Anatomia Patologica

PATOLOGIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI

Campioni diversi in base alla lesione che si cerca

Fegato:

 Si trova nell’ipocondrio destro

 Organo parenchimatoso suddiviso in lobi

 La struttura fondamentale sono gli epatociti:

o Sono organizzati in lobuli epatici

o Sono disposti in lamine unicellulari circondate dai sinusoidi

(rivestimento discontinuo della lamina basale e fenestrature

endoteliali)

Da una parte c’è il flusso di sangue, dall’altra i canalicoli

o biliari

o 3 superfici fisiologiche: 2–3 lati comunicano con lo spazio del

Disse e costituiscono il polo vascolare (ognuno è in contatto

con il flusso sanguigno). Da 4 a 9 lati sono in contatto con gli epatociti vicini e formano i canalicoli biliari

o Contengono glicogeno (come le cellule muscolari): citoplasma eosinofilo con granulociti basofili

o Nucleo voluminoso / rotondeggiante

o 1 o più nucleoli

o Nel citoplasma ci sono anche lipidi

o Funzioni: sintesi dei trigliceridi, metabolismo del colesterolo, produzione di acidi biliari, metabolismo farmaci

(azione detossificante)

 Altre cellule:

o Cellule di Ito:

 Deposito di vitamina A

 Si possono trasformare, quando c’è un danno o una sofferenza, in miofibroblasti (aterosclerosi):

dall’epatocita al

responsabili di cirrosi o della formazione del tessuto fibroso (no passaggio di sostanze

flusso e viceversa), della matrice extracellulare, delle fibre di collagene e delle cellule stellate

o Cellule di Kupfer:

 Funzione macrofagica

 In un cuore trapiantato sono le cellule del ricevente

 ormoni ma proteine, enzimi…)

Ghiandola esocrina ed endocrina (non produce

 Rapporti:

o A sinistra: stomaco, milza

o Sopra: diaframma

o Sotto: intestino, fessura epatica del grosso intestino

o Dietro: rene destro

 Vascolarizzazione:

Vena porta: sangue venoso (dall’intestino, dalla vena mesenterica superiore

o e dalla vena ienale della milza)

o Arteria epatica

o Vena porta e arteria epatica arrivano insieme al dotto biliare

o Vena cava inferiore:

 Qui arriva il sangue dalle vene epatiche

 Porta via il sangue

 2 lobi: destro e sinistro

 I segmenti epatici vengono individuati seguendo la vascolarizzazione del fegato:

o Spazio portale: venula portale, arteriola epatica, dotto biliare

o Unità funzionale come acino: 3 zone (1,2,3) in base alla vascolarizzazione. La zona 1 è più vicina allo spazio

portale, la zona 3 è più vicina alla vena centrolobulare

o Vena centrolobulare: efflusso del canale

 Flusso biliare: prodotto a 3 che si riversa nei dotti biliari (spazio portale)

 Flusso epatico:

o Va dallo spazio portale alla vena centrolobulare

o Flusso misto: 20% venoso portale e 80% arterioso

 Funzioni:

o Metaboliche di carboidrati (gluconeogenesi, glicogenolisi), grassi (produzione colesterolo, acidi grassi e

trigliceridi) e produzione di proteine

o Secretoria della bile (scioglie/emulsione i grassi; parte va al duodeno e parte si accumula nella cistifellea dalla

quale viene richiamata al bisogno), degli acidi biliari, di sali e pigmenti

(trasforma l’ammoniaca, che deriva dalle proteine ed è tossica per l’encefalo, in

o Detossificante di tossine e NH

3

urea, la quale viene eliminata tramite i reni o le feci) 31

o Escretoria di bilirubina, farmaci e tossine

o Sintesi di albumina (per la pressione osmotica e oncotica del sangue), fattori della coagulazione (fibrinogeno,

proteina C, protrombina, plasminogeno), del complemento, inibitori delle proteasi, PCR, proteine di trasporto

Demolizione dell’emoglobina

o

o Deposito di vitamine (A, K, B12), carboidrati (glicogeno), rame e ferro

de farmaci: può provocare l’intossicazione quando il metabolita è più tossico del predecessore

o Metabolismo

o Produzione di globuli rossi fino al 3° mesi di gravidanza (nel feto): emopoiesi extra-midollare fisiologica (si può

ripresentare se alcune patologie hanno portato alla fibrolisi del midollo osseo)

Bilirubina:

 Deriva dalla degradazione (fegato, milza, midollo osseo, sistema monocita macrofagico) dell’eme dell’emoglobina dai

globuli rossi dopo la loro vita (emocateresi) o per eritropoiesi inefficace

 L’eme viene ossidato a biliverdina e ridotto a bilirubina, la quale viene solubilizzata con l’albumina per raggiungere il

fegato

 Libera: non idrosolubile, non passe nelle urine e si deposita nei tessuti

 Coniugata: 

o Passa nelle urine scure

secreta nel duodeno, nell’intestino un batterio toglie la coniugazione e la trasforma in

o Attraverso la bile viene

urobilinogeno. A questo punto una parte va nelle feci e un’altra torna nel fegato

Ittero:

 Bilirubina > 2 mg/dl

 Colorazione giallastra di cute e sclere (la bilirubina si deposita in tutti i tessuti)

 In base al tipo di bilirubina che aumenta:

o Iperbilirubinemia indiretta: anemie, distruzione di tanti globuli rossi, danno epatico che non fa eliminare la

l’ittero si presenta nei momenti di stress)

bilirubina, alterazioni genetiche (rallentamento della coniugazione,

o Iperbilirubinemia diretta: ridotta escrezione epatica, difetto di trasporto

 In base alla causa:

o Ittero colestatico:

 Tumore alla testa del pancreas che occlude il flusso della bile, ostacolo al normale deflusso della bile

 Extraepatico: la bile non riesce ad arrivare alla colecisti

 Intraepatico: dalla colecisti in poi

o Epatocellulare: danno tossico o infettivo degli epatociti

o Emolitico: eccesso di produzione di bilirubina libera

Epatiti:

 Classificazione clinica:

o Acute:

 Virali: HAV (si guarisce, immunità permanente), HBV (vaccini, citoplasma a vetro smerigliato, virus a

DNA), HCV (frequente, virus a DNA, cronizzazione frequente, agobiopsia per valutarne l’attività / il

danno agli epatociti), HDV, HEV, CMV (Citomegalovirus), HSV (Herpes)

 Adenovirus, coxachie B

 Farmaci e tossici, post-trapianto

o Croniche:

 Virali: HBV, HCV (frequentemente da carcinoma), HDV

 Farmaci: malattie metaboliche (alterazioni degli enzimi), autoimmuni (3 tipi in base al tipo di anticorpi

nel sangue periferico, istologia: linfociti, plasmacellule, necrosi degli epatociti)

 Classificazione eziologica: in base alla loro causa

 La classificazione clinica e quella eziologica non si escludono a vicenda

 Classificazione:

o Eziologica: valutazione del clinico su siero



o Attività istologica (grading): patologo espressione del danno, agobiopsia epatica fissata in formalina

o Progressione (stading):

 Come risponde il fegato alla sua fibrosi: se la fibrosi circonda i noduli degli epatociti, l’architettura

funzionale del fegato è alterata, gli epatociti cercano di rigenerare e si crea la cirrosi

 cm): valutazione dell’infiltrato infiammatorio, degli spazi portali,

Con agobiopsia epatica (1 mm x 1,5–2

dell’attività e della progressione

  se la fibrosi circonda i noduli degli epatociti allora l’architettura funzionale del

Si deve valutare la progressione

 

fegato risulta alterata gli epatociti cercano di rigenerare cirrosi

 Acute:

o Possono essere asintomatiche (sierologia: solo alterazione degli enzimi)

o Restitutio ad integrum o morte per danno epatico massivo o cicatrice post-epatica

o Si può essere un portatore sano con la malattia evidente o cronica

o Aspetto macroscopico: aumento del volume del viscere, colore più scuro (più vascolarizzato) 32

o Istopatologia: danno agli epatociti (si rigonfiano, muoiono per necrosi o apoptosi, si rigenerano), iperplasia delle



cellule di Kupfer, infiltrato infiammatorio (linfociti, monociti, se autoimmune plasmacellule)

 Fulminanti:

o Avvelenamento da funghi, paracetamolo, farmaci (aulin)

o Necrosi epatica massiva, infiltrato infiammatorio minore

 Croniche:

o Quando i segni clinici, biochimici o laboratoristici di malattia epatica continuano per più di 6 mesi, con

infiammazione e necrosi istologicamente documentate

deve cercare l’eziologia

o Si

o Con o senza progressione a cirrosi o epatocarcinoma

o La diagnosi si basa su:

 Eziologia

 Grado: attività, il più importante. Si valuta con ematossilina-eosina: infiltrato infiammatorio periportale

(0-4), grading per la presenza di necrosi nei gruppi di epatociti che muoiono (0-6), epatociti aggrediti da

linfociti (0-4), grading di flogosi portale (0-4)

 Stadio: entità della fibrosi

o Agobiopsia epatica:

 Per confermare la diagnosi clinica

 Per confermare l’eziologia della malattia (non sempre)

 Per acquisire dati per una corretta terapia

 Per monitorare l’evoluzione della malattia epatica

 Per valutare la natura delle lesioni nodulari nella cirrosi

Epatopatia alcolica:

1. Steatosi epatica:

Reversibile con la sospensione dell’ingestione di alcol

o

o Fegato grasso, accumulo di lipidi nel citoplasma

o Può essere microvescicolare o macrovescicolare (nucleo alla periferia)

2. Epatite alcolica:

o Le cellule morte vengono sostituite da un infiltrato infiammatorio neutrofilo (granulociti neutrofili)

o Necrosi singole o a gruppi

o Fibrosi attorno ai sinusoidi (barriera tra epatociti e flusso sanguigno)

o Il ferro si accumula negli epatociti e nelle cellule del Kupfer

Se viene eliminato l’alcol si può arrivare alla completa risoluzione in 1–2

o anni

Se l’alcol non viene eliminato

o si arriva alla cirrosi in 2–3 anni

3. Cirrosi:

o 15% degli etilisti

o Fase finale e irreversibile

o Setti fibrosi intorno a noduli epatocitari

Espressione dell’attività rigenerativa del parenchima: noduli di rigenerazione che non rispecchiano più

o 

l’architettura possono diventare un’epatocarcinoma

del fegato

NAFLD:

 Steatosi epatiche non alcoliche che possono evolvere in epatite (NASH, se c’è infiammazione)

 Cause: diabete, sindrome metabolica (dovuta ad aumento di glucosio, colesterolo, trigliceridi), tamoxifene, amiodarone,

by-pass digiunale

Cirrosi:

 Noduli di rigenerazione epatocitaria, con o senza vena centrolobulare, circondati da tessuto fibrosi, rigenerazione

duttulare e neoformazione di dotti biliari. A seconda della causa, negli spazi portali ci possono essere infiltrati flogistici

(abbondanti se c’è il virus dell’epatite C)

 Micronodulare: noduli < 3 mm

 Macronodulare: noduli > 3 mm

Biopsia epatica:

 Piccolo frammento di tessuto

 Per via percutanea, transgiugulare o laparoscopica

 1–2 cc

 Da 1 a 3 cm, spessore massimo di 1,3 mm

 Fissata in formalina al 10% nella maggior parte dei casi

 

Follow-up epatite o trapianto sempre in