa più frequente perché provoca la presenza di

infiltrati linfoidi di tipo B) o di tipo immunitario

o Di solito di basso grado

o Popolazione di cellule linfocitarie che hanno sostituito le ghiandole. Le ghiandole vengono poi cancellate dai



linfociti lesioni linfoepiteliali

Può regredire anche solo con l’eradicazione dell’Helicobacter pylori

o

 Disseminazione

 Differenziazione: quanto si discosta istologicamente dal suo tessuto di origine

 Stadiazione: quanto è diffuso nell’organismo, secondo il TNM:

localmente (cambia a seconda dell’origine)

o T: quanto è grande

N: metastasi ai linfonodi regionali che drenano quell’organo (c’è un numero minimo di linfonodi da valutare)

o

o M: metastasi ai linfonodi a distanza

 Gradi:

o Displasia lieve: 3° inferiore

o Displasia moderata: 3° inferiore e medio

o Displasia grave: tutto lo strato della mucosa

o Carcinoma in situ: se non supera la membrana basale

 a

Carcinoma infiltrante: se supera la membrana basale4 causa di morte per neoplasie nel mondo

 con l’avanzare dell’età

Incidenza maggiore in Giappone, nei maschi e

 Fattori di rischio: 24

o Anomalie genetiche ereditarie

o Dieta: carne, pesce, affumicati, sale, acqua con tanti nitriti e nitrati

o Helicobacter pylori

o Agenti chimici endogeni (bile)

o Abuso di fumo

o Farmaci gastro-lesivi

o Tossici ambientali

 Fattori protettivi: frutta, verdura, vitamine

  

Tessuto con tante cellule immunoistochimica può trattarsi di tessuto epiteliale o di cellule immunitarie marcatori

 

si vede cos’è venuto

per cellule epiteliali (pool di citocheratine) e immunitarie (CD45) positivo

 

Se cellule epiteliali carcinoma

 

Se cellule immunitarie

o Linfoma T

o Linfoma B:

 MALT

 Non MALT  valutata con l’immunofenotipo o con l’estrazione del DNA con la biologia

o Se popolazione monoclonale

molecolare un’infiammazione

o Risposta reattiva ad

Chirurgia: se c’è una massa o il linfoma è ad alto grado

INTESTINO

Infezioni batteriche:

 Alterazioni infiammatorie minime: vibrio cholerae, escherichia coli, neisseria

 Colite acuta autolimitante: shigella, campylobacter, aeromonas, salmonella, clostridium

 Pseudomembrane: clostridium, shigella, escherichia coli

 Granulomi:

o Reazioni infiammatorie croniche con batteri che non riescono ad essere eliminati completamente dal nostro

sistema immunitario

o Accumulo di macrofagi, linfociti e plasmacellule

o Yersinia, mycobacterium, actinomycosis

 Macrofagi: malattia di Whipple (infezione del duodeno che può portare a malassorbimento: alterazione selettiva o totale

dell’assorbimento di alcune sostanze), mycobacterium

 Linfociti, macrofagi: lymphogranuloma

Malassorbimento:

 Difetto di assorbimento di alcune sostanze

 Dovuto a:

o Alterata motilità con sovra-crescita batterica e inattivazione dei Sali biliari:

 Insufficienza secretoria (colestasi, insufficienza pancreatica)

 Alterazione dell’innervazione (diabete)

 Batteri (Whipple)

 Amiloidosi (accumulo di amiloide)

 Sclerodermia (accumulo di proteine di tessuto fibroso denso)

o Alterata funzione mucosale:

 

Sindrome dell’intestino corto chirurgia

 

Sprue/celiachia no villi, diminuisce la superficie di assorbimento, intolleranza al glutine e alle sue

proteine

 

Linfoma proliferazione dei linfociti che sostituiscono a funzione della mucosa

 Villi in atrofia: morte delle cellule epiteliali ad opera dei linfociti T e successivamente distruzione dei villi (si perde la

superficie di assorbimento)

 Infiammazione: linfociti T

 Celiachia:

o Celiachia, sprua celiaca, enteropatia glutine-sensibile

o Provoca una risposta immunitaria contro le cellule epiteliali

o Malattia infiammatoria

o Malassorbimento generalizzato: riduzione della superficie della mucosa

assorbente

o Lesioni della mucosa del piccolo intestino

Biopsie multiple del duodeno e del digiuno (in quest’ultimo vi è

o un’espressione maggiore delle patologie) 25



Inizio: aumento dei linfociti T all’interno dell’epitelio

o le cellule alterano i microvilli (si fondono e

 

scompaiono) microscopio elettronico e immunoistochimica con marcatore per i linfociti T (CD3) se ci

sono più di 25 linfociti T c’è il sospetto di celiachia (avere più di 25 linfociti T è un fattore di rischio per i

linfomi di tipo T)

o Fase successiva: scompaiono le cellule

o Remissione clinica e istologica alla dieta anti-glutine

o Insorge in soggetti predisposti (portatori Ag di istocompatibilità)

o Probabilmente ci sono interazioni immunitarie

o Associata alla dermatite erpetiforme

o Causa: glutine

o Con-causa: persone geneticamente predisposte, adenovirus sierotipo 12

o Diagnosi: dal punto di vista sierologico (anticorpi nel siero: devono esserci, altrimenti non si può dire che è

celiachia ma solo malassorbimento) e istologico (il pezzo deve essere orientato correttamente, è la conferma)

o Complicanze:

 Correlate al malassorbimento: ipoprotinemia, gonfiore, anemia, edemi…

 Linfoma T del piccolo intestino

 Aumento incidenza dell’adenocarcinoma del piccolo intestino, del colon retto e dei carcinomi squamosi

dell’orofaringe e dell’esofago

 Colon irritabile:

o Frequente in soggetti con malassorbimento

o Probabilmente è su base immunologica

 Morbo di Whipple:

o Malattia rara

o I villi vengono sostituiti da macrofagi con granuli pas-positivi (batteri o actinomiceti che infettano la mucosa)

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (IBD)

Malattia di Crohn (MC) e reticolite ulcerosa (RCU):

 Grosso intestino

 Le cause non sono ancora state individuate (eziopatogenesi sconosciuta)

 Aumenta la calpopeptina

 Incidenza più alta nei paesi occidentali

 Prevalenza nel sesso femminile e nell’etnia caucasica

 Giovane età di insorgenza

 Eziopatogenesi:

o Cause ignote

Fumo: fattore di rischio per MC, effetto “positivo” su RCU

o

o Probabile origine multifattoriale con ruolo importante svolto

dall’alterata risposta immunitaria a fattori umorali

o Associazione genetica (MC: loci di suscettibilità)

Malattia di Crohn (MC):

 Produzione peptidi antimicrobici su base immunitaria

 Malattia: (non tutto l’intestino in continuità ma salta tratti

o Segmentaria / discontinua: colpisce segmenti dell’intestino

dell’intestino che risultano normali; è zonale: può compire una piccola sede o tutto l’intestino). C’è una

distinzione netta tra le zone colpite e quelle indenni

o Granulomatosa: forma granulomi, cioè infiltrazioni costituite da granuli linfoidi contenenti istiociti multinucleati



non caseificanti (centro con cellule giganti, plasmacellule e istiociti a tutto spessore nella parete) sono

patognomonici di questa malattia se si trovano in questa sede (nel 30% dei casi)

o Infiammatoria: infiltrato flogistico he nelle fasi attive può essere misto (plasmacellule e cellule immunitarie)

o Cronica 

o Transparietale / Transmurale: interessa tutta la parete stenosi importante

o Stenosante: perché cronica e perché provoca una zona fibrosa nel luogo in cui colpisce (cicatrice che non dà

elasticità alla parete e impedisce la peristalsi) 

o Fistolizzante: lesione a tutto spessore della parete, la quale si può fistolizzare (si forma una fessura) può

fistolizzare anche gli organi vicino o un’altra zona dell’intestino

o Spesso associata a flogosi

 Morfologia:

o Ulcere aftoidi (prima piccole e poi sempre più grandi)

o Edema da mucosa, sottomucosa e muscolare



o Fase avanzata: fistole peritonite

 diarrea (anche ematica se colica), dolore addominale, febbre, malassorbimento (se ampi tratti dell’ileo),

Sintomatologia:

fistole 26

 Localizzazione: piccolo intestino, ileo-ciecale, grosso intestino, ano-rettale

 Diagnosi: flogosi a tutto spessore e granulomi

 Colon: mucosa con cripte scomparse che non secernono muco; infiltrato infiammatorio a tutto spessore (da mucosa a

sottomucosa)

 Ileo: granulomi anche nei villi; i villi scompaiono

 Complicazioni:

o Non neoplastiche intestinali: stenosi, fistole, perforazioni (fistole aumentate di volume)

o Non neoplastiche extra-intestinali: occhio, cute, artrite, fegato, colitiasi, calcolosi renale

o Neoplastiche intestinali: adenocarcinomi, linfomi B

 Colpisce adolescenti e giovani adulti, soprattutto femmine ed europei

 di suscettibilità che codifica proteine che comportano minore efficienza nel contrastare l’invasione

Ipotetico locus

batterica

Reticolite ulcerosa (RCU):

 Alterata barriera epiteliale

 Malattia infiammatoria cronica della mucosa

 Lesioni continue, non segmentarie

 Si ferma alla valvola ileo-ciecale

 Interessa retto e colon

 La lesione iniziale interessa il retto, poi ci può essere una variabile diffusione prossimale

 Pancolite: nel 20% dei casi interessa tutto il colon

 Nel 50% dei casi interessa l’appendice

 Limitata alla mucosa: questa è facilmente sanguinante e ha ulcere superficiali ampie che provocano la formazione di

pseudopolipi nella mucosa vicina (nella fase non acuta in quanto la mucosa cerca di rigenerare)

 Alterazioni architetturali delle cripte: infiltrato infiammatorio (linfociti, plasmacellule, ascesso criptico a causa

dell’infiltrazione di granulociti neutrofili tra gli epiteli ghiandolari e il lume delle cripte)

 Ghiandole: cercano di rigenerare ma si biforcano / diramano provocando un’iperplasia rigenerativa in compresenza con

gli ascessi criptici

 Complicanze:

o Non neoplastiche intestinali: megacolon tossico (dilatazione del colon che non assorbe più)

o Non neoplastiche extra-intestinali: occhio, cute, artrite, fegato, colitiasi, calcolosi renale

o Neoplastiche extra-intestinali: displasie (prevedono la colectomia) e adenocarcinomi del colon

 Incidenza maggiore nei maschi

 Casi familiari

 Associata ad altre patologie immunitarie

Forme minori:

 Colite collagena:

o Età matura/anziana

o Diarrea acquosa cronica

o Mucosa macroscopicamente normale

Microscopio: ispessimento fibroso sotto l’epitelio (banda collagena sub-epiteliale

o con linfociti e plasmacellule)

o Eziopatologia non nota

 Colite linfocitaria:

o Numerosi linfociti intra-epiteliali (più di 20 su 100 coilociti)

o Associata a celiachia

 Colite ischemica:

o Persone anziane

o Diarrea cronica

o Base aterosclerotica (tratto mesenterico)

o Porta a necrosi ischemica

o Fase acuta: infarto intestinale

NEOPLASIE

Carcinoma colon-rettale:

 Lesioni pre-cancerose:

o Polipi:

 all’interno del lume

Massa che protrude

 Morfologicamente possono essere:

 Peduncolati: hanno una piccola base d’impianto, hanno un peduncolo, sono rivestiti da una

mucosa colica normale

 Sessili: hanno una larga base d’impianto 27

 di un’anomalia proliferativa, infiammatoria o architetturale

Non neoplastici o iperplastici: sono il risultato

della mucosa ma senza una displasia

 Neoplastici o adenomatosi o adenomi:

 Sono precursori di carcinomi

 Sono il risultato di una proliferazione e di una displasia epiteliali

 Lesioni displastiche

 Neoplasie epiteliali benigne del grosso intestino

 Struttura istologica ghiandolare

 Screening del sangue occulto nelle feci: dopo i 50 anni; se è presente sangue si fa una colonscopia

 Asintomatici o stillicidio ematico (ematochezia)

 Vengono asportati o completamente o a frammenti. Se vengono asportati completamente si deve

segnare i margini per vedere se sono indenni o meno

 Caratterizzati da atipia:

o Citologica: cellule più grandi, nuclei ipercromici sigariformi e affollati

o Strutturale: ghiandole con cripte, formazione di specie di villi o formazioni tubulari

 Non invasivi

 Ad alto e basso grado

 Neoplastici: se c’è una displasia, anche con atipia citologica

 Tubulari, villosi o tubulo-villosi

 Il rischio di cancerizzazione aumenta con le dimensioni e con il tipo di caratterizzazione

 Rischio di trasformazione in carcinoma valutato in base a: diametro (grande, misurato

dall’endoscopista), istotipo (villosi), morfologia (sessili), numero e sede (prossimali, colon

ascendente)

 Condizioni pre-cancerose:

o Sindromi adenomatose:

 Poliposi adenomatosa familiare (FAP):

 Mutazione della proteina APC (oncosoppressore)

 Eccessiva proliferazione cellulare con formazione di centinaia o migliaia di polipi a causa di una

mutazione successiva dei geni p53 e p16 (controllano la proliferazione)

 Possono esserci anche polipi extra-colici

 Compare in età infantile ma si esprime intorno ai 30 anni

o Sindromi amartomatose: sindrome di Peutz-Jeghers

Infiammazioni croniche idiopatiche dell’intestino:

o  MC: rischio legato a durata ed età di esordio della malattia

 RCU: rischio legato a durata ed età di esordio della malattia ed associato anche ad estensione e presenza

di carcinomi non familiari

 Classificazione:

o Tumori epiteliali benigni: adenoma (neoplasia non invasiva di basso o alto grado; considerato tale finchè è

confinato alla mucosa)

o Tumori epiteliali maligni: sono il 95% delle neoplasie del colon (più del 90% sono adenocarcinomi NAS, gli

altri sono adenocarcinomi mucinoso, tubulare…). L’adenocarcinoma deriva quasi sempre da un adenoma ma

solo il 5-10% degli adenomi diventa adenocarcinoma

o Tumori non epiteliali benigni:

 Angioma: proliferazione benigna dei vasi

 Leiomioma: proliferazione benigna dei muscoli lisci

 Lipoma: proliferazione benigna dei linfociti

 Schwannoma, neurofibroma

 Tumore a cellule granulose: proliferazione di istociti

o Tumori non epiteliali maligni: leiomiosarcoma, sarcomi neurogenici, sarcoma di Kaposi, melanoma, linfoma

 CK20: caratteristica del colon

 Deriva dalla componente epiteliale delle ghiandole

 

Sequenza adenoma carcinoma:

  

o Mucosa normale alterazione delle mitosi cripte con neoplasia infiltrazione

   alterazione dell’alvo

o Sintomi: sanguinamento (screening) anemia per perdita di sangue enter/rettorrogia

 

(ostacolo fisico o funzionale) tenesmo rettale dolore

 

o Morfologia: lesione vegetante lesione che aggetta nel lume con 2/3 della circonferenza ulcerata lesione



come a scodella, con bordi alterati e 2/3 della circonferenza stenosanti cresce come qualcosa che costringe il

lume

o Istologicamente:

 In più del 90% dei casi si tratta di adenocarcinoma NAS: forma ghiandolare, considerato ad alto o basso

grado (in base alla capacità di formare ghiandole e all’architettura)

 Adenocarcinoma mucinoso o colloide: se più del 50% della neoplasia produce mucina

 Adenocarcinoma a cellule ad anello con castone: se più del 50% ha cellule ad anello con castone 28

 Adenocarcinoma adenosquamoso: ha una componente solida squamosa e una ghiandolare

 Carcinoma midollare: il citoplasma delle cellule è eosinofilo, ci sono poche ghiandole, c’è un denso

infiltrato linfocitario. Ha una prognosi migliore

 Carcinoma indifferenziato

 Vie di disseminazione:

o Per continuità: attraverso la parete intestinale

o Per contiguità: organi vicini con formazione di fistole

o Per via linfatica: linfonodi regionali

o Per via ematica: vena porta che va al fegato (70-75% dei casi), polmone, ossa, surreni

 Stadiazione con TNM:

o pTNM:

 Stadiazione patologica, conferma del patologo di quella clinica

 Prelievi che possono dimostrare la disseminazione delle varie tonache e almeno 12 linfonodi per vedere

quanti sono metastatizzati

 M: solo se il clinico invia un organo intero

aTNM: stadiazione neoplastica su un’autopsia

o

 

Diagnosi: strumentale retto-sigmo-colonscopica, biopsia-video-capsula, TAC, risonanza magnetica

 

Terapia: target therapy espressione di alcuni marcatori dalle cellule neoplastiche che possono essere riconosciuti

dagli anticorpi che portano i farmaci (biologia molecolare)

 L’incidenza aumenta con l’età ed è più frequente nei maschi

 Incidenza alta e mortalità stazionaria

 Fattori di rischio:

o Dieta: tanti grassi e proteine animali, poco sodio e calcio

o Ambientali

o Genetici: il 5% è dovuto ad anomalie genetiche ereditarie

o Stile di vita: fumo, alcool, obesità

Infiammazioni croniche idiopatiche dell’intestino (IBD)

o

 Fattori di protezione: verdure, cereali integrali, frutta, vitamina D, attività fisica, calcio, anti-infiammatori non-steroidei

(causano l’ulcerogastrica), terapia sostitutiva con estrogeni (però questa aumenta l’incidenza dell’adenocarcinoma

all’utero)

Tumori stromali (GIST):

 Tumori mesenchimali

 Stomaco, intestino tenue, colon retto

 Cellule fusate o epitelioidi (sembrano cellule epiteliali) o pleomorfe esprimenti CD117 (uno dei primi marcatori della

Target Therapy)

 Derivano dalle cellule mesenchimali, di Cajal: sono i pacemaker intestinali, regolano la peristalsi

 Il loro comportamento biologico varia in relazione alle dimensioni del tumore e al numero di mitosi: in base a ciò

possono essere benigni o maligni

 Possono dare metastasi

Tumori neuroendocrini:

 In tutto il gastro-enterico: appendice, ileo (spesso multipli), retto, stomaco, colon

 Non sono frequenti

 Originano dal sistema neuroendocrino diffuso:

o Cellule producenti polipeptidi ad azione ormonale e/o amine biogene che vengono immesse in circolo per

su organi bersaglio (le funzioni vengono valutate con l’immunoistochimica: cromogranina e

svolgere funzioni

sinaptofisina)

o Sono argentaffini (capacità di legare e ridurre sali di cromo e argento) oppure argirofile (legano ma non riducono

sali d’argento)

 Ci vogliono almeno 2 marcatori per individuarli

 C’è una sintomatologia solo se c’è una secrezione ormonale elevata specifica

 Cellule con granuli ellettrondensi (si vedono al TEM) che cambiano dimensione in base a quello che secernono

 Isole di cellule con dispersione della cromatina a granuli, crescono ad iceberg (crescono di più in profondità)

 Comportamento biologico variabile: spettro chimico con lesioni maligne (carcinoidi), lesioni maligni (se ci sono

metastasi)

 Il più maligno è a piccole cellule 29

PATOLOGIE DEL PANCREAS

Pancreas:

 Nel retroperitoneo

 La testa sta nella C-duodenale

 Secreto biliare + secreto pancreatico = digestione

 Ghiandola mista: esocrina (84% del volume) ed endocrina (1-2%

del volume). Il resto sono dotti, vasi e tessuto connettivo

 Componente esocrina:

o Cellule acinose che continuano con formazioni duttali

o Secrezione:

 1500–3000 ml/gg

 pH 8

 Enzimi digestivi (amiolitici: amilasi; lipolitici: lipasi,

fosfolipasi, proteolitici), cationi e anioni

 Influenzata dalla secretina e da CCK, Sali biliari, nitrossido e somatostatina

o Componente endocrina:

 4 tipi di cellule che sintetizzano glucagone, insulina e somatostatina

NEOPLASIE

La maggior parte delle neoplasie non endocrine insorgono nella testa del pancreas



La maggior parte delle neoplasie endocrine insorgono nel corpo e nella coda prognosi migliore

Carcinoma:

 Prognosi peggiore

 Sintomi: dolore epigastrico o lombare a sbarra, perdita di peso e appetito, ittero (ostruzione) e spesso prurito, debolezza,

feci grasse (insufficiente secrezione dei prodotti pancreatici), nausea e/o vomito

 Non molto frequente

 L’incidenza aumenta con l’età ed è maggiore nelle donne

 Più frequente tra 60–80 anni

 Fattori di rischio:

o Fumo

o Dieta: grassi alimentari, carne rossa, alcol

o Fattori occupazionali: sostanze chimiche (derivati del petrolio, DDT, pesticidi, solventi)

o Malattie: diabete mellito endocrino, pregressa gastrectomia, pancreatite cronica e sindrome di Peutz Jeghers

o Predisposizione genica

Carcinoma acinale o duttale:

 Il più frequente

 Prognosi peggiore

Carcinoma solido:

 Ostruzione della bile

 Sintomi: ittero, prurito, feci ipo-acoliche e urine ipercromiche

 Lesioni pre-cancerose: neoplasia pancreatica intraepiteliale di basso o alto grado (o carcinoma in situ) papillare o piatta

< 5mm

 Elevata desmoplasia:

o Sono duri

o Elevata reazione stromale (carcinoma diffuso dello stomaco, Krukenberg)

o Può portare alla formazione del carcinoma di Krukenberg

 Rimane per molto tempo asintomatico

 Stadiazione TNM: dimensione neoplasia

 L’incidenza aumenta con l’età, nei maschi, nei paesi industrializzai e nella testa del pancreas

Cisti neoplastiche:

 2% dei tumori pancreatici

 Cisto adenoma sieroso o mucinoso

 Se sono maligne hanno una componente solida nella cisti

 Se sono benigne sono solo una cisti 30

PATOLOGIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI

Campioni diversi in base alla lesione che si cerca

Fegato:

 Si trova nell’ipocondrio destro

 Organo parenchimatoso suddiviso in lobi

 La struttura fondamentale sono gli epatociti:

o Sono organizzati in lobuli epatici

o Sono disposti in lamine unicellulari circondate dai sinusoidi

(rivestimento discontinuo della lamina basale e fenestrature

endoteliali)

Da una parte c’è il flusso di sangue, dall’altra i canalicoli

o biliari

o 3 superfici fisiologiche: 2–3 lati comunicano con lo spazio del

Disse e costituiscono il polo vascolare (ognuno è in contatto

con il flusso sanguigno). Da 4 a 9 lati sono in contatto con gli epatociti vicini e formano i canalicoli biliari

o Contengono glicogeno (come le cellule muscolari): citoplasma eosinofilo con granulociti basofili

o Nucleo voluminoso / rotondeggiante

o 1 o più nucleoli

o Nel citoplasma ci sono anche lipidi

o Funzioni: sintesi dei trigliceridi, metabolismo del colesterolo, produzione di acidi biliari, metabolismo farmaci

(azione detossificante)

 Altre cellule:

o Cellule di Ito:

 Deposito di vitamina A

 Si possono trasformare, quando c’è un danno o una sofferenza, in miofibroblasti (aterosclerosi):

dall’epatocita al

responsabili di cirrosi o della formazione del tessuto fibroso (no passaggio di sostanze

flusso e viceversa), della matrice extracellulare, delle fibre di collagene e delle cellule stellate

o Cellule di Kupfer:

 Funzione macrofagica

 In un cuore trapiantato sono le cellule del ricevente

 ormoni ma proteine, enzimi…)

Ghiandola esocrina ed endocrina (non produce

 Rapporti:

o A sinistra: stomaco, milza

o Sopra: diaframma

o Sotto: intestino, fessura epatica del grosso intestino

o Dietro: rene destro

 Vascolarizzazione:

Vena porta: sangue venoso (dall’intestino, dalla vena mesenterica superiore

o e dalla vena ienale della milza)

o Arteria epatica

o Vena porta e arteria epatica arrivano insieme al dotto biliare

o Vena cava inferiore:

 Qui arriva il sangue dalle vene epatiche

 Porta via il sangue

 2 lobi: destro e sinistro

 I segmenti epatici vengono individuati seguendo la vascolarizzazione del fegato:

o Spazio portale: venula portale, arteriola epatica, dotto biliare

o Unità funzionale come acino: 3 zone (1,2,3) in base alla vascolarizzazione. La zona 1 è più vicina allo spazio

portale, la zona 3 è più vicina alla vena centrolobulare

o Vena centrolobulare: efflusso del canale

 Flusso biliare: prodotto a 3 che si riversa nei dotti biliari (spazio portale)

 Flusso epatico:

o Va dallo spazio portale alla vena centrolobulare

o Flusso misto: 20% venoso portale e 80% arterioso

 Funzioni:

o Metaboliche di carboidrati (gluconeogenesi, glicogenolisi), grassi (produzione colesterolo, acidi grassi e

trigliceridi) e produzione di proteine

o Secretoria della bile (scioglie/emulsione i grassi; parte va al duodeno e parte si accumula nella cistifellea dalla

quale viene richiamata al bisogno), degli acidi biliari, di sali e pigmenti

(trasforma l’ammoniaca, che deriva dalle proteine ed è tossica per l’encefalo, in

o Detossificante di tossine e NH

3

urea, la quale viene eliminata tramite i reni o le feci) 31

o Escretoria di bilirubina, farmaci e tossine

o Sintesi di albumina (per la pressione osmotica e oncotica del sangue), fattori della coagulazione (fibrinogeno,

proteina C, protrombina, plasminogeno), del complemento, inibitori delle proteasi, PCR, proteine di trasporto

Demolizione dell’emoglobina

o

o Deposito di vitamine (A, K, B12), carboidrati (glicogeno), rame e ferro

de farmaci: può provocare l’intossicazione quando il metabolita è più tossico del predecessore

o Metabolismo

o Produzione di globuli rossi fino al 3° mesi di gravidanza (nel feto): emopoiesi extra-midollare fisiologica (si può

ripresentare se alcune patologie hanno portato alla fibrolisi del midollo osseo)

Bilirubina:

 Deriva dalla degradazione (fegato, milza, midollo osseo, sistema monocita macrofagico) dell’eme dell’emoglobina dai

globuli rossi dopo la loro vita (emocateresi) o per eritropoiesi inefficace

 L’eme viene ossidato a biliverdina e ridotto a bilirubina, la quale viene solubilizzata con l’albumina per raggiungere il

fegato

 Libera: non idrosolubile, non passe nelle urine e si deposita nei tessuti

 Coniugata: 

o Passa nelle urine scure

secreta nel duodeno, nell’intestino un batterio toglie la coniugazione e la trasforma in

o Attraverso la bile viene

urobilinogeno. A questo punto una parte va nelle feci e un’altra torna nel fegato

Ittero:

 Bilirubina > 2 mg/dl

 Colorazione giallastra di cute e sclere (la bilirubina si deposita in tutti i tessuti)

 In base al tipo di bilirubina che aumenta:

o Iperbilirubinemia indiretta: anemie, distruzione di tanti globuli rossi, danno epatico che non fa eliminare la

l’ittero si presenta nei momenti di stress)

bilirubina, alterazioni genetiche (rallentamento della coniugazione,

o Iperbilirubinemia diretta: ridotta escrezione epatica, difetto di trasporto

 In base alla causa:

o Ittero colestatico:

 Tumore alla testa del pancreas che occlude il flusso della bile, ostacolo al normale deflusso della bile

 Extraepatico: la bile non riesce ad arrivare alla colecisti

 Intraepatico: dalla colecisti in poi

o Epatocellulare: danno tossico o infettivo degli epatociti

o Emolitico: eccesso di produzione di bilirubina libera

Epatiti:

 Classificazione clinica:

o Acute:

 Virali: HAV (si guarisce, immunità permanente), HBV (vaccini, citoplasma a vetro smerigliato, virus a

DNA), HCV (frequente, virus a DNA, cronizzazione frequente, agobiopsia per valutarne l’attività / il

danno agli epatociti), HDV, HEV, CMV (Citomegalovirus), HSV (Herpes)

 Adenovirus, coxachie B

 Farmaci e tossici, post-trapianto

o Croniche:

 Virali: HBV, HCV (frequentemente da carcinoma), HDV

 Farmaci: malattie metaboliche (alterazioni degli enzimi), autoimmuni (3 tipi in base al tipo di anticorpi

nel sangue periferico, istologia: linfociti, plasmacellule, necrosi degli epatociti)

 Classificazione eziologica: in base alla loro causa

 La classificazione clinica e quella eziologica non si escludono a vicenda

 Classificazione:

o Eziologica: valutazione del clinico su siero



o Attività istologica (grading): patologo espressione del danno, agobiopsia epatica fissata in formalina

o Progressione (stading):

 Come risponde il fegato alla sua fibrosi: se la fibrosi circonda i noduli degli epatociti, l’architettura

funzionale del fegato è alterata, gli epatociti cercano di rigenerare e si crea la cirrosi

 cm): valutazione dell’infiltrato infiammatorio, degli spazi portali,

Con agobiopsia epatica (1 mm x 1,5–2

dell’attività e della progressione

  se la fibrosi circonda i noduli degli epatociti allora l’architettura funzionale del

Si deve valutare la progressione

 

fegato risulta alterata gli epatociti cercano di rigenerare cirrosi

 Acute:

o Possono essere asintomatiche (sierologia: solo alterazione degli enzimi)

o Restitutio ad integrum o morte per danno epatico massivo o cicatrice post-epatica

o Si può essere un portatore sano con la malattia evidente o cronica

o Aspetto macroscopico: aumento del volume del viscere, colore più scuro (più vascolarizzato) 32

o Istopatologia: danno agli epatociti (si rigonfiano, muoiono per necrosi o apoptosi, si rigenerano), iperplasia delle



cellule di Kupfer, infiltrato infiammatorio (linfociti, monociti, se autoimmune plasmacellule)

 Fulminanti:

o Avvelenamento da funghi, paracetamolo, farmaci (aulin)

o Necrosi epatica massiva, infiltrato infiammatorio minore

 Croniche:

o Quando i segni clinici, biochimici o laboratoristici di malattia epatica continuano per più di 6 mesi, con

infiammazione e necrosi istologicamente documentate

deve cercare l’eziologia

o Si

o Con o senza progressione a cirrosi o epatocarcinoma

o La diagnosi si basa su:

 Eziologia

 Grado: attività, il più importante. Si valuta con ematossilina-eosina: infiltrato infiammatorio periportale

(0-4), grading per la presenza di necrosi nei gruppi di epatociti che muoiono (0-6), epatociti aggrediti da

linfociti (0-4), grading di flogosi portale (0-4)

 Stadio: entità della fibrosi

o Agobiopsia epatica:

 Per confermare la diagnosi clinica

 Per confermare l’eziologia della malattia (non sempre)

 Per acquisire dati per una corretta terapia

 Per monitorare l’evoluzione della malattia epatica

 Per valutare la natura delle lesioni nodulari nella cirrosi

Epatopatia alcolica:

1. Steatosi epatica:

Reversibile con la sospensione dell’ingestione di alcol

o

o Fegato grasso, accumulo di lipidi nel citoplasma

o Può essere microvescicolare o macrovescicolare (nucleo alla periferia)

2. Epatite alcolica:

o Le cellule morte vengono sostituite da un infiltrato infiammatorio neutrofilo (granulociti neutrofili)

o Necrosi singole o a gruppi

o Fibrosi attorno ai sinusoidi (barriera tra epatociti e flusso sanguigno)

o Il ferro si accumula negli epatociti e nelle cellule del Kupfer

Se viene eliminato l’alcol si può arrivare alla completa risoluzione in 1–2

o anni

Se l’alcol non viene eliminato

o si arriva alla cirrosi in 2–3 anni

3. Cirrosi:

o 15% degli etilisti

o Fase finale e irreversibile

o Setti fibrosi intorno a noduli epatocitari

Espressione dell’attività rigenerativa del parenchima: noduli di rigenerazione che non rispecchiano più

o 

l’architettura possono diventare un’epatocarcinoma

del fegato

NAFLD:

 Steatosi epatiche non alcoliche che possono evolvere in epatite (NASH, se c’è infiammazione)

 Cause: diabete, sindrome metabolica (dovuta ad aumento di glucosio, colesterolo, trigliceridi), tamoxifene, amiodarone,

by-pass digiunale

Cirrosi:

 Noduli di rigenerazione epatocitaria, con o senza vena centrolobulare, circondati da tessuto fibrosi, rigenerazione

duttulare e neoformazione di dotti biliari. A seconda della causa, negli spazi portali ci possono essere infiltrati flogistici

(abbondanti se c’è il virus dell’epatite C)

 Micronodulare: noduli < 3 mm

 Macronodulare: noduli > 3 mm

Biopsia epatica:

 Piccolo frammento di tessuto

 Per via percutanea, transgiugulare o laparoscopica

 1–2 cc

 Da 1 a 3 cm, spessore massimo di 1,3 mm

 Fissata in formalina al 10% nella maggior parte dei casi

 

Follow-up epatite o trapianto sempre in formalina tamponata al 10%

 Colorazione di routine: ematossilina-eosina, AF04 per valutare la fibrosi e la fibrina, Reticolo per valutare

l’ispessimento della trama fibrosa, Perls per valutare i depositi di emosiderina

 Colorazioni accessorie 33

 Trattamento:

o Microscopia ottica:

 

Frustolo in formalina la colorazione la decide il patologo

 Per valutare l’evoluzione dell’epatite

o Microscopia elettronica:

 Per capire se è epatite

 Se è una prima lesione

 all’1% e tagliato

Frustolo in glutaraldeide al 2,5% in tampone fosfato, postfissato in tetrossido di osmio

3

in piccoli pezzi < 1 mm

o Esame estemporaneo:

 Prelievo portato al patologo conservato in una garza con fisiologica (per evitare che si secchi o che le

cellule scoppino)

 Per valutare l’idoneità al trapianto d’organo:

 

Se steatosi > 40% delle cellule nel frustolo NO

 Se fibrosi, area di necrosi, flogosi

NEOPLASIE

I noduli di rigenerazione delle cirrosi possono diventare displastici e poi neoplastici. Anche la rigenerazione dei dotti biliari

può dare origine a colangiocarcinoma

insorgono all’interno del fegato, dalle strutture che lo costituiscono (epatociti, vie biliari intraepatiche, strutture

Primitive:

stromali). Possono essere benigni o maligni

Il più frequente è l’epatocarcinoma, poi c’è il colangiocarcinoma (aggressivo)

Tumori epiteliali benigni:

 Epatociti:

o Iperplasia nodulare focale:

 Cicatrice centrale stellata eccentrica: da essa dipartono setti fibrosi che dividono in piccoli noduli la

neoplasia

 Lesione ben circoscritta

 Ci possono essere anomalie dell’angiogenesi anche in altre sedi

 Lesioni piccole o grandi (10 cm)

 Noduli a margini ben definiti grigi/biancastri circondati da tessuto normale (no cirrosi)

 Nelle aree di fibrosi c’è una rigenerazione dei dotti e infiltrati flogistici

 Non va incontro a trasformazione maligna

 Non si fa un trattamento a meno che non provochi sintomi

 Agobiopsia per la conferma diagnostica

 Sembra essere legata ad una malformazione alla nascita

 Colpisce soprattutto femmine giovani (contraccettivi orali)

o Adenoma epatocellulare:

 Nodulo di epatociti displastici

 Può essere una cicatrice multipla

 Non c’è una cicatrice centrale

 Non c’è proliferazione vascolare

 Non dà cirrosi

 Può evolvere attraverso l’epatocarcinoma

 Diagnosi differenziale con l’epatocarcinoma ben differenziato (in questo caso manca la lamina reticolare

in quanto le cellule sono attaccate e non ci sono i sinusoidi)

 Non è legata ad una malformazione vascolare presente in quella sede o in altre sedi del corpo

 Colpisce soprattutto femmine giovani (contraccettivi orali) e uomini che usano anabolizzanti

La diagnosi differenziale tra l’iperplasia nodulare focale e l’adenoma epatocellulare si basa sulla presenza della

o cicatrice

 Dotti biliari: adenoma dell’epitelio biliare

Tumori epiteliali maligni:

 Epatociti:

o Carcinoma epatocellulare o epatocarcinoma:

 Neoplasia a differenziazione epatocitaria

 Associato a cirrosi (non sempre)

 

Patogenesi: epatite cronica cirrosi, carcinoma epatocellulare

 Nodulare e unico (può essere un nodulo unico)

 Massivo: può essere misto 34

 Multicentrico: diagnosi differenziale con le metastasi

 Diagnosi differenziale con una neoplasia a cellule chiare

 L’architettura può suggerire al patologo di fare ulteriori esami o meno

 Istologicamente può avere un’architettura a trabecole, essere solido (ricordare gli epatociti), formare acini

o essere pleomorfo

 Grado di differenziazione: a seconda del pleomorfismo delle cellule

 Stadiazione TNM:

 T1: solitario (1 nodulo) senza invasione vascolare neoplastica (emboli vascolari neoplastici,

cambia lo stadio, come nel rene e nella tiroide)

 T2: solitario con invasione o multiplo ma con nessun nodulo > 5 cm

 T4: infiltrazione

 N1: metastasi a linfonodi regionali

 M1: metastasi a distanza (polmone e ossa)

 …

 Marcatori tumorali: la citocheratina 7 è positiva per i dotti biliari intra ed extraepatici, utero, ovaie,

polmoni (non per gli epatociti). Il TTF1 è positivo per gli epatociti (negativo nel il nucleo e positivo nel

citoplasma in quanto è un marcatore nucleare

 Fattori di rischio:

 Epatiti croniche virali B e C (85%)

 Cirrosi alcolica, fumo, aflatossine (tossiche, prodotte dalle muffe), emocromatosi (accumulo di

ferro), deficit di α1-antitripsina, epatiti autoimmuni (possono essere scatenate da farmaci)

 Malattia di Wilson (accumulo di rame)

 Sindrome di Budd-Chiari (ipertensione portale)

 Contraccettivi orali, anabolizzanti

 L’incidenza è legata alla prevalenza di epatiti B e C

 Più frequente nei maschi e in età avanzata (l’incidenza aumenta con l’età)

 Il 5% degli uomini che presentano cirrosi possono svilupparlo

o Carcinoma fibrolamellare:

 Deriva degli epatociti

 Cellule ben differenziate separate da tante trabecole fibrose

 Dà metastasi tardivamente

 Non è un fattore di rischio per l’epatocarcinoma

 Picco a 25 anni

 Dotti biliari:

o Rari

o Massa bianco/grigiastra

Formano dotti e hanno un’intensa reazione

o dermoplastica



Originano dall’epitelio dei dotti biliari (epitelio duttale)

o adenocarcinoma

o Possono insorgere in cirrosi e essere associati a IBD e colangite

o Prognosi pessima, peggiore

o Diagnosi differenziale con le metastasi

o Distinti in base a dove insorgono perché cambia la terapia chirurgica:

 Ileo del fegato (tumori fi Klatskin): i più frequenti

 Vie biliari extraepatiche: tumori del coledono medio

 Tumori del coledono distale

o 2 gruppi:

 Periferici: dotti intraepatici, non c’è ittero, si manifestano spesso con metastasi

 Ilari: ilo del fegato, dotti di grosse dimensioni, più frequenti nei maschi, si possono manifestare con

ittero, si manifestano clinicamente prima di quelli periferici

 WHO: non fa distinzioni

o Di solito infiltrano

o Fattori di rischio:

 Colangite sclerosante: patologia autoimmune, deposito di tessuto fibroso attorno ai colangioli

 Adenoma della via biliare: lesione benigna, associato ai calcoli biliari

 Anomalie congenite delle vie biliari

 Infestazione parassitaria delle vie biliari

rispetto all’epatocarcinoma

o Frequenza minore

o Colangiocarcinoma:

 Sintomi iniziali: perdita di peso e astenia

 Sintomi in fase avanzata:

 L’ittero può dare prurito e sudorazione

 Essendoci necrosi c’è febbre

 Dolore perché possono dare un’infiltrazione perineurale

 Marcatori tumorali: CK7 positiva, CK19 positiva, MUC1 e MUC 2 positivi 35

 Raro nei paesi occidentali

 Forma mista

Tumori della colecisti:

 Colecisti con calcoli:

o Tolte per valutare se ci sono tumori

Presenti nell’80% dei tumori della colecisti

o 

o Danno continuo alla mucosa rigenerazione: fattore di rischio per il carcinoma

 Da essi possono insorgere adenocarcinomi

 Più frequenti nelle donne

Neoplasie secondarie:

 Tumori metastatici più abbondanti: testicolo, mieloma uveale, carcinoma pancreatico-biliare, mammella, tratto gastro-

enterico, polmone, leucemie e linfomi

 Metastasi:

o Di solito sono multiple, più o meno delle stesse dimensioni

o Necrosi centrale (crescita rapida)

o Diagnosi: immunoistochimica e in citologia agoaspirativa

Diagnosi delle lesioni epatiche:

 Agobiopsia

 Agoaspirato

 Esame intraoperatorio

 A seconda della lesione e della sede

TRAPIANTO DI FEGATO

Valutazione dell’idoneità al trapianto (vale anche per il rene), sia del donatore che

dell’organo: ci sono lesioni che escludono il donatore, altre sono border-line (dipende

dal grado e il ricevente deve essere informato e accettare il rischio) e altre che non

sono un problema

Fegato: può essere dato ad 1 bambino e 1 un adulto o ad 1 solo adulto

OLT: trapianto di fegato ortotopico (stessa sede in cui c’era quello originario)



Il 90% dei pazienti con tumore epatico primitivo sono cirrotici trapianto



Se l’epatocarcinoma è associato a virus C trapianto

Indicazioni al trapianto:

 Malattie croniche con insufficienza epatica conclamata

 Epatite fulminante

 Neoplasie epatiche

 Malattie metaboliche

 Insufficienza epatica post-OLT (re-trapianto)

Controindicazioni al trapianto:

 Assolute: colangiocarcinoma, già metastatizzato

 Relative: condizioni cliniche

 Temporanee un eventuale rigetto, l’attecchimento dell’organo,

Dopo il trapianto il paziente viene seguito con agobiopsia per valutare

un’eventuale recidiva della malattia che ha portato al trapianto e un’eventuale tossicità da farmaci anti-rigetto 36

PATOLOGIE DELL’APPARATO URINARIO

Reni:

 Retroperitoneali

 Peso: 130–150 g

 Grandezza: circa 12 cm

 Superficie lobulata: nei feti

 Superfice liscia: negli adulti

 Corticale: glomeruli:

o Circolazione arteriosa

o Alta pressione

o Gomitolo capillare circondato da podociti (cellule

epiteliali) che si intersecano e lo avvolgono

 Midollare:

o Tubuli

o Zona più chiara

o Ha le piramidi:

 Ognuna ha dei forellini in cui esce l’urina nella pelvi

 Apice nella pelvi e base sulla superficie del rene

 Nefrone:

o Unità funzionale

o Filtra il plasma sanguigno, fa defluire il filtrato (preurina) nel lume di un

tubulo (corpusolo renale). In seguito c’è una serie complessa di

riassorbimenti, secrezioni e scambio tra tessuti e liquido interstiziale fino ad

arrivare alla formazione di urina

 Molto vascolarizzati

 Attraversati da 1200 ml/min di sangue

 Funzioni:

o Emuntoria: producono urina ed eliminano urea

o Mantenimento del pH del sangue

o Endocrina: liberano eritropoietina e renina

Controllano il metabolismo del calcio attraverso l’attivazione della vitamina D

o

 Per orientarli si guarda l’uretere, il quale sta posteriormente (prima c’è la vena, poi

l’arteriola e dietro l’uretere)

Ureteri:

 Da pelvi a uretra:

 Urotelio (mucosa):

o 5–8 strati di cellule con ampio citoplasma (soprattutto quelle superficiali)

Cellule a clava in modo da essere distensibili e adattarsi al lume dell’urina che

o passa

o Appoggia su una membrana basale e sulla tonaca propria

 Muscolare:

Fasci longitudinali e circolari che favoriscono il deflusso dell’urina

o

o Peristalsi

 Avventizia: connettivo

 Lume stellato

Vescica:

 Contiene l’urina

 Struttura uguale agli ureteri: mucosa,

sottomucosa, muscolare, avventizia

 Rivestita da peritoneo solo superiormente

 Nei maschi sta sopra alla prostata:

o Il carcinoma si forma nella periferia

e può non dare sintomatologia

o Se la prostata è iperplastica provoca

la formazione della vescica a

colonne (ipertrofia della muscolare:

fa fatica a far defluire l’urina 37

Citologia: per cercare le lesioni neoplastiche della vescica e dell’uretra (non si vedono le neoplasie renali)

Glomerulonefriti:

 Lesioni infiammatorie dei glomeruli

 Studio morfologico su ematossilina-eosina

 

Agobiopsia 3 pezzi:

o 1 in formaldeide

1 congelato per l’immunofluorescenza per cercare gli immunocomplessi

o

o 1 in glutaraldeide per la miscroscopia elettronica: serve solo se non si riesce a fare la diagnosi con le altre 2

metodiche e nella glomerulonefrite a lesioni minime (se le estroflessioni citoplasmatiche si uniscono e non



lasciano passare il filtrato ma non si può sapere prima e quindi si prepara subito

 Soprattutto da immunocomplessi: complessi Ag-Ab circondati nel sangue che si depositano in alcuni organi oppure si

formano nella sede

NEOPLASIE

Neoplasie renali:

 Diagnosi con nefrectomia o nodulotomia (no agobiopsia perché sono molto vascolarizzati e potrebbero dare metastasi.

L’agobiopsia si fa solo per la diagnosi di glomerulonefriti e per l’idoneità all’espianto del rene)

 Possono insorgere dalle cellule renali, dalle cellule di tipo blastico…

 Benigni:

o Adenoma corticale

o Adenoma metanefico

o Oncocitoma:

 Lesione frequente

 Si può trovare anche in altri organi (tiroide, fegato)

 Caratterizzato da cellule oncocitarie/ossichile (con ematossilina-eosina appaiono rosse perché sono ricche

di mitocondri) e da un’area cicatriziale

 Può essere un reperto occasionale nel corso di altri esami o in un esame autoptico

 Talora multicentrico bilaterale

 Maligni:

o Carcinoma renale:

 Il più frequente (rappresenta il 90% delle neoplasie renali maligne), soprattutto nei maschi

 4 istotipi:

 A cellule chiare:

o Il più frequente (80%)

o Cellule con citoplasma chiaro e con nucleo e nucleolo ben evidenti

o Il grado si fa con la capacità di distinguere il nucleolo ad alto ingrandimento (visto a 10X:

alto grado, visto a 40X: basso grado)

o Ricca vascolarizzazione

o Macroscopicamente: giallo (lipidi), aree scure, emorragiche

o Prognosi peggiore: citoplasma con glicogeno e lipidi (si sciolgono durante la

processazione). Dato che non risente né della radioterapia né della chemioterapia, viene

farmaci che limitano la proliferazione cellulare e con l’immunoterapia (stimola

trattato con

il sistema immunitario in modo aspecifico oppure specifico in modo da colpire le cellule

neoplastiche)

 Papillare

 Cromofobo

 Dei dotti collettori

 Non si può trattare né con chemioterapia, né con radioterapia

 Raro prima dei 40 anni

 Diagnosi:

Micro/macro ematuria che suggerisce l’approfondimento con una diagnostica per immagine

o

o Spesso accidentale o in fase avanzata (silente)

o Sospetto neoplasia attraverso la diagnostica per immagini (no agobiopsia)

 Metastasi:

o Soprattutto ai polmoni e alle ossa

o Per via ematica anche dopo 20 anni

o Nel 30% dei casi ci sono già al momento della diagnosi

 Si possono formare trombosi neoplastiche della vena renale perché il rene è molto vascolarizzato

 Fuhrman: differenziazione dei tumori renali

 Fattori prognostici:

o Istotipo 38

o Grading

o Grado di proliferazione cellulare:

 Mitosi: percentuale su 10 campi ad alto ingrandimento (40X) per le neoplasie epiteliali (per quelle

stromali si contano su 50 campi)

 Immunoistochimica del fattore della proliferazione (presente nelle cellule entrate nel ciclo cellulare)

o Stadio

o Espressione p53 e fattori di crescita: aggiunti per valutare meglio la prognosi

Neoplasie dell’infanzia: nefroblastoma o tumore di Wilms: 3 anni, buona sopravvivenza, cellule piccole, grande anaplasia

cellulare

Neoplasie della vescica:

 Uroteliali non invasive:

o Benigne (papilloma)

Carcinoma in situ di tipo uroteliale (può diventare infiltrante e può essere epiteliale, squamoso, ghiandolare…)

o

 Diagnosticabili con la citologia, però essa non dice se sono infiltranti (serve una biopsia)

 Biopsia in cistoscopia per fare la diagnosi dell’istotipo

 Benigne:

o Papilloma esofitico: aggetta nel lume

o Papilloma invertito: interno ma non infiltrante

 Maligne:

o Non invasive o non infiltranti: forme papillifere o in situ su mucosa piatta

o Invasive o infiltranti:

 Le più frequenti

 Carcinoma uroteliale:

 95% delle forme epiteliali nelle vie urinarie

 Il più frequente a livello della vescica e nei paesi industrializzati

 Carcinoma squamoso

 Adenocarcinoma

 Macroscopicamente: massa multicentrica e multitemporale (più focolai in punti diversi e in tempi successivi) che

aggetta nel lume e infiltra la parete

 Se in situ: diagnosi buona, follow-up con citologia

 Se infiltranti la tonaca muscolare: prognosi infausta, spesso metastasi ematiche

 Manifestazioni: macro/micro ematuria, sintomi irritativi minzionali, infezioni urinarie, dolore

 Stadiazione: infiltrazione

 Prognosi: stadio, istotipo

 Fattori di rischio:

o Fumo

o Occupazionali: idrocarburi aromatici e amine aromatiche (industrie di coloranti, gomma, tessili, conciarie,

lavatori a secco, verniciatori)

o Farmaci

o Radiazioni ionizzanti

o Familiarità ed ereditarietà

ESPIANTO RENI

Valutazione del rene solo clinica se il paziente ha meno di 60 anni

Agobiopsia solo del rene marginale: se il paziente è anziano, è giovane e ha il diabete, è giovane e ha ipertensione

Devono esserci almeno 15 glomeruli per agobiopsia o per rene. Si fa un’inclusione, una serie di sezioni seriali per vedere

quanti glomeruli sono scleroialini (cicatrizzati), si valuta la percentuale dei tubuli in necrosi, la fibrosi interstiziale



(parenchima con sclerosi) e quanto sono ispessite le arteriole (se c’è sospetto di glomerulonefrite: 3 pezzi) tutto ciò dice

se i reni sono funzionanti e se possono essere messi in 2 riceventi (punteggio alto) o in 1 solo ricevente (punteggio basso) 39

PATOLOGIE DELLA PROSTATA

Prostata:

 Nella pelvi, tra vescica e retto

 Circondata da una pseudocapsula

 Circonda l’uretra prostatica

 Base in alto con vescicole seminali nella parte posteriore

 3 parti:

o Centrale: circonda i dotti eiaculatori

Di transizione: va incontro a iperplasia benigna dell’anziano

o Periferica: carcinoma prostatico: si può individuare attraverso l’esame

o del retto (agobiopsia prostatica sotto guida ecografica) quando si ha

un innalzamento del PSA

 Ghiandola tubulo-alveolare composta con cellule che producono PSA:



o Se PSA basso e alla palpazione si sente un nodulo agobiopsia

o Se PSA alto (4-20 ng/ml) si tratta o di adenocarcinoma (provoca desmoplasia attorno alle ghiandole, duro, la sua

frequente aumenta con l’età) oppure di prostatite o di iperplasia benigna



o Se PSA molto alto (> 20 ng/ml) si tratta di adenocarcinoma agobiopsia (ago da 18 gauge) e si fa una

mappatura prostatica: 6 o 18 boccettine per paziente (3 dal lobulo destro e 3 dal lobulo sinistro; ogni boccettina

contiene 3 frustoli: 3 dalla base superiore, 3 dall’apice e 3 dalla parte intermedia)

Adenocarcinoma:

 Lo si trova frequentemente nel corso delle autopsie

 Patogenesi:

o Proliferazione delle cellule epiteliali

o Displasia

o Neoplasia intraepiteliale prostatica (PIN)

o Adenocarcinoma che può diventare infiltrante

 Forma acini

 Forma ghiandole che ne determinano il grado (metodo di Gleason):

formare ghiandole (più sono diverse l’una dall’altra e più è alto il grado)

o Valuta la capacità di

o Si somma il grado dei 2 numeri corrispondenti ai pattern più rappresentanti

o 5 gruppi:

 

Score < 6: solo ghiandole ben formate grado 1 (può essere espiantato

 

3 + 4 grado 2

 

4 + 3 grado 3

 È stata ridimensionata l’aggressività e la terapia

o Per la valutazione il campione deve essere ottimale

 Stadiazione TNM:

o 1 o 2 lobi

o Non vengono valutate le dimensioni ma la sua estensione 40

PATOLOGIE DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE

Apparato genitale femminile:

 Si trova tra vescica e retto

 Ovaio: Dietro all’utero

o

o Si vede solo dalla faccia posteriore

o Funzioni: rilascio ovociti e produzione di ormoni

sessuali femminili (estrogeno e progesterone)

Mesotelio all’esterno:

o ovarian surface

Cellule germinali, dell’interstizio (le più abbondanti),

o delle strutture vascolari, epiteliali di rivestimento

o Follicolo primordiale: oocita sferico circondato da

cellule follicolari appiattite. Prolifera nell’ovaio fetale

a

fino alla profase della 1 divisione meiotica

Follicolo primario: ingrandimento dell’oocita, cellule

o follicolari cubiche, in più strati (cellule della

granulosa), formazione della teca follicolare da parte

delle cellule stromali. Accumulo e successiva

condensazione di materiale amorfo tra oocita e cellule follicolari (zona

pellucida)

o Follicolo pre-antrale e antrale iniziale: formazione di 5-6 strati di

cellule follicolari (all’inizio del ciclo mestruale); comparsa di liquor

follicoli tra le cellule della granulosa che, alla fine, confluiscono

formando l’antro follicolare. Localizzazione dell’oocita nel cumulo

ooforo, una sporgenza della granulosa che si proietta all’interno

dell’antro. Distinzione della teca follicolare in teca interna (secrezione

di ormoni steroidei) ed esterna

o Follicolo maturo: crescita ulteriore del follicolo e ripresa della

meiosi (oocita secondario e primo corpo polare)

 Tuba uterina:

o Struttura tubulare di 11-12 cm divisa in 4 segmenti:

intramurale/interstiziale, istmo, ampolla e infundibolo

o La parete è costituita da:

 Mucosa: lamina propria di connettivo denso. Epitelio

cilindrico (cellule ciliate, secernenti, a clava e basali, in varia

composizione)

 Tonaca muscolare: 2 strati muscolari mal distinti, aumento

dello spessore in direzione dell’utero

 Strato sottosieroso: formato da connettivo lasso, contenente i

vasi sanguigni

 Tonaca sierosa: mesotelio e strato sottomesoteliale di natura

connettivale

 Utero:

o Rivestito da sierosa (è lucida) posteriormente e parzialmente

anteriormente

o Collo appiccicato alla vescica (no sierosa)

Tubo che termina con la fimbria che avvolge l’ovaio

o

o Mucosa, tessuto muscolare, tessuto sieroso

o Endocervice, istmo (tra la cavità uterina e la cervice), esocervice

 Collo o cervice uterina:

È posto tra l’orifizio cervicale interno, attraverso

o cui comunica con

l’istmo e il corpo uterino, e l’orifizio uterino esterno, attraverso cui

comunica con la vagina

o Ha una lunghezza di 2,5-3 cm

Rispetto all’impianto della parete vaginale, su di esso si

o distingue:

 Porzione sopra-vaginale, posta al di sopra della volta vaginale,

circondata da tessuto connettivo

 Porzione vaginale, detta portio (la parte inferiore della cervice)

 Vagina

 Mucosa:

o Ovaio: epitelio di rivestimento ovarico 41

o Tube: epitelio cigliato cilindrico secernente (siero)

o Endometrio:

 Produce glicogeno (nutriente)

 Cambia continuamente sotto stimolazione ormonale (ipotalamo, ipofisi: FSH, LH)

 Stroma citogeno (pieno di cellule) e ghiandolare

o Canale cervicale:

 Epitelio semplice cilindrico muco-secernente monostratificato

 Rende il pH corretto per far salire o spermatozoo

o Esocervice e vagina: epitelio pavimentoso composto

 Modificazioni cicliche dell’endometrio: il riconoscimento delle diverse fasi del ciclo è importante perché le

modificazioni dell’endometrio sono strettamente legate all’attività ormonale e quindi conoscere le modificazioni

dell’endometrio permette di avere informazioni sullo stato ormonale, sull’ovulazione e soprattutto sulle cause che

possono portare a sanguinamenti

 Estrogeni:

o Azione proliferante

L’eccesso può essere causato da: obesità (il tessuto adiposo produce estrogeni), dall’ovaio policistico (cisti

o follicolari, le cellule di rivestimento sono le cellule della granulosa), da neoplasie (tumore delle cellule della

granulosa)

 Zona di trasformazione cervicale:

tra l’epitelio pavimentoso e l’epitelio ghiandolare viene denominato giunzione squamo-colonnare

o Il confine

(GSC) e trova la sua collocazione ideale a livello dell’orifizio uterino esterno (OUE), anche se, per svariati

all’esterno o all’interno dell’orifizio. Nel corso della vita, a

fattori, questo limite è variabile potendosi reperire

seguito di stimoli flogistici, microtraumi, ormonali…, si può avere la perdita del rivestimento epiteliale

originario (soprattutto ghiandolare), per cui fra i 2 epiteli, pavimentoso e ghiandolare originari, si interpone un

3° epitelio detto di riparazione o metaplastico che in pratica tende a

sostituire le cellule andate distrutte. L’area occupata da questo

nuovo epitelio è detta area o zona di transizione. È principalmente

in questa area che insorgono le più importanti alterazioni

citologiche ed il cervico-carcinoma, ed è per questo che il prelievo

citologico o Pap-test viene effettuato dove si trova la GSC

o Esame diretto in colposcopia:

 Consente una visualizzazione accurata della cute della

vulva, della mucosa della vagina e del collo dell’utero.

Qualora durante la colposcopia venga evidenziata una

qualche area anomale, è possibile effettuare contestualmente

un piccolo prelievo di tessuto (biopsia), per l’analisi

anatomo-patologica 42

 richiesta di solito per esaminare in maniera approfondita la vagina ed il collo dell’utero in presenza

Viene

di Pap-test risultato anomalo

 Per eseguirla, il ginecologo si serve di uno strumento di ingrandimento chiamato colposcopio, il qualche

amplifica la visiona da 2 a 60 volte, consentendo al medico di rilevare delle anomalie che sarebbero

sfuggite ad una visione ad occhio nudo. Alcuni tipi di colposcopio sono collegati ad una macchina

fotografica o ad una videocamera che consentono di ottenere immagini permanenti delle aree sospette

evidenziate nel corso dell’esame

o Esame dopo applicazione di acido acetico:

 Per eseguire la colposcopia è necessario che le superfici da esaminare vengano delicatamente tamponate

L’acido acetico serve per eliminare le secrezioni

con un batuffolo di cotone imbevuto di acido acetico.

che ostacolano la visione consentendo di individuare la giunzione squamo-cellulare; esso fa acquisire

all’epitelio squamoso un aspetto rosa brillante ed a quello atipico cilindrico endocervicale un aspetto

papillare villoso. Le aree di epitelio atipico assumono invece un colorito biancastro dovuto alla presenza

di un alto contenuto di proteine che l’acido acetico fa coagulare

Con la colposcopia e l’uso o meno dell’acido acetico, è possibile valutare, oltre

o allo spessore e al colore (e

quindi al grado di maturazione/cheratinizzazione) l’organizzazione delle strutture vascolari (aspetto puntato)

ENDOMETRIO

Sanguinamenti uterini anomali:

 Endometriti:

o Processi infiammatori endometriali acuti o cronici, a origine infettiva o non infettiva

o Quelle acute sono spesso collegate alla gravidanza

Specifiche: quando l’agente eziologico è noto

o

o Non specifiche: a eziologia sconosciuta

o Non molto frequenti 

o Possono diffondere e causare complicanze sterilità (se la cicatrice è nella tuba)

 Endometriosi e adenomiosi:

o Presenza di tessuto endometriale in sede ectopica

Esterna: l’endometrio si localizza al di fuori dell’utero

o Interna o adenomiosi: l’endometrio si localizza nel contesto del miometrio (nel 20% delle donne)

o

o Frequenti

Anche in sedi ectopiche, al di fuori dell’utero (tuba, ovaio) e in organi non genitali (colon)

o Il tessuto endometriale segue gli ormoni e sanguina clinicamente (necrosi, emorragia). Si crea un’area cistica che

o contiene sangue (cisti endometriose)

o Possono portare problemi: dolore, cicatrice in sede anomale (sterilità)

 Polipi:

o Proliferazioni focali e circoscritte estrogeno-dipendenti della mucosa endometriale

o Rari prima del menarca

Lesione patologica dell’endometrio

o dell’endometrio

o Di solito i più frequenti sono quelli sessili

 Iperplasia endometriale:

o Semplice senza atipie

o Semplice con atipie

o Complessa senza atipie

o Complessa con atipie

 Principali cause di sanguinamento uterino anomalo:

Malattie Malattie epatiche Squilibri Iatrogeni (da farmaci): dispositivi intrauterini

sistemiche Malattie renali ormonali medicati; ormoni

Coagulopatie Endogeni: cicli anovulatori, sindrome

dell’ovaio policistico, ipotiroidismo,

Trombocitopenia

Malattia di von Willebrand iperprolattinemia, malattia di Cushing, tumori

Leucemie secernenti ormoni sessuali

Farmaci Anticoagulanti Traumi Lacerazioni

Antipsicotici Abrasioni

Corticosteroidi Corpi estranei

Infezioni Cerciviti Polipi Cervicali

Endometriti Endometriali

Anomalie Utero unicorne Tumori Cervicali

anatomiche Utero bicorne Endometriali

Utero didelfo Ovarici

Utero settato Leiomiomi/leiomiosarcomi

Complicanze Gravidanza ectopica Atrofia

della Aborto spontaneo endometriale

gravidanza Malattie del trofoblasto gestazionali

Placenta previa 43

Distacco di placenta

 

ecografia (distingue miometrio ed endometrio e vede se c’è un aumento di spessore nell’endometrio

Sanguinamento

 se c’è qualcosa di diffuso si fa un grattamento, se c’è qualcosa di ristretto un’isteroscopia

biopsia

Iperplasia endometriale:

 Proliferazione non invasiva dell’endometrio (con aumento del rapporto ghiandole/ stroma e alterazione nella crescita

epiteliale), a cui corrisponde uno spettro di quadri patologici diversi per morfologia e potenziale evolutivo in senso

neoplastico

 Ghiandole più vicine le une alle altre

 Epidemiologia:

o 1–10% delle donne asintomatiche (dato poco certo)

o 20% delle donne sottoposte ad accertamenti diagnostici in seguito alla comparsa di sanguinamento uterino

120000 nuovi casi all’anno in Europa

o 

o Età peri- e post-menopausale: eccesso di estrogeni rispetto al progesterone prevale la fase proliferativa

Iperestrogenismo assoluto (tanti estrogeni) o relativo (poco progesterone)

Peri-menopausa: cicli anovulatori

 determina una spinta abnorme proliferativa sull’endometrio:

Eziopatogenesi: iper-estrogenismo assoluto o relativo che

Fattori di rischio: cicli anovulatori, tumori ovarici secernenti, sindrome dell’ovaio policistico, somministrazione

o di estrogeni non bilanciata, tamoxifene (farmaco usato su pazienti con il cancro alla mammella presentante il suo

recettore; impedisce la proliferazione delle cellule neoplastiche della mammella ma ha l’effetto inverso

sull’endometrio), obesità, tumori surrenalici secernenti, nulliparità

 

dell’endometrio della capacità di maturazione secretiva

o Stimolo estrogenico abnorme perdita da parte 

accentuazione dei caratteri morfologici della fase proliferativa acquisizione (eventuale) di atipie cito-

architetturali

 Morfologia:

o Aumento di grado variabile dello spessore endometriale

di grado variabile dell’intero spessore dell’endometrio (basale e funzionale)

o Coinvolgimento

o Diffusa o localizzata (lesioni simil-polipoidi)

 Classificazione:

o Architettura (rapporto ghiandole / stroma)

o Presenza o meno di atipie citologiche (componente epiteliale)

 Fattore di rischio per una trasformazione neoplastica

 Semplice senza atipie (1%)

Semplice con atipie (3%) rischio crescente di

Complessa senza atipie (8%) trasformazione neoplastica

Complessa con atipie (29%)

 Iperplasia senza atipia: spettro variabile di modificazioni caratterizzate da un aumento variabile delle ghiandole rispetto

allo stroma con ghiandole irregolari ma senza atipie citologiche

 Iperplasia atipica/neoplasia intraepiteliale endometrioide:

o Aggregati di ghiandole più o meno ramificate con poso stroma interposto costituito da cellule con atipie nucleari

(ingrandite, pleomorfe, rotonde, nucleate)

L’atipia è variabile sia dal punto di vista qualitativo che quantitativo

o

 Iperplasia endometriale senza atipie citologiche:

o Ghiandole di varia forma e dimensioni, alcune delle quali cisticamente dilatate (Swiss cheese hyperplasia)

o Rivestimento ghiandolare cubico a livello delle dilatazioni cistiche cilindrico pluristratificato nelle restanti

ghiandole

o Polarità cellulare conservata: nuclei ovoidali, paralleli tra loro secondo il loro maggiore asse

o Mitosi presenti a livello ghiandolare e stromale

o Stroma ipercellulato e abbondante

 Iperplasia endometriale senza atipie:

o Aumento del numero e delle dimensioni delle ghiandole con tortuosità e affollamento

o Epitelio di rivestimento pluri- o pseudo-stratificato, con cavitazione della parete nei punti di maggior

affollamento (aspetti di ghiandola in ghiandola)

o Polarità relativamente conservata

o Stroma scarso

o Mitosi in componente ghiandolare e in quella stromale

 Iperplasia endometriale con atipie:

o Perdita della polarità cellulare

o Nuclei atipici con irregolarità della membrana nucleare, nucleoli prominenti, cromatina chiara o addensata in

zolle

 Nuova distinzione: 

o Iperplasia endometriale senza atipie tutte le lesioni a basso rischio di evoluzione neoplastica 44



o Iperplasia intraepiteliale endometriale o atipica (EN) lesioni a elevato potenziale evolutivo:

 Focale

 1 mm

 VPS < 55%

 Atipie citologiche

 Nucleo rotondeggiante, nucleoli visibili

 Mitosi atipica: più poli

 Mutazione (delezione o inattivazione) del gene PTEN nel 55% casi di EIN

 Clinica: sanguinamenti uterini anomali, sterilità

 Diagnosi: anamnesi ed esame obiettivo, ecografia, isteroscopia con biopsia (esame istologico +/- citologico)

 Terapia:

o Trattamento con progestinici: se senza atipie (bassa percentuale di regressione)

o Isterectomia: se con atipie

Se le pazienti sono giovani ed è con atipie, prima dell’isterectomia si prova la cura con progesterone o in altri

o modi

NEOPLASIE

Classificazione tumori primitivi:

Tumori Adenocarcinoma endometriale: con Tumori Tuori stromali endometriali: noduli stromali,

epiteliali differenziazione squamosa, mesenchimali sarcoma stromale di basso grado, sarcoma stromale

villoglandulare, secretoria, a cellule ciliate indifferenziato

Adenocarcinoma mucinoso Tumori leiomuscolari: leiomioma, leiomioma ad

Adenocarcinoma sieroso incerto potenziale di malignità, leiomiosarcoma

Adenocarcinoma a cellule chiare

Adenocarcinoma misto Tumori Neoplasie del trofloblasto: coriocarcinoma, tumore

Carcinoma a cellule squamose trofloblastici trofloblastico del sito placentare, tumore

Carcinoma a cellule transizionali gestazionali trofloblastico epitelioide

Carcinoma a piccole cellule Mola idatiforme: completa, parziale, invasiva,

Carcinoma indifferenziato metastatica

Tumori Carcinosarcoma (tumore misto maligno Tumori Tumori dei cordini sessuali

misti mesodermico, carcinoma metaplastico) miscellanei Tumori neuroectodermici

Adenosarcoma Paraganglioma melanatico

Carcinofibroma Tumori germinali

Adenofibroma

Adenomioma

Linfomi Leucemie

Stadiazione dei tumori non trofloblastici del corpo uterino: Tumore esteso all’esterno dell’utero ma

Stadio I Tumore confinato al corpo uterino Stadio III

Limitato all’endometrio (adenocarcinoma confinato entro la pelvi

IA intramucoso) IIIA Invade la sierosa e/o le ovaie e/o presenza di

IB Infiltra meno del 50% dello spessore cellule tumorali nel liquido ascitico o di lavaggio

miometriale IIIB Invade la vagina

IC Infiltra più del 50% dello spessore miometriale IIIC Metastasi ai linfonodi pelvici o para-aortici

Stadio Tumore estero alla cervice ma confinato entro Stadio IV Tumore esteso al di fuori della pelvi o alla

l’utero

II mucosa vescicale o intestinale

Invade l’epitelio cervicale

IIA IVA Invade la mucosa vescicale o intestinale

Invade l’epitelio e lo stroma cervicali

IIB IVB Metastasi a distanza

Adenocarcinoma endometriale:

 Neoplasia maligna epiteliale

 Epidemiologia nei paesi industrializzati:

o La più comune neoplasia maligna del tratto genitale femminile nei paesi industrializzati. Incidenza in aumento e

attualmente superiore a quella del carcinoma invasivo della cervice uterina

o Età di insorgenza: peri- e post-menopausale, con picco tra i 55 e i 65 anni

Clinica d’esordio: metrorragia, spotting

o in menopausa

 Lesione in situ dell’endometrio

 Eziopatogenesi:

o Esistono 2 forme di adenocarcinoma;

 Adenocarcinoma endometriale di tipo I (cancro endometrioide):

 85-90%

 Eziopatogenesi: insorge in un contesto di prolungata stimolazione estrogenica e di iperplasia, in

fase peri-menopausale

 Ruolo degli estrogeni: troppi estrogeni

 Mutazioni inattivanti del gene PTEN 45

 Vicino ad un endometrio iperplastico

 Esame macroscopico:

o Massa unica, localizzata, ulcerata con crescita di tipo polipoide, spesso nel fondo uterino

Lesione con coinvolgimento diffuso dell’endometrio, infiltrazione del miometrio e/o

o accrescimento in cavità uterina fino ad occuparla interamente

 Esame istologico

o Pattern ghiandolare con medio-alto grado di differenziamento

o Pleomorfismo nucleare, nucleoli evidenti, cromatina grossolanamente addensata

o Stroma scarsamente presente, ridotto a tralci sottili di connettivo fibroso interposti tra le

strutture ghiandolari 

o Atipia nuclei: se le cellule sono particolarmente atipiche la situazione è peggiore grado

nucleare

o Varianti: adenocarcinoma secretorio, a cellule ciliate e a differenziazione squamosa

 Grading (componente ghiandolare e solida), grado architetturale:

o G1: < 5% della neoplasia ha un pattern di crescita solido (non fa ghiandole), quasi tutto

ghiandolare, ben differenziato

o G2: 6-50% della neoplasia ha un pattern di crescita solido

o G3: > 50% della neoplasia ha un pattern di crescita solido, scarsamente differenziato

 Adenocarcinoma endometriale di tipo II

 Eziopatogenesi:

o Insorge in endometrio atrofico, estrogeno indipendente, in fase post-menopausale

Mutazioni di p53 nell’80% dei casi

o

 Vicino ad un endometrio atrofico

 Sembra un tumore sieroso (ricorda la morfologia dell’epitelio tubarico neoplastico)

 Si ramifica ed è rivestito da papille

 

se con un’amilasi la colorazione se ne va

Colorazione di PAS: - era glicogeno



se con un’amilasi la colorazione non se ne va

- era muco

 Esame istologico:

o Adenocarcinoma sieroso

 Architettura papillare con asse vascolo-stromale centrale da cui si dipartono sottili

ramificazioni secondarie

 Epitelio di rivestimento delle papille cubico-cilindrico con marcate aHpie cellulari e

tendenza all’esfoliazione

 Corpi psammomatosi (deposizione concentriche di Sali di calcio)

o Adenocarcinoma a cellule chiare

 Elementi neoplastici con alone chiaro perinucleare perché ricchi in glicogeno

 Nuclei marcatamente atipici (macronucleoli eosinofili evidenti, spiccata

marginazione della cromatina, incisure evidenti della membrana nucleare)

 Pattern papillare, tubulare o solido

 Corpi psammomatosi (talora) 

o Grading: considerati e trattati come G3 essendo per definizione ad alto grado, si devono

asportare i linfonodi

 Asintomatico

 Molto aggressivo

 Colpisce donne più anziane

 Diffusione:

o Per continuità: miometrio

o Per contiguità: strutture periuterine (sierosa uterina, peritoneo pelvico, scavo del Douglas, legamento largo e

parametrio)

o Per via linfatica: linfonodi pelvici e para-aortici

o Per via ematica: metastasi epatiche, polmonari e ossee (tardive)

 Diagnosi:

o Esame clinico: anamnesi ed esame obiettivo

o Esame citologico (Pap-test)

o Ecografia 

o Isteroscopia: biopsia su raschiamento (esame istologico) per vedere il grado di differenziazione (importante ai

fini diagnostici)

 Trattamento: isterectomia e dissezione linfonodale +/- radioterapia e chemioterapia

 Asportazione linfonodi: per la stadiazione e per individuare la terapia

 Classificazione:

o Per sapere quanto la neoplasia è andata avanti

o T1A: < 50% 

o T1B: > 50% asportazione linfonodi 46

 Prognosi:

o Grado:

 Fattore prognostico indipendente dallo stadio

 

Si dà durante la biopsia perché influenza il lavoro del chirurgo: grado I difficilmente ha dato metastasi,

non serve togliere i linfonodi paraortici

o Stadio:

 I: tasso di sopravvivenza a 5 anni del 90%

 II: tasso di sopravvivenza a 5 anni del 30-50%

 III e IV: tasso di sopravvivenza a 5 anni del 20%

o Istotipo

Tumori leiomuscolari (del muscolo):

 Classificazione:

o Leiomiomi

o Tumori delle cellule muscolari lisce ad incerto potenziale di malignità: categoria intermedia

o Leiomiosarcomi

 Leiomioma:

o La più comune neoplasia benigna femminile: il 25-30% delle donne in età

fertile sono portatrici di uno o più leiomiomi uterini

o Più frequente nella razza nera (fattori genetici)

o Neoplasia composta da tessuto muscolare cui eventualmente si associa

una quantità variabile di stroma fibroso

o Sede più frequente: corpo e fondo uterino

o Possono essere singoli o multipli

o Eziopatogenesi:

 Ruolo degli ormoni estrogeni e progestinici: presenza sulle cellule

tumorali di una concentrazione di recettori estro-progestinici

superiore a quella del miometrio normale circostante la neoplasia

 Riarrangiamenti genici clonali in oltre il 60% dei leiomiomi (cromosomi 12 e

14)

o Esame macroscopico:

 Lesioni rotondeggianti isolate ma più frequentemente multiple, di

consistenza dura e colorito biancastro

 Dimensioni variabili, da meno di 1 cm a decine di cm

 Crescita di tipo espansivo, con pseudocapsula delimitante

 Aspetto fascicolato in superficie di taglio; talora aree giallo-brunastre

o Esame microscopico:

 Proliferazione monomorfa di cellule muscolari lisce di forma allungata,

organizzate in fasci intrecciati

 Mitosi scarse

 Densità cellulare più elevata rispetto al miometrio normale circostante

 Fenomeni degenerativi (degenerazione ialina)

o Clinica:

 Asintomaticità (se di piccole dimensioni)

 Sanguinamento uterino anomalo (soprattutto se in sede sottomucosa)

 Senso di peso, tensione, dolenza addomino-pelvica, disturbi della minzione per compressione sulla

vescica

 Dolore acuto da torsione del peduncolo di un leiomioma sottosieroso

 In gravidanza, aumento del rischio di aborto spontaneo, anomalie di presentazione del feto, emorragie

post-partum

o Diagnosi:

 

Visita ginecologica: anamnesi ed esame obiettivo rilievo di deformazioni uterine o tumefazioni di

consistenza dura, non dolente e variamente mobile

 Esame ecocardiografico: determinazione della presenza, della sede,

delle dimensioni e del numero

o Trattamento:

 Asportazione (intervento +/- conservativo)

o Esame istopatologico per diagnosi di certezza

 Leiomiosarcoma:

o Neoplasia miometriale maligna a differenziazione leiomuscolare

o Lesione rara: 1% di tutti i tumori uterini

o Comparsa ex novo, in donne peri- e post-menopausa



o Crescita rapida necrosi ed emorragie 47

Clinica d’esordio sovrapponibile a quella del leiomioma ma prognosi infausta con una sopravvivenza a 5

o anni

del 25-30% (tendenza a recidivare in loco e a metastatizzare)

o Istologia:

 Fasci di cellule fusate con abbondante citoplasma eosinofilo

 Nuclei ovalari, ipercromatici con cromatina densa e nucleoli prominenti

 Ci possono essere elevato polimorfismo, cellule giganti di tipo osteoclastico e cellule multinucleate

 La necrosi è spesso presente ma non necessaria per la diagnosi

 Indice mitotico > 10 mitosi/10 HPF

o Sintomatologia simile a quella del leiomiosarcoma

OVAIO

Patologie non neoplastiche:

 Patologia cistica:

Cisti da inclusione: invaginazione dell’epitelio di superficie entro lo stroma della corticale

o  nell’embrione. Dà origine all’epitelio dell’apparato genitale

o Cisti semplici mulleriane: epitelio mulleriano

femminile

o Cisti endometriose: presenza di tessuto endometriale

o Cisti funzionali:

 Cisti follicolari: probabilmente derivano da mancata ovulazione per l’assenza del picco preovulatorio di

LH. Sono rivestite da uno strato di cellule della teca interna e da cellule della granulosa

 Cisti luteiniche emorragiche: formazione di cisti in seguito ad emorragia del corpo luteo. Diagnosticate in

età fertile ma anche in fase peri-menopausale

 Cisti teco-luteiniche

Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS): con iperandrogenismo (da verosimile difetto enzimatico

o intraovarico)

 Ovariti

 Endosalpingiosi: presenza di foci di epitelio che ricordano quello tubarico al di fuori della normale localizzazione

 Endometriosi: tessuto endometriale non neoplastico a localizzazione extrauterina sensibile agli ormoni estrogeni e

progesterone

NEOPLASIE

Patologie neoplastiche

 Epidemiologia: 7° posto fra i tumori del sesso femminile, 4° posto per tasso di mortalità, incidenza in aumento nei paesi

industrializzati

 Classificazione:

o Tumori primitivi:

 A origine dall’epitelio di superficie (istotipi sieroso, mucinoso, endometrioide, a cellule chiare,

transizionale): in base alla presenza o meno di invasione stromale vengono suddivisi in benigni, maligni,

borderline

 A origine dallo stroma ovarico e dai cordoni sessuali (tumore a cellule della granulosa, fibroma, tecoma,

tumore a cellule del Sertoli e tumore a cellule del Sertoli-Leydig)

 A origine dalle cellule germinali: tumori a cellule germinali immature (disgerminoma, carcinoma, tumore

del sacco vitellino, teratoma immaturo frequente); tumori a cellule germinali mature

o Tumori secondari: tumori metastatici (tumore di Krukenberg) di mammella e gastrico

 80–90% in donne tra 20–65 anni 

o 80%: tumori benigni (60% dei quali in donne < 40 anni) di solito sono lesioni cistiche



o 150-20%: tumori maligni (90% dei quali in donne > 40 anni, soprattutto anziane) molto aggressivi in quanto

silenti. A 5 anni la sopravvivenza è < 5%. Diffondono per contiguità. Quelli mucinosi sono i meno aggressivi

(nonostante le grandi dimensioni sono asintomatici) 

o 5-10%: tumori borderline (a malignità intermedia, VI-VII decade di vita) non infiltrano (sono come i tumori

in situ)

 Fattori di rischio:

Età: la probabilità di ammalarsi aumenta con l’età. In oltre l’80% dei casi il tumore dell’ovaio compare in donne

o dopo la menopausa (> 55 anni) mentre è poco frequente prima dei 40 anni

o Familiarità: nelle famiglie con 2 o più parenti di 1° gradi colpite da questo tumore il rischio può superare il 50%

Ormoni: uso di sostanze inducenti l’ovulazione, uso di estrogeni non

o controbilanciati da progesterone in post-

menopausa per più di 10 anni, HRT (?) per più di 5 anni, nulliparità

o Fattori genetici: predisposizione autosomica dominante, mutazione dei geni BRCA1 (90%) o BRCA2 (10%).

un tumore dell’ovaio e della mammella

Rischio da 3 a 5 volte maggiore di sviluppare

o Fattori ambientali: alcool, fumo, dieta ricca di grassi, obesità, asbesto, talco, radiazioni (?)

 Fattori di protezione: multiparità, allattamento al seno, uso prolungato di estro-progestinici, annessiectomia bilaterale

 Diagnosi:

o Clinica: 48

 Non danno sintomi nelle fasi iniziali (paucisintomatici) ma solo quando si estendono agli organi vicini o

dopo aver dato metastasi

 disturbi della minzione e dell’avo, perdite

Tensione addominale, ascite, dolenza addomino-pelvica,



ematiche vaginali, calo ponderale, astenia esame clinico addome e pelvi: massa annessiale,

versamento ascitico, eventuali linfonodi aumentati di volume in sede inguinale e sopraclaveare

Strumentale (ecografia): valutare le dimensioni dell’ovaio (3,5 cm in

o età fertile, < 2 cm in post-menopausa),

distinguere lesioni benigne da lesioni maligne, valutare l’estensione della malattia

Esame intraoperatorio: in seguito all’identificazione di una massa ovarica grazie alle tecniche non invasive di

o imaging, il passo successivo è di solito chirurgico. Nella valutazione intra-operatoria delle masse ovariche,

passaggio intermedio fra la chirurgia e la diagnosi definitiva, sono necessarie conoscenze relative a frequenza

delle neoplasie ed anamnesi e clinica del paziente (età, sede della neoplasia, presenza/assenza di neoplasia in

altra sede)

o Precoce:

 con storia familiare del carcinoma dell’ovaio, della mammella e

Donne in pre- e post-menopausa

dell’endometrio; donne dai 50 ai 70 anni di età

 Triade diagnostica:

 

Clinica visita ginecologica

 

Strumentale ecografia transaddominale e transvaginale

 

Biochimica test ematico del Ca125

 Stadiazione:

o TAC: estensione della neoplasia agli organi adiacenti e a distanza

o Laparoscopia: estensione della neoplasia al peritoneo, biopsie multiple, citologia peritoneale

o Colonscopia: eventuale coinvolgimento colon/retto

o Laparoscopia esplorativa: stadiazione chirurgica

o TNM:

 Stadio I: localizzato solo in una o entrambe le ovaie e/o citologia peritoneale positiva

 entrambe le ovaie e si è diffuso all’utero, e/o alle tube e/o ad altre parti della

Stadio II: interessa una o

pelvi, e/o citologia peritoneale positiva

 Stadio III: interessa una o entrambe le ovaie e si è diffuso ai linfonodi o all’addome (superficie epatica,

omento, intestino)

 IV: interessa una o entrambe le ovaie e si è diffuso oltre all’addome e la pelvi o all’interno del

Stadio

fegato o di altri organi

 Diffusione:

o Superficie peritoneale: utero-tube, omento, colon ascendente, pleura destra

o Via linfatica: linfonodi retro-peritoneali, iliaci, para-aortici

o Via ematogena: polmoni, fegato

 Età: > 55 anni

 Stato di salute generale della paziente

 Istotipo (a cellule chiare)

 Dimensioni della neoplasia residua dopo l’intervento

 Stadio del tumore al momento della diagnosi

 Grado di differenziazione

Tumori Tumori Benigni Borderline Maligni

Tumori Sierosi Cistoadenoma, papilloma di Tumori a basso Carcinoma infiltrante

epiteliali superficie, cistoadenofibroma potenziale di malignità

(90%) Mucinosi Cistoadenoma, papilloma di Tumori a basso Carcinoma infiltrante

superficie, cistoadenofibroma potenziale di malignità

Endometrioidi Cistoadenoma, Tumori a basso Carcinoma infiltrante

cistoadenofibroma potenziale di malignità

A cellule chiare Cistoadenoma Tumori a basso Carcinoma infiltrante

potenziale di malignità

A cellule Tumore di Brenner Tumore di Brenner a Tumore di Brenner

transizionali basso potenziale di maligno

malignità Carcinoma a cellule

transizionali

A cellule squamose / / Carcinoma a cellule

squamose

Epiteliali misti Tumori indifferenziati

Carcinoma indifferenziato

Adenocarcinoma NOS

Tumori Della granulosa e Tumore a cellule della granulosa: tumore a cellule della granulosa giovanile, tumore a

dell’adulto

dello stromali cellule della granulosa

stroma e Tumori del gruppo fibroma-tecoma: tecoma (tecoma tipico, tecoma luteinizzante),

dei fibroma (fibroma cellulato, fibrosarcoma), tumore stromale sclerosante, tumori non

classificabili 49

cordoni A cellule del Tumori a cellule del Sertoli-Leydig: tumori ad elevato grado di differenziazione,

sessuali Sertoli-Leydig tumori a medio grado di differenziazione, tumori a scarso grado di differenziazione,

tumori a cellule del Sertoli-Leydig con elementi eterologhi, tumori a cellule del

Sertoli-Leydig variante retiforme, tumori a cellule del Sertoli

Tumori dei cordoni

sessuali misti o

inclassificabili

Tumori a cellule

steroidee

Tumori a Tumori a cellule Disgerminoma, carcinoma embrionale, coriocarcinoma, tumore del sacco vitellino,

cellule germinali immature teratoma immaturo

germinali Tumori a cellule Teratoma maturo cistico, teratoma maturo cistico con trasformazione maligna

germinali mature (carcinoma squamoso)

Tumori

metastatici

Tumori ovarici epiteliali:

 Ovarian Surface Epithelium

 Sierosi (tuba), mucinosi (cervice), endometrioidi (endometrio), a cellule chiare, a cellule transizionali, sieromucinosi,

indifferenziati

 Neoplasie primitive più comuni

 –

Possono essere benigni, a basso potenziale di malignità (borderline) tumore proliferativo atipico (APT) o maligni

 90% dei tumori maligni dell’ovaio

Tumori sierosi

 Frequentemente bilaterali (30-66%)

 75% benigni/borderline, 25% maligni

 L’80% dei carcinomi ovarici nei paesi industrializzati sono sierosi. L’85% di questi sono in stadio III e IV

Cistoadenoma sieroso borderline

Carcinomi sierosi:

 Hanno una notevole

eterogeneità morfologica

(papillari, micropapillari,

ghiandolari, cribriformi,

solidi, microcistici, trabecolari)

 Citologicamente sono costituiti da cellule colonnari con citoplasma eosinofilo, ma

anche in questo caso esiste una notevole variabilità

 Altre caratteristiche utili per classificarli sono:

o Diffusa espressione di WT1

o Overespressione di p53

o Mutazioni di p53

o Associazione tra mutazione di BRCA1 O BRCA2 e carcinomi sierosi ad alto grado familiari

o Associazione tra tumori borderline e carcinomi sierosi a basso grado

o Associazione tra carcinoma intraepiteliale tubarico e carcinomi sierosi ad alto grado

Tumori mucinosi:

 Meno comuni: 25%

 Raramente maligni (12% dei mucinosi, 3% di tutti i carcinomi ovarici)

 Multiloculati, molte piccole cisti

 Raramente bilaterali (5-20%)

 Cellule colonnari alte, mucina apicale

 Associati con tumori mucinosi borderline

 CK7 > CK20

 Negativi per la β-catenina (colon), p16 (endocervice), ER (carcinomi endometrioidi)

 Comuni le mutazioni di K-ras

 Cistoadenoma mucinoso: tumore cistico, multiloculato, grande a superficie liscia, le cisti contengono muco denso 50

Tumori endometrioidi:

 Per frequenza sono il 2° carcinoma ovarico nei paesi industrializzati (10-20%)

 Più frequentemente si trova in stadio I-II (il 50% in stadio I sono endometrioidi)

 Morfologicamente assomigliano al carcinoma endometrioide dell’endometrio

 Spesso sono associati ad endometriosi, a tumore endometrioide borderline, a carcinoma

sincrono dell’endometrio

endometrioide

 Esprimono recettori per estrogeno e progesterone e β-catenina

 Non esprimono WT1 e non hanno overespressione di p53

Carcinoma a cellule chiare:

 5-10% delle neoplasie maligne

 Picco a 52 anni

 2/3 nelle nullipare

 Endometriosi pelvica nel 50-70% dei casi

 Insorge in una cisti endometriosica nel 25% dei casi

 Pattern microscopico:

o Tubulopapillare, solido, organoide-papillare

o Cellule poliedriche con margini ben definiti e nuclei

ad alto grado

Tumore di Brenner:

 Nidi ben demarcati di cellule poliedriche, rotonde con nucleo a chicco di caffè

 Stroma fibroso e formazione di cisti

 Atipico, proliferante (borderline): assomiglia a un carcinoma vescicale a basso

grado, senza invasione stromale

 Maligno: assomiglia ad un carcinoma transizionale con atipie citologiche, necrosi, emorragie

ed infiltrazione stromale

TUBA UTERINA

Salpingi:

 Patologia non neoplastica:

o Salpingiti:

 Salpingiti acute

 Croniche infettive

 Non infettive: malattia infiammatoria pelvica, ascesso tubarico

o Salpingite istmica nodosa

o Endometriosi tubarica

o Gravidanza tubarica

o Patologia cistica

 

Patologia neoplastica: carcinoma della salpinge

o Adenocarcinoma sieroso papillifero (il più comune), endometrioide, mucinoso, sieromucinoso, a cellule chiare,

transizionale

o Neoplasie borderline, teratomi (es. struma), tumori misti mulleriani, leiomiosarcomi, choriocarcinomi 51

PATOLOGIE DELLA MAMMELLA

Mammella:

 Ghiandola specializzata deputata alla produzione di latte

 Ghiandola sudoripara modificata

 Posta in sede sottocutanea, nella fascia superficiale della parete toracica anteriore

 –

La ghiandola mammaria è costituita da 15 25 lobi, ognuno dei quali contiene più

lobuli ed un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo. Ogni dotto

galattoforo principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore,

fino all’unità funzionale di base, rappresentata dall’unità terminale duttulo-lobulare

(TDLU)

 È presente uno stroma, costituito da tessuto di sostegno e da tessuto adiposo, che

circonda i lobuli, i dotti, i vasi sanguigni ed i vasi linfatici

  

Sistema duttale extra-lobulare: capezzolo datti galattofori (seno lattifero) dotti

  

segmentari dotti subsegmentari dotti terminali extralobulari



dotti terminali intralobulari TDLU

 L’unità funzionale è l’unità terminale duttulo-lobulare (TDLU), che

consta di duttuli/acini racchiusi entro una guaina di connettivo lasso specializzato

ormono-sensibile. Gli acini (circa 30 per ciascun lobulo) sfociano in un dotto (porzione

intralobulare del dotto terminale) che decorre attraverso il connettivo lobulare, per dare

origine alla porzione extralobulare del dotto terminale

 Acini e dotti sono rivestiti da un doppio strato di cellule: epiteliali (strato interno) e

mioepiteliali (contenenti actina, componente contrattile ed

epiteliale, se non ci sono più siamo in presenza di un tumore



infiltrante, se ci sono è un tumore in situ servono per la

diagnosi)

 Plasticità:

o Modificazioni della ghiandola (in particolare delle

TDLU) nelle diverse fasi della vita:

 Fase pre-puberale

 Fase puberale: 6-11 duttuli

 Fase adulta nullipara: 50 duttuli

 Fase adulta pluripara: 70-80 duttuli

 Fase post-menopausale: 6-11 duttuli

o Modificazioni della ghiandola ad ogni ciclo mestruale:

 Fase proliferativa-secretiva: aumento del numero dei lobuli e dei

(proliferazione dell’epitelio) ed edema dello stroma

duttuli-acini

 Fase desquamativa: diminuzione dell’edema e regressione dei

(apoptosi dell’epitelio)

lobuli, calo del numero dei duttuli-acini

L’epitelio mammario è un tessuto labile

o e quindi presenta un rischio

elevato di sviluppare un carcinoma

Patologie mammarie:

 Molto frequenti

 Infiammazioni

 Lesioni proliferative benigne

 Neoplasie

Processi infiammatori:

 Mastite acuta:

o Eziologia: infezioni batteriche da streptococchi e stafilococchi più

frequenti nel periodo dell’allattamento (batteri trasmessi dal bambino

o Quadro clinico: dolore, arrossamento e gonfiore mammario (edema),

febbre, vasodilatazione

o Morfologia: infiammazione acuta con formazione di ascessi, guarigione

con fibrosi

o Guarigione: totale, cicatrice, ascessi

o Interessa la ghiandola

o Processo flogistico acuto: infiltrato di polimorfonucleati

o Può comparire in una fase avanzata di un carcinoma

 Ectasia dei dotti o comedomastite:

o Epidemiologia: donne multipare V-VI decennio di vita (post-menopausa), patogenesi sconosciuta 52

o Morfologia: dotti dilatati con secreto ispessito e flogosi cronica periduttale

 Steatonecrosi:

o Eziologia: lesione spesso secondaria a traumi o interventi chirurgici

o Morfologia: necrosi del tessuto adiposo, flogosi, fibrosi e calcificazioni

o Radiologicamente può assomigliare ad un tumore

o Pazienti controllate con una biopsia

Lesioni epiteliali benigne:

 Le più frequenti

 Non proliferative (malattia fibrocistica):

o Epidemiologia: età di insorgenza 20-50 anni, con maggior frequenza tra i 30 e i 45

anni. Netta riduzione in menopausa

o Patogenesi: disomogenea risposta tissutale a ripetuti cicli di

stimolazione/involuzione, indotti dagli ormoni

o Clinica:

 Mastodinia (dolore mammario), soprattutto durante la mestruazione

 Nodularità diffusa del parenchima mammario alla palpazione / presenza di noduli distinti, ben delimitati

o Lesione fibrosa dello stroma

Di solito non c’è proliferazione dell’epitelio ma la ghiandola può avere più strutture

o

o Morfologia:

 Cisti: rivestite di epitelio appiattito o con differenziazione apocrina

 Adenosi: aumento del numero di acini in un lobulo, talora compressi e distorti da stroma fibroso (adenosi

sclerosante)

 Fibrosi: aumento del tessuto fibroso

Cisti e metaplasia apocrina: l’epitelio apocrino è

o formato da cellule cilindriche, con citoplasma ampio,

eosinofilo, granuloso, nucleo basale con nucleolo evidente; tali cellule sono immunoreattive per GCDFP-15,

negative per i recettori per gli estrogeni e per il progesterone. Occasionalmente possono essere osservate cellule

mioepiteliali. Le cellule possono diventare apocrine

o Adenosi: proliferazione dei duttuli dei lobuli con conseguente aumento delle dimensioni di questi ultimi. Può

esservi anche un incremento nel numero dei lobuli (non sempre). È un processo diffuso e fisiologico in

gravidanza oppure localizzato nell’ambito di un quadro di malattia fibrocistica

Adenosi sclerosante: è il risultato della contemporanea proliferazione sia dell’epitelio che dello stroma. Il

o risultato è un’area con lobuli molto ingranditi ma compressi e distorti dal tessuto fibroso soprattutto nella parte

centrale della lesione. Anche la componente mioepiteliale dei lobuli partecipa alla proliferazione. Sono frequenti

sali di calcio, fosfato e ossalato. All’esame istologico i

le calcificazioni, le quali sono costituite da depositi di

depositi di fosfato di calcio si apprezzano come strutture laminari (corpi psammomatosi), bluastre, nello stroma

o entro i lumi ghiandolari, sia nelle patologie benigne, sia nelle patologie maligne. I depositi di ossalato di calcio

si evidenziano o al microscopio a luce polarizzata o con colorazioni specifiche (colorazioni all’argento) e sono

esclusive delle forme benigne. Il calcio si

deposita sopra alcune sostanze, le quali

sono rilasciate dalla necrosi

 Proliferative senza atipie lesioni proliferative

 Proliferative con atipie intraduttali:

o Insieme di lesioni caratterizzate dalla

proliferazione di cellule epiteliali all’interno delle TDLU

o Iperplasia duttale tipica/usuale (UDH)

o Iperplasia duttale colonnare (FEA) rischio di trasformazione verso una

o Iperplasia duttale atipica (ADH) neoplasia invasiva della mammella

o Carcinoma duttale in situ (CDIS)

o Eterogeneità dal punto di vista morfologico e del rischio di trasformazione neoplastica

o Progressione verso la neoplasia invasiva:

 Solo una piccola minoranza di carcinomi insorge in donne con storia di lesioni proliferative

 Solo una piccola parte di donne con lesioni proliferative sviluppa

un carcinoma della mammella sebbene il rischio si aumentato

 Il rischio riguarda anche la mammella controlaterale

o Iperplasia duttale tipica (UDH):

 Epidemiologia: età medio 45-50 anni

 Clinica: reperto bioptico incidentale, microcalcificazioni

mammografiche, raramente massa palpabile

 Aspetti microscopici: proliferazione di cellule epiteliali con bordi

indistinti e nuclei ovalari, all’interno di piccoli dotti o lobuli

 Caratteristiche istologiche: le cellule duttali che proliferano in

prossimità della membrana basale hanno un aspetto citologico “più 53

attivo” (cromatina più aperta) rispetto alle cellule che si trovano più vicine al centro del dotto

(eterocromatina)

o Iperplasia duttale colonnare (FEA): le cellule epiteliali luminali sono costituite da uno o più strati di cellule

monomorfe, con atipie citologiche. Le cellule atipiche possono essere colonnari o occasionalmente cuboidali.

Quando le cellule aumentano in numero si pseudostratificato, mantenendo però un pattern piatto (flat) senza

formare micropapille, trabecole o spazi cribriformi, quindi senza manifestazioni di atipia architetturale

o Iperplasia duttale atipica (ADH):

 Epidemiologia: età medio 45-50 anni

 Clinica: reperto bioptico incidentale, macrocalcificazioni mammografiche, raramente massa palpabile

 Aspetti microscopici: lesioni di piccole dimensioni con aspetti sia della UDH che del CDIS:

proliferazione di cellule monomorfe con nucleo ovalare o rotondeggiante come nelle UDH e presenza di

atipie citologiche simili a quelle del CDIS

o Iperplasia lobulare atipica:

 Epidemiologia: età media 45-50 anni

 Clinica: reperto bioptico incidentale

 Aspetti microscopici: acini di un lobulo parzialmente distesi da una proliferazione di cellule piccole e

monomorfe, con nucleo rotondeggiante e piccolo nucleolo

o Aumentato numero di cellule

o Se con atipia: casi tenuti sotto controllo

Patogenesi: sulla via del cancro:

   

Lume duttale normale cambiamenti di proliferazione benigni iperplasia atipica (precede il carcinoma in situ)



carcinoma duttale in situ carcinoma infiltrante

 Accumulo di trasformazioni genetiche, accumulo di modificazioni genetiche, espressione di oncogeni e perdita della

normale regolazione del ciclo cellulare si verificano dal momento in cui è presente un carcinoma in situ. La maggior

parte delle caratteristiche cliniche del successivo carcinoma in situ sono già presente in questa fase, sebbene eventi

aggiuntivi, che includono invasione tissutale e cambiamenti dello stroma circostante caratterizzeranno il carcinoma

infiltrante

NEOPLASIE

Carcinoma in situ:

 Clinica: di solito non rilevabile alla palpazione ma evidenziabile alla mammografia (microcalcificazioni, 72-98%)

 Aspetto istopatologico:

o Proliferazione di cellule epiteliali neoplastiche con conseguente dilatazione delle TDLU

o Gruppo eterogeneo di lesioni classificabili in base ad:

 Architettura (istotipi)

 Necrosi (comedocarcinoma)

 Atipia cellulare: grado lieve, moderato o grave (forma e dimensioni)

 Duttale:

o Basso grado

o Grado intermedio

o Alto grado

o Suddivisione in gradi per capire qual è la sua capacità di infiltrare

o Classificazione per criteri morfologici:

 Solido: le cellule neoplastiche riempiono il lume anche completamente

 Cribriforme: le cellule neoplastiche proliferano, lasciando degli spazi luminali

 Papillare (micropapillare): dalla parete del dotto originano strutture papillari

con asse connettivo-vascolare, rivestite da cellule epiteliali neoplastiche

 Comedocarcinoma: la parte centrale della neoplasia va incontro a necrosi. Alto

grado di atipia nucleare

o Margini: coinvolgimento focale o diffuso, distanza da ogni margine, stato dei margini

o Grandezza: estensione, distribuzione

o Marcatori biologici: ER, PGR

o Microcalcificazioni

o Correlazione isto-radiologica

o Estensione della lesione 54

o Grado istologico

o Recidiva locale (40%)

o Progressione a carcinoma infiltrante (1,45-22,5%)

 Lobulare (CLIS):

o Classico

o Pleomorfo

o Va considerato un fattore di rischio per il carcinoma invasivo

o Reperto occasionale: di solito non palpabile e non evidenziabile alla mammografia

o 25-30% dei casi progressione verso un carcinoma invasivo (una o entrambe le

mammelle potrebbero essere interessate)

o Sviluppi da un CLIS sia di un carcinoma lobulare invasivo che di un carcinoma duttale

invasivo

Assenza di correlazione tra l’estensione

o della neoplasia in situ e il rischio della

successiva insorgenza di un carcinoma invasivo

Carcinoma invasivo o infiltrante:

 Epidemiologia:

o Neoplasia tipica e frequente, ma non esclusiva del sesso femminile nei paesi occidentali

o 30% dei casi di tumori femminili e 1% dei casi di tumori maschili

o In aumento nei paesi a bassa incidenza che hanno modificato il loro stile di vita (es. Giappone)

o Incidenza maggiore nelle aree urbane rispetto a quelle rurali

 Incidenza e mortalità:

o 217000 casi di malattia invasiva

o 59000 nuovi casi di malattia in situ

o Oltre 40000 morti

o Italia:

 40000 nuovi casi con massima incidenza in età post-menopausale

 1 donna su 10-12 svilupperà un carcinoma della mammella

 a a

1 causa di morte nelle donne di età < 50 anni e 2 , dopo le malattie cardio-vascolari, in quelle di età > 50

anni (20% di tutti i decessi per tumore nel sesso femminile)

 17000 morti

o Il numero di decessi si sta riducendo grazie allo screening precoce

L’incidenza sta aumentando: si vedono anche le lesioni più piccole

o

o Trattamenti più efficaci

 Distribuzione della neoplasia nei quadranti anatomici:



o 48% quadrante supero-esterno la maggior frequenza è da attribuirsi alla presenza di una maggiore quantità di

tessuto mammario in tale sede

o 15% quadrante supero-interno

o 11% quadrante infero-esterno

o 6% quadrante infero-interno

17% regione centrale (entro 1 cm dall’areola mammaria)

o

o 3% neoplasia diffusa

 Fattori di rischio:

o Età

o Durata del periodo riproduttivo

o a

Età della 1 gravidanza a termine

o Estrogeni ed esogeni (obesità, sostanze ambientali)

o Esposizione a radiazioni

o Familiarità e mutazioni genetiche germinali

o Diagnosi di iperplasia atipica, carcinoma in situ o carcinoma mammario controlaterale

o Dieta, alcool, fumo, stile di vita

o Influenza geografica (paesi industrializzati)

o Allattamento al seno (protettivo se prolungato)

 Eziologia:

o Estrogeni:

 Induzione di una proliferazione cellulare abnorme attraverso lo stimolo di recettori per gli estrogeni (ER)

 Effetto genotossico diretto son formazione di radicali liberi

 Azione diretta sul genoma con induzione di uno stato di aneuploidia

 Possibile ruolo degli estrogeni ambientali o delle sostanze con azione simil-estrogenica



o Trasmissione ereditaria (età precoce di insorgenza, in più organi) 5-10% carcinoma mammario:

 Mutazioni dei geni NRCA1 e BRCA2

 Mutazioni di p53 (sindrome di Li-Fraumeni)

 Mutazioni geni del riparo del DNA (sindrome di Lynch)

o Virus: 55

 Evidenza di sequenze virali esogene MMTV simili nei tumori umani

 HMTV infetta cellule epiteliali mammarie umane

 Diagnosi:

o Clinica:

 Nodulo palpabile: più frequente in passato

 Erosione, secrezione, retrazione capezzolo, dolore, edema, retrazione, eritema cute, indurimento

generalizzato, linfopatia ascellare o sopraclaveare: meno frequenti

o Strumentale:

 Mammografia:

 Gold standard per neoplasie mammella

 Indicata ogni volta sia presente una massa palpabile o quando sia presente un segno o sintomo

sospetto

 Eseguita come esame di screening

 Pazienti sintomatiche: informazioni su sede e caratteristiche del nodulo

 Pazienti asintomatiche: diagnosi precoce

 B1, B2 (benigno), B3, B4 (rischio carcinoma in situ), B5A (rischio carcinoma in situ), B5B

(carcinoma infiltrante)

 Ecografia:

 Molto accurata nella diagnosi di cisti

 Distingue bene le lesioni solide da quelle cistiche

 Di ausilio in caso di mammografia dubbia (mammella densa nella giovane donna)

 RMN: elevata sensibilità e bassa specificità

 SCINTIGRAFIA sensibilità 85%, specificità 89%, limitata sensibilità per lesioni minori di 1 cm

 PET: in grado di evidenziare un carcinoma mammario dal 64 al 100% dei casi in relazione alle

dimensioni e all’aggressività. Ancora poco usata nella pratica clinica

o Procedure bioptiche:

 Agoaspirato: ottimo per lesioni liquide, rischio di falsi negativi per le masse solide

 Agobiopsia: permette di prelevare tessuto da una lesione palpabile o non, spesso sotto guida ecografica o

mammografica

 Svolte se il radiologo sospetta un carcinoma

 Duttale (NAS, non altrimenti specificato): 70%

o Esame macroscopico: nodulo biancastro di forma stellata, di dimensioni variabili da pochi mm a diversi cm che

retrae il parenchima circostante

o Aspetti istopatologici:

 Stroma fibroso infiltrato da cellule neoplastiche che possono disporsi in vario modo: aggregazione in

piccolo gruppi o in spesse trabecole, aree solide, aree tubolari

 Non rara la presenza di focali lesioni intraduttali

o Grading:

 Formazione di tubuli:

 

Maggior parte del tumore (>75%) 1

 

Grado moderato (10-75%) 2

 

Pochi o nessuno (< 10%) 3

 Pleomorfismo nucleare:

 

Cellule uniformi, regolari, piccole 1

 

Grandezza del nucleo moderata e variazioni 2

 

Variazione del nucleo marcata 3

 Conta mitotica:

 

0-9 mitosi / 10 campi ad alto ingrandimento 1

 

10-19 mitosi / 10 campi ad alto ingrandimento 2

 

20 o più mitosi / 10 campi ad alto ingrandimento

 Grado istologico combinato:

 

Basso grado (I) 3-5

 

Grado intermedio (II) 6-7

 

Alto grado (III) 8-9

 Lobulare (classico e pleomorfo):

o 5-15%

o Esame macroscopico: nodulo a margini irregolari, di consistenza più o meno dura a seconda della quantità di

stroma presente

o Aspetti istopatologici: lo stroma fibroadiposo della mammella è infiltrato da cellule neoplastiche di piccole

dimensioni, scarsamente coese, che si dispongono in filiere unicellulari (a fila indiana). Frequentemente le filiere

assumono disposizione concentrica intorno a strutture normali

o Infiltra a singole cellule

o Le cellule perdono la caderina (serve a legare le cellule) e non costruiscono più la ghiandola 56



o Il grado architetturale parte da 3 perché non fa ghiandole il grado combinato

parte da 2

 Forme speciali:

o Tubulare:

 1-8%

 Stroma infiltrato da strutture tubulari di varia forma e dimensione il cui

epitelio, cilindrico o cubico, presenta un basso grado di atipia

 Componente intraduttale con caratteri cribriformi

 Frequenti microcalcificazioni all’interno dei tubuli, nella componente

intraduttale o nello stroma, ben evidenti alla mammografia

o Cribriforme: 3%

o Midollare:

 4%

 Cellule grandi, con citoplasma abbondante che ospita un nucleo voluminoso, vescicoloso, con atipia di

grado elevato e numerosi nucleoli ben evidenti

 Formazione di aree solide mantenendo stretti rapporti intercellulari

 Stroma assente o minimo ma presenza di un infiltrato infiammatorio, moderato o intenso di linfociti e

plasmacellule, sia nel contesto della popolazione neoplastica che alla periferia della lesione

 Margine netto (crescita di tipo espansivo)

o Mucinoso:

 1%

 Vasti laghi di materiale mucinoso, in cui galleggiano piccoli gruppi di cellule neoplastiche

 Perdita della polarità cellulare e conseguente produzione di mucina verso l’esterno da tutta la superficie

cellulare

 Sovvertimento dell’architettura cellulare, per l’accumulo di secreto, e conseguente atrofia cellulare

 Possibile presenza di componente intraduttale (solido, cribriforme…)

o Papillare:

 all’interno di cavità cistiche, formando ramificazioni di assi di

Proliferazione delle cellule neoplastiche

stroma vascolarizzato, rivestiti da epitelio con atipie di grado elevato e numerose mitosi (architettura

papillare)

 Presenza di aree solide e di una componente intraduttale (papillare, micropapillare, solido, cribroso)

 Microcalcificazioni nello stroma

o Neuroendocrino: 0-0,5%

o Metaplastici: <1%

o Infiammatorio:

 Conseguenza della linfangiosi neoplastica:

 Ingorgo limitato alla cute sovrastante la neoplasia; edema linfatico dell’area interessata con

ispessimento cutaneo, retrazione delle ghiandole cutanee e dei follicoli piliferi con conseguente

dilatazione dei loro sbocchi e pori (cute e buccia d’arancia)

 Interessamento di una estesa area della cute della mammella che diventa dolente, aumentata di

volume e con cute a buccia d’arancia, violacea

 Conseguenza della diffusione molto precoce della malattia; infatti il tumore può essere ancora non

evidente clinicamente. La prognosi è molto sfavorevole e la terapia limitata alla RT e CT

 Aspetti istopatologici:

 Presenza di capillari di varie dimensioni (linfatici), colmi di cellule neoplastiche

 Possibile essudato di linfociti e plasmacellule attorno ai vasi

 Forma evolutiva di qualsiasi carcinoma infiltrante, soprattutto il duttale NAS, ad alto grado, senza

e PR, con mutazioni del gene p53 ed iperespressione dell’HER2/NEU

ER

…

o

o Spesso:

 Fattori prognostici favorevoli: grado basso, recettori ormonali positivi

 Bassa incidenza di metastasi linfonodali

 Sopravvivenza libera da malattia lunga a parità di altre condizioni

 Malattia di Paget:

o Clinica:

 Lesione di tipo eczematoso della cute o anche dell’areola di una sola mammella, con rossore e squame

fino a erosione, croste e anche scolo siero-ematico dai dotti galattofori

 Nel 50-60% dei cassi associazione con lesione palpabile della stessa mammella (quasi sempre un

carcinoma infiltrante). Nel restante 40-50% dei casi, assenza di alterazione clinicamente evidente della

ghiandola mammaria ma successivo sviluppo di carcinoma infiltrante, sempre nella stessa mammella

o Lesione del capezzolo sotto cui ci può essere una lesione che infiltra la cute

Ha l’aspetto di una dermatite

o

o Localizzazione cutanea di un carcinoma della mammella 57

o Patogenesi: diffusione intra-epiteliale superficiale: risalita delle cellule neoplastiche presenti nel lume delle

strutture duttali nel contesto del normale epitelio di rivestimento dei dotti, fino ai dotti galattofori e ai loro orifizi

sulla sommità del capezzolo, proseguendo con l’epidermide e aggiungendo l’areola

Il movimento delle cellule neoplastiche è indotto da un fattore chemiotattico prodotto dai cheratinociti, hergulin-

α in seguito al legame con il suo recettore HER/NEU. Tale recettore si trova soprattutto in corrispondenza di

pseudopolipi e microvilli, dove si lega ai microtubuli citoplasmatici mediante un complesso transmembrana

contenente actina

o Aspetti istopatologici:

 Presenza di cellule neoplastiche (di Paget), disperse nello spessore dell’epidermide, voluminose, con

ambio citoplasma chiaro e con un grosso nucleo munito di evidente nucleolo. Nel derma assenza di

queste cellule neoplastiche ma presenza di un infiltrato linfocitario di entità medio-intensa

 Quadro infiammatorio dovuto alla presenza di cellule neoplastiche nel contesto dell’epidermide,

riconosciute come estranee dal microambiente cutaneo

 Disseminazione:

o Infiltrazione diretta:

 Mediante ramificazioni (aspetto stellato alla mammografia)

 Interessamento cutaneo

 Interessamento muscolare

o Diffusione lungo i dotti mammari

o Diffusione linfatica (metastasi linfonodali):

 Dipende da:

 Dimensioni del tumore:

o < 5% se microinvasivo

o 10-15% se < 0,5 cm

o 70% se < 5cm

 Sede del tumore

o 53% se quadranti laterali

o 39% se quadranti mediali

 Linfonodi interessati:

 Linfonodi ascellari (> 50% dei casi)

 Linfonodi mammari interni (circa 20% dei casi)

 Linfonodi sopraclaveari (circa 20% dei casi)

 Linfonodo sentinella:

 Il 1° linfonodo che drena la linfa proveniente dalla neoplasia:

qualora questo risulti indenne da diffusione neoplastica, allora tutti

i linfonodi a lui conseguenti sono liberi da neoplasia

 Iniezione intratumorale di colorante blu e di una sostanza

radioattiva

 Esecuzione di sezioni seriate a determinati livelli

 

Si cerca l’RNA con la biologia molecolare se c’è citocheratina-9

(RNA messaggero) il linfonodo è positivo (risposta in mezz’ora):



Se c’è poco RNA

o micrometastasi



Se c’è tanto RNA

o macrometastasi

 

Problema: l’RNA messaggero è instabile il linfonodo deve arrivare

in laboratorio entro mezz’ora dall’asportazione

 Se il linfonodo è positivo si esegue la linfoadenoctemia ascellare

 Non si toglie se: ci sono cellule isolate nei seni, è micrometastatico < 2 mm

o Metastasi a distanza: ossa, polmoni, fegato, ghiandole surrenali, encefalo

 Stadiazione TNM:

o T:  T1: < 2cm

 T2: 2-5 cm

 T3: > 5 cm

 

T4: esce dall’organo ulcera la pelle o infiltra il muscolo della gabbia toracica

o N:  Linfonodi ascellari

 In base al numero di linfonodi metastatizzati si aggrava la situazione

 Diagnosi:

Valutazione dell’estensione della malattia

o

o Esami strumentali: RX torace, ECO epatica, scintigrafia ossea, TC torace e addome, conferma istologica lesione

a distanza

o Esami di laboratorio

 Fattori prognostici: 58

o Previsione di sopravvivenza / assenza di malattia ad un certo tempo dalla diagnosi

o Stadio:

 Grandezza del tumore

 Metastasi ai linfonodi regionali

 Metastasi a distanza

 Malattia localmente avanzata e carcinoma infiammatorio

o Grado:

 Formazione di tubuli

 Pleomorfismo cellulare

 Numero di mitosi (10/HPF)

o Tipo istologico

o Invasione vascolare

 Fattori predittivi:

o Indicativi di risposta alla terapia

o Stato recettoriale: percentuale di cellule

esprimenti i recettori per gli estrogeni (ER)

e per il progesterone (PR) Target

o Mutazione del gene HER2/NEU (17q21): Therapy

percentuale di cellule iper-esprimenti la

proteina HER2 sulla membrana cellulare

(valutazione immunoistochimica/FISH)

o Indice di proliferazione:

 Indice mitotico: numero di mitosi / 10 campi ad alto ingrandimento

 Frazione di cellule in fase S: percentuale di cellule che si preparano alla mitosi sintetizzando attivamente

DNA

 Indice della frazione di crescita: espressione di Ki-67, proteina nucleare presente nelle fasi G1-M e

assente nelle cellule quiescenti

 Trattamento chirurgico:

o Conservativo:

 Asportazione del tumore con quantità variabile di tessuto mammario

 Tende a conservare la mammella quanto più possibile

 Linfonodi ascellari (asportati o non, linfonodo

sentinella)

 

Lesione neoplastica confermata < 2CM

quadrantectomia

o Demolitivo:

 Asportazione di tutta la mammella

 Muscoli pettorali

 Linfonodi ascellari

 Lesione neoplastica confermata > 2cm, quadrante centrale, istotipi correlati a multicentralità (lobulare



infiltrante, duttale in situ ad alto grado, duttale con componente in situ > 25%) mastectomia

Neoplasie stromali:

 Stroma interlobulare:

o Tumori mesenchimali benigni e maligni

o Via di disseminazione preferenziale: ematica

 Stroma intralobulare ed epitelio lobulare: tumori fibroepiteliali:

o Fibroadenoma:

 Epidemiologia: la più frequente lesione nodulare benigna nelle donne di età compresa tra i 20 e i 35 anni

 Clinica: nodulo solido, di consistenza fibro-elastica, mobile, a limiti netti, del diametro medio di 2-3 cm,

con tendenza all’aumento di volume nella fase tardiva del ciclo mestruale e in gravidanza e alla

regressione con l’avanzare dell’età; unico nell’80% dei casi

 Patogenesi: lesione bifasica con iperplasia nodulare di elementi sia epiteliali che stromali in sede di

TDLU, probabilmente dovuta ad abnorme stimolazione estrogenica

 Aspetto istopatologico: lesione delimitata da una capsula fibrosa (crescita di tipo espansivo),

caratterizzata da:

 Abbondante quantità di stroma, spesso mixoide (con il passare del tempo scleroialino, talora con

precipitazione di sali di calcio)

 Strutture ghiandolari che formano nello stroma sottili fessure arborescenti delimitate da epitelio

cubico (fibroadenoma intracanalicolare) e/o tubuli con lume ben evidente (fibroadenoma

pericanicolare)

o Tumore filloide

 Epidemiologia: lesione nodulare (benigna o maligna), nelle donne di età compresa tra i 40 e i 50 anni 59

 Aspetto macroscopico: nodulo duro a margini netti, biancastro, del diametro variabile da 3 a 15 cm. Alla

sezione, aspetto digitiforme, eventualmente cistico

 Aspetto istopatologico:

 Gruppo di lesioni bifasiche con componente stromale densamente cellulata (elementi fusiformi)

che comprime la componente ghiandolare, formando fessure arborescenti (strutture digitiformi),

delimitate da un doppio strato di cellule epiteliali

 Spettro morfologico ampio: da lesioni benigne a lesioni maligne (componente stromale con i

caratteri dei sarcomi, atipie cellulari e mitosi), raro il coinvolgimento in senso maligno della

componente epiteliale

 Asportazione chirurgica (nodulectomia allargata o mastectomia)

 Rischio di recidiva locale (soprattutto nelle neoplasie ad alto grado)

PATOLOGIA DELLA MAMMELLA MASCHILE

Nel maschio la ghiandola mammaria è atrofica e presenta solo dotti lattieri non ramificati con strutture alveolari prive di

lume

Ginecomastia:

 Aumento del volume della mammella mono- o bilateralmente con formazione di un denso stroma fibro-sclerotico,

all’interno del quale si ritrovano dotti, il cui epitelio presenta diffusi ma modesti caratteri di iperplasia tipica

 Dovuto a iperestrinismo assoluto o relativo

 Associazione con assunzione di alcool, droghe e anabolizzanti steroidei

Carcinoma:

 1 carcinoma M ogni 100 carcinomi F

 Morfologicamente e biologicamente simile a quello femminile

 Prevalenza dell’istotipo papillare e dell’espressione di ER

 Sede più frequente: sotto all’areola con conseguente interessamento cutaneo e dei

muscoli della parete toracica (stadio più avanzato alla diagnosi rispetto a quanto avviene nelle donne) 60

PATOLOGIE DELLA CUTE

Cute:

 Sistema complesso con funzioni di rivestimento e protezione

 Si comporta come una membrana semi-permeabile che

consente scambi fra ambiente interno ed esterno per

mantenere integra l’omeostasi dell’organismo. Questo

compito è effettuato mediante:

o Meccanismi neuroumorali

o Annessi cutanei:

 Unità pilosebacee

 Ghiandole

 Sebacee: protezione cute da

disidratazione

 Sudoripare: dispersione del calore

o Produzione melanina da melanociti: protezione contro

UV di cheratinociti, melanociti e derma

o Plasticità del tessuto connettivo dermico e del tessuto

adiposo sottocutaneo

Permeabilità dell’epidermide

o

o Funzione immunitaria della cute

o Partecipazione ai fenomeni di trofismo e nutrizione

dell’organismo

 Sistema complesso multifunzionale

 “Finestra” attraverso cui possono manifestarsi patologie

sistemiche

 Sede di patologie primitive specifiche

 Funzioni:

o Protettiva:

 

Protezione dai traumi sottocute

 

Protezione dagli UV melanociti

 

Protezione dagli agenti infettivi film idro-

lipidico, cheratinociti, sebo

o Immunologica: collabora alla presentazione



antigenica cellule di Langherans (APC)

o Omeostasi di fluidi, proteine ed elettroliti: previene

la loro perdita eccessiva, evitando anche una

massiccia perspiratio

o Termoregolatoria: previene perdite di calore ed



ipotermia cute ed annessi

Neurosenoriale: interazione del corpo con l’ambiente tramite stimoli

o dolorifici, termici e tattili

o Metabolica: produzione di vitamina D

 Macroscopica:

o 2

Estensione: superficie assoluta media 1,30-2 m

o Colore variabile dal latteo al nero

o Spessore da 0,5 a 2-3 mm

o Peso: circa 5 kg

o Distensibilità variabile

o Superficie: pieghe, solchi, rilievi, creste

o Colore:

 Melanina: bruno

 Ossiemoglobina: rosso

 Carbossiemoglobina: blu

 Carotene/pro vit. A: giallo

 Epitelio pavimentoso composto cheratinizzante

 Strati: 61

L’organizzazione cellulare in strati è espressione morfologica del

o fenomeno di maturazione cellulare detto ortocheratosi (cheratosi

normale)

o Epidermide

o Derma papillare: connettivo lasso ricco di mucopolisaccaridi

alcianofili. Si repertano le terminazioni vascolari da cui trae

nutrimento l’epidermide e nervose per la funzione tattile e

dolorifica. La membrana basale lo separa dall’epidermide

o Derma reticolare: si riconoscono 3 strati (superficiale, medio e

profondo). La distinzione è data dall’orientamento delle fibre

collagene Z. sono presenti fibre elastiche parallele a quelle collagene, mucopolisaccaridi neutri PAS+, vasi di

maggiore calibro, terminazioni nervose, ghiandole sudoripare e complessi pilosebacei

o Sottocute: divisa da sottili setti fibrosi in unità lobulari. Ha vasi sanguigni di maggior calibro

 Cellule dendritiche che catturano e rielaborano gli antigeni, che vengono catturati, parzialmente degradati ed esposti

sulla membrana, legati a CD1a, al fine di presentarli ai linfociti T CD4+ ristretti per MHC di classe II. Queste cellule

sono in grado di captare gli antigeni che attraversano la barriera dell’epidermide e di

migrare nei linfonodi drenanti, la loro regione di origine, dove si inizia la risposta immune

 Le cellule di Merkel sono i più semplici sensori di tatto localizzati nello strato basale

dell’epidermide. Queste grosse cellule, molto ricche di mitocondri, trasmettono gli impulsi

che ricevono alle sinapsi con una singola fibra nervosa, in modo che solamente

l’eccitazione contemporanea di più cellule di Merkel adiacenti venga trasmessa come

segnale al midollo spinale (convergenza di segnali)

 Melanociti:

o Mettono la melanina (scherma il nucleo dai raggi UV) sopra al nucleo dei

cheratinociti

o Negli strati basali non migrano

o Cellule chiare a forma dendritica

o Producono melanina

Non hanno granuli al loro interno, diventa melanina solo all’interno

o dei cheratinociti

o Inibizione da contatto: non si toccano tra di loro, devono essere

separati l’uno dall’altro da una decina di cheratinociti nella cute

normale

o Teca: gruppetto di cellule attaccate

Si trovano dispersi tra le cellule dello strato basale dell’epidermide e

o possiedono processi cellulari che risalgono lungo gli strati più

superficiali

Embriologia: durante l’embriogenesi, i precursori dei melanociti

o migrano dalla cresta neurale al derma e all’epidermide, dove si

differenziano come melanociti nei primi 3 mesi di sviluppo

intrauterino. Durante questa migrazione possono arrestarsi in altri

organi e tessuti

 Melanina: pigmento giallo-bruno, bruno o decisamente nero che protegge le

cellule epidermiche e gli strati profondi del derma dalle radiazioni

l’esposizione. Il pigmento

ultraviolette (UV) contenute nella luce solare, riducendone

melaninico forma delle vescicole intracellulari dette melanosomi. Queste vescicole,

trasferite intatte nei cheratinociti, colorano questi ultimi provvisoriamente, fino a quando

i melanosomi non vengono distrutti dai lisosomi

 Annessi:

o Ghiandole sudoripare, ghiandole sebacee, peli

o Servono a discriminarla da una mucosa

NEOPLASIE

Neoplasie:

 Derivanti dalle strutture epiteliali:

o Benigni (cheratosi seborroica)

o Epitelioma squamoso

o Epitelioma basocellulare

o Tumori degli annessi cutanei: poco frequenti 62